KIMIA KLINIK
“Pengujian untuk Penyakit Kardiovaskuler”
Disusun oleh :
Kana Lina Sinaga ( A 0101 0014)
Herfina Tri ( A 0101 0019)
SEKOLAH TINGGI FARMASI INDONESIA
YAYASAN HAZANAH
BANDUNG
2013
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan
rahmat-Nya sehingga makalah ini dapat diselesaikan. Makalah yang berjudul “Pengujian Untuk
Penyakit Kardiovaskuler” dimaksudkan untuk memenuhi salah satu tugas pada mata kuliah
kimia klinik.
Kardiovaskuler atau lebih kita kenal sebagai jantung merupakan organ yang amat sangat
penting dan vital bagi kelangsungan hidup manusia. Namun karena berbagai hal, mulai muncul
masalah serta penyakit-penyakit pada organ penting ini. Dalam makalah ini, penulis akan
membahas tentang beberapa penyakit jantung dan beberapa metoda pengujian yang dapat
membantu diagnosis penyakit-penyakit tersebut.
Saran dan kritik yang membangun dalam perbaikan makalah ini akan penulis terima
demi perbaikan pada masa yang akan datang. Semoga makalah ini dapat membuka wawasan
para pembaca.
Bandung, Maret 2013
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
Dahulu, pengujian pada laboratorium untuk penyakit jantung menggunakan tindakan
utama untuk penyakit jantung, seperti pada serangan jantung atau infark miokard akut (AMIs)
menghasilkan informasi kimia yang digunakan untuk mendukung terapi. Informasi laboratorium
digunakan sebagai dokumen dari kejadian AMI dan dijadikan pedoman untuk aturan terapi,
misalnya untuk pantauan perawat selama 24 jam kepada pasien. Baru –baru ini penelitian
menunjukkan bahwa faktor resiko penyakit AMI dapat diprediksi , begitu juga untuk penyakit
jantung lainnya seperti penyakit pada arteri koroner. Berdasarkan hasil laboratorium yang
didukung diagnosis penyakit AMI , tindakan untuk penyakit jantung dapat dideteksi melalui
analisis metabolit kimia, seperti jumlah total kolesterol, tinggi densitas kolesterol lipoprotein,
dan sensitifitas kereaktifan protein. Faktor resiko penyakit AMI dapat dihindari dengan
pemberian pengetahuan pada pasien dan institusi kesehatan sehingga resiko penyakit dapat
dikurangi.
Pada bab ini, akan disajikan tujuh kejadian pasien yang berkaitan dengan tindakan pada
laboratorium klinik. Berdasarkan cerita kejadian pasien diharapkan mahasiswa mengetahui
tentang fisiologi dan patologi dari kesehatan jantung.
Tujuan
Bedasarkan dari ulasan bab ini, mahasiswa diharapkan memiliki kemampuan untuk :
Mengindetifikasi faktor-faktor untuk menganalisis pengujian yang dapat dilakukan
dilaboratorium untuk fungsi jantung
Menjelaskan manfaat pengujian fungsi jantung, seperti Troponin T dan I, CK-MB, LD-
isoenzim,hs-CRP dan homosistein
Menjelaskan pengujian yang dapat dilakukan untuk penyakit kardiovaskuler dan
toksisitas yang mungkin dihasilkan dari pengobatan yang dilakukan.
Contoh kasus :
Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Valley View Memorial terlihat sibuk pada kamis
kemarin. Tiga pasien datang dan memeriksakan keadaan mereka :
1. Joe smoker, 57 tahun
Dia datang ke emergency Rumah sakit dan mengeluh rasa sakit pada dadanya
2. Mildred Dodge, 62 tahun
Seorang nenek yang merasakan pusing dan lelah setelah mengunjungi kebun binatang
bersama cucunya
3. Kyle Minute, 27 tahun
Seorang atlet yang pingsan ketika sedang jogging
Pasien – pasien ini akan di periksa kesehatannya oleh petugas kesehatan di Instalasi gawat
darurat, dan spesimen darah mereka akan diberikan ke laboratorium. Melalui pasien-pasien ini,
mahasiswa dapat belajar bagaimana menangani penyakit jantung.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. INFARK MIOKARD AKUT
Otot jantung atau miokardium, menerima banyak aliran darah dari tiga arteri koroner
daripada darah yang dipompa kemudian diteruskan ke bilik dan dibawa ke seluruh sirkulasi
tubuh. Jika suplai darah dari arteri koroner ke otot-otot jantung terbatas, maka oksigen pada
jantung tidak cukup. Keadaan ini disebut iskemia, yang dapat menyebabkan nyeri pada dada
atau angina. Jika aliran darah yang dibawa ke otot-otot jantung terhenti, maka dapat
mengakibatkan kematian sel, nekrosis, dan serangan pada jantung atau infark miokard akut
(AMI). Tabel 8-1 memuat faktor-faktor penyebab penyakit kardiovaskuler. Pada kondisi sel
bahaya, troponin bocor dari jaringan jantung dan akan dilepaskan ke aliran darah.
Membahayakan ketika otot jantung melepaskan CK-MB kedalam aliran darah. Beberapa
batasan digunakan untuk menjelaskan penyakit jantung, termasuk infark miokard dan angina
pektoris. Batasan infark miokard berfokus pada otot jantung, miokardium , dan perubahan-
perubahan yang terjadi pada sirkulasi darah dan oksigen.
Tabel 8-1
Faktor resiko penyakit kardiovaskuler
Merokok
Kolesterol
Diet dan nutrisi / Berat badan
Tingkat aktivitas fisik
Keturunan
Jenis kelamin
Gaya hidup
Aterosklerosis adalah pengerasan dan penyempitan pembuluh darah akibat adanya
penumpukan plak lemak. Puncaknya terjadi penyumbatan pembuluh darah atau trombosis,
atau pembekuan darah yang dikarenakan aktivasi trombosit dan pembekuan darah yang
mengalir melewati lapisan yang kasar dari pembuluh. Infark berasal dari bahasa latin “infarcire”
yang berarti tersumbat atau terjejal.
Angina pertama kali ditemukan pada tahun 1772 oleh seorang dokter berkebangsaan
Inggris William Heberden pada 20 pasien yang merasakan adanya sensasi nyeri dan tidak
menyenangkan pada payudara, seolah-olah ingin mati jika rasa sakit mulai berlanjut. Untuk
beberapa pasien, dia menulis, rasa sakit dirasa ketika pasien sedang berjalan ( ketika sedang
mendaki atau segera setelah makan). Tetapi , ketika mereka sedang tidak beraktivitas, semua
rasa sakit itu hilang. Kata angina berasal dari bahasa latin yaitu “angere” yang berarti mencekik.
Kata angina biasanya dikenal dengan angina pectoris (berasal dari bahasa latin, pectus= dada)
Tes laboratorium memberikan informasi objektif mengenai pengujian fungsi jantung.
EGC (EKG) memberikan informasi objektif lainnya. EGC akan menghasilkan arus listrik saat
melewati otot jantung, menyebabkan kontraksi di atas dan dibawah bilik jantung. Masing-
masing EGC menghasilkan sumber arus listrik saat melewati bagian-bagian jantung. Kerusakan
jantung, yang disebabkan oleh infark miokard, meyebabkan sel-sel mati didalam otot jantung.
Arus listrik tidak akan melewati daerah tersebut, dan akan melewati daerah yang menunjukkan
kelainan pada jantung.
Troponin adalah protein kontraktil yang ditemukan di dalam serat otot yang berperan
dalam mengatur kontraksi. Ada tiga macam troponin yang bekerja sebagai suatu kesatuan.
Diantaranya adalah troponin C ( Kalsium- komponen yang mengikat), troponin I ( Komponen
yang menghambat) dan troponin T ( tropomyosin – komponen yang mengikat ). Selama proses
nekrosis pada otot, troponin I dan T dilepaskan dari serat otot ke dalam aliran darah.
Peningkatan konsentrasi troponin I dan T dalam serum diatas batas normal mengindikasikan
adanya kerusakan pada otot jantung dan nekrosis. Serum troponin umumnya tidak berkaitan
dengan angina atau penurunan tekanan darah sebelum kematian serat otot yang sebenarnya.
Pengujian pada troponin merupakan anugerah yang luar biasa pada diagnosis
klinik. Troponin dilepaskan melalui otot jantung dalam aliran darah dari hari pertama sampai
hari ke 14 setelah terjadinya waktu onset infark miokard, sehingga dapat digunakan untuk
mendeteksi infark miokard akut. Troponin, sebagai penanda pada jantung memberikan banyak
keuntungan. Untuk pengujian analisis caridac dengan troponin I dan T akan dijelaskan pada
metode 8-1 dan 8-2.
Metode Pengujian 8-1 TROPONIN T
Troponin T adalah protein kontraktil dengan troponin protein yang ditemukan dalam serat otot,
termasuk pada miofibril pada jantung. Cardiac troponin T (cTnT) memiliki ciri khas yang unik
dalam otot jantung dan dilepaskan selama terjadi kerusakan pada otot jantung. Pengujian
serum dapat diakukan selama 6 jam setelah pengujian AMI dilakukan dengan derajat
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Pendeteksian troponin AMI membutuhkan waktu yang
cukup lama untuk menunjukkan kerusakan otot jantung yang irreversibel. Troponin T pada
cardiac biasanya menggunakan pengujian imunologi.
Prinsip Reaksi
cTnT bereaksi dengan antibodi pada troponin untuk membentuk sebuah kompleks. Kompleks
ini akan dihubungkan dengan enzim atau reagen chemiluminescent yang dihubungkan dengan
antibodi kedua yang memungkinkan untuk pengukuran kuantitas cTnT pada sampel pasien.
Chemiluminescent adalah tes yang paling sensitif untuk pengujian cTnT.
Spesimen
Serum , jika tidak langsung dilakukan analisis , maka spesimen harus dijaga dalam bentuk beku
untuk 6 bulan sebelum analisis, dengan pencampuran dan pencairan yang benar untuk analisis.
Batasan referensi
<0,01 /L ( variabel besar karena metode spesifik )
Metode Pengujian 8-2 TROPONIN I
Troponin I adalah protein kontraktil yang ditemukan didalam serabut otot , termasuk didalam
miofibril jantung bersama protein-protein lain. Troponin kardiak I (cTnI) memiliki spesifitas yang
unik pada otot jantung dan akan dilepaskan dengan cepat ketika otot jantung mengalami
kerusakan. Serum dapat diukur 1-14 hri stelah terjadinya AMI. Batasan mengenai cTnI
merupakan keputuan dari para ahli medis tentang bahaya kerusakan jantung. Prinsip analisis
utama yang digunakan adalah pengujian imunologi.
Prinsip reaksi
ctnI juga diukur dengan pengujian imunologi menggunakan antibodi dan protein monoklonal.
Awalnya hak paten mengenai pengujian ini hanya dimiliki satu perusahaan, tetapi pengujian
chemiluminescent yang baru telah memungkinkan otomatisasi test ini dapat dilakukan sebaik
tes cTnT. Reaksi chemiluminescent mengikat cTnI pada antibodi monoklona yang melekat pada
tube. Antibodi monoklonal kedua dengan derivat konjugat acridinium yang bertindak sebagai
troponin I dari pengujian sampel pasien. Sinyal chemiluminescent kemudian dideteksi dan
dihubungkan dengan sinyal cTnI.
Spesimen
Kadar plasma hati tanpa kontaminasi sel yang melapisi kulit.
Batasan referensi
0.0-0.05
Sejarah Penanda Infark Miokard Akut (AMI)
Serum enzim seperti CK, LD, AST dan isoenzim lainnya digunakan sebagai penanda biologi dari
infark miokard (AMI). Pada dekade yang lalu, ketiganya dianggap sebagai indikator yang sensitif
untuk nekrosis miokard dan dan dapat digunakan sebagai korelasi dari tanda-tanda dan gejala-
gejala lain seperti kelainan dalam pola EKG. Ketiga enzim tersebut juga ditemukan didalam
jaringan lain sehingga membuat ketiganya kurang spesifik terhadap kerusakan miokard. AST,
misalnya, ditemukan juga pada otot rangka, sel-sel hati parenkim dan eritrosit, sedangkan CK
ditemukan pada otot skletal, jaringan otak, jaringan embrio dan jaringan ganas. LD setidaknya
lebih spesifik dari ketiganya karena ditemukan dihampir semua jaringan dan berhubungan
dengan kerusakan hati, otot rangka, otot jantung, eritrosit sel ginjal, dan jaringan lainnya , serta
tumor pada ovarium dan testis. Agar penanda biologi ini menjadi indikator yang lebih spesifik
untuk AMI, maka ketiganya dianalisis secara bersama-sama beberapa kali selama satu minggu.
Analisis isoenzim dari CK dan LD juga menunjukkan spesifitas yang meningkat. Tujuannya
adalah untuk mengamati peningkatan dan penurunan dari kondisi normal enzim untuk
mengamati resolusi serangan jantung atau untuk memonitor keadaan jantung. Signifikasi klinik
dari enzim sebagai penanda jantung akan dibahas secara lebih rinci pada bab berikutnya.
Kreatinin kinase terdiri dari 2 rantai polipeptida, B dan M, membentuk 3 betuk yaitu :
CK-MM, CK-MB, dan CK-BB. Distribusi dari tiga bentuk isomer dari CK bervariasi disetiap
jaringan. Contohnya,CK-MM (CK3) kebanyakan ditemukan didalam jaringan otot skletal,
sementara CK-MB (CK2) banyak ditemukan di jaringan otot jantung. CK-BB (CK1) berkaitan
dengan jaringan otak dan saraf, selain itu juga ditemukan pada serum bayi yang baru lahir dan
pada sel-sel tumor ganas. Bab 13 akan menjelaskan lebih lanjut tentang tanda-tanda tumor.
Isoenzim dari CK dapat diukur dengan berbagai metoda, termasuk dengan metode
elektroforesis isoenzim CK pada serum orang sehat dan pada pasien AMI yang akan ditunjukkan
pada gambar 8-1.
Sejarah tentang penemuan infak miokard dideteksi dengan pencarian CK isoenzim CK-
MB. Penanda ini dilepaskan dalam sirkulasi otot jantung nekrotik. Otot jantung menjadi
berbahaya jika CK dilepaskan kedalam aliran darah dan dapat dideteksi selama 6-18 jam
setelah waktu onset AMI. Waktu deteksi cukup singkat, berlangsung tidak lebih dari 12-18 jam
setelah terjadinya serangan jantung, karena adanya mekanisme degradasi protein yang
menghilangkan CK-MB dari darah. Karena jangka waktu yang singkat, seringkali tingkat puncak
CK-MB hilang, menyebabkan keraguan apakah telah terjadi serangan jantung atau yang terjadi
hanyalah merupakan indikasi kerusakan jaringan jantung yang ringan atau angina. Banyak studi
telah meneliti apakah ada hubungan antara keparahan infark miokard dengan tingkat terapi
CKMB yang diukur dalam serum. Hasilnya bervariasi akan tetapi dapat dengan mudah dipahami
seberapa bahaya yang mungkin terjadi akibat pelepasan isoenzim berlebih. Pengujin metode 8-
3 dan 8-4 menjelaskan analisis CK dan CK isoenzim MB.
Metode Pengujian 8-3 KREATIN KINASE
Kreatin kinase (CK) adalah enzim yang mengaktivasi kreatin dalam otot dengan mentransfer
energi fosfat dalam reaksi. Reaksi yang terjadi berlangsung secara bolak-balik ;
Kreatin + ATP ↔ Kreatin phosfat + ADP
Konsentrasi tertinggi pada CK ditemukan didalam otot jantung, otot skletal dan otak.
Reaksi
Pengukuran aktivitas reaksi pada pasangan CK secara alami dilakukan dengan 2 reaksi
tambahan yang memungkinkan pengukuran pada aktivitas CK. Ada 2 metode untuk pengukuran
CK yaitu :
Metode 1
CK
Kreatin + ATP ↔ Kreatin phosfat + ADP
Piruvat Kinase (PK)
ADP + phosphoenolpyruvate ↔ piruvat + ATP
LD
Piruvat + NADH + H+ ↔ Laktat + NAD+
Pada penurunan absorban dari 340nm , yang diukur adalah penurunan NADH dan aktivitas CK
dalam serum.
Metode 2
CK
Kreatin phosfat + ADP ↔ Kreatin + ATP
Hexokinase (HK)
ATP + Glukosa ↔ Glukosa 6 phosfat + ADP
Glukosa-6 phosfat dehidrogenase (G6PD)
Glukosa-6 phosfat + NADP- ↔ 6-phosphoglukonat + NADPH
Interferensi
Kesalahan pada hemolisis dapat diperbaiki dengan pengujian CK. Sel darah merah mengandung
adenilate kinase, yang dapat mengkatalis produksi ADP menjadi ATP, meningkatkan peran ATP
dalam reaksi dan dapat meningkatkan aktivitas CK.
Spesimen
Serum, nonhemolisa, dianalisis selama beberapa jam setelah pengumpulan spesimen dan
dijaga kebekuannya sampai proses analisis.
Batasan referensi
Laki-laki 46-171 U/L
Wanita 34-145 U/L
Seperti yang sebelumnya, biomarker yang sering digunakan adalah LD dan isoenzim 1
dan 2. Pada khususnya, enzim dan isoenzim melaksanakan fungsi metabolisme didalam sel-sel
tertentu dan dilepaskan pada cairan tubuh ketika sel-se mengalami gangguan. Dengan
demikian, peningkatan aktivitas isoenzim LD dapat mengindikasikan kebocoran sel karena
adanya cedera seluler. Isoenzim LD 1 lebih banyak digunakan sebagai pendeteksi AMI daripada
LD 2 karena LD 1 memiliki konsentrasi yang tinggi didalam serat otot jantung. Isoenzim LD
keluar dari sel sel otot jantung yang mati dan terdeteksi dalam serum, dalam waktu 36 jam
setelah terjadi serangan jantung. Isoenzim LD normal menunjukkan bahwa LD2 lebih besar dari
LD 1. Keadaan dimana LD1 lebih kecil dibanding LD2, dianggap sebagai pola baik, dimana terjadi
kerusakan otot jantung tetapi tidak spesifik jika dikaitkan dengan adanya hemolisis sel darah
merah atau anemia megaloblastik. Jika keadaan dibalik, dimana LD1 > LD2 , hasilnya dapat
dilihat 3-4 hari setelah terjadi serangan jantung. Scan densitometri dengan pola elektroforesis
pada isoenzim LD serum manusia yang sehat dan pasien AMI digambarkan pada 8-2. Tingkat LD
yang meningkat dengan kecepatan yang lambat tidak dapat digunakan untuk pendeteksian dini.
Enzim , bagaimanapun akan tetap berada dalam aliran darah selama 4-7 harisetelah terjadi
AMI, sehingga memungkinkan untuk deteksi kondisi pasca AMI pada pasien yang pernah
mengalami serangan jantung ringan dan tidak menemukan gejala terhadap penyakit yang
dicurigai. Gambar 8-3 memberikan gambaran grafis tentang naik-turunnya tanda penyakit
jantung selama durasi AMI. Prosedur untuk pengukuran LD akan dijelaskan pada metode 8-12
yang akan dibahas pada bab selanjutnya.
Metode Pengujian 8-4 KREATIN KINASE ISOENZIM MB
Imunoinhibisi memungkinkan pemblokiran isoto M dari isoenzim dimer CK. Jika bagian M dari
enzim diblokir maka hanya komponen CK-B yang akan bereaksi dalam reaksi enzim CK.
Reaksi
Sampel yang diinkubasi dalam reagen CK-MB, meliputi antibodi anti CK-M. Aktivitas dari CK-B
non inhibisi kemudian ditentukan dengan seri reaksi berikut ;
CK-B
ADP + Kreatin ↔ kreatinin pospat + ATP
Hexokinase (HK)
ATP + Glukosa ↔ ADP + Glukosa 6 phosfat
Glukosa-6 phosfat dehidrogenase (G6PD)
Glukosa-6 phosfat + NADP- ↔ 6-phosphoglukonat + NADH + H+
Laju pembentukan NADH, diukur pada 340nm, yang berbanding lurus dengan aktivitas serum
CK-B. Hal ini akan mewakili aktivitas CK-MB dalam sampel pasien.
Spesimen : Serum
Batasan Referensi
%CK-MB <3,95% atau <5.0
Skenario Kasus 8-1
Infark miokard akut pada perokok berat
Joe Smoker adalah seorang penderita obesitas, berusia 57 tahun, lelaki berkulit putih yang
merasakan sakit atau rasa nyeri yang tajam pada dada dan sakit pada pundak kirinya. Istrinya
mendesaknya untuk periksa ke Rumah sakit, karena khawatir Joe mengalami serangan pada
jantungnya. Di klinik, Dokter memeriksa Joe dan memerintahkan untuk tes ECG
( Elektrocardiogram ) dan kerja darah. Darah diproses di laboratorium dan serum darah diuji
dengan troponin, kreatin kinase ( CK) dan kreatin kinase isoenzim MB ( CK-MB ).
HASIL UJI LABORATORIUM JOE SMOKER :
Pengujian Joe Batas Referensi
Troponin I 1,7 0.0-0.05
CK-MB 7 <3.9
CK 275 46-171
Semua tanda-tanda mengalami peningkatan. Berdasarkan hasil laboratorium, ada
kemungkinan Joe mengalami infark miokard akut. Hasil ini dilengkapi dengan hasil ECG, riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik yang digunakan untuk mendiagnosis adanya AMI. Joe
dipindahkan ke unit perawatan koroner pada sebuah rumah sakit, dimana dia harus dirawat
selama 3 hari. Dokter memerintahkan untuk pengobatan pravastatin (pravachol), clofibrate dan
niacin. Pravachol adalah senyawa 3-OH-3-methylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) sebagai
inhibitor reduktase. Pravachol dan obat-obatan tersebut dapat mengurangi sintesis kolesterol
dalam sel, termasuk hati dengan menghambat enzim yang bertanggung jawab sebagai inti
dalam proses sintesis kolesterol. Clofibrate adalah sejenis obat yang bertindak sebagai
penghambat pelepasan asam lemak dari dalam hati dan mengahambat lipolisis jaringan. Niacin
dan obat-obatan yang bertindak untuk menyerap asam empedu dapat mengurangi
pembentukan lipoprotein yang memiliki densitas rendah dan menyebabkan peningkatan kadar
densitas tinggi lipoprotein. Mengenai lipoprotein dan kaitan lainnya akan dibahas secara lebih
rinci.
Joe diijinkan pulang dengan syarat untuk terus mengontrol keadaannya pada ahli
jantung dan dokter umumnya.
CK-MB XXXX*****///////////
LD XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX**********///////// (7hari)
Troponin XXXXXX****************///////////////////////////////////////////// (14 hari)
Skenario Kasus 8-2 Diabetes tipe 2 dengan resiko penyakit jantung : Mildred Dodge
Mildred Dodge, 62 tahun, menderita diabetes melitus tipe 2 selama 12 tahun. Dia sedang
berada dikebun binatang bersama cucunya ketika dia pusing dan akhirnya pingsan, sehingga
membuat keluarganya bertanya-tanya apakah penyakit diabetesnya sedang kambuh. Mildred
dibawa ke ED untuk diperiksa. Dia telah diberi obat untuk diabetes dan tekanan darah, tetapi
hari ini dia tidak meminum obatnya. Tabel 8-2 menunjukkan gejala –gejala diabetes tipe 2.
Dokter ED mengambil darah untuk memeriksa glukosa, lemak dan elektrolit pada Mrs. Dodge .
Dokter mengatakan , ditemukan beberapa bunyi jantung yang aneh dengan pemeriksaan fisik
dan perintah EKG. Hasil laboratorium Mrs. Dodge adalah sebagai berikut :
Tes (mg/dl) Hasil Mildred Batas referensi untuk usia
(atau batasan resiko)
Glukosa 235 <200
Total kolesterol 289 <200
Trigliserida 434 <150
Kolesterol-HDL 34 >59
hs-CRP 9,56 0,2-9,1
LEMAK DAN LIPOPROTEIN
Lemak adalah salah satu komponen yang menghasilkan senyawa asam lemak ketika dihidrolisis
atau kompleks alkohol yang dapat dicampur dengan asam lemak melalui esterifikasi.
Contohnya, ester kolesterol yang dihasilkan dari kolesterol dan asam lemak. Lemak yang
dibawa dalam aliran darah dikenal dengan lipoprotein. Ini karena lipid tidak larut dalam cairan
plasma sehingga lemak melewati misel, merupakan sebuah kompleks yang terdiri dari fosfolipid
dan protein pada bagian luar dari kolesterol, ester kolesterol dan trigliserida. Empat jenis utama
dari lipoprotein adalah chylomikron, VLDL, LDL dan HLDL yang akan ditampilkan pada gambar 8-
4. Masing- masing memiliki memiliki presentase kolesterol atau trigliserida yang berhubungan
dengan apoprotein dan fosfolipid untuk membentuk lipoprotein yang khas. Trigliserida adalah
konstituen utama dari cylomkiron dan VLDL, sedangkan kolesterol adalah lemak utama yang
terikat dengan LDL dan HDL. Bentuk kolesterol yang berkaitan dengan penyakit kardiovaskuler
adalah ketika kadar kolesterol LDL berlebihan. Dengan demikian, laboratorium akan memantau
kolesterol total, LDLC dan HDLC pada pasien yang mengalami gangguan kardiovaskuler,
termasuk pasien AMI. Metode 8-5 hingga 8-7 akan menjelaskan metode analisis untuk
kolesterol total, trigliserida dan LDL-C. Keempat uji tersebut biasanya dilakukan bersama-sama
pada sebuah panel ipid.
Tabel 8-2
American Diabetic Association Description of Symptoms
of Type 2 Diabetes21
Sering buang air kecil
Haus yang luar biasa
Lapar yang luar biasa
Kehilangan berat badan
Rasa lelah yang berlebihan
Mudah tersinggung
Penglihatan kabur
ATURAN PADA HDL
Ada hubungan yang berkaitan antara kedua bentuk lipoprotein. Mengingat jumlah LDL-C
berbahaya jika melampaui batas, maka tingginya HDL dapat dijadikan tanda pasien yang
mengalami gangguan kardiovaskuler. HDL-C memiliki efek menguntungkan untuk sistem
vaskuler, dalam kaitannya dengan peran HDL dalam tubuh. HDL memindahkan kelebihan
kolesterol dari jaringan dan memproses ulang didalam hati.
METODE PENGUJIAN 8-5 KOLESTEROL TOTAL
Metode pengujian untuk kolesterol total menggunakan reaksi oksidasi kolesterol dengan
kolesterol esterase yang biasanya menggunakan reaksi peroksidase untuk warna atau hasil
akhir dari reaksi determinasi .
REAKSI
Kolesterol esterase
T. kolesterol ester Kolesterol + asam lemak bebas
Kolesterol oksidase
Kolesterol + O2 cholest-3-ene-4-one + H2O2
Peroksidase
2H202 + 4-aminoantipirin 4 H2O + chromogen
Interferensi
Pemindahan sampel dari sel darah merah dilakukan setelah darah atau plasma menggumpal.
Pengujian peroksidase dapat meningkatkan kepekaan didalam asam urat, asam askorbat,
bilirubin, hemoglobin, atau pengurangan unsur. Sampel harus memiiki jumlah atau unsur yang
normal.
Spesimen
Serum nonhemolisa atau plasma, bebas dari gumpalan. Pasien tidak peru berpuasa jika hanya
melakukan tes lemak. Jika yang akan diuji adalah total kolesterol maka pasien harus berpuasa
selama 10 sampai 12 jam lamanya.
Batasan referensi
Laki-laki ( 25-29 tahun) 130-234 mg/dL
Perempuan (25-29 tahun ) 130-231 mg/Dl
Resiko penyakit Jantung koroner :
Anak-anak <170mg/dL
Dewasa <200mg/dL
METODE PENGUJIAN 8-6 LDL KOLESTEROL
LDL Kolesterol (LDL-C) dapat dihitung atau diukur secara langsung.
Kalkulasi Perhitungan Derivat Beta
Pengujian untuk LDL-C melibatkan kalkulasi yang meliputi total kolesterol, HDL kolesterol 9HDL-
C) dan trigliserida (TG) dengan menggunakan rumus :
LDL-C = total koleterol – [HDL-C + ( TG/5 ) ]
Dimana TG/5 mewakili VLDL konsentrasi kolesterol didalam sampel.
Intereferensi
Tidak bisa digunakan pada TG diatas 400 mg/dL.
Kalkulasi sampel
Total kolesterol = 350mg/dL ; Trigliserida = 150mg/dL ; HDL-C = 30mg/Dl.
LDL-C = 350 – [30 + (150/5)] = 350 – ( 30 + 30 ) = 350 – 60 = 290 mg/Dl.
Spesimen
Tidak ada persiapan khusus, namun pasien diharapkan berpuasa 10-12 jam sebelum pengujian
lipid.
Batasan referensi
Laki-laki ( 25-29 tahun) 70-165 mg/dL
Perempuan (25-29 tahun ) 71-164 mg/ Dl
Program edukasi kolesterol nasional ( untuk laki-laki dewasa )
Optimal <100 mg/dL
Near optimal 100-129 mg/dL
Borderline optima 130-159 mg/dL
High >160 mg/dL
Very high >190 mg/dL
PENGUKURAN LANGSUNG dari LDL-C
Dengan adanya reagen yang homogen , LDL-C sekarang diukur dengan menggunakan pengujian
kolesterol dengan reagen yang bekerja menghalangi kontribusi dari HDL dan VLDL. Pada
pengujian kadar homogenitas LDL, detergen menghalangi 2 lipoprotein hasil pewarnaan
chromogen. Hanya chromogen yang berwarna yang dapat diukur dengan spektrofotometri
dengan analisis sistem otomatis.
Spesimen : Serum , plasma.
Pasien harus berpuasa terlebih dahulu untuk pengujian lipid. Bagaimanapun, jika total
kolesterol yang merupakan bagian dari lemak baru akan diukur jika pasien telah berpuasa
selam 10-12 jam.
Batasan referensi
Laki-laki ( 25-29 tahun) 70-165 mg/dL
Perempuan (25-29 tahun ) 71-164 mg/ Dl
Program edukasi kolesterol nasional ( untuk laki-laki dewasa )
Optimal <100 mg/dL
Near optimal 100-129 mg/dL
Borderline optima 130-159 mg/dL
High >160 mg/dL
Very high >190 mg/dL
METODE PENGUJIAN 8-7 TRIGLISERIDA
Trigliserida terdiri atas 3 asam lemak dan separuh gliserol. Anaisis sampel serum atau plasma
untuk trigliserida secara khusus memerlukan 4 reaksi :
Reaksi
Lipase ( Bacterial ) :
Trigliserida 3 Asam lemak + gliserol
Glisero kinase :
Gliserol + ATP gliserol-3-phosphat + ADP
Piruvat kinase :
ADP + phosphoenol piruvat ATP + Piruvat
Laktat dehidrogenase :
NADH + H + piruvat NAD + Laktat
Spesimen : Serum, berpuasa 10-12 jam
Batasan referensi
Laki-laki ( 25-29 tahun) 45-204 mg/dL
Perempuan (25-29 tahun ) 42-159 mg/ Dl
Program edukasi kolesterol nasional ( untuk laki-laki dewasa )
Optimal <150 mg/dL
High 150-199 mg/dL
Hipertrigliseridemic 200-499 mg/dL
Very high >499 mg/dL
PERUBAHAN FISIOLOGI PADA LEVEL LEMAK DAN LIPOPROTEIN
Tingkat HDL-C yang tinggi dapat dilihat pada wanita pramenopause, pada orang yang teratur
berolahraga dan pada orang yang memiliki berat badan yang ringan. Insulin , estrogen dan
tiroksin memiliki hubungan dengan total kolesterol. Ketika kadar estrogen meningkat,
contohnya pada wanita yang sedang menstruasi, kadar total kolesterol justru rendah yaitu 200
mg/Dl. Tingkat HD-C pada wanita yang sedang menstruasi berhubungan dengan rendahnya
LDL-C. Metode pengujian 8-8 akan menjelaskan metode untuk analisis HDL-C.
METODE PENGUJIAN 8-8 HDL KOLESTEROL
Pengujian untuk HDL kolesterol ( HDL-C ) menggunakan metode pengendapan atau pengujian
secara homogenitas.
REAKSI PENGENDAPAN
Reaksi pengendapan menggunakan dextran sulfat, PEG, MgCl2 untuk mengendapkan HDL
dalam supernatant. HDL supernatant kemudian digunakan untuk menguji kolesterol. Hasilnya
berupa kadar (dalam mg/Dl) HDL dalam serum sampel. Supernatant sebagai pengujian untuk
konsentrasi kolesterol.
Interferensi
Chylomicron dari spesimen pasien yang berpuasa akan tercampur pada metode pengendapan.
Spesimen
Serum, plasma, pada pasien yang berpuasa 10-12 jam
Batasan referensi
Laki-laki ( 25-29 tahun ) 31-63 mg/dL
Perempuan ( 25-29 tahun ) 37-83 mg/dL
Program edukasi kolesterol nasional ( untuk laki-laki dewasa )
Resiko rendah >59 mg/dL
Resiko tinggi <40mg / dL
REAKSI SEJENIS
Pengujian HDL-C sejenis tidak boleh menggunakan reaksi pengendapan ataupun dengan
tahapan pemisahan menggunakan sentrifugasi. Hal ini dapat meningkatkan nilai HDL pada
spesimen.
Metode pertama yang digunakan adalah antibodi pada apolipoprotein B-100 untuk
mengikat LDL dan VLDL pada sampel. HDL-C yang tertinggal akan bereaksi dengan reagen kedua
, yang berisi enzim dan substrat untuk analisis kolesterol.
Pada metode kedua, reagen polyanion sintetis mengikat sisi partikel pada VLDL dan LDL,
menghambat produk dari pembentukan produk kolesterol berwarna. Reagen kedua ditambah
bersama detergen, enzim dan substrat yang akan bereaksi dengan HDLC pada sampel. Hanya
partikel HDL kolesterol yang dapat membentuk warna dan dapat diukur.
DIABETES dan PENYAKIT JANTUNG
Negara asosiasi diabetes di Amerika menyimpulkan bahwa 2 tipe diabetes dapat berkembang
pada komplikasi jantung, terutama pada pasien yang mengidap penyakit diabetes untuk
periode yang lama dengan kelainan pada lipid. Penderita diabetes seringkali memiliki kadar
HDL-C rendah dengan tingkat LDL-C dan trigliserida yang tinggi. Program pendidikan kolesterol
nasional(NCEP) menyatakan bahwa pada penderita diabetes dengan kolesterol tinggi terjadi
pembentukan plak di pembuluh darah mereka sehingga menyebabkan penyempitan lumen
pembuluh darah. Pada diabetes tipe 2 yang menunjukkan peningkatan kadar trigliserida,
tingkat kolesterol harus kurang dari 200 mg/dL , dan tingkat LDL-C perlu dipertahankan pada
100mg/dL atau kurang, untuk memberikan risiko rendah untuk pembentukan plak di pembuluh
darah. Karena penderita diabetes tipe 2 tidak bisa menghantar glukosa dari aliran darah ke
dalam jaringan untuk metabolisme, seperti pada orang non diabetes, maka penderita diabetes
mengubah kelebihan glukosa menjadi rantai asam lemak (dalam hati) dan membuat trigliserida
berlebih. Trigliserida masuk ke aliran darah, dan penderita diabetes harus menggunakannya
sebagai sumber energi di tempat glukosa. Efisiensi mobilisasi seluler tergantung pada
trigliserida, pasien diabetes seringkali akan menunjukkan trigliserida berlebih, sehingga
sebagian besar kerusakan yang terjadi pada pembuluh darah kita kaitkan dengan trigliserida
berlebih.
Ringkasan dari deskripsi Asosiasi jantung di Amerika mengenai faktor-faktor yang dapat
menyebabkan penyakit kardiovaskular seperti AMI pada diabetes tipe 2 adalah sebagai berikut :
Menjadi resisten terhadap insulin (sekitar 9 dari 10 pasien mengalami resistensi insulin)
Mengalami obesitas (sekitar 50% pria dan 70% wanita yang menderita diabetes
mengalami obesitas)
Memiliki gaya hidup yang tidak melibatkan aktivitas fisik yang signifikan.
Memiliki HDL (baik) yang redah, kadar kolesterol dan trigliserida yang tinggi
Memiliki peningkatan prevalensi tekanan darah tinggi
PROGRAM PENDIDIKAN KOLESTEROL NASIONAL (NCEP)
PROGRAM PENDIDIKAN KOLESTEROL NASIONAL (NCEP ) memberikan pedoman untuk
hasil evaluasi panel lipid dalam hal faktor risiko penyakit kardiovaskular. HDL, kolesterol baik
akan melindungi tubuh terhadap resiko penyakit jantung, sehingga untuk HDL , angka yang
lebih tinggi lebih baik. Tingkat HDLC dimana kurang dari 40mg/dl dianggap abnormal yaitu
rendah dan merupakan resiko tinggi karena meningkatkan risiko penyakit jantung. Jumlah
trigliserida yang tinggi juga dapat meningkatkan risiko penyakit jantung. Individu dengan
tingkat trigliserida yang cukup tinggi yakni pada batas 150-199 mg/dL atau tinggi pada batas
200mg/dL atau lebih kemungkinan memerlukan pengobatan. Penderita diabetes tipe 2 sering
menunjukkan peningkatan kolesterol, trigliserida, dan LDL-C dengan HDL-C rendah. Penurunan
tingkat LDL-C diperlukan untuk mengurangi risiko penyakit Kardiovascular dalam diabetes tipe
2. Tabel 8-3 menunjukkan pedoman NCEP kisaran lipid untuk faktor risiko kardiovaskular pada
penderita diabetes tipe 2.
Tabel 8-3
National Cholesterol Education Program Guidelines for lipid ranges of cardiovascular
risk factors in type 2 Diabetics
Total Cholesterol level Kategori
<200mg/dL Normal
200-239 mg/dL Batas tinggi
240 mg/dL dan seterusnya Tinggi
LDL cholesterol level Kategori LDL kolesterol
<100 mg/dL Optimal
100-129 mg/dL Mendekati optimal/ diatas optimal
130-159 mg/dL Batas tinggi
160-189 mg/dL Tinggi
190 mg/dL dan seterusnya Sangat tinggi
PROTEIN - C REAKTIF
Protein-C reaktif adalah protein fase akut yang sensitif, yang merupakan aspek
penting namun tidak spesifik terhadap respon kekebalan. Pada CRP muncul dalam infeksi darah
berikut atau kerusakan jaringan. Namanya berasal dari penemuan bahwa CRP dapat mengikat
dinding sel polisakarida C- dari organisme streptococcus, yang membantu sel-sel fagositik
untuk menghancurkan patogen . CRP juga mengikat jaringan yang rusak seperti hasil yang
dilepaskan oleh infark miokard, stres, pembedahan, trauma dan infeksi serta respon dari
inflamasi. Metode yang dulu digunakan untuk analisis CRP berdasarkan pada pengujian imuno
yang sensitif dengan ukuran konsentrasi 0,5 – 2,0 mg/L. Metode yang baru lebih sensitive dan
dapat mendeteksi hasil yang lebih rendah yaitu 0,1 – 0,3 mg/L. CRP yang lebih besar dari
8,6mg/L (0,86 mg/dL) secara umum dilepaskan 6-12 jam mengikuti AMI.
Metodologi Tes 8-9 HIGH SENSITIVITY C- REACTIVE PROTEIN
Prinsip reaksi
Pengukuran untuk komplek High Sensitivity C-Reactive Protein (hs-CRP) berdasarkan
penyebaran sinar yang difasilitasi dengan antibodi yang dihubungkan dengan partikel getah.
Penyebaran sinar lebih dikontrol dan secara otomatis, sistem akan memancarkannya kembali.
Hs-CRP (sampel) + antibodi anti-CRP → komplek
Permasalahan standar diperiksa secara terus menerus oleh Pusat Kontrol Penyakit dan
Pencegahan. Sekarang, disarankan untuk melakukan dua pengukuran dengan jarak waktu 2
minggu, dirata-ratakan, kemudian hasilnya digunakan untuk memonitor resiko inflamasi
arterosklerosis. Apabila hasil hs-CRP lebh besar dari 10 mg /L, sampelnya tidak valid. Hasil yang
tinggi seharusnya menunjukkan adanya infeksi atau stimulus inflamasi yang meningkatkan CRP.
Spesimen : serum , plasma
Batasan referensi :
Pria : 0,3 – 8,6 mg/L
Wanita : 0,2 – 9,1 mg/L
Hasil laboratorium Mildred menunjukkan bahwa kadar glukosanya meningkat, seperti
kadar kolesterolnya, trigliserida, dan hs-CRP. Hasil ini menunjukkan indikasi harus adanya
penggantian obat untuk mengontrol kadar glukosanya. Mildred selalu menunjukkan hiper-
trigliseridemia, yang biasa menunjukkan adanya diabetes tipe 2. Pasien ini menunjukkan
kekurangan atau kurang berfungsinya insulin untuk pengubahan trigliserida di hati, hiper-
trigliseridemia, dan macam-macam penggunaan trigliserida di hati untuk menghasilkan energi.
Kenaikan kebutuhan menunjukkan banyak gliserida yang mulai berpindah dari hati ke jaringan.
Dengan adanya pergerakan trigliserida, menyebabkan kenaikan kolesterol VLDL (VLDL-
C), yang juga menaikkan jumlah total kolesterol. Ini menyebabkan penurunan kadar HDL-C,
yang berarti hilangnya sedikit LDL-C. Simpanan LDL-C sebagai plak di pembuluh darah akan
mempersempit dan mengurangi aliran darah ke semua jaringan tubuh khususnya arteri
koroner.
Kenaikan LDL-C Nyonya Dodge mungkin menunjukkan adanya arterosklerosis atau
pengerasan dan gangguan pembuluh darah koroner-nya dan memungkinkan untuk mengalami
serangan jantung.
Hs-CRP Nyonya Dodge meningkat, yang mengindikasikan adanya inflamasi akut yang
memungkinkan berasal dari penderita penyakit jantung. Dengan meningkatnya nilai lipid dan
hs-CRP, Nyonya Dodge harus diawasi dengan EGC dan tes-tes jantung lainnya untuk kerusakan
otot jantung. Kejadian ini sebagai peringatan awal untuk melakukan perubahan dengan
mengatur diabetes dan kondisi hiper-lipidemia. Hasil EGC Nyonya Dodge menunjukkan bahwa
sakit dada yang ia derita adalah angina, tapi tidak menyebabkan kematian otot jantung, ritme
jatung abrnormal, atau serangan jantung. Dengan meningkatnya lipoprotein dan nilai
inflamator, dia membutuhkan pengobatan yang lebih serius untuk penyakit jantungnya.
Obat statin mampu mencegah HMG-CoA reduktase, enzim yang digunakan untuk
tahapan sintesis kolesterol. Enzim ini mengkatalis perubahan 3-OH-3-metilglutarat-CoA menjadi
mevalonat yang merupakan awal pembuatan kolesterol. Ketika HMG-CoA reduktase diinhibisi
oleh obat statin, kolesterol yang terbentuk lebih sedikit. Obat statin sangat efektif untuk
menurunkan kolesterol, namun pada beberapa pasien obat ini memiliki efek samping yang
berbahaya seperti melemahnya dan nyeri otot. Pasien yang menggunakan obat statin sebaiknya
dipantau secara berkala tingkat serum CK dan CK-MM, saat tidak menggunakan obat ketika
ototnya sakit atau meningkatnya CK-MM yang tidak berhubungan dengan keadaan patologi lain
saat itu.
Hiperlipoproteinemia Primer dan Sekunder
Meningkatnya LDL dan HDL jarang yang merupakan hasil dari kerusakan metabolisme
seperti enzim atau kekurangan apoprotein sejak lahir, lebih sering karena penyebab sekunder
atau penyakit utama. Umumnya, penyakit sekunder dikesampingkan terlebih dahulu sebelum
dilakukan pemeriksaan terhadap penyakit awal. Beberapa dari penyakit sekunder dan
pengobatan penyakit hiperlipoproteinemia sudah dibicarakan, termasuk diabetes mellitus,
pengobatan tekanan darah dan beberapa terapi penggantian hormon estrogen. Penyakit lain
dapat meningkatkan kadar kolestreol, LDL dan tingkat trigliserida, termasuk sindrom nefrotik,
gagal ginjal kronis, penyakit hati termasuk gangguan empedu, peyakit akut dan pengidap stress
dan pengobatan seperti kortikosteroid.
Hipertrigliseridemia dapat disebabkan oleh kekurangan enzim atau dari VLDL yang
abnormal. Satu kondisi yang hampir sering terjadi dari kelebihan trigliserida adalah familial
hipertrigliseridemia (FHTG) atau turunan. Dalam FHTG, ukuran partikel tidak termasuk jumlah
VLDL dalah besar. Ini selalu meningkatkan kandungan kolesterol dari VLDL, tetapi level
normalnya dari LDL-C dan gabungan apoprotein dengan LDL. Pasien ini mungkin terserang
penyakit pankreas akut. Salah satu penyebab primer dari hipertrigliseridemia adalah defisiensi
pada aktivitas lipoprotein lipase. Enzim ini ditemukan di sekeliling sel , di hati, dan mengubah
lemak diet dalam bentuk chylomikron menjadi sisa-sisa dari penyerapan trigliserida di hati.
Ketika lipoprotein lipase tidak ada, lemak diet tidak dimetabolisme dengan benar, dan jumlah
sirkulasi dari chylomikron menyebabkan serum lipemic dalam keadaan sangat cepat dan jumlah
serum trigliserida yang baik lebih dari 500 mg/dL. Pasien ini mudah terkena radang pankreas
akut dan penyakit kulit dan mata.
Skenario Kasus 8.3
Kekurangan apolipoprotein : Pelari
Kyle dibawa ke UGD karena mengalami sakit dada ketika jogging di sekitar rumahnya.
Kyle berumur 33 tahun dan berkulit putih, yang normalnya jogging 3-5 mil setiap minggu.
Sejarah pengobatannya biasa-biasa saja dan dia selalu check-up setiap tahunnya, termasuk
pemeriksaan fisik secara rutin, pemeriksaan darah lengkap ( complete blood count / CBC) dan
serum glukosa, nitrogen urea dalam darah (blood urea nitrogen / BUN), kreatinin, elektrolit,
dan kadar protein. Kyle tidak pernah memiliki serum kolesterol atau analisis lipid, tapi
dikarenakan dia baru mengalami nyeri dada, dokter meminta dia untuk memeriksa jantung,
CBC, EGC.
Hasil EGC menunjukkan adanya abnormalitas seperti angina, meskipun CBCnya dalam
rentang normal. Namun, hasil pemeriksaan lipid menunjukkan :
Tes Kyle Kadar Referensi
Total kolesterol (mg/dL) 172 <200
Trigliserida (mg/dL) 122 <150
HDL-C (mg/dL) 0 >59
LDL-C (mg/dL) 148 <100
hs-CRP 4.1 <0.3
Dilihat dari hasilnya, dokter memintanya untuk mengulangi pemeriksaan lipid,
khususnya dikarenakan tidak adanya hasil HDL-C. Pemeriksaan lab yang kedua sama dengan
yang pertama, hanya mengkonfirmasi HDL-C. Tes tambahan dilakukan untuk jantung dan
pembuluh darah Kyle termasuk katerisasi jantung, dimana tabung kecil dan fleksible
dimasukkan ke dalam vena atau arteri yang diadakan ke dalam jantung untuk mendeteksi
tekanan dan pola aliran darah dan untuk menginjeksi cairan berwarna untuk mengamati
gambar dari jantung dan arteri jantung. Hasil dari katerisasi jantung Kyle menunjukkan 70%
hambatan di arteri jantung pertama dan 50% hambatan di arteri jantung yang kedua. Kurang
terdeteksinya HDL-C dideteksi lebih lanjut dalam pengujian darahnya untuk apoprotein A-I, A-II,
B-100, C-I, C-II, C-III, dan E. Hasilnya adalah :
ApoA-I : tidak ada
ApoA-II : sedikit
ApoE : normal
ApoC-III : normal
ApoB-100 : normal
ApoC-I : normal
ApoC-III : normal
Tabel 8.4
Lipoprotein Apoprotein yang berhubungan
Chylomikron B-48, A-II, C-I, C-II, C-III, E
LDL B-100
HDL A-I, A-II, A-IV, C-I, C-II, C-III, E
VLDL B-100, C-I, C-II, C-III, E, A-I
Apoprotein
Apoprotein adalah sekelompok protein yang terdiri dari 4 lipoprotein utama yang
berfungsi untuk transport protein menuju lipid. Apoprotein, merupakan protein yang dibuat
oleh hati yang bersatu dengan VLDL dan HDL dimana mereka juga dihasilkan dari hati. Pada
sirkulasinya, sel yang berisi lipoprotein lipase memetabolisme VLDL menunjukkan
pembentukan LDL, yang dari hasilnya menghasilkan apoprotein C dan E, sambil menyimpan
apoprotein B-100. Apoprotein yang longgar dapat masuk ke sirkulasi partiel HDL atau akan
didegradasi menjadi asam aminonya. Tipe-tipe dari apoprotein ( yang tercantum pada table
8.4) Diana lipoprotein berhubungan dengan apoproteinnya.
Apoprotein, seperti kebanyakan protein, memiliki basis genetic. Dibandingkan dengan
kromosom tunggal yang mengandung kode genetic untuk semua apoprotein, dasar biologis dari
masing-masing apoprotein menyebar di kromosom yang berbeda-beda. Apoprotein A-I dan A-
IV maupun apoprotein C-III secara genetik ditempatkan pada kromosom 11. Apoporotein A-I
adalah lipoprotein utama pada partikel HDL, membuat 90% apoprotein ditemukan di HDL.
Apoprotein A-I adalah kofaktor untuk reaksi enzimatik dari lecitin:cholesterol acyltransferase
(LCAT), enzim yang digunakan dalam sirkulasi untuk mengesterifikasi asam lemak menjadi
molekul kolesterol. Pengangkutan kolesterol berlebih dengan HDL dapt difasilitasi oleh LCAT
dengan mengesterifikasi kolesterol dan membuatnya menjadi kurang larut. Ester kolesterol
cepat masuk ke dalam partikel HDL untuk menemukan bagian hidrofobik. Apoprotein A-IV juga
mengaktifkan LCAT dan lain sebagainya sebagai bagian dari keatuan apoprotein HDL,
membantu dalam menghilangkan kelebihan kolesterol. Aporotein C-III adalah inhibitor dari
lipase lipoprotein, enzim yang bertugas untuk hidrolisis trigliserida menjadi chylomikron untuk
membentuk sisa-sisa, atau VLDL untuk membentuk LDL.
Kromosom 2 memiliki kode untuk kedua apoprotein (apo) B-100 dan apoB-48. ApoB-100
berikatan dengan VLDL ketika keluar dari hati. Ketika degradasi VLDL menjadi LDL, apoB-100
tetap terikat. Apoprotein yang utama pada partikel LDL, apoB-100 adalah adalah titik untuk sel
mengenal partikel LDL. Setelah LDL ini dilapisi oleh sel dan pecah menjadi bagian-bagian dari
unsur, apoB-100 ini didegradasi mejadi asam amino. ApoB-48 menempel pada chylomikron
yang berasal dari absorpsi lemak di usus. Chylomikron yang terdegradasi dalam sirkulasi, apoB-
48 tetap melekat. Ketika hati menerima sisa-sisa chylomikron, hati menyerap sisa-sia dan
apoprotein. Degradasi dari produk ini menghasilkan penyerapan lemak diet di hati. Metodologi
8-10 menjelaskan mengenai metode pengujian immuno untuk analisis apoprotein.
Metodologi Test 8-10 APOPROTEIN
Apoprotein dapat dikukur dengan pengujian antigen-antibodi dimana antibody untuk spesifik
apoprotein digunakan untuk membentuk komplek dengan “antigen” apoprotein dan bukan
yang lain. Enzyme-linked immunosorbent assays (ELISAs) menggunakan dua antibody untuk
menyisipkan apoprotein yang penting.
Reaksi
Pada pengujian antigen-antibodi (Ab) , dimana X = apoprotein apa saja, seperti apoprotein A-I
ApoX + Ab ↔ Abo-apoX
Ab-apoX + Ab2 komplek ↔ Ab-apoX-Ab2
Spesimen: serum plasma
Batasan referensi
ApoA-I 94-199 mg/dL
ApoB-100 55-125 mg/dL
Pengujian lain menggunakan metode yang berbeda.
