PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur / Jenis Kelamin :

Alamat :

Bukti diri / KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa :

a. Pembersihan karang gigi

b. Pencabutan gigi sulung

c. Pencabutan gigi susu

d. Penambalan gigi

e. Topical aplikasi

Atau perluasan tindakan medis yang mungkin timbul, terhadap saya sendiri */ istri

*/suami*/anak*/ayah*/ibu* saya dengan

Nama :

Umur / Jenis Kelamin :

Alamat :

Bukti diri / KTP :

Dirawat :

No. Rekam Medis :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan

telah cukup dijelaskan oleh tenaga kesehatan yang telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Tgl…,bln…,tahun…

Operator Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur / Jenis Kelamin :

Alamat :

Bukti diri / KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa :

Atau perluasan tindakan medis yang mungkin timbul, terhadap saya sendiri */ istri

*/suami*/anak*/ayah*/ibu* saya dengan

Nama :

Umur / Jenis Kelamin :

Alamat :

Bukti diri / KTP :

Dirawat :

No. Rekam Medis :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan

telah cukup dijelaskan oleh tenaga kesehatan yang telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Tgl…,bln…,tahun…

Operator Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan