PETUNJUK TEKNIS PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
POLTEKKES TANJUNGKARANG
PUSAT PENDIDIKAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM
TAHUN 2019
ii
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas berkah dan karunianya sehingga Buku
Petunjuk Teknis Pengabdian Kepada Masyarakat pada Poltekkes Tanjungkarang dapat
diterbitkan, petunjuk teknis ini dimaksudkan untuk memandu pelaksanaan Pengabdian
kepada Masyarakat (PkM) sebagai salah satu dari Tri Dharma Perguruan Tnggi di
Poltekkes Tanjungkarang.
Petunjuk teknis ini disusun melengkapi Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat
Poltekkes Kemenkes yang disusun oleh Badan Pusat Pendidikan SDM Kesehatan dengan
maksud memberi arahan secara operasional bagi pelaksanaan kegiatan Pengabdian
Masyarakat di Poltekkes Tanjungkarang. Buku ini memberikan Petunjuk Pelaksanaan
Pengabdian Kepada Masyarakat baik skema kompetitif maupun non kompetitif. Skema
Kompetitif dilaksanakan dengan melalui proses seleksi, monitoring dan evaluasi baik
proses maupun luaran yang terdiri dari : Program Kemitraan Masyarakat (PKM), Program
Kemitraan Wilayah (PKW), Program Pengembangan Kewirausahaan (PPK) dan Program
Desa Mitra. Pengabdian Masyarakat. Selain skema tersebut Poltekkes Tanjungkarang
juga menyelenggarakan PkM Non kompetitif baik yang didanai maupun dilaksanakan
secara mandiri.
Kami sampaikan ucapan Terima Kasih dan penghargaan setinggi-tingginya
kepada tim penyusun dan semua pihak atas subangsih yang telah diberikan sehingga
Buku Petunjuk Teknis Pengabdian kepada Masyarakat ini bisa diterbitkan. Kami
menyadari bahwa Petunjuk Teknis ini jauh dari sempurna, untuk itu kami mengharapkan
saran dan masukannya untuk perbaikan ke depannya. Akhirnya kata kami berharap
semoga Petunjuk teknis ini bermanfaat dan membawa perbaikan bagi kegiatan
Pengabdian Masyarakat di Poltekkes Tanjungkarang.
Bandar Lampung, Maret 2019
Direktur Poltekkes Tanjungkarang
Warjidin Aliyanto, SKM.,M.Kes.
iv
DAFTAR ISI
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR ii
KATA PENGANTAR iv
DAFTAR ISI v
DAFTAR LAMPIRAN vi
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 2
C. Dasar Hukum 3
BAB II VISI, MISI DAN RENCANA STRATEGIS PENGABDIAN KEPADA MASYAKARAT PADA POLTEKKES TANJUNGKARANG
4
BAB III STANDAR DAN BENTUK PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
8
A. Bentuk 9
B. Jenis 8
C. Skema 8
1. Program Kemitraan Masyarakat (PKM) 8
2. Program kemitraan Wilayah (PKW) 13
3. Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM) 16
4. Program Pengembangan Kewirausahaan 20
BAB IV PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
22
A. Pengelolaan 22
B. Pelaksanaan 23
BAB V
MONITORING, EVALUASI DAN LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
26
A. Monitoring 26
B. Evaluasi 29
C. Laporan 30
BAB IV LUARAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT 30
A. HAKI 30
B. Buku 32
C. Mitra 34
BAB V PENUTUP 35
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
v
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Lampiran Pengabdian Kepada Masyarakat Program Desa
Mitra (PKM)
Lampiran 2 : Lampiran Pengabdian kepada Masyarakat Program
Kemitraan Wilayah
Lampiran 3 : Lampiran Pengabdian kepada Masyarakat Program
Pengembangan Desa Mitra (PPDM)
Lampiran 4 : Lampiran Pengabdian Kepada Masyarakat Program
Pengembangan Kewirausahaan
vi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Poltekkes Tanjungkarang adalah salah satu Perguruan Tinggi di
lingkungan Kementerian Kesehatan yang melaksanakan tugas Tri Dharma
Peguruan Tinggi, Pendidikan dan pengajaran, penelitian dan Pengabdian
Masyarakat.
Sesuai dengan Visi Poltekkes Tanjungkarang yaitu Menjadi Institusi
Pendidikan Tinggi Kesehatan Yang Profesional, Unggul Dan Mandiri Pada
Tahun 2025 dengan salah satu misinya adalah menyelenggarakan
kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan menerapkan teknologi
tempat guna dalam upaya meningkatkan kesehatan di masyarakat.
Peraturan Menteri Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik
Indonesia, Nomor 44 Tahun 2015 Tentang Standar Nasional Pendidikan
Tinggi, menjelaskan bahwa Pengabdian kepada Masyarakat (PkM) adalah
kegiatan sivitas akademika yang memanfaatkan ilmu pengetahuan dan
teknologi untuk memajukan kesejahteraan masyarakat dan mencerdaskan
kehidupan bangsa.
Poltekkes Tanjungkarang juga melaksanakan Pengabdian kepada
masyarakat dalam rangka mengaplikasikan ilmu pengetahuan, teknologi,
dan seni (IPTEKS) melalui pendekatan ilmiah langsung kepada khalayak
sasaran yaitu masyarakat di luar kampus, baik masyarakat sekolah,
lembaga pemerintah, dan kemasyarakatan maupun dunia usaha dan
industri yang membutuhkannya serta mahasiswa dalam kampus sendiri
dalam rangka program pengembangan budaya kewirausahaan.
Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional mengamanatkan bahwa perguruan tinggi berkewajiban
menyelenggarakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
disamping melaksanakan pendidikan dan Undang-undang Nomor 12
iv
1
Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi Pasal 47 menegaskan (1) bahwa
Pengabdian kepada Masyarakat (PkM) merupakan kegiatan Sivitas
Akademika dalam mengamalkan dan membudayakan ilmu
pengetahuan dan teknologi untuk memajukan kesejahteraan umum
dan mencerdaskan kehidupan bangsa; (2) PkM sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan dalam berbagai bentuk kegiatan sesuai dengan
budaya akademik, keahlian, dan/atau otonomi keilmuan Sivitas Akademika
serta kondisi sosial budaya masyarakat; (3) Hasil PkM digunakan
sebagai proses pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi,
pengayaan sumber belajar, dan/atau untuk pembelajaran dan pematangan
Sivitas Akademika. Olek karena itu sebagai Perguruan tinggi yang ada
dibawah Kementerian Kesehatan Politeknik Kesehatan Tanjungkarang
Juga berkewajiban menjalankan amanat tersebut.
Badan PPSDM telah menerbitkan Pedoman Pengabdian Kepada
Masyarakat merupakan pedoman yang dibuat untuk acuan pelaksanaan
pengabdian kepada masyarakat seluruh Poltekkes dibawah kemenkes,
namun pelaksanaanya perlu disesuaikan dengan kondisi wilayah masing-
masing poltekkes dan perlu penjelasan secara teknis tentang
penyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat di masing-masing
Poltekkes. Atas dasar hal tersebut, maka pada Poltekkes Tanjungkarang
disusun Pedoman Teknis Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum Pedoman
Sebagai Petunjuk Teknis dalam menyelenggarakan PkM di lingkungan
Poltekkes Tanjugkarang agar pelaksanaannya terkendali dan sesuai
peraturan yang berlaku.
2. Tujuan Khusus Pedoman
a. Sebagai pedoman bagi dosen, calon dosen, dan mahasiswa
pada Poltekkes Kemenkes dalam menyelenggarakan PkM;
b. Sebagai dasar dalam menyusun perencanaan program dan
anggaran PkM pada Poltekkes Tanjungkarang ;
2
c. Sebagai alat kendali/kontrol dalam pelaksanaan kegiatan
PkM di Poltekkes Tanjungkarang;
C. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
6. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 36/D/O/2001
tentang petunjuk Teknis Pelaksanaan Penilaian Angka Kredit Jabatan
Dosen
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nomor 47 Tahun 2009 tentang
sertifikasi Pendidik Dosen
8. Peraturan Pemerintah No. 17 tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan, jo PP No. 66 tahun
2010 tentang perubahan PP 17.
9. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No.50 /2014,
tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi
10. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No 44 Tahun
2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 64 Tahun
2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan
12. SK Menteri Kesehatan RI No: 220/Menkes/SK/VI/2013, tentang
Tim Binaan Wilayah Bidang Kesehatan
13. Panduan Penilaian Kinerja kepada Pengabdian Masyarakat di
Poltekkes Kemenkes Tahun 2016 Kemenristek Dikti
14. Panduan Pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat
Edisi XII Tahun 2018 Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan
Pengembangan Kemenristek Dikti
15. Pedoman Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat di Poltekkes
Kemenkes Tahun 2018 , Badan PPSDM Kemenetrian Kesehatan.
3
BAB II
VISI, MISI DAN RENCANA STRATEGIS PENGABDIAN KEPADA
MASYAKARAT PADA POLTEKKES TANJUNGKARANG
Visi Poltekkes Taungkarang Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi Kesehatan Yang
Profesional, Unggul Dan Mandiri Pada Tahun 2025 dengan salah satu misinya
adalah Menyelenggarakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan
menerapkan teknologi tepat guna dalam upaya meningkatkan kesehatan di
masyarkat, misi ini bertujuan Meningkatnya kegiatan pengabdiankepada
masyarakat dengan menerapkan teknologi tepat guna dalam upaya
meningkatkan kesehatan di masyarkat dan sebagai saran strategis
meningkatnya kualitas Pengabdian Kepada Masyarakat (Pengabmas).
Program peningkatan kualitas pengabdian kepada masyarakat dengan Indikator
(1) Jumlah jenis kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan
institusi, (2) Persentase dosen jurusan/prodi yang melaksanakan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ≥ 4 kegiatan, (3) Persentase kegiatan
pengabdian kepada masyarakat yang mendapatkan dana dari dalam institusi
(poltekkes) (4) Persentase kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang
mendapatkan dana dari luar institusi (kemitraan).
Evaluasi kegiatan pengabdian masyarakat mempunyai tolak ukur ketercapaian
berupa persentase masyarakat yang memperoleh manfaat dari kegiatan
pengabdian kepada masyarakat dan persentase masyarakat yang merasa puas
terhadap hasil kegiatan pengabdian kepada masyarakat. Untuk mewujudkan hal
tersebut diperlukan upaya peningkatan kapasitas dosen dalam kegiatan
Pengabdian Masyarakat, kegiatan tersebut berbentuk : penyusunan proposal
penelitian dan publikasi hasil pengabdian kepada masyarakat.
4
Tabel 2.1 : Rencana Strategis Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat Poltekkes Tanjungkarang Tahun 2016 - 2020
NO PROGRAM INDIKATOR KEGIATAN SATUAN DATA
EKSISTING
TAHUN
PENANGGUNG JAWAB
SUMBER DANA
2016 2017 2018 2019 2020
A Peningkatan kualitas
perencanaan pengabmas
Direktur Wadir 1 Wadir 3
RM BPO PTN
1. Penyusunan Rencana Strategis Pengabdian Kepada mayarakat
Jumlah RIP/Renstra
Pengabmas
Dokumen 0 0 1 1 1 1 ULPM Jurusan/Prodi Stake Holder
2. Penyusunan Standar
Pengabdian Kepada
Masyarakat
Jumlah Standar
Pengabmas
Dokumen
0 0 1 1 1 1 ULPM UPM Jurusan Prodi
3. Penyusunan Pedoman
Kegiatan Pengabmas bagi
Dosen dan mahasiswa
Jumlah Pedoman
Pengabmas bagi dosen
Dokumen 1 1 1 1 1 1 ULPM Jurusan Prodi
Jumlah Pedoman
Pengabmas bagi
Mahasiswa
Dokumen 1 1 1 1 1 1 ULPM, Kemahasiswaan dan Alumni Jurusan Prodi
4. Penyusunan dokumen
Monev pengabmas
Jumlah Pedoman
Monitoring dan evaluasi
(monev) Pengabmas
dokumen 1 1 1 1 1 1 ULPM UPM Jurusan Prodi
5 Penilaian Pengabmas yang
edukatif, obyektif, akuntabel
dan transparan
Jumlah kegiatan Penilaian
kegiatan Pengabmas
Kegiatan 1 1 1 1 1 1 ULPM UPM Jurusan Prodi
5
B. Peningkatan kualitas
kegiatan Pengabdian
kepada masyarakat
1. Pengembangan desa Mitra melalui kegiatan pengabdian masyarakat
Jumlah Desa Mitra Desa 3 3 3 3 10 10 ULPM Jurusan Prodi
2. Penyusunan dokumen
analisis kajian pada desa
binaan
Jumlah dokumen analisis
kajian/Need Assesment
pada desa binaan
Dokumen 1 1 1 1 1 1 ULPM Jurusan Prodi
3. Survey profile data wilayah desa binaan
Jumlah Profile wilayah desa binaan/family folder
Dokumen 1 1 1 1 1 1 ULPM Jurusan Prodi
4. Pelaksanaankegiatan
pengabdian kepada
masyarakat
Jumlah Kegiatan Pengabdian kepada masyarakat berbasis wilayah dalam 1 tahun
Kegiatan 3 3 3 3 10 10 ULPM Jurusan Prodi
Jumlah Kegiatan pengabdian masyarakat berbasis hasil penelitian
Kegiatan - - - 13 30 30 ULPM Jurusan Prodi
C. Peningkatan kuallitas
monev pengabmas
1 Pelaksanaan Monev kegiatan Pengabmas
Laporan Monev
Pengabdian Kepada
Masyarakat
Kegiatan 0 0 0 2 2 2 ULPM, UPM Jurusan Prodi
D. Peningkatan evaluasi
kegiatan Pengabdian
kepada masyarakat
1. Penyusunan laporan kegiatan Pengabdian
laporan kegiatan
pengabdian kepada
Dokumen 2 2 2 2 2 2 ULPM Jurusan Prodi
6
kepada masyarakat masyarakat
2. Survey kepuasan
masyarakat yang
memperoleh manfaat dari
kegiatan Pengabmas
Indeks Kepuasan
masyarakat
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
- - - - > 80%
>80%
ULPM, UPM Jurusan Prodi
E. Peningkatan kualitas
dosen dalam bidang
pengabdian kepada
masyarakat
1. Pelaksanaan pelatihan/workshop yang meningkatkan kemampuan dosen di bidang pengabdian kepada masyarakat
Jumlah Kegiatan pelatihan tentang pengabmas
Kegiatan 1 1 1 1 1 1 ULPM Jurusan Prodi
F. Peningkatan Publikasi
kegiatan Pengabdian
kepada Masyarakat
1. Pelaksanaan kegiatan diseminasi/prosiding pengabmas oleh dosen
Jumlah diseminasi
pengabmas oleh dosen
kegiatan 0 0 0 0 1 1 ULPM Jurusan Prodi
2. penyusunan artikel pengabmas ke Jurnal Pengabmas
Jumlah Artikel dosen ke jurnal pengabdian kepada masyarakat nasional terakreditasi
artikel 0 0 0 0 2 2 ULPM Jurusan Prodi
7
BAB III
BENTUK, JENIS DAN SKEMA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
A. Bentuk Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat
Kegiatan PkM pada dasarnya dilakukan dalam berbagai bentuk kegiatan
sesuai dengan budaya akademik, keahlian, dan/atau otonomi keilmuan
dosen dan mahasiswa serta kondisi sosial budaya masyarakat. Semua
kegiatan yang dilakukan untuk menyelesaikan persoalan umum dan
persoalan kesehatan di masyarakat, membantu peningkatan
kesejahteraan masyarakat serta mendukung program pengentasan
kemiskinan dapat menjadi kegiatan PkM.
Bentuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat meliputi:
1. Pengabdian kepada Masyarakat Terprogram
Kegiatan PkM yang dilakukan secara terencana/ terjadwal dan
diprogramkan di Poltekkes Kemenkes dalam kurun waktu satu tahun
anggaran. Berdasarkan sumber pembiayaan, PkM terprogram, terdiri
dari 2 jenis, yaitu:
a. Biaya Mandiri
Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh
sekelompok dosen dengan biaya dan inisiatif sendiri
b. Biaya Poltekkes Kemenkes
Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh
sekelompok dosen dengan biaya dari DIPA Poltekkes Kemenkes
2. Pengabdian kepada Masyarakat Insidental
Kegiatan PkM yang dilakukan tidak terikat waktu, tidak terencana.
Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan atas dasar
permintaan/kebutuhan masyarakat/ luar institusi, kerjasama dengan
lembaga sebagai sponsor atau kondisi bencana. Kerjasama
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.
B. Jenis Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat
Jenis Kegiatan PkM yang dapat diterapkan di Poltekkes Kemenkes,
adalah sebagai berikut:
1. Teknologi tepat guna, yaitu penerapan teknologi dibidang
kesehatan yang berkaitan dengan peningkatan taraf kesehatan
masyarakat, dan dapat juga berupa tindak lanjut hasil-hasil penelitian
yang mempunyai kemanfaatan tinggi bagi kesehatan masyarakat
2. Pelatihan, yaitu keterlibatan sivitas akademika dalam mengaplikasikan
keilmuannya sebagai penyelenggara kegiatan dan/atau
narasumber/fasilitator pelatihan di bidang kesehatan
pelatihan/seminar/workshop atau sejenisnya
3. Pelayanan kesehatan, yaitu pelayanan kesehatan kepada
masyarakat berupa pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan
laboratorium sederhana, pengobatan sederhana;
4. Penyuluhan dan pendampingan, yaitu pendidikan kesehatan kepada
masyarakat, baik berupa penyuluhan kesehatan secara langsung
maupun melalui media radio dan televisi.
C. Skema Pengabdian kepada Masyarakat
Program Pengabdian kepada Masyarakat (PKM) di Lingkungan
Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang dapat dilaksanakan dengan 5
(empat) skema, yaitu antara lain:
1. Program Kemitraan Masyarakat (PKM)
2. Program Kemitraan Wilayah (PKW)
3. Program Pengembangan Kewirausahaan (PPK)
4. Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM)
Penjelasan mengenai berbagai macam skema Pengabdian kepada
Masyarakat tersebut, yaitu sebagai berikut :
9
1. Skema Program Kemitraan Masyarakat (PKM)
Skema Program Kemitraan Masyarakat (PKM) adalah program PkM
yang bermitra dengan masyarakat di bidang kesehatan.
a. Tujuan
1) Menerapkan ipteks kepada masyarakat untuk
meningkatkan ilmu pengetahuan dan keterampilan di bidang
kesehatan
2) Membentuk/mengembangkan kelompok masyarakat yang
mandiri di bidang kesehatan
3) Mengaplikasikan hasil riset untuk meningkatan kesehatan
masyarakat agar terwujud kesejahteraan masyarakat.
4) Membantu menciptakan ketentraman, dan kenyamanan dalam
kehidupan bermasyarakat; dan
5) Meningkatkan keterampilan berpikir, membaca dan menulis atau
keterampilan lain yang dibutuhkan (softskill dan hardskill).
b. Mitra
Mitra Pengabdian kepada Masyarakat dengan skema PKM adalah
sekelompok masyarakat yang akan menerima dan berkerjasama
dengan tim pengusul. Mitra dapat merupakan kelompok tenaga
kesehatan, kader atau masyarakat umum/biasa.
Khalayak sasaran program PKM adalah: 1) masyarakat yang produktif
secara ekonomi; 2) masyarakat yang belum produktif secara
ekonomis, tetapi berhasrat kuat menjadi wirausahawan; dan 3)
masyarakat yang tidak produktif secara ekonomi (masyarakat
umum/biasa).
Khalayak sasaran (mitra) masyarakat yang produktif secara ekonomi
seperti: kelompok perajin, kelompok nelayan, kelompok tani, kelompok
ternak, yang setiap anggotanya memiliki karakter produktif secara
ekonomis. Mitra sasaran industri rumah tangga (IRT) dengan
10
kepemilikan usaha bersifat individu/perseorangan disyaratkan
mempunyai karyawan minimal 4 orang diluar anggota keluarga. Mitra
sasaran yang mengarah pada bidang ekonomi produktif disyaratkan
merupakan kelompok dengan jumlah anggota minimal 5 orang, seperti
kelompok dasawisma, pokdarwis, kelompok PKK, kelompok
pengajian, kelompok ibu-ibu rumah tangga dan lain-lain.
Mitra sasaran masyarakat yang tidak produktif secara ekonomi
misalnya sekolah (PAUD, SD, SMP, SMA/SMK), karang taruna,
kelompok ibu-ibu rumah tangga, kelompok anak-anak jalanan,
RT/RW, dusun, desa, Puskesmas/Posyandu, Pesantren dan lain
sebagainya, kader kesehatan, dll.
Jenis permasalahan yang wajib ditangani dalam program PKM adalah
seperti peningkatan pelayanan, peningkatan ketentraman masyarakat,
memperbaiki/membantu fasilitas layanan dan lain-lain.
c. Kriteria Pengusul
Kriteria dan persyaratan umum pengusulan proposal adalah sebagai berikut:
1) Tim mengusulkan proposal sesuai dengan sistematika
yang telah ditentukan;
2) Tim pengusul memiliki kompetensi yang sesuai dengan
kegiatan yang diusulkan ;
3) Merupakan program mono tahun dengan jangka waktu
kegiatan minimal delapan bulan;
4) Jumlah tim pengusul maksimum tiga orang dosen;
5) Dana yang disediakan sebesar Rp 10.000.000 – Rp15.000.000;
6) Tiap pengusul mempunyai satu kesempatan sebagai ketua
dan satu kesempatan sebagai anggota pada skema yang
berbeda dalam tahun yang sama;
7) Tim pengusul mengikut sertakan minimal 3 orang mahasiswa;
11
8) Semua tanda tangan pada halaman pengesahan, biodata
pengusul, dan surat kesepakatan kerja sama mitra harus asli
(bukan hasil pemindaian).
9) Usulan proposal wajib mengungkapkan permasalahan mitra
untuk diselesaikan secara rinci. Masalah mitra dianalisis untuk
dapat menentukan solusi dan target yang akan dicapai. Jenis
kegiatan yang dilakukan merupakan hasil riset yang
menghasilkan luaran peningkatan pengetahuan dan keterampilan
untuk menyelesaikan masalah di bidang kesehatan yang dialami
mitra. Alur proses penyusunan proposal dan pelaksanaan
kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat dilapangan dengan
skema PKM disajikan pada diagram 1.
Diagram 1. Alur proses penyusunan proposal dan pelaksanaan kegiatan
Pengabdian kepada Masyarakat dilapangan dengan skema PKM
d. Luaran Pengabdian Masyarakat Desa Mitra
1) Luaran Wajib
a) Publikasi Ilmiah pada Jurnal Ber-ISSN/Proseding ber ISBN
b) Publikasi pada media masa nasional atau internasional
(cetak dan elektronik/repocitory PT);
12
c) Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik,
keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan)
2) Luaran Tambahan
a) Inovasi Tehnologi Tepat Guna (TTG);
b) Jejaring kerjasama.
2. Skema Program Kemitraan Wilayah (PKW)
Skema Program Kemitraan Wilayah (PKW) adalah program
Pengabdian kepada Masyarakat yang dilatarbelakangi oleh adanya
permasalahan kesehatan dalam suatu wilayah yang lebih besar dari
desa/kecamatan, antara lain :
a. Adanya permasalahan kesehatan pada masyarakat di wilayah
tertentu;
b. Belum diterapkannya teknologi tepat guna di bidang kesehatan
di wilayah tertentu;
c. Belum termanfaatkannya potensi masyarakat maupun sumber
daya alam di wilayah tertentu.
Skema PKW merupakan bentuk sinergi Poltekkes Kemenkes RI dengan
Pemkab/Pemkot yang ditetapkan dalam Pembangunan Jangka
Menengah Daerah (RPJMD) atau regulasi daerah lainnya dengan
memanfaatkan potensi masyarakat di wilayah tersebut. PKW
dilaksanakan untuk memberikan solusi terhadap berbagai permasalahan
kewilayahan di bidang kesehatan, pendidikan, sosial, industri kreatif, dll.
PKW diwujudkan dalam bentuk kerjasama yang sinergis antara para
pakar dalam membantu program pemerintah daerah, kerjasama baik
dalam program maupun kontribusi dana.
13
d. Tujuan
Skema PKW dilakukan untuk meningkatkan kemandirian, kenyamanan
kehidupan, peningkatan derajat kesehatan sekaligus kesejahteraan
masyarakat pada wilayah tertentu yang bertujuan untuk:
1) Menemukan solusi atas persoalan yang dihadapi
Pemkab/Pemkot dan/atau masyarakat di wilayah tertentu serta
secara langsung atau tidak langsung yang berpotensi memengaruhi
kenyamanan kehidupan masyarakat;
2) Program yang dilakukan berbasis RPJMD atau regulasi daerah
lainnya yang dapat difasilitasi oleh Poltekkes Kemenkes sesuai
kepakaran.
e. Syarat PKW :
1) Fokus pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJMD)
Pemerintah Daerah (Kabupaten, kecamatan)
2) Bekerjasama dengan Perguruan Tinggi Lain dengan Bidang ilmu
Yang berbeda.
3) Mendapatkan pendanaan dari mitra kerjasama (Pemda dan PT
mitra)
.
f. Kriteria Pengusul
Kriteria dan persyaratan umum pengusulan proposal adalah sebagai
berikut:
1) Ketua pelaksana adalah dosen tetap yang memiliki NIDN dengan
kualifikasi pendidikan minimum S-2 ;
2) Tim pengusul berjumlah 4 orang (1 Ketua dan 3 anggota)
dengan persyaratan memenuhi unsur 2 jenis profesi yang berbeda;
3) Tim pengusul wajib melibatkan mahasiswa ;
4) Semua tanda tangan pada halaman pengesahan, biodata
pengusul, dan surat kesepakatan kerja sama mitra harus asli
(bukan hasil pemindaian);
5) Skema PKW terdiri atas berbagai program dan jenis
kegiatan yang direncanakan untuk satu tahun;
14
6) Setiap kegiatan ditetapkan besaran biaya yang
diperlukan dan didistribusikan sesuai pelaksanaannya.
7) Alokasi dana setiap tahunnya ditetapkan sebesar Rp.
15.000.000 -30.000.000;
8) Apabila terdapat sharing pendanaan dari Pemda/Pemkot, PT
Mitra proposal wajib melampirkan surat persetujuan/pernyataan
sharing pendanaan yang disahkan oleh SKPD Pemda/Pemkot
dan PT Mitra sesuai lokasi pelaksanaan (format pada lampiran
2.2).
g. Alur Penyusunan Proposal dan Pelaksaanaan
Usulan proposal dengan skema PKW harus memuat minimal dua
bidang kegiatan yang dijelaskan secara rinci khususnya terkait
permasalahan kesehatan yang akan diselesaikan. Alur proses
penyusunan proposal dan pelaksanaan Pengabdian kepada
Masyarakat dengan skema PKW disajikan pada diagram 2.