Apoprotein C-I, C-II, dan E bersama-sama berada di kromosom 19 sebagai kode lokasi
mereka dan meberikan efek yang serupa. ApoC-I mengaktifkan LCAT dan lokasinya berada pada
chylomikron dan VLDL dan HDL lipoprotein. ApoC-II adalah kofaktor penting untuk lipoprotein
lipase. Apoprotein E berada pada lokasi yang sama seperti 3 apoprotein yang lain seperti C-I
dan C-II, dan fungsinya adalah untuk membantu dalam penyerapan sisa-sisa chylomikron oleh
hati. Apo E, secara genetik, memiliki 3 alel ( e2, e3, e4) yang dapat dikombinsikan dua-dua
untuk membuat 3 kemungkinan 3 apoE. Kombinasinya dapat menjadi e2/2, e2/3, e2/4, e3/3,
e3/4, dan e4/4. Isomer dari apoE terlihat bertanda apoE2, apoE3, dan apoE4. ApoE2 dengan
chylomikron dan sisa-sisa VLDL menunjukkan ikatan afinitas yang rendah dengan reseptor di
hati dibandingkan dengan bentuk apoE3, yang berkaitan dengan menurunnya chylomikron dan
sisa-sisa VLDL dari aliran darah. ApoE4 memiliki kenaikan afinitas pada reseptor di satu titik
untuk mem-block reseptor hati dengan ikatan. Isomer apoE3 sangat tinggi frekuensinya dan
memiliki nilai normal membersihkan chylomikron dan sisa-sias VLDL. Gambar 8-5 menunjukkan
hubungan antara apoprotein dan metabolisme.
Hipoalfalipoproteinemia
Tidak adanya atau tidak terdeteksinya kadar apoprotein A-I yang ditunjukkan dengan
sangat menurunnya atau tidak adanya HDL-C. Ini benar ditunjukkan dalam kasus Kyle Minute.
Kondisi dimana apoprotein A-I tidak ada disebut penyakit Tangier atau hipoalfalipoproteinemia.
Kondisi ini menunjukkan untuk meningkatkan LDL di dalam sirkulasi dengan tidak diaktifkannya
HDL untuk menghilangkan kolesterol dari jaringan. Apoprotein A-I adalah apoprotein yang
utama untuk berikatan dengan HDL dan diperlukan untuk enzim LCAT agar berfungsi. LCAT
bergabung dengan asam lemak ke kolesterol, alkohol, untuk membentuk ester kolesterol. Ester
kolesterol ini dapat dimasukkan ke dalam partikel HDL untuk ditransport menuju hati,
meyebabkan partikel HDL berubah dari bentuk cakram menjadi bentuk bulat di dalam sirkulasi.
Ketika tidak adanya apoprotein A-I, LCAT tidak akan berfungsi dan pembentukan ester
kolesterol berkurang. Pembentukan plak dan penyumbatan pembuluh darah karena kelebihan
LDL-C dapat terjadi dan menyebabkan CHD (Coronary Heart Disease / Penyakit Jantung
Koroner). Aliment jantung berhubungan dengan hipoalfalipoproteinemia, termasuk
artherosklerosis, infark-miokardial, dan stroke serta beberapa permasalahan sirkulasi seperti
neropathis perifer.
GAMBAR 8.5
Hiperbetalipoproteinemia
Genetik lainnya yang berbeda dari apoprotein pada umumnya untuk orang-orang
keturunan Eropa termasuk hiperbetaipoprotein atau keturunan cacat apoB-100, dimana tidak
adanya normal apoprotein apoB-100 karena adanya penggantian asam amino pada struktur B-
100. Dengan struktur apoprotein B yang tidak normal, kekurangan LDL akan diserap oleh
jaringan penghasil steroid karena kekurangan reseptor. Ini menyebabkan pengendapan dari
ester kolesterol di jaringan, hepatomegali, dan bahkan kebutaan karena tertutupnya kornea.
Heterozigot lainnya memiliki jumlah apoB-100 yang normal dan oleh karena itu masalahnya
menjadi tidak terlalu parah. Contoh pasien dengan hiperbetalipoproteinemia akan menjadi
seperti berikut :
Tes (mg/dL) Hasil Kategori resiko rendah
Total kolesterol 300 <200
Trigliserida 150 <150
HDL-C 52 >59
LDL-C 218 <100
Apoprotein-E yang Abnormal
Perbedaan apo-E mungkin berarti menderita artherosklerosis, penyakit Alzheimer dan
penyakit , penyakit cerebrovascular seperti stroke. Fenotip E4/E4 mungkin berhubungan
dengan penyakit Alzheimer, penyakit saraf yang ditandai dengan hilangnya ingatan dan
kebingungan. Perbedaan apoE mungkin menunjukkan betapa pentingnya penggolongan jenis
hipolipoproteinemia dimana ada peningkatan jumlah IDL (intermediate-density lipoprotein),
menunjukkan pre-beta yang besar dengan prosedur elektoforetik. Fenotip untuk peningkatan
IDL sering ditunjukkan dengan isomer homozigot apoE2.
Skenario 8-3 Defisiensi Apoprotein : Pelari
Langkah tindak lanjut
Tidak adanya apoprotein A-I menyebabkan peningkatan terjadinya proses arterisklerosis
yang menyebabkan penyumbatan arteri koroner. Kyle menemui dengan ahli gizi untuk bertanya
tentang perubahan diet dan untuk dibuatkan resep untuk menurunkan LDL-nya oleh dokter.
Kyle dinasehati bahwa ia beresiko untuk dioperasi “bypass” jika arteri koroner terus dipenuhi
plak . Keuntungan program latihannya betul-betul dipertimbangkan, jadi dia pergi untuk
konsultasi latihan untuk membantu menurunkan kolesterol LDL-nya. Pengobatan dengan statin
sangat penting dan diresepkan untuk membantunya menurunkan LDL meskipun total
kolesterolnya kurang dari 200 mg/dL. Hubungan antara meningkatnya kolesterol LDL dan
meningkatnya arterosklerosis telah terbukti melalui berbagai penilitian, dengan penelitian
Framingham adalah yang paling pertama menguji permasalahan ini.
Abetalipoproteinemia
Tidak adanya lipoprotein yang mengandung apo-B termasuk LDL dan VLDL adalah
gangguan genetik yang langka. Orang-orang dengan abetalipoproteinemia memiliki jumlah
kolesterol yang sangat rendah dari total kolesterol dan sebagian besar adalah HDL-C. Mereka
juga memiliki jumlah trigliserida yang rendah. Penyakit ini jelas terlihat pada bayi dengan
gangguan absorpsi lemak dan kesulitan dalam meningkatnya berat badan dan pertumbuhan.
Karakteristik dari orang-orang yang menderita ini adalah sel darah merah yang cacat, termasuk
akantosit atau eritrosit yang berbentuk runcing. Tanpa pengobatan, anak ini dapat mengalami
gangguan penglihatan, gangguan saraf, dan masalah lainnya.
Skenario Kasus 8-4 Kongestif Gagal Jantung
Beberapa bulan berlalu semenjak Joe Smoker memiliki AMI, tetapi dia tidak mengikuti
perintah yang diberikan oleh dokter. Joe menggunakan obat untuk tekanan darah dan anti-
koagulan, tetapi dietnya gagal dan kembali ke kebiasaan lama dengan mengkonsumsi makanan
dengan lemak jenuh, makanan goreng-gorengan, dan daging-dagingan. Program latihan Joe
berhenti setelah kunjungan terapi ke dokter tidak lagi ditanggung oleh ansuransinya. Pada
kunjungan terakhirnya ke unit kardiologi, dokter memintanya untuk mengubah pola hidup dan
untuk melakukan latihan rutin atau “ bayar konsekuensinya, Joe”. Joe meyakinkan dr. Jordan
bahwa dia akan melakukannya, kemudian meninggalkan ruangannya, lalu menyalakan rokok.
Sekitar 6 bulan kemudian, Joe mengalami kesulitan pernafasan. Istrinya langsung
membawanya ke UGD, takut kalau mengalami serangan jantung. UGD sangat penuh saat itu,
tetapi mereka membawa Joe ke ruang periksa untuk dilakukan pemeriksaan. Kerja darah dicek
di laboratorium dengan perintah untuk penanda jantung dan TDM (therapeutic drug
monitoring / pemantauan terapi obat)dalam pengobatannya. Pemeriksaan BNP (b-type
natriuretic peptide)juga meliputi pemeriksaan jantung dibandingkan dengan kongesti paru.
Pasien yang memiliki MI (miokardial infark) yang parah atau sering beresiko untuk
mengalami gagal jantung. Gagal jantung adalah kondisi dimana jantung tidak dapat memompa
keluar volume darah yang seharusnya dan akhirnya menumpuk di dada. Di sisi lain gagal
jantung, ventrikel kiri menjadi lemah karena otot sering mengalami MI sekunder yang akhirnya
menyebabkan kerusakan. Lemahnya ventrikel kiri menunjukkan adanya pembengkakan
jaringan karena banyaknya darah yang masuk ke jantung dari vena dan keluar melalui arteri.
Bengkak paling awal jelas terlihat pada kaki dan tangan, seperti pada pergelangan kaki dan
tungkai kaki. Sebagai tambahan, sirkulasi pembuluh kapiler melambat, dengan akumulasi air
dan produk yang dibuang. Darah dikumpulkan dan menunjukkan perluasan dan pembesaran
ventrikel. Gejala dari gagal jantung yaitu pembengkakan, naiknya tekanan darah, nafas yang
pendek dan mudah lelah, pusing, kesulitan berjalan dalam jarak pendek, gangguan fungsi ginjal
karena meningkatnya tekanan darah dan sirkulasi darah yang berkurang. Gagal jantung dapat
terjadi dari tidak diikutinya rencana pengobatan pada gejala pertama penyakit jantung.
Natriuretik Peptida
Tubuh secara alami bereaksi dengan perluasan cairan sehingga CHF dilepaskan oleh otak
atau BNP melalui otot jantung pada ventrical kiri. Dilepaskannya hormon petida pada ginjal
untuk meingkatkan eksresi dari cairan. Ini membantu untuk mengurangi pembesaran sel dan
beban di vertical kiri pada jantung. Jumlah serum BNP lebih besar dari 100 pg/ml pada pasien
CHF. Penyebab lain dari pembesaran sel termasuk pembesaran paru-paru bukan dikarenakan
peningkatan BNP. BNP adalah penanda yang spesifik dari pembesaran yang disebabkan oleh
gagal jantung. BNP adalah 1 dari 3 peptida yang dilepaskan dari otot jantung. ANP (Atrial
Natriuretik Peptide) dilepaskan dari otot atrium jantung untuk mempengaruhi kadar Na pada
cairan. Sementara aldosteron mendorong penyimpanan Na, ANP menstimulasi keluarnya Na.
CNP (C-type natriuretik peptibe) mempengaruhi sistem saraf pusat dan yang diyakini akan
menjadi neuropeptida. BNP meningkatkan ekesresi urin dari ginjal, biasanya berkaitan dengan
penggantian cairan yang diakumulasikan dan berhubungan dengan CHF.
