Pengusulan Pengabdian kepada Masyarakat -...

Pengusulan Pengabdian kepada Masyarakat

Setiap Dosen UAD diperkenankan mengajukan PPM 1 kali dalam 1 tahun baik sebagai

ketua maupun anggota. Dosen yang akan menyampaikan usulan kegiatan pengabdian

kepada masyarakat harus mempunyai akun di portal.uad.ac.id. Selanjutnya, pengusul harus

masuk (login) untuk mengisi data secara online sebagaimana tahapan berikut.

A. IDENTITAS USULAN PPM

1. NIY/NIP

2. Nama ketua pengusul

3. Judul PPM

4. Skema PPM

5. Lokasi

6. Dana

7. Waktu Pengabdian (Tanggal Mulai s.d. Tanggal Selesai)

8. Anggota Dosen

9. Anggota Mahasiswa

10. Upload Proposal PPM (Maks. 1 MB)

B. SISTEMATIKA PROPOSAL PPM

1. Halaman Sampul atau Cover (lihat lampiran)

2. Halaman Pengesahan (lihat lampiran)

3. Daftar Isi

4. Ringkasan

Ringkasan usulan memuat permasalahan, solusi dan target luaran yang akan

dicapai sesuai dengan masing-masing skema pengabdian kepada masyarakat.

Ringkasan juga memuat uraian secara cermat dan singkat rencana kegiatan yang

diusulkan dan ditulis dengan jarak satu spasi.

5. Pendahuluan

Bagian pendahuluan berisi uraian analisis situasi dan permasalahan.

6. Solusi Permasalahan

Bagian ini berisi uraian semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan

permasalahan yang dihadapi secara sistematis.

7. Metode Pelaksanaan

Metode pelaksanaan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam

melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan mitra. Pada

bagian ini wajib mengisi uraian kepakaran dan tugas masing-masing anggota tim

pengabdian kepada masyarakat.

8. Luaran dan Target Capaian

Pada bagian ini, pengusul wajib mengisi luaran wajib dan tambahan, tahun

capaian, dan status pencapaiannya. luaran publikasi pengabdian kepada

masyarakat yang berupa artikel diwajibkan menyebutkan nama jurnal yang dituju

dan untuk luaran berupa buku harus mencantumkan nama penerbit yang dituju.

9. Anggaran

Justifikasi anggaran disusun secara rinci sesuai dengan contoh di lampiran.

10. Jadwal

Jadwal pengabdian kepada masyarakat disusun sesuai contoh di lampiran

11. Daftar Pustaka

Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai urutan

pengutipan. Hanya pustaka yang disitasi pada usulan pengabdian kepada

masyarakat yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

12. CV Ketua dan Anggota Pelaksana

13. Rincian Anggaran

Rincian Anggaran disusun sesuai dengan lampiran

14. Persetujuan atau Pernyataan Mitra

Persetujuan atau pernyataan mitra dengan format bebas yang telah disahkan oleh

mitra dengan tanda tangan pimpinan mitra dan cap di atas meterai Rp. 6000.

15. Gambaran Iptek

Bagian ini berisi uraian gambaran iptek yang akan dilaksanakan pada mitra.

16. Peta Lokasi

Bagian ini berisikan peta lokasi mitra yang dilengkapi dengan penjelasan jarak

mitra dengan Kantor LPPM UAD.

C. SKEMA PENGABDIAN

1. PPM Reguler

a) Pendahuluan

PPM Reguler adalah jenis pengabdian yang ditawarkan setahun sekali dan

didanai UAD. Tema PPM diutamakan untuk topik-topik kegiatan yang

mendukung renstra Pengabdian UAD. PPM Reguler dilaksanakan oleh tim

dosen (dengan anggota 1-2 orang) dengan cara mengajukan proposal PPM ke

LPPM UAD. Kegiatan PPM Reguler ini wajib berlangsung minimal dalam

waktu 6-8 Bulan. Lokasi Pelaksanaan PPM Reguler ini disarankan mendapat

rekomendasi dari Pimpinan atau Unsur Pembantu Pimpinan PCM/PDM/PWM

atau Ortom, berupa pernyataan tertulis.

b) Luaran Kegiatan

Luaran wajib PPM Reguler sebagai berikut:

1) satu artikel ilmiah yang dipublikasikan melalui Jurnal ber ISSN atau

prosiding ber ISBN dari seminar nasional;

2) satu artikel pada media massa cetak/elektronik (Media massa online yang

mempunyai media massa cetak seperti KRonline, Republika, Tribun,

Kompas.com.). Bukan pada web fakultas/prodi perguruan tinggi;

3) video kegiatan; dan

4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi

(contoh lihat lampiran).

c) Luaran tambahan PPM Reguler dapat berupa luaran lainnya di luar luaran wajib

di atas.

d) Kriteria Kegiatan

Kriteria PPM sebagai berikut:

1) usulan dana maksimum Rp 8.000.000,-;

2) memiliki satu mitra sasaran;

3) melibatkan dua mahasiswa;

4) permasalahan yang ditangani pada mitra minimal dua bidang masalah

5) Lokasi pengabdian bukan di lingkungan tempat tinggal dosen yang terlibat

dan minimal cakupannya 1 Desa/Kelurahan.

6) Jika kegiatan PPM Reguler ini dijadikan sebagai BKD dosen maka

sebaiknya tahapan kegiatan dilaksanakan pada semester yang berbeda agar

dapat memperoleh SKS BKD per semester dalam satu tahun.

2. PPM Nonreguler

a) Pendahuluan

PPM Nonreguler adalah PPM yang dilaksanakan berdasarkan

Permintaan stakeholder yang dibuktikan dengan surat dari masyarakat dan

pelaksana telah mendapat surat tugas dari LPPM. PPM Nonreguler

dilaksanakan oleh seorang dosen (bukan kelompok), berbentuk penyuluhan,

pelatihan, dan/atau pendampingan dengan waktu minimal 2 hari (waktu

pelaksanaan minimal 2 x 100 menit) . Lokasi PPM Nonreguler tidak boleh

ditempati oleh dua kegiatan PPM Nonreguler lainnya dalam satu waktu.

b) Luaran Kegiatan

Luaran wajib PPM Nonreguler satu artikel pada media massa cetak/elektronik

(Media massa online yang mempunyai media massa cetak seperti KRonline,

Republika, Tribun, Kompas.com.); Bukan pada web fakultas/prodi perguruan

tinggi.

c) Luaran tambahan PPM Nonreguler dapat berupa luaran lainnya di luar luaran

wajib di atas.


Kriteria PPM Nonreguler sebagai berikut:

1) Jika Kegiatan PPM yang dilaksanakan berupa pelatihan dan

pendampingan, dana yang diberikan Rp 1.500.000,-.

2) Jika Kegiatan PPM yang dilaksanakan berupa penyuluhan, dana yang

diberikan Rp 1.000.000,-.

3) Sebaiknya melibatkan mahasiswa;

3. PPM Kompetisi

a) Pendahuluan

PPM Kompetisi adalah PPM Kompetisi adalah pengabdian yang diusulkan

dosen ke DRPM (sebagai Program Hibah PPM) namun tidak lolos. Judul

Proposal tetap sama dengan yang diajukan ke DRPM namun telah disesuaikan

tahapan pelaksanaanya dengan dana yang diberikan oleh UAD. Kegiatan PPM

Reguler ini wajib berlangsung minimal dalam waktu 3-5 Bulan. Lokasi

Pelaksanaan PPM Kompetisi ini disarankan mendapat rekomendasi dari

Pimpinan atau Unsur Pembantu Pimpinan PCM/PDM/PWM atau Ortom,

berupa pernyataan tertulis.

b) Luaran Kegiatan








4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi (contoh

lihat lampiran).

c) Luaran tambahan PPM Kompetisi dapat berupa luaran lainnya di luar luaran

wajib di atas.