Diagram 2. Alur proses penyusunan proposal dan pelaksanaan Pengabdian kepada
Masyarakat dengan skema PKW
15
h. Luaran Pengabdian Masyarakat Kemitraan Wilayah
1) Luaran Wajib
a) Publikasi Ilmiah pada Jurnal Ber-ISSN/Proseding ber
ISBN
b) Peningkatan daya saing wilayah (peningkatan kualitas,
kuantitas, serta nilai tambah barang, jasa
c) Peningkatan kualitas tata kelola pembangunan wilayah
(kelengkapan kualitas organisasi formal dan non
formal/kelompok-kelompok di wilayah, tingkat
penggunaan IT, kelengkapan standar prosedur
pengelolaan).
d) Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial,
politik, keamanan, ketentraman)
2) Luaran Tambahan
a) Buku Ber ISBN
b) Publikasi Jurnal Nasional
3. Skema Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM)
Skema Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM) adalah program
PkM yang dilatarbelakangi oleh adanya permasalahan dalam suatu
desa. Skema PPDM dimaksudkan untuk membantu menyelesaikan
masalah yang dihadapi oleh masyarakat Desa yang bersifat
komprehensif, multi sektoral, yang mampu menuntun masyarakat ke arah
kehidupan yang lebih sejahtera dan dinamis serta membantu
meningkatkan kondisi sosial ekonomi warga dan mempermudah akses
terhadap informasi dan ilmu pengetahuan.
Program PkM dengan skema PPDM dilaksanakan dalam bentuk
kerjasama yang sinergis antara Poltekkes Kemenkes dengan sasaran
yang merupakan kelompok masyarakat desa, Pemerintah Desa,
komunitas maupun lembaga yang berada di pedesaan termasuk industri
yang berorientasi pada kemandirian masyarakat. Skema PPDM dapat
16
dilaksanakan melalui intervensi lintas profesi dalam rangka
menerapkan IPE/IPC.
Alur proses penyusunan proposal dan pelaksanaan PkM dengan
skema PPDM disajikan pada diagram 3.
Diagram 3. Alur proses penyusunan proposal dan pelaksanaan Pengabdian
kepada Masyarakat dengan skema PPDM
a. Tujuan
1) Memberdayakan masyarakat dalam mewujudkan kemandirian dan
kesejahteraan masyarakat berbasis pada optimalisasi potensi
masyarakat agar mampu mendayagunakan dan mengoptimalkan
potensi sumber daya yang ada.
2) Hilirisasi hasil penelitian sehingga PT mampu memberikan solusi
permasalahan masyarakat desa dengan pendekatan berbasis riset
3) membantu program pemda dalam pembangunan masyarakat desa
4) meningkatkan kemandirian dan kesejahteraan masyarakat desa
5) mempercepat pembangunan
17
6) memperkuat sinergisme PT dengan stakeholder terkait
pembangunan desa
7) membentuk desa mitra sebagai salah satu science techno-park.
b. Analisis Masalah Kerjasama Desa Mitra
Bagi Desa Bagi Perguruan Tinggi
• Potensi desa yang belum optimal • Kompleksnya permasalahan
dalam berbagai bidang di masyarakat
• Kurang/ minimnya penerapan ipteks-inovasi
• Rendahnya kreativitas masyarakat untuk mengolah dan mengembangkanpotensi yang dimiliki
• Sikap dan mental masyarakat yang sulit untuk berkembang (berada dalam zona nyaman yang sebenarnya tidak aman)
• Masyaratkat cenderung takut beradaptasi pada perubahan
• Perapan dana desa ya ng belum,optimal-maksimal
• Rendahnya kulaitas SDM desa dalam perencanaan.
• Minimnya hilirisasi hasil riset • Memberikan solusi permasalahan
masyarakat desa dengan pendekatan holistic berbasis riset multi disiplin;
• Mengaplikasikan hasil riset unggulan perguruan tinggi yang sesuai dengan urgensi kebutuhan masyarakat desa;
• Memberikan penguatan potensi masyarakat desa melalui aplikasi hasil riset unggulan perguruan tinggi (sistering desa);
• PT memberikan penguatan melalui aplikasi sains dan teknologi, model kebijakan, serta rekayasa sosial berbasis riset
• Membentuk desa binaan sebagai salah satu model science-techno-park perguruan tinggi.
• Kegiatan riset dan atau PkM perguruan tinggi yang belum saling ber-sinergi (masih parsial)
c. Kriteria Pengusul
Kriteria dan persyaratan umum pengusulan proposal adalah sebagai berikut:
1) Ketua tim pengusul adalah dosen dengan jabatan minimum Lektor
dan memiliki kapabilitas (rekam jejak keilmuan/sains) yang sesuai
dengan progam yang diusulkan/masalah yang ditangani;
2) Proposal ditandatangani oleh Ketua tim, Ketua Jurusan/ Ketua
Prodi dan Ka Unit Pengabdian Kepada Masyarakat;
3) Tim pengusul minimal 6 orang dosen yang berasal dari minimal 2
Jurusan/Prodi yang berbeda;
4) Anggota tim pengusul sekurang-kurangnya bergelar S-2 dan mempunyai NIDN;
18
5) Kegiatan harus melibatkan mahasiswa;
6) Besaran anggaran minimal Rp. 30.000.000 - 50.000.000,- per
tahun per proposal. Dana kegiatan dapat berasal dari sumber lain
yang dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan perundangan.
d. Ketentuan dan kriteria desa mitra adalah sebagai berikut:
1) Desa mitra adalah desa yang dipilih oleh Poltekkes
Kemenkes untuk pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat;
2) Minimal melibatkan 2 Desa Mitra. Desa yang diusulkan harus
benar-benar bermitra dengan tim pengusul yang dibuktikan
dengan lembar pengesahan (format dapat dilihat pada lampiran
3.2.).
3) Kelompok mitra yang ditangani dalam Desa Mitra dapat merupakan
UKM/IKM/ Koperasi atau organisasi sosial seperti karang taruna,
PKK, kader dan lainnya.
e. Luaran Pengabdian Masyarakat Desa Mitra
Luaran yang diharapkan Pada kegiatan Pengabdian Masyarakat Desa
Mitra :
1) Luaran wajib
a) Publikasi pada Jurnal Nasional ber ISSN
b) Publikasi pada media masa/cetak/elektronik/repository PT
c) Peningkatan daya saing
2) Luaran Tambahan
a) Produk (barang atau jasa), model, rekayasa sosial,
sistem, produk/barang;
b) Kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek
dagang, rahasia dagang, desain produk industri, perlindungan
produk);
c) Buku/Modul ber ISBN;
d) Inovasi Tehnologi Tepat Guna (TTG);
19
4. Skema Program Pengembangan Kewirausahaan (PPK)
Skema Program Pengembangan Kewirausahaan (PPK) adalah program
PkM yang dilaksanakan dalam rangka pengembangan wirausaha dan
mencetak wirausahawan baru dari kampus dengan metode yang
diserahkan kepada Poltekkes Kemenkes.
a. Tujuan
Tujuan skema PPK adalah sebagai berikut:
1) Menciptakan wirausaha baru mandiri yang berbasis iptek;
2) Meningkatkan keterampilan manajemen usaha bagi masyarakat
kampus;
3) Menciptakan metode pelatihan kewirausahaan yang
cocok bagi mahasiswa/masyarakat yang sedang merintis
usaha/alumniwirausaha.
b. Kriteria Pengusul
Kriteria dan persyaratan umum pengusulan proposal adalah sebagai berikut:
1) Tim pengusul terdiri dari 4 (empat) orang dosen;
2) Satu Jurusan/Prodi dapat mengusulkan lebih dari satu proposal;
3) Jumlah tenant yang dibina minimal 10 orang dan dapat
melibatkan lintas program studi;
4) Tenant diutamakan mahasiswa yang berminat dan sedang
merintis usaha, atau mahasiswa yang sudah merintis usaha
baru atau alumni yang berminat atau baru merintis usaha;
5) Tenant bisa menjalankan usaha secara individu atau
berkelompok;
6) Jumlah usaha yang dijalankan dari 10 tenant minimal 1 jenis
usaha serta berbasis iptek sesuai dengan program studi tenant;
7) Diutamakan pengusul adalah dosen yang ada relevansinya
dengan bidang keilmuan dan mata kuliah yang diampu dan
memiliki pengalaman berwirausaha atau dosen kewirausahaan;
20
8) Semua tanda tangan pada halaman pengesahan, biodata
pengusul, dan surat kesepakatan kerja sama harus asli (bukan
hasil pemindaian);
9) Dana per tahun yang disediakan minimal Rp 15.000.000.
c. Alur Proses Penyusunan Proposal
Pelaksanaan PkM dengan skema PPK diharapkan dapat
bersinergi dengan bidang kemahasiswaan untuk merekrut
mahasiswa dan alumni yang sedang merintis usaha sebagai
tenant. Alur proses penyusunan proposal dan pelaksanaan
kegiatan PPK disajikan pada Diagram 4.
Diagram 4.
Alur proses penyusunan proposal dan pelaksanaan kegiatan PPK
Ke empat skema PkM di atas dilaksanakan melalui mekanisme seleksi oleh
reviewer, selain empat skema tersebut Poltekkes Tanjungkarang juga
menyelenggarakan Pengabdian masyarakat lain berupa kegiatan Pelayanan
kesehatan dan Penyuluhan kesehatan yang merupakan program Poltekkes
Tanjungkarang yang melibatkan seluruh dosen Poltekkes Tanjungkarang
sesuai kebutuhan keilmuan kegiatan Pelayanan dan Penyuluhan tersebut.
21
BAB III
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN PENGABDIAN
KEPADA MASYARAKAT A. Pengelolaan
1. Pengellolaan Tingkat Direktorat, adalah sebagai berikut:
b. Menyusun RKAKL oleh Kepala unit PPM;
c. Menerbitkan juknis;
d. Menampung proposal Dosen sesuai usulan Kajur;
e. Seleksi administrasi oleh Unit PPM;
f. Seleksi substansi oleh Tim Penilai Proposal;
g. Mengumumkan hasil dan besaran dana;
h. Penetapan oleh SK Direktur Poltekkes Kemenkes;
i. Menyelenggarakan Kontrak (PPK sebagai pihak I, Dosen sebagai
pihak II, Direktur Poltekkes Kemenkes mengetahui);
j. Pencairan Anggaran;
k. Pelaksanaan;
l. Monitoring;
m. Menyelenggarakan presentasi hasil;
n. Dokumentasi hasil ( Laporan dan Karya PkM) ;
o. Publikasi Hasil PkM.
2. Pengelolaan tingkat jurusan.
Pelaksana Pengabdian Masyarakat adalah dosen di masing-masing
jurusan. Koordinasi kegiatan pengabdian masyarakat adalah seluruh
dokumen regulasi dan petunjuk teknis disusun oleh Unit PPM untuk
dilaksanakan oleh seluruh dosen di Jurusan, sebagai penanggung jawab
kegiatan adalah ketua jurusan.
B. Pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat
1. Prinsip Dasar
a. Pengabdian kepada Masyarakat Terprogram
PkM terprogram adalah kegiatan PkM yang sudah direncanakan
dan terjadwal yang didasarkan pada kajian-kajian permasalahan
pada masyarakat dan diselenggarakan atas dasar perencanaan
yang jelas mulai analisa situasi, perumusan masalah, tujuan,
metode, pelaksan dan, evaluasi, pelaporan termasuk didalamnya
luaran.
Sumber dana PkM terprogram dapat berasal dari alokasi
anggaran Poltekkes Kemenkes dan mandiri.
b. Pengabdian kepada Masyarakat Insidental
PkM Insidental Adalah kegiatan PkM yang didasarkan
sewaktu-waktu atas permintaan masyarakat atau lembaga yang
membutuhkan.
2. Ketentuan :
a. Pengabdian kepada Masyarakat Terprogram.
Ketentuan PkM Terprogram adalah sebagai berikut:
1) Berbasis riset;
2) Sesuai ranah keilmuan;
3) Waktu sesuai dengan skema PkM
4) Melalui proses seleksi tim reviewer
5) Ada luaran.
b. Pengabdian kepada Masyarakat Insidental.
Ketentuan PkM Insidental adalah sebagai berikut:
1) Ada Permintaan dari Masyarakat/Lembaga;
2) Ditindak lanjuti dalam bentuk MOU/MOA;
3) Waktu penyelenggaraan sesuai kebutuhan;
4) Sesuai ranah keilmuan;
22
3. Penilaian Proposal
Penilaian proposal terdiri dari 2 tahap, yaitu:
a. Seleksi Administrasi;
b. Seleksi administrasi dan substansi dilakukan o leh reviewer
in ternal yang Dikoordinasikan oleh unit PPM;
c. Penilai proposal terdiri dari:
1) Penilai Internal
a) Penilai proposal memiliki jabatan akademik
b) Ditetapkan dengan SK Direktur Poltekkes Kemenkes;
d) Memiliki pengalaman sebagai ketua tim PkM;
e) Bersedia menandatangani etik reviewer.
B. Penilai Eksternal
a) Penilai proposal adalah dosen yang memiliki
jabatan akademik.
b) sekurang-kurangnya Lektor dari Poltekkes Kemenkes
lain;
c) Ditetapkan dengan SK Direktur Poltekkes Kemenkes;
d) Memiliki pengalaman sebagai ketua tim PkM;
e) Bersedia menandatangani etik reviewer.