Skenario kasus 8-4 kongestif gagal jantung
Tindak lanjut
Hasil tes darah dari Joe:
Tes Joe Kadar referensi
CK-MB (%) <5 <3,9
CK total 183 46-171
Troponin I (ng/ml) 0,45 <0,5
BNP (pg/ml) 185 <100*
* instrumen – kadar spesifik
Semenjak jumlah proponin I dan CK-MB dibawah batas normal, dokter UGD meyakinkan
bahwa Joe tidak memiliki serangan jantung. Namun, peningkatan BNP mengindikasikan bahwa
Joe mengalami CHF atau gagal jantung. Dokter memberikan nasihat agar Joe berhenti merokok,
meningkatkan jumlah latihannya, makan makanan yang rendah lemak dan menjalani
pengobatan. Dia memberikan informasi untuk program penghentian merokok dan mengacu
kembali pada kondisi jantung Joe agar melanjutkan terapi.
Skenario kasus 8-5
Silence myocardiac infarction : wanita yang beresiko
Pada saat yang sama ketika Joe diperiksa di UGD, Lindsay 62 tahun masuk ke UGD
dengan menggunakan ambulance. Suaminya berkata kalau dia jatuh dari tangga dirumahnya
dan kaki kanannya terluka. Dia juga mengungkapkan bahwa Lindsay mengalami nyeri dada dan
sakit di lengan kanannya dari beberapa hari yang lalu, tapi tidak mau dibawa ke dokter. Dia pikir
dia mungkin mempunyai gangguan pencernaan. Tim UGD merawat Lindsay yang ditemukan
setengah sadar tetapi masih merespon terhadap pertanyaan mereka. Mereka mengurutkan
susunan metabolit kima, CDC, dan sinar X kaki kanan untuk mengetahui apa yang salah dengan
Lindsay. Dokter yang mengobati meminta marker jantung dari Lindsay.
The Food and Drug Administration (FDA) dan American Heart Association
memperkirakan bahwa wanita lebih terlindungi dari serangan jantung yang disebabkan oleh
plak lemak sebelum mereka mengalami menopause. Kadar estrogen pada wanita muda
biasanya merupakan faktor penyebab dari tingginya kadar HDL dalam berbagai kondisi.
Sewaktu menopause terjadi, wanita mengalami pengurangan HDL disertai berkurangnya kadar
estrogen. Pasca menopause, wanita memiliki resiko yang sama untuk penyakit arteri koroner
dan serangan jantung seperti pada pria, khususnya jika mereka memiliki resiko karena
merokok, meningkatnya kolesterol, meningkatnya trigliserida, turunan dari keluarga, dan atau
meningkatnya tekanan darah.
Melalui penelitian baru-baru ini bahwa efek menurunnya kadar estrogen pada wanita
pasca-menopause dengan penyakit arteri koroner menjadi jelas. Sebelumnya resiko dari
serangan jantung tidak dipelajari pada wanita karena tidak dianggap seperti peristiwa yang
biasa. Juga, saat ini menjadi semakin jelas bahwa wanita tidak menunjukkan gejala fisik yang
sama seperti pada pria jika mengalami serangan jantung. Wanita mungkin mengalami “silent
heart attack” dimana mereka merasa nyeri di bagian dadanya dan lebih ringan dan kurang
spesifik dibandingkan pada pria. Wanita mengalami keluhan serangan jantung berupa gangguan
pencernaan, nyeri perut, bahkan nyeri punggung. Bukan seperti nyeri dada di bagian tengah
dan nyeri yang akan menjalar sampai ke lengan bagian kiri dan leher yang biasa pada pria.
Karena perbedaan gejala inilah, wanita sering mengabaikan kemungkinan bahwa mereka
mengalami serangan jantung.
Diagnosis AMI yang Tertunda
Keterlambatan dalam mendiagnosis membuat CK dan CK-MB sebagai marker untuk AMI
menjadi tidak berguna karena mereka beresolusi dengan cepat sehingga dapat mencapai nilai
normal dalam 48 jam sesudah waktu onset dari MI. Dulu, isoenzim LD digunakan untuk
mengindikasikan bahwa telah terjadi serangan jantung ketika pasien tidak melakukan
pengobatan. Metodologi Tes 8-11 dan 8-12 menjelaskan metode analisis LD dan isoenzim LD.
Masalah dengan kespesifikan LD dan isoenzim LD telah dibahas sebelumnya. Sekarang, tes
spesifik seperti pengujian troponin lebih direkomendasikan.
Pengujian troponin menawarkan peningkatan peluang untuk mendeteksi “silent heart
attack” pada pasien, khususnya wanita. Meningkatnya kadar serum troponin dapat
dipertahankan untuk 14 hari sesudah onset dari MI, membuat marker tidak ternilai dalam
mendeteksi serangan jantung yang tidak memiliki gejala spesifik. Troponin I atau T
menggantikan penelitian mengenai isoenzim LD, total CK, dan deteksi CK-MB sebagai pilihan
marker untuk disfungsi jantung yang terlihat di AMI.
Metodologi Tes 8-11 Dehidrogenase Laktat
Tes serum enzim ini dulu digunakan untuk mendeteksi kerusakan miokarbial yang diikuti
dengan keterlambatan diagnosis dan pengobatan dari serangan jantung. Ini selalu digunakan
untuk medeteksi kenaikan kadar serum terkait dengan kerusakan sel hati, anemia mekaloblastik
dan tumor tertentu.
Pada reaksi LD, laktat adalah substrat dimana LD berubah menjadi pirufat dengan
adanya MAD, yang akan berubah menjadi NADH. Reaksi ini dapat terlihat pada 340 nm di
spektrofotometri.
Reaksi
Laktat + NAD ↔ piruvat + NADH
Spesimen
Serum, non-hemolisis dan dianalisis , dengan penyimpanan setengah jam di lemari pendingin,
bukan di tempat beku
Batasan referensi
180-360 IU/L
Metodologi Tes 8-12 Isoenzim Dehidrogenase Laktat
Ada 5 sisa enzim dari LD yaitu tetramer yang menggunakan kombinasi dari sub unit H dan atau
N. Isoenzim LD1 memiliki 4 unit H sementara LD5 memiliki 4 unit M. Pola terbalik dimana LD1
lebih banyak dibandingkan LD2 dikaitkan dengan kerusakan otot jantung disertai infark miokard
seperti anemia hemolitik atau megaloblastik. Isoenzim LD dapat terpisah dengan elektroforesis,
atau isoenzim LD1 dan LD2 dapat diisolasi dengan menggunakan reaksi antigen-antibodi.
Pemisahan isoenzim secara otomatis dapat dicapai dengan reaksi antigen-antibodi.
Reaksi
Serum + anti LD-M → serum (H) + komplek LD-M-anti-LD-M
serum uji (H) untuk kadar LD = konsentrasi dari LD1
Spesimen : Serum
Batasan referensi
LD1 14-26 (% dari total LD)
LD2 29-30%
LD3 20-26%
LD4 8-16%
LD5 6-16%
Skenario kasus 8-5 “silent myocardial infarction” : wanita yang beresiko.
Tindak lanjut
Gambar radiografi (sinar x) menunjukkan bahwa patahnya pergelangan kaki Lindsay,
mengharuskan Lindsay menggunakan gips untuk kaki dan betisnya selama 6 minggu. Hasil
labnya menunjukkan :
Tes Lindsay Kadar referensi
Total CK (IU/L) 157 34-145
CK-MB (%) 3,0 <3,9% dari total CK
Total LD (IU/L) 503 180 – 360
LD1/LD2 1,0 0,5 – 0,8
Troponin (ng/ml) 1,2 0,0 – 0,5
Kadar troponin meningkat, mengindikasikan bahwa dia pernah mengalami AMI namun
mengalami keterlambatan dalam mendiagnosis. Karena kurun waktu, troponin menjadi satu-
satunya marker untuk jantung yang tetap menghasilkan indikasi yang jelas dibandingkan
dengan MI. CK-MB masih dalam batas normal karena kembali ke tingkat normal setelah
memuncak 18 hingga 24 jam pasca-MI. Flip LD itu tidak dipotong jelas, meskipun LD1 memiliki
kadar yang sama dengan LD2, mengindikasikan bahwa LD1 meningkat. Penentuan MI
menggunakan isoenzim LD saja tidak akan menjadi bukti yang cukup dari MI mengingat kurang
spesifiknya untuk kerusakan otot jantung. Kadar troponin jelas diatas batas dari kadar referensi
dan benar-benar menunjukkan adanya MI. Rekomendasi dari Negara-negara besar termasuk
American Association of Clinical Chemist, menyarankan untuk menggunakan serum troponin
pada isoenzim LD untuk mendiagnosis keterlambatan MI.
Lindsay dibawa ke rumah sakit dan diberikan pengobatan yang mendukung. “silent MI”-
nya dirawat dengan pengobatan yang mendukung dan pengawasan. Dokter Jordan, dokternya
menjelaskan mengenai obat, diet dan pelatihan.
Skenario kasus 8-6
Pengobatan toksik : umur berhubungan dengan distribusi obat
Ambrose Peterson berusia 81 tahun, pensiunan guru. Dia sudah menemui dokter Jordan untuk
membicarakan masalah jantung dan tekanan darah selama 10 tahun. Tuan Peterson tinggal di
Middle Brook dimana fasilitas hidupnya dibantu. Hasil lab sebelumnya menunjukkan BUN 45
mg/dl (kadar referensi 8-23) dan keratin 1.8 mg/dl (0.8-1.3). Tuan Peterson memerlukan
pengobatan digoxin, diuretic dan obat tekanan darah.
Sudah 6 bulan sesudah tuan Peterson mengunjungi bagian jantung. Saat ini dia dibawa ke UGD
dengan ambulance karena dia menunjukkan gejala disoreantasi yang ekstrem. Dia meronta-
ronta dan gerakan tubuhnya sangat agresif. Dia mengalami muntah, bingung, dan dia juga
mengeluh mengenai cahaya yang menyakiti matanya. Di UGD, dokter melihat sejarah
penyakitnya. Tuan Peterson menerima digoksin untuk jantungnya, obat diuretic untuk ginjalnya
dan obat tekanan darah. Dokter meminta beberapa tes kimia klinik, CBC dan serum kadar
digoxin. Digoxin adalah obat kardio-aktif yang membantu untuk mempertahankan pompa
jantung yang kuat dan detak normal dari kontraksi otot jantung. Hasil labnya :
Tes Ambrose Kadar referensi (umur
spesifik)
Digoxin (ng/ml) 2,2 0,5 – 1,5
BUN (mg/dl) 62 8 – 23
Kreatinin 2,8 0,8 – 1,3
Kalium (mmol/L) 4,9 3,5 – 4,5
CBC Normal
Perbedaan pada pasien usia lanjut
Pasien usia lanjut mungkin memiliki distribusi elektrolit yang berbeda dengan pasien
yang usianya lebih muda/dewasa. Perbedaan distribusi air dan elektrolit dapat mempengaruhi
orang tua saat menggunakan obat tertentu, seperti diuretik dan obat tekanan darah. Banyak
diuretik mempengaruhi kadar elektrolit khususnya distribusi dan eksresi natrium (Na+ ) dan
kalium (K+). Obat diuretik mempengaruhi ginjal dan menyebabkan eksresi kalium. Penggantian
kalium diperlukan pada banyak pasien usia lanjut dengan tujuan menjada keseimbangan
elektrolit dan alat pacu jantung. Obat tekanan darah selalu menunjukkan penggantian natrium
jika ada ketidakseimbangan air karena diuretik dan berkurangnya kalium. Khususnya, kadar
natrium dalam plasma akan naik karena air yang berlebih dan kehilangan kalium yang terkait
dengan obat diuretik.