1) Kriteria PPM sebagai berikut:







7) Jika kegiatan PPM Reguler ini dijadikan sebagai BKD dosen maka sebaiknya tahapan kegiatan dilaksanakan pada semester yang berbeda agar


4. PPM Institusional

a) Pendahuluan

PPM Institusional adalah pengabdian yang dilaksanakan atas pertimbangan

Pimpinan LPPM didasarkan atas (a) MoU dengan Pemda, (b) Mou dengan

Pimpinan Persyarikatan Muhammadiyah, Unsur Pembantu Pimpinan

Muhammadiyah, atau Ortom Muhammadiyah, (c) permintaan dari mitra yang

telah melaksanakan MoU dengan LPPM UAD, atau (d) pertimbangan khusus

dari LPPM. Kegiatan PPM Reguler ini wajib berlangsung minimal dalam

waktu 3-5 Bulan. Lokasi Pelaksanaan PPM Institusional ini disarankan

mendapat rekomendasi dari Pimpinan atau Unsur Pembantu Pimpinan

PCM/PDM/PWM atau Ortom, berupa pernyataan tertulis.

Catatan:

Permintaan stakeholder eksternal yang belum melakukan MoU diajukan dan

didanai melalui PPM Nonreguler.

b) Luaran Kegiatan

Luaran wajib PPM Institusional sebagai berikut:







4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi (contoh

lihat lampiran).

c) Luaran tambahan PPM Institusional dapat berupa luaran lainnya di luar luaran

wajib di atas.



1) berupa kegiatan pemanfaatan hasil riset atau penerapan teknologi tepat

guna dari tim pengusul.







7) Jika kegiatan PPM Reguler ini dijadikan sebagai BKD dosen maka

sebaiknya tahapan kegiatan dilaksanakan pada semester yang berbeda agar


5. PPM Khusus Pejabat

a) Pendahuluan

PPM Khusus Pejabat adalah jenis pengabdian yang ditawarkan pada pejabat

dari rektor sampai sekretaris prodi setahun sekali dan didanai UAD. Tema PPM

diutamakan untuk topik-topik kegiatan yang mendukung renstra Pengabdian

UAD. PPM Khusus Pejabat dilaksanakan oleh tim dosen (dengan anggota 1-2

orang) dengan cara mengajukan proposal PPM ke LPPM UAD. Kegiatan PPM

Reguler ini wajib berlangsung minimal dalam waktu 3-5 Bulan. Lokasi

Pelaksanaan PPM Reguler ini disarankan mendapat rekomendasi dari Pimpinan

atau Unsur Pembantu Pimpinan PCM/PDM/PWM atau Ortom, berupa

pernyataan tertulis.

b) Luaran Kegiatan








4) peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi

(contoh lihat lampiran).

c) Luaran tambahan PPM Reguler dapat berupa luaran lainnya di luar luaran wajib

di atas.



1) Ketua Pengusul adalah pejabat definitif dan bukan PJS/PLT;

2) Ketua Pengusul tidak sedang melaksanakan pengabdian skim PPM yang

lainnya;

3) usulan dana maksimum Rp 5.000.000,-; 4) memiliki satu mitra sasaran;




6. PPM Mandiri

a) Pendahuluan

PPM Mandiri adalah PPM yang dilaksanakan oleh seorang dosen dimana

pelaksanaanya belum memperoleh surat tugas dari LPPM sehingga yang

bersangkutan mendanai kegiatan pengabdian itu secara mandiri.

b) Kriteria Kegiatan Kriteria PPM mandiri sebagai berikut:

1) bantuan dana pengganti fotocopy Rp 300.000,- jika upload laporan ke

LPPM.

D. SISTEMATIKA LAPORAN SEMENTARA

1. Halaman Sampul atau Cover (lihat lampiran)

2. Halaman Pengesahan (lihat lampiran)

3. Daftar Isi (lihat Lampiran)

4. Daftar Tabel

5. Daftar Gambar

6. Daftar Lampiran

7. Ringkasan

8. Pendahuluan



11. Hasil, Pembahasan, dan Dampak

12. Daftar Pustaka

13. Lampiran 1. Borang Capaian

14. Lampiran 2. Bukti Luaran Wajib

E. SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR

Laporan akhir Dosen mengumpulkan laporan pelaksanaan PPM ke LPPM. Dosen

menyampaikan laporan ke LPPM tentang pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat

yang dilaksanakannya (dalam bentuk hardcopy sebanyak 1 eksemplar dan softcopy

dengan format pdf maksimal 4 MB) dan mengambil pengantar pengambilan sisa dana

pengabdian ke LPPM. Dosen mengunggah softcopy laporan dan luaran PPM ke

portal.uad.ac.id. Sistematika laporan akhir sebagai berikut:

1. Halaman Sampul atau Cover (lihat lampiran) 2. Halaman Pengesahan (lihat lampiran)

3. Surat Pernyataan Telah Direvisi

4. Daftar Isi

5. Daftar Tabel

6. Daftar Gambar

7. Daftar Lampiran

8. Ringkasan

9. Pendahuluan



12. Hasil, Pembahasan, dan Dampak

13. Daftar Pustaka

14. Lampiran 1. Borang Capaian

15. Lampiran 2. Bukti Luaran Wajib

Lampiran 1. Halaman Sampul Usulan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional *)

USULAN

PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

*REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL

JUDUL PROGRAM

Oleh :

Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul

Nama Lengkap dan NIDN Anggiota Tim Pengusul

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

TAHUN

*Pilih Sesuai dengan PPM yang dilaksanakan

Lampiran 2. Halaman Pengesahan Usulan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/ Khusus

Pejabat *)

Halaman Pengesahan

USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

SKEMA REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/ KHUSUS PEJABAT*)

1. Judul :

2. Bidang Ilmu :

3. Ketua Pelaksana

a. Nama :

b. Jenis Kelamin :

c. NIDN : NIY/NIP :

d. Disiplin Ilmu :

e. Pangkat, Golongan : Jabatan Fungsional:

f. Fak./Program Studi :

g. Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan

h. Alamat Kantor : i. Telepon/Faksimile :

j. Alamat Rumah :

k. Telepon/HP :

l. E-mail : 4. Anggota

a. Anggota 1 :

b. Anggota 2 :

5. Mahasiswa yang Terlibat :

a. Nama Mahasiswa :

b. Nama Mahasiswa :

6. Mitra Kegiatan :

7. Lokasi Kegiatan :

8. Pelaksanaan Kegiatan : tanggal ……….. s.d. ……………..

9. Biaya Dikluarkan :

a. UAD :

b. Luar UAD :

Total :

Mengetahui, Yogyakarta, …………

Dekan Pelaksana,

………….. …………………………

Mengetahui,

Kepala LPPM

Dr. Widodo, M.Si

NIP 196002211987091001


Lampiran 3. Halaman Sampul Laporan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus

Pejabat *)

LAPORAN


*REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUS PEJABAT

JUDUL PROGRAM

Oleh :


Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul

Program ini didanai melalui Anggaran UAD

dengan nomor kontrak:…………………

(Khusus untuk PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat)


TAHUN


Lampiran 3. Halaman Sampul Laporan PPM Non Reguler/Mandiri *)

LAPORAN


NON REGULER/MANDIRI*)

JUDUL PROGRAM

Oleh :



TAHUN


Lampiran 3. Halaman Pengesahan Laporan Akhir PPM

Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat/Non Reguler/Mandiri *)

Halaman Pengesahan

LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

SKEMA REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/ KHUSUS PEJABAT/

NON REGULER/MANDIRI*)

1. Judul :

2. Bidang Ilmu :

3. Ketua Pelaksana

a. Nama :

b. Jenis Kelamin :

c. NIDN : NIY/NIP :

d. Disiplin Ilmu :

e. Pangkat, Golongan : Jabatan Fungsional:

f. Fak./Program Studi :

g. Perguruan Tinggi : Universitas Ahmad Dahlan

h. Alamat Kantor : i. Telepon/Faksimile :

j. Alamat Rumah :

k. Telepon/HP :

l. E-mail :

4. Anggota

a. Anggota 1 :

b. Anggota 2 :

5. Mahasiswa yang Terlibat :

a. Nama Mahasiswa :

b. Nama Mahasiswa : 6. Mitra Kegiatan :