C. Pendanaan.
Pendanaan PkM dapat bersumber dari pembiayaan sebagai berikut: 1. Sumber pembiyaan PkM terprogram dapat berasal dari DIPA
Poltekkes Kemenkes
2. Sumber pembiyaan PkM Mandiri berasal dari biaya mandiri
3. Sumber pembiyaan PkM Insidental dapat berasal dari masyarakat
/lembaga /CSR /biaya bersama/ atau sumber-sumber lainnya yang
tidak mengikat;
4. Besaran biaya perjalanan dinas monitoring dan honor sesuai dengan
standar biaya Kementerian Keuangan yang berlaku pada tahun
berjalan. Pembiayaan monitoring dialokasikan pada anggaran Unit
PPM Poltekkes Kemenkes dengan memenuhi ketentuan peraturan
perundangan;
23
Proporsi besaran anggaran paket PkM, adalah sebagai berikut:
a. Bahan habis pakai 65%
b. Bahan lain-lain/penunjang 20% (untuk sewa lahan, publikasi,
dokumentasi, laporan)
c. Biaya perjalanan 15%
D. Sistematika Proposal
Proposal PkM maksimum berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman
sampul, halaman pengesahan, dan lampiran). Huruf Times New Roman
ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi, paragraf 6 PT dan ukuran kertas A-4
serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut:
HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN IDENTITAS DAN URAIAN
UMUM DAFTAR ISI
RINGKASAN PROPOSAL (maksimum satu halaman)
BAB 1. PENDAHULUAN
D. Analisis Situasi
E. Permasalahan Mitra
BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN
BAB 3. METODOLOGI PELAKSANAAN
BAB 4. KELAYAKAN POLTEKKES KEMENKES
BAB 5. BIAYA DAN RENCANA KEGIATAN DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
24
25
BAB IV
MONITORING, EVALUASI DAN LAPORAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
A. Monitoring
1. Deskripsi
Keberhasilan kegiatan program PkM dapat dilihat dari apa yang
direncanakan dengan apa yang dilakukan. Untuk itu perlu dilakukan
kegiatan monitoring. Monitoring ditujukan untuk memperoleh fakta,
data dan informasi tentang pelaksanaan kegiatan PkM, apakah sesuai
dengan standar dan perencanaan yang telah ditetapkan. Monitoring
juga dilakukan untuk melihat langsung proses kegiatan PkM didukung
dengan dokumen-dokumen, data dan fakta yang selanjutnya dijadikan
rujukan bagi institusi Poltekkes Kemenkes untuk mengevaluasi
kegiatan PkM tersebut.
Proses monitoring meliputi tiga tahap yaitu :
a. Menetapkan standar pelaksanaan;
b. Mengukur pelaksanaan;
c. Menentukan kesenjangan (deviasi) antara pelaksanaan
dengan standar dan rencana.
2. Tujuan
Monitoring bertujuan mendapatkan umpan balik bagi pelaksanaan
PkM guna perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan PkM selanjutnya.
Tujuan dari monitoring adalah sebagai berikut:
a. mengumpulkan data dan informasi tentang pelaksanaan program
PkM;
b. memberikan masukan tentang kebutuhan dalam melaksanakan
PkM;
c. mendapatkan gambaran ketercapaian tujuan setelah adanya PkM;
d. memberikan informasi tentang metode yang tepat untuk
pelaksanaan kegiatan PkM;
e. mendapatkan informasi tentang adanya kesulitan-kesulitan dan
hambatan- hambatan selama kegiatan;
f. memberikan pernyataan tentang hasil yang dicapai, baik
berupa fakta atau nilai.
3. Prinsip
Prinsip-prinsip yang harus dijalankan dalam monitoring PkM
adalah sebagai berikut :
a. Dilakukan secara terus menerus;
b. Monitoring harus menjadi umpan balik terhadap perbaikan
kegiatan program PkM;
c. Monitoring harus memberikan manfaat terhadap kegiatan
program PkM;
d. Monitoring harus memberikan motivasi bagi penanggung jawab
dan tim yang terlibat dalam kegiatan program PkM untuk
melaksanakan kegiatan yang lebih baik;
e. BerorIentasi pada ketentuan pelaksanaan kegiatan PkM yang
berlaku;
f. Objektif;
g. Berorentasi pada tujuan kegiatan PkM.
4. Aspek yang dimonitoring
Aspek yg dimonitor dalam program PkM, adalah sebagai berikut:
a. Konteks
1) Perencanaan kegiatan program PkM (pentingnya program,
kesesuaian dengan kebutuhan masyarakat, dan relevansi
dengan bidang keahlian);
2) Kebijakan institusi Poltekkes Kemenkes terhadap
kegiatan PkM yang dilaksanakan;
3) Struktur dan pendanaan kegiatan PkM;
4) Keberlanjutan kegiatan PkM.
27
b. Input
Input terdiri dari:
1) Proposal kegiatan PkM;
2) Sarana dan prasarana kegiatan PkM;
3) Waktu pelaksanaan kegiatan;
4) SDM yang terlibat;
5) Bahan ajar/materi kegiatan program PkM.
c. Proses
1) Proses kegiatan PkM: persiapan, pelaksanaan kegiatan,
evaluasi dan tindak lanjut kegiatan program PkM;
2) Suasana dalam proses kegiatan PkM;
3) Interaksi tim PkM dengan masyarakat dan berbagai pihak
yang terlibat.
a. Ouput
1) Pre dan post test dari kegiatan yang berjalan;
2) Kepuasan masyarakat dan berbagai pihak terhadap
kegiatan yang sedang berjalan;
3) Kepuasan tim terhadap pelaksanaan kegiatan yang sedang
berjalan;
5 . Tahapan Monitoring Evaluasi
Monitoring kegiatan PkM dilakukan oleh reviewer internal sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan. Pelaksanaan kegiatan
monitoring dilaksanakan minimal satu kali selama kegiatan program
PkM dilaksanakan.
a. Tahap perencanaan: Persiapan dilaksanakan dengan
mengidentifikasi hal-hal yang akan dievaluasi, variabel apa yang
akan dievaluasi serta menggunakan indikator mana yang sesuai
dengan tujuan program;
b. Tahap pelaksanaan: monitoring ini untuk mengukur ketepatan
dan tingkat capaian dari pelaksaan program/kegiatan yang
28
sedang dilakukan dengan menggunakan standar yang telah
dipersiapkan di tahap perencanaan, antara lain:
1) Kesesuaian dengan tujuan PkM;
2) Tingkat capaian kegiatan PkM sesuai target ;
3) Kesesuaian metode PkM dengan alat evaluasi;
4) Ketetapan dan pengelolaan waktu;
5) Adanya tindak lanjut dari monitoring dan evaluasi;
6) Tahap Pelaporan.
c. Pada langkah ketiga, yaitu menentukan apakah kegiatan
PkM telah memenuhi standar yang sudah ditentukan
Selanjutnya temuan-temuan tersebut ditindaklanjuti dan hasilnya
menjadi laporan tentang program.
B. Evaluasi
Evaluasi program dilakukan pada saat kegiatan program PkM sudah
berakhir. Tujuan evaluasi untuk mengukur dampak dari kegiatan
program PkM. Evaluasi mencakup komponen-komponen sebagai
berikut:
1. Penilaian atas dampak kolektif dari kegiatan PkM;
2. Deskripsi keluaran dan hasil/manfaat dari kegiatan PkM. Penilaian
atas dampak kolektif kegiatan PkM dapat berupa:
a. Peningkatan pengetahuan, sikap dan ketrampilan
masyarakat dalam bidang kesehatan;
b. Adanya perubahan kebijakan pemangku kepentingan di
wilayah tempat dilaksanakan PkM menuju pada yang
lebih baik untuk derajat kesehatan masyarakat;
c. Adanya dukungan sumber-sumber yang ada di masyarakat dan
pemerintah untuk keberlangsungan perubahan yang sudah
terjadi.
29
d. Keluaran dan hasil/manfaat dari kegiatan PkM dapat berupa:
1) Buku pedoman terkait dengan pencegahan dan
penanganan masalah kesehatan yang sesuai dengan
masalah yang ditemukan;
2) Berbagai media informasi kesehatan;
3) Berbagai teknologi tepat guna yang dapat digunakan
masyarakat
4) Berbagai bentuk solusi pemecahan masalah kesehatan
masyarakat yang dapat mendukung tercapainya masyarakat
sehat mandiri melalui pendekatan keluarga;
5) Materi hasil kegiatan PkM yang dapat dimanfaatkan
sebagai rujukan/pustaka bagi proses pembelajaran
mahasiswa.
Hasil evaluasi dilaporkan kepada pimpinan institusi Poltekkes Kemenkes
dan Pihak- pihak yang berkepentingan pada akhir pelaksanaan kegiatan
PkM. Evaluasi kegiatan program disampaikan untuk memberikan
gambaran hasil pelaksanaan kegiatan PkM dan juga untuk mendapatkan
masukan dari berbagai pihak tentang pelaksanaan kegiatan dan perbaikan
kegiatan pada masa mendatang (instrumen evaluasi terlampir).
C. Laporan
Laporan disusun oleh tim pengusul yang telah selesai melaksanakan
PkM. Laporan PkM wajib diserahkan kepada kepala unit PPM sesuai
batas waktu yang ditentukan dalam perjanjian kontrak kerja. Laporan PkM
harus ditandatangani atau disahkan oleh: Ketua Prodi, Kepala unit PPM
dan Direktur Poltekkes Kemenkes.
Ketentuan format laporan PkM adalah sebagai berikut: maksimum
berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman
pengesahan, dan lampiran). Huruf Times New Roman ukuran 12 dengan
jarak baris 1,5 spasi, paragraf 6 PT dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti
sistematika dengan urutan sebagai berikut :
30
HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN
PRAKATA DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN
BAB 2. TARGET DAN LUARAN
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
BAB 4. HASIL DAN LUARAN YANG DICAPAI
BAB 5. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (bukti luaran yang didapatkan)
- Bukti pelaksanaan PkM dari instansi / ketua kelompok sasaran yang
terkait;
- Foto kegiatan;
- Materi PkM;
- Daftar hadir peserta;
- Foto kegiatan;
- Poster (untuk laporan Program studi);
- Biodata pelaksana PkM;
- Artikel ilmiah (draft, status submission atau reprint), dll;
- Laporan realisasi anggaran sesuai dengan kontrak. Contoh dapat
dilihat pada lampiran.
31
BAB V
LUARAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Luaran Pengabdian Masyarakat dapat berupa Jurnal nternasional, Jurnal
Nasional ber ISBN, Hak Kekayaan Intelektual (HKI), Buku dan Mitra, penjelasan
masing-masing luaran dapat dijelaskan sebagai berikut
a. Hak Kekayaan Intelektual (HKI) Jenis luaran hasil PkM yang termasuk luaran HKI, yaitu paten, paten
sederhana, perlindungan varietas tanaman, hak cipta, merk dagang,
rahasia dagang, desain produk industri, indikasi geografis, perlindungan
desain tata letak sirkuit terpadu. Luaran hasil kegiatan PkM yang dapat
diberikan poin penilaian termasuk produk yang tersertifikasi, produk
terstandardisasi (SNI, ekspor), dan unit usaha berbadan hukum/mitra
yang terbentuk menjadi berbadan hukum. Masing-masing parameter
luaran dapat dijelaskan lebih rinci sebagai berikut.
1. Paten adalah hak eksklusif yang diberikan oleh Negara kepada
Inventor atas hasil Invensinya di bidang teknologi untuk selama waktu
tertentu melaksanakan sendiri Invensinya tersebut atau memberikan
persetujuannya kepada pihak lain untuk melaksanakannya (Pasal 1
UU No 13 Tahun 2016).
2. Hak Cipta adalah hak eksklusif bagi pencipta atau penerima
hak untuk mengumumkan atau memperbanyak Ciptaannya atau
memberikan izin untuk itu dengan tidak mengurangi pembatasan-
pembatasan menurut peraturan perundang- undangan yang berlaku
(Pasal 1 UU No 19 Tahun 2002).
3. Merek dagang adalah merek yang digunakan pada barang yang
diperdagangkan oleh seseorang atau beberapa orang secara
bersama-sama atau badan hukum untuk membedakan dengan
barang-barang sejenis lainnya (Pasal 1 UU No 15 Tahun 2001).
4. Rahasia dagang adalah informasi yang tidak diketahui oleh
umum di bidang teknologi dan/atau bisnis, mempunyai nilai ekonomi
karena berguna dalam kegiatan usaha, dan dijaga kerahasiaannya
oleh pemilik Rahasia Dagang (Pasal 1 UU No 30 Tahun 2000).
5. Desain industri adalah suatu kreasi tentang bentuk, konfigurasi, atau
komposisi garis atau warna, atau garis dan warna, atau gabungan
daripadanya yang berbentuk tiga dimensi atau dua dimensi yang
memberikan kesan estetis dan dapat diwujudkan dalam pola tiga
dimensi atau dua dimensi serta dapat dipakai untuk menghasilkan
suatu produk, barang, komoditas industri, atau kerajinan tangan
(Pasal 1 UU No 30 Tahun 2000).
6. Indikasi geografis dilindungi sebagai suatu tanda yang menunjukkan
daerah asal suatu barang, yang karena faktor lingkungan geografis
termasuk faktor alam, faktor manusia, atau kombinasi dari kedua
faktor tersebut, memberikan ciri dan kualitas tertentu pada barang
yang dihasilkan (Pasal 56 UU No 15 Tahun 2001).
7. Hak desain tata letak sirkuit terpadu adalah hak eksklusif yang
diberikan oleh negara Republik Indonesia kepada pendesain atas
hasil kreasinya, untuk selama waktu tertentu melaksanakan sendiri,
atau memberikan persetujuannya kepada pihak lain untuk
melaksanakan hak tersebut (Pasal 1 UU No 32 Tahun 2000).