Penurunan fungsi ginjal pada orang tua secara alami dikarenakan adanya tingkat
penurunan filtrasi di glomerolus. Namun, BUN dan kadar kreatinin pada orang tua selalu tetap
atau normal sesuai dengan kadar referensi karena akan kehilangan berat badan yang terjadi
karena faktor penuaan. Insufisiensi ginjal biasa terjadi pada orang tua dan akan menyulitkan
eksresi obat. Ini harus dipertimbangkan ketika ahli kesehatan memutuskan dosis obat untuk
pasien usia lanjut dan menggunakan TDM (Therapeutic Drug Monitoring). Pembersihan ginjal
dari digoxin normalnya 50-80% dengan waktu paruh, atau jumlahnya menurun setengah
sesudah absorbsi dan distribusi ke jaringan selama 36 jam. Saat fungsi ginjal menurun, pada
orang tua terlihat bahwa kadar digoksin dalam sirkulasi akan meningkat. Waktu paruh diketahui
akan meningkat sampai 5 hari pada pasien dengan insufisiensi ginjal, lebih 36 jam tipikal fungsi
ginjal normal. Kadar digoksin berhubungan dengan tingkat jaringan, namun lebih tingi di
jaringan daripada di darah. Digoxin disekresikan dari filtrasi glomerolus dan juga oleh sel
tubular ginjal melalui pompa khusus yang memfasilitasi eksresi digoxin.
Distribusi digoxin selalu dipengaruhi oleh perubahan lemak tubuh yang khas pada orang
tua. Karena penurunan lemak tubuh pada pasien usia lanjut, bagian distribusi obat (termasuk
digoxin) dari sumber lemak ke ruang interstisial dan konsentrasi serum obat yang lebih tinggi
akan terlihat. Dosis normal digoxin sekarang sangat berpotensi untuk toksik pada pasien usia
lanjut karena berkurangnya lemak tubuh dimana obat selalu diasingkan. Pada pasien usia
lanjut selalu mengalami insufisiensi ginjal, efek toksik obat lebih mungkin terjadi karena
berkurangnya eliminasi di ginjal.
Skenario Kasus 8.6
Pengobatan Toksik : Umur mempengaruhi Distribusi Obat
Tindak Lanjut
Ambrose Peterson menunjukkan efek toksik dari digoxin, seperti muntah dan
kebingungan karena berkurangnya berat badan yang mempengaruhi distribusi obat di jaringan.
Dia mengalami penurunan fungsi ginjal yang diindikasikan dengan meningkatnya nitrogen urea,
kreatinin, dan kalium. Kemungkinan besar kadar digoxin yang meningkat sampai ke level toksik
dikarenakan adanya kombinasi dari keadaan darahnya. Dosis obat diganti dan pasien terus
dipantau untuk memperhitungkan efisiensi ginjalnya.
Di UGD, Tuan Peterson mengalami dehidrasi. Meningkatnya kalium dan nitrogen urea
mungkin berhubungan dengan dehidrasinya. Digoxin toksik diobati dengan Fab-fragment untuk
mengikat interstisial digoxin dan menetralisir efeknya. Pengobatan ini diketahui untuk penyakit
hipokalemia, sehingga UGD meneliti dengan teliti elektrolit Tuan Peterson. Kadar kaliumnya
pertama meningkat menjadi 5,8 mmol/L dan menurun sampai ke 2,7 mol/L (kadar referensi 3,5
sampai 4,5). Staff di UGD memantau Tuan Peterson dengan teliti dan memberinya asupan 4
cairan. Laboratorium memantau elektrolitnya dan kadar zat kimia lainnya untuk beberapa hari,
seperti kadar toksik digoxin yang tepat dan kadar elektrolit yang normal.
Skenario Kasus 8-7
Gumpalan Darah : Joe Mengulang Kembali
Satu bulan kemudian, Joe diperiksa kembali oleh dr.Jordan dan kadar BNP nya dicek.
Kadar BNP-nya tetap timggi, yaitu pada 125 pg/ml (kadar reeferensi < 100 pg/ml). Dr.Jordan
meminta serum Lp(a) dan tes homosistein. Lp(a) dan homosistein adalah faktor resiko yang
tidak terikat untuk penyakit jantung.
Lipoprotein (a)
Lipoprotein (a) adalah lipoprotein yang unik. Ini dianggap sebagai tipe yang tidak biasa
dari partikel LDL dengan apoprotein yang terikat ke apoprotein B. Karena struktur apoprotein a
yang berubah-ubah, menyebabkan lipoprotein (a) sangat sulit dilakukan pengujian dan
pendeteksian semua kemungkinan.Keunikan Lp(a) selalu berhubungan dengan kemiripannya
dengan plasminogen. Ketika plasminogen berubah menjadi plasmin di dalam darah, itu akan
membantu dalam menurunkan penggumpalan darah yang sesekali terjadi yang biasa terjadi
dalam pembuluh darah. Ketika plasmin tidak ada, gumpalan-gumpalan kecil akan menjadi satu
gumpalan yang besar dan dapat menyebabkan terhambatnya pembuluh darah. Kadar LP(a)
yang tinggi menghambat pembentukan plasmin dengan menarik aktivator plasminogen dan
mem-blokir aksinya. Kadar tinggi dari Lp(a) merupakan faktor resiko bebas untuk pasien. Jika
kadar Lp(a) pada pasien meningkat, darah mereka cenderung akan menggumpal.
Metodologi Tes 8-13 Lipoprotein (a)
Enzim ini berkaitan dengan pengujian immunosorbent (pengujian ELISA) dengan menggunakan
antibody spesifik poliklonal untuk lipoprotein (a) dan antibody spesifik monoclonal untuk
apoprotein B. Sesudah tahap inkubasi, konjugat enzim akan berikatan dengan antibodi yang lain
untuk apo-B. Ketika substrat ditambahkan katalis enzim, bentuk dari produk akan terbaca di
spektrofotometri.
Reaksi
Ab-apo-a + Ab-apoB + sampel ↔ kompleks apo-a-apoB
+ enzim-AB2 → kompleks yang baru + substrat →produk
Spesimen : serum
Batasan referensi : <30 mg/dl
Homositein
Homosistein selalu menjadi faktor resiko bebas dari penyakit jantung. Seringkali
penanda ini jelas merupakan resiko turunan untuk penyakit jantung, namun beberapa bukti
berhubungan dengan pria beresiko yang telah menunjukkan beberapa permasalahan jantung.
Homosistein dan Lp(a), bersama-sama, menunjukkan kemungkinan yang kuat dari penyakit
arteri koroner pada wanita. Homosistein merupakan aliran kecil di tengah antara methionin dan
sistein. Homosistein terus bersama asam folat akan membentuk sistein, yang penting sulfur
yang mengandung asam amino. Sesudah itu, pada saat methionin berada dalam konsentrasi
yang rendah, homosistein akan berubah menjadi methionin. Homosistein adalah penanda klinik
yang signifikan dari homositinuria dan untuk kekurangan asam folat, namun pengenalan
sebagai penanda faktor resiko penyakit jantung baru-baru saja.
Metodologi tes 8-14 Homosistein
Berbagai macam bentuk dari homosistein (Hcy) akan tereduksi menjadi homosistein bebas.
Pereduksian ikatan homositein dengan penanda antobodi fluorescent (F-Ab) untuk membentuk
kompleks. Fluorescence akan terdeteksi dengan hubungan langsung jumlah dari homosistein
sekarang pada serum pasien.
Reaksi
Serum + agen pereduksi → serum Hcy
Serum-Hcy + F-Ab-Hcy → F-Ab-Hcy-serum
Spesimen : serum
Batasan referensi : <15μmol/L
Skenario kasus 8-7 : Joe kembali lagi
Hasil darah Joe menunjukkan bahwa kadar homosisteinnya sebesar 27μmol/L (kadar referensi
<15μmol/L) dan Lp(a)-nya sebesar 25 mg/dl (kadar referensi <30 mg/dl). Ini mengindikasikan
bahwa adanya peningkatan kadar homosistein sedangkan kadar Lp(a)-nya normal pada
serumnya. Dr. Jordan berkata pada Joe bahwa pria yang merokok dan memiliki kadar
homosistein yang tinggi memiliki resiko untuk terkena penyakit arteri koroner dan
penggumpalan darah. Joe memberikan runtutan penyakit jantungnya, dan dia membutuhkan
perubahan gaya hidup dan dietnya. Dr. Jordan memastikan Joe untuk melanjutkan terapi anti-
koagulan untuk menurunkan resiko penggumpalan dan kemungkinan emboli.
BAB III
KESIMPULAN
Pasien-pasien ini mengilustrasikan peran dari laboratorium dalam menilai resiko dari
kardiovaskular, kegagalan jantung kongestiv, obat toksik jantung, dan infark akut miokardial.
Seperti kasus Joe, anda dapat melihat bagaimana pasien dengan masalah jantung dapat
mengalami komplikasi karena perkembangan dari penyakitnya. Joe menunjukkan diagnosa AMI
dengan perkembangan menjadi CHF dan resiko penggumpalan dan embolis. Mildred
menunjukkan komplikasi jantung yang terjadi dengan dua tipe diabetes. Tugas apoprotein pada
metabolisme lemak dan resiko jantung sudah ditunjukkan oleh kasus Kyle Minute. Perbedaan
jenis kelamin dalam persentasi jantung akan terlihat seperti pada Lindsay Walters, yang
mengidap angina, ketika ada perbedaan usia dan efek toksisk obat yang terlihat pada kasus
Ambrose Peterson. Pasien-pasien ini membantu kita untuk melihat betapa pentingnya
penaksiran hasil laboratorium dalam membantu perawatan kesehatan dengan informasi yang
dibutuhkan mereka untuk merawat dan memberi saran bagi pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Arnesen,wendy. Brickell, Jean. 2007. Clinical Chemistry : A Laboratory Perspective.
Philadelphia. EA Davis Company.
Top Related