8. Sertifikasi produk adalah proses pemberian sertifikat produk
kepada perusahaan yang telah menerapkan suatu sistem mutu dan
mampu menghasilkan suatu produk dengan mutu yang konsisten
sesuai dengan standar yang diacu dan diakui
(http://www.bbk.go.id/index.php/page/index/57/overview-lspro).
Data yang diperlukan untuk luaran hasil kegiatan pengabdian kepada
masyarakat berupa produk yang tersertifikasi dan produk
terstandardisasi (SNI, ekspor) adalah nama dosen, NIDN, judul kegiatan,
nama produk, nomor sertifikat atau nomor SNI/ekspor, nama lembaga
yang mengeluarkan sertifikat/standar, dan softcopy sertifikat/standar.
Data yang diperlukan untuk luaran hasil kegiatan pengabdian kepada
masyarakat berupa unit usaha berbadan hukum/mitra yang terbentuk
menjadi berbadan hukum adalah nama dosen, NIDN, judul kegiatan,
33
nama unit usaha, bidang usaha, nomor dan tahun perolehan badan
hukum, dan softcopy dokumen badan hukum.
B. Buku.
Luaran PkM dapat berupa buku ajar, buku teks, modul, panduan praktis
yang ber-ISBN. Luaran juga dapat berupa buku profil daerah, profil
usaha, katalog kegiatan seni, katalog karya seni, novel, kumpulan puisi
atau cerpen ber-ISBN. Untuk luaran berupa buku ini data yang diperlukan
adalah nama dosen, NIDN, program studi, judul buku, nomor ISBN, nama
penerbit, tahun terbit, edisi cetakan, dan jumlah halaman.
C. Mitra.
Luaran kegiatan dapat berupa mitra yang terbentuk dari kegiatan PkM.
Luaran yang tercakup dalam kelompok ini meliputi mitra baik yang non
produktif maupun yang produktif (IRT/UMKM), mitra CSR/pemda/industri
(UKM), mitra produksinya meningkat, mitra yang kualitas produknya
meningkat, mitra yang berhasil melakukan ekspor atau pemasaran antar
pulau, mitra yang menghasilkan usahawan muda , mitra yang omsetnya
meningkat, mitra yang tenaga kerjanya meningkat, dan mitra yang
kemampuan manajemennya meningkat. Data yang disampaikan meliputi
nama dosen, NIDN, judul kegiatan, nama mitra/CSR/pemda/industri,
alamat, contact person, dan nilai tambah akibat kegiatan Pk
34
BAB VI
P E N U T U P
Buku Petunjuk teknis Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat ini
merupakan dokumen yang wajib diacu oleh reviewer, dosen, calon dosen
maupun mahasiswa di Poltekkes Kemenkes yang terlibat di dalam
perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, dan evaluasi serta publikasi
program Pengabdian kepada Masyarakat.
Buku Petunjuk teknis ini disusun dengan berpedoman pada Pedoman
Pengabdian Kepada Masyarakat di Poltekkes Kemenkes yang diterbitkan oleh
Pusdik SDM Kesehatan, Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan
yang menjelaskan tentang jenis, skema, alur, pendanaan, keluaran,
pelaksanaan kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat di Poltekkes
Tanjungkarang, dengan harapan dapat memberikan kejelasan kepada
pengelola, reviewer dosen, calon dosen dan mahasiswa dalam mengusulkan
proposal, melaksanakan kegiatan, melakukan monitoring dan evaluasi serta
menghasilkan luaran kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (PkM).
Semoga Buku ini bermanfaat dan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat
dapat kian terarah dan luaran yang diharapkan dapat dirasakan manfaatnya
untuk meningkatakan kesehatan dan kesejahteraan Masyarakat, sehingga
keberadaan Poltekkes Tanjungkarang sebagai salah satu perguruan tinggi
yang melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi dapat dirasakan
kebermanfaatannya.
DAFTAR PUSTAKA Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No 44 Tahun 2015 tentang
Standar Nasional Pendidikan Tinggi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2015
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan
Panduan Penilaian Kinerja kepada Pengabdian Masyarakat di Poltekkes
Kemenkes Tahun 2016 Kemenristek Dikti Panduan Pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat di Poltekkes
Kemenkes Edisi XII Tahun 2018 Panduan Pengabdian kepada Masyarakat di Poltekkes Kemenkes Tahun 2016 Pedoman Pengabdian Kepada Masyarakat di Poltekkes Tanjungkarang Tahun
2018 Panduan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Edisi XII, Direktorat
Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan Kemenristek Dikti 2018 http://www.bbk.go.id/index.php/page/index/57/overview-lspro). Rencana Strategi Poltekkes Tanjungkarang Tahun 2016 - 2020
LAMPIRAN - LAMPIRAN
LAMPIRAN 1
LAMPIRAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PROGRAM KEMITRAN MASYARAKAT
LAMPIRAN 1.1
Halaman Sampul Usulan Skema Program Kemitraan Masyarakat Warna Orange dengan ukuran kertas A4
USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT
(PKM)
JUDUL PROGRAM*
OLEH : Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul
Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
TAHUN 2019
LAMPIRAN 1.2 : Format Halaman Pengesahan Usulan Program Kemitraan Masyarakat
HALAMAN PENGESAHAN PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT
1 Judul PKM :
2 Nama Mitra Program PKM :
3 Ketua Tim Pengusul
a. Nama :
b. NIDN :
c. Jabatan/Golongan :
d. Jurusan/Program Studi :
e. Bidang keahlian :
f. Alamat/Telp/e-Mail :
4 Anggota Tim Pengusul
Jumlah anggota :
a. Nama :
b. NIDN :
c. Jabatan/Golongan :
d. Jurusan/Program Studi :
e. Bidang keahlian :
f. Alamat/Telp/e-Mail :
5 Jumlah Mahasiswa yang
terlibat
:
a. Nama :
b. NIM :
c. Jurusan/Prodi :
6 Lokasi Kegiatan Mitra :
a. Wilayah Mitra
Desa/Kecamatan
:
b. Kabupaten :
c. Propinsi :
d. Jarak PT ke Lokasi Mitra :
e. Alamat/Telp/e-mail :
7 Luaran yang dihasikan :
8 Jangka Waktu Pelaksanaan :
9 Biaya Total :
DIPA Poltekkes Rp………………….
Sumber Lain Rp………………….
Mengetahui Ketua Jurusan/etua Prodi ……………………….. NIP. ………………………
Kota, Tanggal, Bulan, tahun Ketua Tim Pengusul Nama Lengkap NIP………………..
Mengetahui,
Unit Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Nama ………………………….. NIP. …………………………..
LAMPIRAN 1.3 : Format Penilaian Proposal Program Kemitraan Masyarakat
PENILAIAN PROPOSAL PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : …………………………………………
Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………
NIDN : …………………………………………
Poltekkes Kemenkes : …………………………………………
Jurusan/ Program Studi : ……………………………………………
Jangka Waktu Pelaksanaan : ….. bulan / ….. semester
Biaya : Rp: …………………...........................
No Kegiatan Skor Bobot Nilai Justifikasi penilaian
1 Analisis Situasi (kondisi eksisting mitra, persoalan yang dihadapi mitra)
20
2 Permasalahan Mitra (kecocokan permasalahan dan program serta kompetensi tim)
15
3 Solusi yang ditawarkan (Ketepatan metode pendekatan untuk mengatasi permasalahan, rencana kegiatan, kontribusi partisipasi mitra)
20
4 Target luaran (jenis luaran dan spesifikasinya sesuai kegiatan yang diusulkan)
15
5 Kelayakan PT (Kualifikasi tim pelaksana, relevansi skill tim, sinergime tim, pengalaman kemasyarakatan, organisasi tim, jadwal kegiatan, kelengkapan lampiran)
10
6 Biaya pekerjaan kelayakan usulan biaya. 20
Total 100 Keterangan: Skor : 1,2,3,5,6,7 ( 1:sangat buruk sekali, 2: buruk sekali, 3: buruk, 5: baik, 6:baik sekali, 7: istimewa) Nilai = skor x bobot Nilai kelulusan seleksi substansi minimal 500
Kota, tgl/bln/thn
Penilai
Tanda tangan
LAMPIRAN 1.4 : Format Monitoring dan Evaluasi Lapangan
Program Kemitraan Masyarakat
MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN PROGRAM KEMITRAAN
MASYARAKAT Judul Kegiatan : ………………………………………………… .. Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………............. NIDN : ……………………………… …………………. Poltekkes Kemenkes : ………………………………………………….. Program Studi : …………………………………………………… Jangka Waktu Pelaksanaan : …… bulan Biaya : …………………………………………………….
No. Kriteria Bobot Skor Nilai
1 Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas, serta nilai tambahbarang, jasa, diversifikasi produk, atau sumber daya lainnya)
35
2 Peningkatan penerapan iptek di masyarakat (mekanisasi, IT, dan manajemen)
35
3 Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik, keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan)
30
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
Kota, tgl/bln/thn
Penilai
Tanda tanggal
LAMPIRAN 1.5 Format Capaian Kegiatan Program Kemitraan
Masyarakat (PKM) FORMULIR CAPAIAN KEGIATAN PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT (PKM)
1 Nama Ketua Tim
2 Nama Anggota Tim 3 Waktu pelaksanaan (hari/tgl)
4 Tempat
5 Sasaran 1. Pelaksanaan kegiatan Pengabdian Masyarakat
2. Kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan proposal
3. Keterlibatan tim dan masyarakat
6 Mitra kegiatan
a. Jumlah Mitra ................................................. orang
................................................. usaha
b. Pendidikan Mitra S3 ........................................... orang
S2 ........................................... orang
S1 ........................................... orang
Diploma ................................. orang
SMA ....................................... orang
SMP ...................................... orang
SD ......................................... orang
c. Persoalan Mitra : teknologi, Manajemen, Sosial ekonomi, hukum, keamanan
d. Lainnya (sebutkan yang sesuai)
e. Lokasi
f. Jarak PT ke lokasi mitra .............................................. Km
g. Sarana Transportasi : angkutan umum, motor, jalan kaki (sebutkan yang sesuai)
h. Sarana komunikasi : telpon, internet, surat, fax, tidak ada sarana komunikasi (sebutkan yang sesuai)
14 Tim ................................................ orang
Jumlah dosen ................................................ orang
Jumlah mahasiswa ................................................ orang
Gelar Akademik tim ................................................ orang
S3 ........................................... orang
S2 ........................................... orang S1 ........................................... orang
Diploma ..................................orang
15 Gender Laki laki….……………………orang
Perempuan ....……………….orang 16 Prodi
17 Aktivitas
Metode Pelaksanaa kegiatan :
Penyuluhan/penyadaran, pendampingan pendidikan, demplot, rancang bangun, pelatihan manajemen usaha, pelatihan produksi, pelatihan administrasi, pengobatan, lainnya (sebutkan yang sesuai)
18 Waktu efektif pelaksanaan kegiatan
19 Evaluasi kegiatan
Keberhasilan Berhasil/gagal
Keberhasilan kegiatan di mitra Berlanjut/berhenti
Kapasitas produksi : Sebelum PKM Setelah PKM
............................ .............................
Omzet per bulan Sebelum PKM Setelah PKM
............................
...........................
20 Persoalan masyarakat /mitra Terselesaikan/ tidak terselesaikan
21 Biaya Program
DIPA/BOPTN Rp. ................................................
Sumber lain ......................................................
Likuiditas dana Program
a). Tahapan Pencairan dana Mendukung kegiatan/ mengganggu kelancaran kegiatan di lapangan
b). Jumlah dana Tidak diterima 100 %/ diterima 100%
Kontribusi mitra
22 Peran serta mitra dalam kegiatan Aktif/pasif Acuh tak acuh
Kontribusi pendanaan Menyediakan /tidak menyediakan
Peranan mitra Objek kegiatan/ subjek kegiatan
Keberlanjutan
23 Alasan kelanjutan kegiatan mitra Permintaan masyarakat / keputusan bersama
24 Usul Penyempurnaan Program
Model usulan kegiatan
Anggaran biaya Rp. ....................................................
Lain-lain Rp. ...................................................
Dokumentasi (foto kegiatan dan produk) .........................................................
Produk/kegiatan yang di nilai bermanfaat dari berbagai perspektif (sebutkan)
.........................................................
25 Potret permasalahan lain yang terekam ......................................................... 26 Luaran program PKM dapat berupa
- Jasa
- Metode
- Produk / Barang
- Paten
LAMPIRAN 1.6 Format Penilaian Seminar Hasil Progr Kemitraan
Masyarakat
PENILAIAN SEMINAR HASIL PROGRAM KEMITRAAN MASYARAKAT
Judul Kegiatan : …………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………................ NIDN : …………………………………………………… Poltekkes Kemenkes : …………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………. Jangka Waktu Pelaksanaan : ……… Tahun
No
Kriteria Penilaian
Bobot (%)
Skor
Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/model/metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di lokasi 15
7 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan pelaku 10
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau Kelompok Masyarakat
20
Jumlah 100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
Kota, tgl/bln/thn
Penilai
Tanda tangan
LAMPIRAN 1.7 Halaman Pengesahan Laporan Akhir Program Kemitraan
Masyarakat
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN AKHIR PROGRAM KEMITRAAN
MASYARAKAT
1. Judul PKM : 2. Nama Mitra Program PKM :
3. Ketua Tim Pengusul :
a. Nama :
b. NIDN :
c. Jabatan/ Golongan :
d. Jurusan :
e. PerguruanTinggi :
f. Bidang Keahlian :
g. Alamat Kantor/ Telp/Faks/ Email :
h. Alamat Rumah/ Telp/Faks/ Email:
4. Anggota Tim Pengusul :
a. Jumlah Anggota : Dosen ……… orang
b. Nama Anggota I/bidang keahlian: ……………………./ ……..
c. Nama Anggota II / bidangkeahli : ……………………./ ……
d. Mahasiswa yang terlibat : ………… orang
5. Lokasi Kegiatan Mitra :
a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan):
b. Kabupaten/Kota :
c. Propinsi :
d. Jarak PT ke Lokasi Mitra (km) :
6. Rencana Biaya Total :
a. Poltekkes :
b. Sumber lain (sebutkan……..……….) :
Mengetahui
Ketua Unit PPM
(………………………………..) NIP. ……………………………
Kota, Tanggal/Bln/thn Ketua Tim Pengusul
(…………………………………………)
NIP. ………………………………..
Mengesahkan Direktur Poltekkes Tanjungkarang
(………………………………………) NIP. ………………………
LAMPIRAN 2
LAMPIRAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH
LAMPIRAN 2.1 Halaman Sampul Usulan Skema Program Kemitraan Wilayah Warna Orange dengan ukuran kertas A4
USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH
(PKW)
JUDUL PROGRAM*
OLEH : Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul
Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
TAHUN 2019
. LAMPIRAN 2.2. Format Halaman Pengesahan Program
Kemitraan Wilayah
HALAMAN PENGESAHAN PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH
1 Judul :
2 PT Pengusul :
3 Ketua Tim Pengusul
a. Nama :
b. NIDN :
c. Jabatan/Golongan :
4 Anggota Tim Pengusul
Jumlah anggota :
a. Perguruan Tinggi : …………………………..
- Dosen : ……….orang
- Mahasiswa : ……….. orang
b. Staf Pemda : ……… orang
5 Lokasi Pelaksanaan PKW :
f. Nama Wilayah
Desa/Kecamatan
:
g. Kabupaten :
h. Propinsi :
6 Jangka Waktu Pelaksanaan :………. tahun
9 Biaya Total :
DIPA Poltekkes Rp………………….
Sumber Lain Rp………………….
Mengetahui Ketua UPPM/Pengabdian
Masyarakat
Cap dan tanda tangan (Nama Lengkap) NIP
Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua Tim Pengusul
Tanda tangan
(Nama Lengkap) NIP
Pimpinan Pemerintah Daerah …
-------------------------- NIP. …………..
Pimpinan Poltekkes Tanjungkarang
----------------------------- NIP. …………..
. LAMPIRAN 2.3 : Format Penilaian Proposal Program Kemitraan Wilayah
PENILAIAN PROPOSAL PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH
Judul Kegiatan : …………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………................ NIDN : …………………………………………………… Poltekkes Kemenkes : …………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………. Jangka Waktu Pelaksanaan : ……… Tahun
No Kegiatan skor Bobot Nilai Justifikasi
penilaian
1 Analisis Situasi (kondisi wilayah saat ini, persoalan yang dihadapi di wilayah)
20
2 Permasalahan Mitra (Program dalam RPJMD dan non RPJMD yang meliputi minimum dua aspek persoalan di wilayah IbW
15
3 Solusi yang ditawarkan (Ketepatan metode pendekatan untuk mengatasi permasalahan, rencana kegiatan, kontribusi/ partisipasi pemda/ pemkot)
20
4 Target luaran (jenis luaran dan spesifikasinya sesuai kegiatan yang diusulkan)
15
5 Kelayakan PT (Kualifiaksi tim pelaksana, relevansi skill tim, sinergimetim, pengalaman kemasyarakatan, organisasi tim, jadwal kegiatan, kelengkapan lampiran)
10
6 Biaya pekerjaan/ kelayakan usulan biaya. 20
Total 100
Keterangan: Skor : 1,2,3,5,6,7 ( 1:sangat buruk sekali, 2: buruk sekali, 3: buruk, 5: baik, 6: baik sekali, 7: istimewa) Nilai = skor x bobot Nilai kelulusan seleksi substansi minimal 500
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………...
Kota, tgl/bln/thn
Tim Penilai
LAMPIRAN 2.4 : Format Penilaian Kunjungan Lapangan Program Kemitraan Wilayah
PENILAIAN KUNJUNGAN LAPANGAN PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH
Judul Kegiatan : …………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………................ NIDN : …………………………………………………… Poltekkes Kemenkes : …………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………. Jangka Waktu Pelaksanaan : ……… Tahun
No
Kriteria
Bobot
skor
Nilai
1 Komitmen Dana Kontribusi Pemda 20 2 Kesesuaian Kegiatan dengan RPJMD 20
3 Potensi Daerah 15
4 Kesiapan Masyarakat 15 5 Kelayakan Tim Pelaksana (keahlian, kekompakan
dan pengalaman, kemitraan PT) 15
6 Lokasi Kegiatan (kemudahan pencapaian, efisiensi pelaksanaan pekerjaan, intensitas kebersamaan di kawasan)
15
Total 100 Keterangan: Skor : 1,2,3,5,6,7 ( 1:sangat buruk sekali, 2: buruk sekali, 3: buruk, 5: baik, 6: baik sekali, 7: istimewa) Nilai = skor x bobot
Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………
Kota, tgl/bln/thn
Tim Penilai
.
LAMPIRAN 2.5 : Format Monitoring dan Evaluasi Program
Kemitraan Wilayah
MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH
Judul Kegiatan : …………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………................ NIDN : …………………………………………………… Poltekkes Kemenkes : …………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………. Jangka Waktu Pelaksanaan : ……… Tahun
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = Sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
Kota, tgl/bln/thn
Tim Penilai
No. Kriteria Bobot Skor Nilai
1 Peningkatan daya saing wilayah (peningkatan kualitas, kuantitas, serta nilai tambah barang, jasa)
20
2 Peningkatan kualitas tata kelola pembangunan wilayah (kelengkapan kualitas organisasi formal dan non formal/kelompok-kelompok di wilayah, tingkat penggunaan IT, kelengkapan standar prosedur pengelolaan)
20
3 Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik, keamanan, ketentraman)
20
4 Partisipasi Masyarakat (level partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan program, posisi strategis masyarakat sebagai elemen pelaksana, level penerima-an masyarakat)
15
5 Tim pelaksana dan pembiayaan (Partisipasi PT mitra, integritas, dedikasi dan kekompakan tim, rasionalisasi penggunaan anggaran)
15
Lokasi Kegiatan (kemudahan pencapaian, efisiensi pelaksanaan pekerjaaan, intensitas, kebersamaan di kawasan)
10
Jumlah 100
LAMPIRAN 2.6 : Formulir Penilaian Realisasi Program
Kemitraan Wilayah
FORMULIR PENILAIAN REALISASI PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH
Judul Kegiatan : …………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………................ NIDN : …………………………………………………… Poltekkes Kemenkes : …………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………. Jangka Waktu Pelaksanaan : ……… Tahun
Keterangan: Skor : 1,2,3,5,6,7 ( 1:sangat buruk sekali, 2: buruk sekali, 3: buruk, 5: baik, 6:baik sekali, 7: istimewa) Nilai = skor x bobot Nilai kelulusan seleksi substansi minimal 500
Kota, tgl/bln/thn
Tim Penilai
No Kriteria skor Bobot Nilai Justifikasi penilaian
1 Realisasi Dana 15 2 program kemitraan wilayah ipteks atau perilaku
mandiri masyarakat, kontribusi pada kesahihan data RPJM
20
3 Peningkatan potensi wilayah )keberhasilan program dalam memanfaatkan potensi wilayah/masyarakat, keserasian potensi daerah dan aktifitas program dan ketepatan program terhadap masalah wilayah)
20
4 Partisipasi masyarakat (level partisipasi masyarakat dalam program, posisi strategis masyarakat sebagai elemen masyarakat, keterpaduan dan kebersamaan PT dan Pemkot)
20
5 Mutu pelaksanaan program (integritas, kekompakan tim, level penerimaan masyarakat dan keberlanjutan)
15
6 Lokasi kegiatan (kemudahan pencapaian,efisiensi pelaksanaan kegiatan,intensitas kebersamaan di wilayah)
10
Total 100
.
LAMPIRAN 2.7 : Formulir Penilaian Seminar Hasil Program Kemitraan Wilayah
PENILAIAN SEMINAR HASIL PROGRAM
KEMITRAAN WILAYAH
Judul Kegiatan : …………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………................ NIDN : …………………………………………………… Poltekkes Kemenkes : …………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………. Jangka Waktu Pelaksanaan : ……… Tahun
No
KriteriaPenilaian
Bobot (%)
Skor
Nilai
1 Teknik Penyajian: (mutu tayangan, ketepatan jawaban) 25
2 Kegiatan PKW: (level perhatian Pemda dan PT mitra pada kegiatan di masyarakat tahun berjalan)
25
3 Partisipasi Masyarakat: (level partisipasi dan kepuasan masyarakat tahun berjalan)
25
4 Mutu Pelaksanaan Program: (integritas, dedikasi dan kekompakan tim, keberlanjutan)
25
Jumlah 100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor Komentar Penilai:
……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..
Kota, tgl/bln/thn Tim Penilai
LAMPIRAN 2.8 Formulir Capaian Kegiatan Program Program Kemitraan Wilayah
CAPAIAN KEGIATAN PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH
Judul kegiatan Desa Lokasi Jarak PT keLokasi Jumlah RW PKMT Jumlah warga Luasan wilayah PKMT Sarana transportasi
.......... Km .......... .......... .......... m2 .......... angkutanumum* .......... motor .......... jalan kaki *Beri tanda √ padajawaban yang sesuai
Tim PKMT Jumlah dosen Jumlah mahasiswa Gelar akademik S3 S2 S1
......... orang ......... orang
......... orang ......... orang ......... orang
Gender Laki-laki Perempuan
......... orang ......... orang
Jumlah staf yang berpartisipasi Gelar akademik S3 S2 S1
......... orang
......... orang ......... orang ......... orang
Masyarakat Jumlah masyarakat aktif berpartisipasi
Pendidikan masyarakat
......... orang
S3/ S2/ S1/ D3/ SMA/ SMP/ SD/ Tidak berpendidikan *Lingkari yang benar
Aktivitas PKMT
Jumlah Kegiatan Penyuluhan Jumlah Kegiatan Pendampingan Jumlah Kegiatan Pelatihan
Jumlah Kegiatan Lain (tuliskan!)
.......... kegiatan
.......... kegiatan
.......... kegiatan ....................................................
Evaluasi Bidang Kegiatan Yang Paling Berhasil
Indikator Keberhasilan : (tuliskan untuk masing-masing kegiatan)
Manajemen Pengelolaan PKNT di Masyarakat
Tahap Persiapan Peran Perguruan Tinggi
...... Memimpin persiapan
...... Menetapkan teknis pelaksanaan
...... Mengubah strategi pendekatan di lapangan
...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan
*Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai
Peran pemerintahan desa ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubah strategi pendekatan di lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan
*Beri tanda √ pada jawaban yang sesuai
PeranMasyarakat ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubah strategi pendekatan di lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Media Komunikasi ...... Rapat di lingkunganPoltekkes* ...... Rapat di kecamatan/desa ...... faksimili ...... telepon ...... sms ...... whatapps ...... email
*Beri tanda √ padajawaban yang sesuai
Tahap Pelaksanaan
Peran PT
...... Memimpin persiapan *
...... Menetapkan teknis pelaksanaan
...... Mengubah strategi pendekatan di lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Peran pemerintahan desa ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubah strategi pendekatan di lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Peran Masyarakat ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubah strategi pendekatan di lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Media Komunikasi ...... Rapat di lingkunganPoltekkes* ...... Rapat di kecamatan/desa ...... faksimili ...... telepon ...... sms ...... whatapps ...... email
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Evaluasi Kinerja Program
Pelaksana
...... Poltekkes Kemenkes ……..* ...... Poltekkes Kemenkes…../Pemerintahan desa ...... PoltekkesvKemenkes
…../Pemerintahan desa dan masyarakat
...... Pemerintahan desa
...... Masyarakat *Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Media Evaluasi ...... Rapat di PT* ...... Rapat di Pemkab/ Pemkot ...... Faksimili ...... Telepon ...... sms ...... e-mail ...... Kuisioner
Indikator kinerja ...... PermintaanMasyarakat* ...... KeputusanbersamaPemkab/Pemkot, PT dan Masyarakat
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Tahap pelaksanaan kegiatan
1. Tim Pelaksana dan direktorat,
melaksanakan program atau kegiatan sesuai dengan indikator output yang ditetapkan pada masing-masing program atau kegiatan
Ya / Tidak
2. Tim Pelaksana melaksanakan
kegiatan tepat waktu sesuai dokumen perencanaan
Ya / Tidak
3. Program memberikan
manfaat yang nyata bagi masyarakat.
Ya / Tidak
4. Kegiatan kerjasama telah mendukung program pengembangan/ kemampuan desa
Ya / Tidak
Model Usulan Kegiatan
Anggaran Biaya
Lain-lain
Dokumentasi Ada / Tidak Ada
Foto2 Produk/ kegiatan yang dinilai Bermanfaat dari berbagai perspektif
Ada / Tidak Ada
Potret permasalahan lain yang terekam
Ada / Tidak Ada
Luaran program PKMT
a) Publikasi pada Jurnal nasional
b) Publikasi melalui seminar
Internasional c) Prosiding
d) Publikasi pada media masa / cetak/ online/ repository PT
e) Peningkatan daya saing
(peningkatan kualitas, kuantitas sumber daya desa lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan)
f) Peningkatan kualitas tata
kelola pembangunan masyarakat desa (kelengkapan kualitas organisasi formal dan non formal/ kelompok- kelompok masyarakat di desa, kelegkapan standar prosedur pengelolaan) kelompok masyarakat di desa, kelegkapan standar prosedur pengelolaan)
g) Perbaikantata nilai
masyarakat (senibudaya, sosial, keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan)
h) Peningkatan penerapan Iptek
di Desa (terbentuknya kelompok kader, dokter cilik yang merupakan kelompok promosi kesehatan, pengembangan kinerja kelompok promosi kesehatan yang merepresentasikan ciri khas Masyarakat desa)
LAMPIRAN 2.8 : Format Halaman Pengesahan Laporan
Akhir Program Kemitraan Wilayah
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN AKHIR PROGRAM KEMITRAAN WILAYAH
1 Judul :
2 PT Pengusul :
3 Ketua Tim Pengusul
d. Nama :
e. NIDN :
f. Jabatan/Golongan :
4 Anggota Tim Pengusul
Jumlah anggota :
c. Perguruan Tinggi : …………………………..
- Dosen : ……….orang
- Mahasiswa : ……….. orang
d. Staf Pemda : ……… orang
5 Lokasi Pelaksanaan PKW :
i. Nama Wilayah Desa/Kecamatan
:
j. Kabupaten :
k. Propinsi :
6 Jangka Waktu Pelaksanaan :………. tahun
9 Biaya Total :
DIPA Poltekkes Rp………………….
Sumber Lain Rp………………….
Mengetahui Ketua UPPM/Pengabdian
Masyarakat
Cap dan tanda tangan (Nama Lengkap)
NIP
Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua Tim Pengusul
Tanda tangan (Nama Lengkap)
NIP
Mengesahkan
Pimpinan Pemerintah Daerah …
Tanda tangan
(Nama Lengkap) NIP. …………..
Pimpinan Poltekkes Kemenkes Tanda tangan
----------------------------------------
(Nama Lengkap) NIP. …………..
LAMPIRAN 3
LAMPIRAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PENGEMBANGAN DESA MITRA
LAMPIRAN 3.1 Halaman Sampul Usulan Skema Program Pengembangan
Desa Mitra (Warna Orange dengan ukuran kertas A4)
USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PROGRAM PENGEMBANGAN DESA MITRA
(PPDM)
JUDUL PROGRAM*
OLEH : Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul
Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
TAHUN 2019
LAMPIRAN 3.2 Format Halaman Pengesahan Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM).
HALAMAN PENGESAHAN PROGRAM PENGEMBANGAN DESA MITRA
1. Judul : 2. Poltekkes Kemenkes Pengusul : 3. Ketua Tim Pengusul :
a. Nama lengkap : b. NIDN :
c. Jabatan/Golongan : 4. Anggota Tim Pengusul
a. Dosen : .............. orang b. Mahasiswa : .............. orang c. Staf Pemda/Pemkot : ............. orang (bila ada) d. Staf Lembaga lain : ............. orang (bila ada)
5. Lokasi Pelaksanaan PPDM: a. Nama Wilayah : b. Kabupaten/Kota : c. Propinsi :
6. Mitra : 6.1 Nama Mitra I : …………………………………………
a. Desa/Kecamatan : ………………………………………. b. Jenis : (UKM Barang/Jasa/Non-Bisnis/Nirlaba) c. Ketua Mitra : ………………………… d. Alamat : ………………………………………… e. Telp/alamat surel : …………………………………………
6.2 Nama Mitra II : ………………………………………… a. Desa/Kecamatan : ………………………………………… b. Jenis : (UKM Barang/Jasa/Non-Bisnis/Nirlaba) c. Ketua Mitra : ………………………………………… d. Alamat : ………………………………………… e. Telp/alamat surel : …………………………………………
6.3 Nama Mitra III : ………………………………………… a. Desa/Kecamatan : ………………………………………… b. Jenis : (UKM Barang/Jasa/Non-Bisnis/Nirlaba) c. Ketua Mitra : ………………………………………… d. Alamat : ………………………………………… e. Telp/alamat surel : …………………………………………
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : .......... bulan
8. Biaya Kegiatan a. Biaya total : Rp…………….. b. Biaya : Tahun ke-……. dari ….. tahun c. Biaya DIPA/BOPTN : Rp……………... d. Kontribusi Mitra : Rp…………… e. fKontribusi lain : Rp……………...
Mengetahui Ketua UPPM/Pengabdian Masyarakat
Cap dan tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIDN
Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua Tim Pengusul
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIDN
Mengesahkan
Pimpinan Pemerintah Daerah … Tanda tangan
---------------------------------------- (Nama Lengkap) NIP. …………..
Pimpinan Poltekkes Kemenkes Tanda tangan
---------------------------------------- (Nama Lengkap) NIP. …………..
LAMPIRAN 3.3 Format Penilaian Proposal Program Pengembangan Desa
Mitra (PPDM)
PENILAIAN PROPOSAL PROGRAM PENGEMBANGAN DESA MITRA (PPDM)
Judul Kegiatan : …………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………................ NIDN : …………………………………………………… Poltekkes Kemenkes : …………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………. Jangka Waktu Pelaksanaan : ……… Tahun
No Kegiatan Skor Bobot Nilai Justifikasi penilaian
1 Analisis Situasi: Kondisi permasalahan dan potensi wilayah/desa, potensi dan permasalahan mitra, tujuan, serta urgensi introduksi IPTEK/rekayasa sosial
25
2 Luaran: Rasionalitas luaran, dan keterukuran hasil yang dicapai, publikasi dan keterlibatan mahasiswa
30
3 Metode: Kesesuaian metode dengan kebutuhan,sistematika pelaksanaan dalam mencapai hasilatau luaran, serta rasionalitas jadual
15
4 Kelayakan: Kompetensi dan jejak rakam tim pengusul, komitmen, kontribusi dan kemampuanmitra, serta dukungan PEMDA/Dinas dan/atau pihak ketiga
20
5 Biaya: Fisibilitas biaya yang diusulkan, rasionalitas biaya, metode dan hasil yang dicapa.
10
Total 100 Keterangan: Skor : 1,2,3,5,6,7 ( 1:sangat buruk sekali, 2: buruk sekali, 3: buruk, 5: baik, 6:baik sekali, 7: istimewa) Nilai = skor x bobot Nilai kelulusan seleksi substansi minimal 500
Kota, tgl/bln/thn
Tim Pengusul
.
LAMPIRAN 3.4 Formulir Monitoring dan Evaluasi Lapangan Program Pengembangan Desa Mitra (PPDM)
MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN PROGRAM
PENGEMBANGAN DESA MITRA (PPDM)
JudulKegiatan : ………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………………… NIDN : ………………………………………………… PerguruanTinggi : ………………………………………………… Program Studi : ………………………………………………… JangkaWaktuPelaksanaan : ……bulan Biaya : Rp…..………………
No. Kriteria Bobot Skor Nilai
1 Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas, serta nilai tambah barang, jasa, atau sumber daya desa lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan)
35
2 Peningkatan kualitas tata kelola pembangunan masyarakat desa (kelengkapan kualitas organisasi formal dan non formal/ kelompok kelompok masyarakat di desa, tingkat penggunaan IT, kelegkapan standar prosedur pengelolaan);
20
3 Perbaikan sumber daya alam (policy, tata kelola, eksplorasi dan konservasi);
15
4 Perbaikan tata nilai masyarakat (seni budaya, sosial, politik, keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan);
15
5 Peningkatan penerapan Iptek di Desa (terbangunnya sentra-sentra, pengembangan sentra, yang merepresentasikan ciri khas masyarakat
desa).
15
6 Integritas, dedikasi, kekompakan dan intensitas tim dalam kegiatan di lapangan, serta level partisipasi kelompok Mitra
15
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = Sangat baik) Nilai: bobot × skor
Komentar Penilai: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
Kota, tgl/bln/thn
Tim Penilai
LAMPIRAN 3.5 : Instrumen Komunikasi dan Capaian Kegiatan Program
PPDM Desa Mitra
CAPAIAN KEGIATAN PROGRAM PENGEMBANGAN DESA MITRA
Judul kegiatan Desa Lokasi Jarak PT ke Lokasi Jumlah RW PPDM Jumlah warga Luas wilayah PPDM Sarana transportasi
.......... Km
..........
..........
.......... m2
.......... angkutan umum*
.......... motor
.......... jalan kaki *Beritanda √
Tim PPDM Jumlah dosen Jumlah mahasiswa Gelar akademik S3 S2 S1
......... orang
......... orang
......... orang ......... orang ......... orang ......... orang
Gender Laki-laki Perempuan
......... orang ......... orang
Jumlah staf yang berpartisipasi Gelar akademik S3 S2 S1
......... orang ......... orang ......... orang ......... orang
Masyarakat Jumlah masyaraka taktif berpartisipasi
Pendidikan masyarakat
......... orang
S3/S2/S1/D3/SMA/SMP/SD/ Tidakberpendidikan* *Lingkari yang benar
AktivitasPPDM Jumlah Kegiatan Penyuluhan Jumlah Kegiatan Pendampingan Jumlah Kegiatan Pelatihan
Jumlah Kegiatan Lain (tuliskan!)
.......... kegiatan
.......... kegiatan
.......... kegiatan .................................................................
Evaluasi Bidang Kegiatan Yang Paling Berhasil
Indikator Keberhasilan : (tuliskan untuk masing-masing kegiatan)
Manajemen Pengelolaan PPDM di Masyarakat
Tahap Persiapan Peran Perguruan Tinggi
...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubahbstrategibpendekatan di
lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Peran pemerintahan desa ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubahbstrategibpendekatan di
lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Peran Masyarakat ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubahbstrategibpendekatan di
lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Media Komunikasi ...... Rapat di lingkungan Poltekkes* ...... Rapat di kecamatan/ desa ...... faksimili ...... telepon ...... sms ...... whatapps ...... email
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Tahap Pelaksanaan Peran PT
...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubahbstrategibpendekatan di
lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Peran pemerintahan desa ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubahbstrategibpendekatan di
lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Peran Masyarakat ...... Memimpin persiapan * ...... Menetapkan teknis pelaksanaan ...... Mengubahbstrategibpendekatan di
lapangan ...... Mengelola keuangan ...... Menetapkan jadwal kegiatan *Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Media Komunikasi ...... Rapat di lingkungan Poltekkes* ...... Rapat di kecamatan/ desa ...... faksimili ...... telepon ...... sms ...... whatapps ...... email
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai Evaluasi Kinerja Program
Pelaksana ...... Poltekkes Kemenkes ………* ...... Poltekkes Kemenkes …./ Pemerintahan
desa ...... Poltekkes Kemenkes.../ Pemerintahan
desa dan masyarakat ...... Pemerintahan desa ...... Masyarakat
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Media Evaluasi ...... Rapat di PT* ...... Rapat di Pemkab/ Pemkot ...... Faksimili ...... Telepon ...... sms ...... e-mail ...... Kuisioner
*Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Indikator kinerja ...... Permintaan Masyarakat* ...... Keputusan bersama Pemkab/ Pemkot,
PT dan Masyarakat *Beritanda √ pada jawaban yang sesuai
Tahap pelaksanaan kegiatan
1. Tim Pelaksana dan direktorat, melaksanakan program atau kegiatan sesuai dengan indikator output yang ditetapkan pada masing-masing program atau kegiatan.
Ya / Tidak
2. Tim Pelaksana melaksanakan kegiatanbtepat waktu sesuai dokumen perencanaan.
Ya / Tidak
3. Program memberikan manfaat yang nyata bagi masyarakat.
Ya / Tidak
4. Kegiatan kerjasama telah mendukung program pengembangan/ kemampuan desa
Ya / Tidak
Model Usulan Kegiatan
Anggaran Biaya
Lain-lain
Dokumentasi Ada / Tidak Ada
Foto2 Produk/ kegiatan yang dinilai Bermanfaat dari berbagai erspektif
Ada / Tidak Ada
Potret permasalahan lain yang terekam Ada / Tidak Ada yaitu ………………………………………..
Luaran program PPDM
1. Publikasi pada Jurnal nasional
2. Publikasi melalui seminar Internasional 3. / Prosiding
4. Publikasi pada media masa 5. / cetak/ online/ repository PT
6. Peningkatan daya saing (peningkatan kualitas, kuantitas sumber daya desa lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan)
7. Peningkatan kualitas tata kelola pembangunan masyarakat desa (kelengkapan kualita sorganisasi formal dan non formal/ kelompok- kelompok masyarakat di desa, kelegkapan standarbprosedur pengelolaan)
8. Perbaikan tatanilai masyarakat (senibudaya, sosial, keamanan, ketentraman, pendidikan, kesehatan)
9. Peningkatan penerapan Iptek di Desa 10. (terbentuknya kelompok kader, dokter
cilik yang merupakan kelompok promosi kesehatan, pengembangan kinerja kelompok promosi kesehatan yang merepresentasikan ciri khas
11. Masyarakat desa)
Kota, tgl/bln/thn
Tim Penilai
LAMPIRAN 3.6 : Formulir Penilaian Realisasi Program Pengembangan Desa
Mitra (PPDM)
FORMULIR PENILAIAN REALISASI PROGRAM PENGEMBANGAN
DESA MITRA (PPDM)
Judul Kegiatan : KetuaTim Pelaksana : NIDN : Poltekkes Kemenkes : Program Studi : Jangka Waktu Pelaksanaan : ........... bulan Biaya Usulan : Rp ................. ,-
No Kriteria s kor Bobot Nilai Justifikasi
penilaian
1 Kelayakan Mitra dan Wilayah: SDM, Produk (jika ada), Sarana dan Prasarana, Lokasi
25
2 Kesesuaian Program dengan Program PEMDA, dan Pembangunan Desa Tersebut
20
3 Kesiapan Mitra dan Desa/Wilayah Mitra 20
4 Kelayakan Tim Pengusul dan Sarana serta Prasarana Penunjang yang dimilik
15
5 Nilai strategis/unggul produk bagi daerah 20
Total 100 Keterangan: Skor: 1,2,3,5,6,7(1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai = skor ×bobot
Komentar Penilai: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kota, tgl/bln/thn
Tim Penilai
LAMPIRAN 3.7 : Formulir Penilaian Seminar Hasil Program
Pengembangan Desa Mitra
PENILAIAN SEMINAR HASIL PROGRAM PENGEMBANGAN DESA MITRA
Judul Kegiatan : ……………………………………………………
Ketua Tim Pelaksana : ……………………………………………………
NIDN : ……………………………………………………
PerguruanTinggi : ……………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………….
Jangka Waktu Pelaksanaan : ……… Tahun
No
Kriteria Penilaian Bobot
(%)
Skor
Nilai
1 Kualitas Presentasi Teknik Presentasi 15
2 Penguasaan Materi & Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat)
15
3 Pengembangan iptek wujud sistem / model/ metode
20
4 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di lokasi
15
5 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan & keberlanjutan
15
6 Kemanfaatan bagi mitra (ketercapaian target luaran)
20
Jumlah 100
Keterangan:
Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangatkurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 =
sangat
baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
Kota, tgl/bln/thn
Tim Penilai
LAMPIRAN 3.8 Format Halaman Pengesahan Laporan Akhir Program
Pengembangan Desa Mitra (PPDM)
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN AKHIR PROGRAM PENGEMBANGAN DESA MITRA
1. Judul : 2. Poltekkes Kemenkes Pengusul : 3. Ketua Tim Pengusul :
a. Nama lengkap : b. NIDN : c. Jabatan/Golongan :
4. Anggota Tim Pengusul a. Dosen : .............. orang b. Mahasiswa : .............. orang c. Staf Pemda/Pemkot : ............. orang (bila ada) d. Staf Lembaga lain : ............. orang (bila ada)
5. Lokasi Pelaksanaan PPDM : a. Nama Wilayah : b. Kabupaten/Kota : c. Propinsi :
6. Mitra : 6.1 Nama Mitra I : …………………………………………
a. Desa/Kecamatan : ………………………………………… b. Jenis : (UKM Barang/Jasa/Non-Bisnis/Nirlaba) c. Ketua Mitra : ………………………………………… d. Alamat : ………………………………………… j. Telp/alamat surel : …………………………………………
6.2 Nama Mitra II : ………………………………………… f. Desa/Kecamatan : ………………………………………… g. Jenis : (UKM Barang/Jasa/Non-Bisnis/Nirlaba) h. Ketua Mitra : ………………………………………… i. Alamat : ………………………………………… j. Telp/alamat surel : …………………………………………
6.3 Nama Mitra III : ………………………………………… f. Desa/Kecamatan : ………………………………………… g. Jenis : (UKM Barang/Jasa/Non-Bisnis/Nirlaba) h. Ketua Mitra : ………………………………………… i. Alamat : ………………………………………… j. Telp/alamat surel : …………………………………………
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : .......... bulan
8. Biaya Kegiatan f. Biaya total : Rp…………….. g. Biaya : Tahun ke-……. dari ….. tahun h. Biaya DIPA/BOPTN : Rp……………... i. Kontribusi Mitra : Rp…………… j. fKontribusi lain : Rp……………...
Mengetahui Ketua UPPM/Pengabdian Masyarakat
Cap dan tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIDN
Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua Tim Pengusul
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIDN
Mengesahkan
Pimpinan Pemerintah Daerah … Tanda tangan
---------------------------------------- (Nama Lengkap) NIP. …………..
Pimpinan Poltekkes Kemenkes Tanda tangan
---------------------------------------- (Nama Lengkap) NIP. …………..
LAMPIRAN 4
LAMPIRAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PROGRAM PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
LAMPIRAN 3.1 Halaman Sampul Usulan Skema Pengembangan Kewirausahaan (PPK) Warna Orange dengan ukuran kertas A4
USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PROGRAM PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
(PPK)
JUDUL PROGRAM*
OLEH : Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul
Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
TAHUN 2019
.
Format Halaman Pengesahan Usulan Program Pengembangan Kewirausahaaan
HALAMAN PENGESAHAN
PROGRAM PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAAN (PPK)
1. Judul (PPK) : ……………………………………… 2. Ketua Tim Pengusul
a. Nama Lengkap : ……………………………………… b. Jenis Kelamin : ……………………………………… c. NIDN : ……………………………………… d. Pangkat/Golongan : ……………………………………… e. Jabatan : …………………………………….. f. Alamat Kantor : ……………………………………… g. Telp/Faks/alamat surel : ………………………………………
3. Anggota Tim Pengusul Kegiatan
a. Dosen : ………………… orang b. Praktisi : ………………… orang c. Teknisi/Programmer : ………………… orang
4. Peserta
a. Mahasiswa PKMK : ………………… orang b. Mahasiswa PKM lainnya : ………… orang c. Mahasiswa merintis usaha baru : ………………… orang d. Alumni : ………………… orang
5. Biaya Kegiatan
a. DIPA/BLU : Rp…………….. b. Poltekkes Kemenkes : Rp……………... c. Sumber lain : Rp……………...
6. Tahun Pelaksanaan : Tahun………. s.d. ………… (3 tahun)
Mengetahui, Ketua Jurusan/ProdiKetua Tim
Pengusul Cap dan tanda tangan
(Nama Lengkap)
NIP. …………………….
Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua Tim Pengusul
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIP…………………………….
Mengetahui Ketua UPPM/Pengabdian
Masyarakat
Nama Lengkap
NIP. ………………………
LAMPIRAN 4.3 Format Penilaian Dokumen Proposal Program
Pengembangan Kewirausahaan
PENILAIAN PROPOSAL PROGRAM PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
Judul Kegiatan PPK : ……..………………………..……..…… Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………… NIDN : …………………………………………… Poltekkes Kemenkes : …………………………………………… Jurusan/ Program Studi : …………………………………………… JangkaWaktu Pelaksanaan : …… bulan Usulan Biaya : Rp............................,- Rekomendasi : Rp ...........................,- Sumber Dana : ……………………………………………
No. Kriteria Bobot Skor Nilai
1 Analisis Situasi: Kondisi kewirausahaan di PT, Jumlah mahasiswa PKMK/PKM lainnya dan mahasiswa yang merintis usaha baru,alumni serta produk/ komoditas yang sudah dihasilkan atau dijual. Potensi dan nilai ekonomi produk. Pengelola, sarana PT dan kelembagaanyang terkait dengan kewirausahaan di PT pengusul. Ada tidaknya unit PPKIK di PT pengusul
20
2 Target dan Luara: Jumlah tenant yang dihasilkan, peningkatan usaha tenant, seminar, publikasi ilmiah dan paten
25
3 Metode Pelaksanaan PPK: pola rekrutmen tenant Peserta PPK, metode pendekatan yang akan diterapkan, kolaborasi dengan lembaga sejenis di luar kampus, evaluasi dan rencana pengembangan unit PPK
25
4 Kelayakan PT: kualifikasi tim pelaksana, struktur organisasi tim, sarana kewirausahaan PT dan kelengkapan lampiran
15
5 Biaya dan Jadwal Kegiatan : Feasibilitas biaya yang diusulkan, rasionalitas biaya, jadwal lengkap dan jelas
15
Jumlah 100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor Nilai kelulusan seleksi substansi minimal 500
Komentar Penilai:
…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
Kota, tgl/bln/thn
Tim Penilai
LAMPIRAN 4.4 Format Penilaian Monitoring dan Evaluasi Program
Pengembangan Kewirausahaan
MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN
PROGRAM PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN Judul Kegiatan : ………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana PPK : ………………………………………………… NIDN : ………………………………………………… Poltekkes Kemenkes : ………………………………………………… Program Studi : ………………………………………………… Jangka Waktu Pelaksanaa : …… bulan Biaya : Rp…..………………
No. Kriteria Bobot Skor Nilai
1 Jumlah wirausaha baru Minimal lima wirausaha baru mandiri berbasis iptek per tahun yangsiap beraktivitas di masyarakat (individu atau kelompok)
25
2 Kelembagaan dan Fasilitas PPK di PT Koordinasi, supervisi LPM/LPPM PT, gedung, furnitur, komputer, telepon,laboratorium pendukung, pemasaran
25
3 Peserta Program Kualifikasi dan jumlah tenant, keunggulan teknologi produk/jasa, kreditusaha, teknik pemasaran dan leve l pasar
20
4 Tim Pelaksana dan Pembiayaan Kekompakan tim, intensitas kehadiran tim dalam kegiatan, lingkupkeilmuan dan keserasian kepakaran PT, akuntabilitas dan rasionalitas pembiayaan kegiatan
15
5 Kontribusi dana PT dan keberlanjutan program : Besaran Dana dan kelancaran Kontribusi dana PT, peluang keberlanjutan program
15
Jumlah 100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………
Kota, tgl/bln/thn
Tim Penilai
LAMPIRAN 4.5 Formulir Penilaian Capaian Kegiatan Program
Pengembangan Kewirausahaan
FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN KEGIATAN
PROGRAM PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
1 Judul Kegiatan PPK ........................................................
2
Kelembagaan PPK
Dibawah koordinasi lembaga pengabdian kepada masyarakat di bawah koordinasi Pimpinan PT mandiri
3 Ruang PPK
Ruang Administrasi ……. m
Sarana Ruangan Administrasi :
Sarana Manajemen Sarana Pelatihan (tuliskan untuk masing-masing tenant)
Laboratorium pendukung (tuliskan untuk masing-masing tenant)
Sarana Peralatan : (tuliskan untuk masing-masing tenant)
4 Tim ................................................ orang
Jumlah dosen ................................................ orang
Jumlah mahasiswa ................................................ orang
Gelar Akademik tim ................................................ orang
S3 ........................................... orang
S2 ........................................... orang
S1 ........................................... orang
Diploma ................................. orang
Gender Laki laki….……………………orang
Perempuan ....……………….orang
Jurusan/ Program Studi
5 Tenant
Jumlah tenant saat ini ................................................ orang
Jumlah mahasiswa PKMK ................................................ orang
Jumlah alumni ................................................ orang
Jumlah mahasiswa yang sedang merintis usaha
........................................... orang
Gender Laki laki….……………………orang
Perempuan ....……………….orang
Jurusan/ Program Studi
6 Jenis produk tenant Barang ………… buah Jasa ………. Model
7 Rencana Lokasi Usaha Tenant :
8 Potensi bisnis tenant (tuliskan untuk masing-masing tenant)
9 Metode PPK - Saresehan di dunia usaha - Kunjungan dan konsultasi - Lain-lain
10 Jumlah Pelatihan Pembuatan Produk ………… pelatihan/tahun
11 Jumlah Pelatihan Manajemen Bisnis ………… pelatihan/tahun
12 Lokasi tempat magang (tuliskan untuk masing-masing tenant)
13 Jenis usaha tempat magang : (tuliskan untuk masing-masing tenant) Jumlah sarasehan dunia usaha Jumlah kunjungan dan konsultasi
………… sarasehan/tahun ………… kunjungan/konsultasi per tahun
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
Kota, tgl/bln/thn
Tim Penilai
LAMPIRAN 4.6 : Format Penilaian Seminar Hasil Program
Pengembangan Kewirausahaan
PENILAIAN SEMINAR HASIL
PROGRAM PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
Judul Kegiatan : …………………………………………………… Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………………… NIDN : …………………………………………………… Poltekkes Kemenkes : …………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………. Jangka Waktu Pelaksanaan : ……… Tahun
No
Kriteria Penilaian
Bobot (%)
Skor
Nilai
1 Teknik Presentasi 10
2 Penguasaan Materi 10
3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10
4 Sistematika Penulisan 10
5 Wujud sistem/ model/ metode 15
6 Pembaharuan atau rekayasa baru sesuai kondisi di lokasi 15
7 Konsepsi/ ilmu untuk mengembangkan wawasan pelaku 10
8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (UMKMK) dan atau Kelompok Masyarakat
20
Jumlah 100
Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot × skor
Komentar Penilai: ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
Kota, tgl/bln/thn
Tim Penilai
LAMPIRAN 4.7 Format Halaman Pengesahan Laporan Akhir Program Pengembangan Kewirausahaaan
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN HASIL
PROGRAM PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAAN (PPK)
1. Judul (PPK) : ……………………………………. 2. Ketua Tim Pengusul
a. Nama Lengkap : ……………………………………… b. Jenis Kelamin : ……………………………………… c. NIDN : ……………………………………… d. Pangkat/Golongan : ……………………………………… e. Jabatan : ……………………………………… f. Alamat Kantor : ……………………………………… g. Telp/Faks/alamat surel : ………………………………………
3. Anggota Tim Pengusul Kegiatan
a. Dosen : ………………… orang b. Praktisi : ………………… orang c. Teknisi/Programmer : ………………… orang
4. Peserta
a. Mahasiswa PKMK : ………………… orang b. Mahasiswa PKM lainnya : ………………… orang c. Mahasiswa merintis usaha bar : ………………… orang d. Alumni : ………………… orang
5. Biaya Kegiatan
a. DIPA/BLU : Rp…………….. b. Poltekkes Kemenkes : Rp……………... c. Sumber lain : Rp……………...
6. Tahun Pelaksanaan : Tahun………. s.d. ………… (3 tahun)
Mengetahui Ketua UPPM/Pengabdian
Masyarakat
(……………………………….) NIP. ………………………….
Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua Tim Pengusul
(……………………………….) NIP. ………………………….
Direktur
Poltekkes Tanjungkarang
(…………………………………) NIP. ……………………
Top Related