7. Lokasi Kegiatan :

8. Pelaksanaan Kegiatan : tanggal ……….. s.d. ……………..

9. Biaya Dikluarkan :

a. UAD :

b. Luar UAD :

Total :

Mengetahui, Yogyakarta, …………

Dekan Pelaksana,

………….. …………………………

Mengetahui,

Kepala LPPM

Dr. Widodo, M.Si

NIP 196002211987091001


Lampiran Borang Evaluasi Usulan Program PPM (Khusus PPM Reguler/Kompetisi/

Institusional/Khusus Pejabat)

EVALUASI DOKUMEN USULAN

PROGRAM PPM REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUS PEJABAT*)

Judul Kegiatan : ………………………………………………………….

………………………………………………...............

Ketua Tim Pelaksana : ………………………………………………………….

NIDN : ………………………………………………………….

Perguruan Tinggi : ………………………………………………………….

Program Studi : ………………………………………………………….

Jangka Waktu Pelaksanaan: ………………... bulan

Biaya : ………………………………………………………….

No Kriteria Skor Bobot Nilai

1 Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan umum yang dihadapi mitra)

15

2 Kejelasan atau ketajaman Permasalahan prioritas Mitra

10

3 Kejelasan Metoda, solusi, dan rencana kegiatan yang ditawarkan

10

4 Kesesuaian bidang ilmu tim pelaksana 5

5 Kualitas Iptek yang ditawarkan (merupakan hasil penelitian lebih diutamakan)

10

6 Target luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya sesuai kegiatan yang diusulkan)

15

7 Peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan yang dihadapi

15

8 Kewajaran tahapan target capaian luaran wajib 5

9 Kesesuaian Jadwal 5

10 Kewajaran Rencana Anggaran Belanja (RAB) 10

Total 100

Keterangan

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik)

Nilai : bobot × skor

Komentar Penilaian :

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Kota, tanggal-bulan-tahun

Penilai

……………………..


Lampiran Capaian Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)

CAPAIAN KEGIATAN PPM REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUS

PEJABAT *)

Judul Kegiatan : …………………………………………………………..

Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………………………..

NIDN : …………………………………………………………..

Perguruan Tinggi : …………………………………………………………..

Fakultas/Program Studi : …………………………………………………………..

No Kriteria Skor Bobot Nilai

1 Kemajuan ketercapaian luaran wajib 20

2 Kemajuan ketercapaian luaran tambahan 5

3 Tingkat ketercapaian keberdayaan 15

4 Kesesuaian program dengan rencana kegiatan 20

5 Integritas, dedikasi, kekompakan dan intensitas tim pelaksana dalam kegiatan di lapangan

20

6 Tingkat partisipasi mitra sasaran 10

7 Kesesuaian pelibatan mahasiswa 10

Total 100

Keterangan

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik)

Nilai : bobot × skor

Komentar Penilaian :

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................


Penilai

……………………..


No Kriteria Penilaian Skor Bobot Nilai

1. Realisasi ketercapaian publikasi di Jurnal Pengabdian atau Prosiding Seminar Hasil Pengabdian

20

2. Realisasi ketercapaian publikasi di media massa 15

3. Realisasi ketersediaan video 15

4. Realisasi ketercapaian dan kualitasl luaran tambahan

5

5. Realisasi ketercapaian keberdayaan 15

6. Kesesuaian hasil program dengan rencana 15

7. Kesesuaian laporan akhir dengan sistematika 15

Jumlah 100

Lampiran Seminar Hasil Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)

FORM SEMINAR HASIL PPM REGULER/KOMPETISI/INSTITUSIONAL/KHUSUS

PEJABAT *)

Judul Kegiatan : …………………………………………………………..

Ketua Tim Pelaksana : …………………………………………………………..

NIDN : …………………………………………………………..

Perguruan Tinggi : …………………………………………………………..

Fakultas/Program Studi : …………………………………………………………..

Jangka Waktu Pelaksanaan :……………….Tahun

elektronik(yang memiliki media cetak)/cetak

kegiatan

Keterangan:

Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai :

bobot × skor

Komentar Penilai:

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................


Penilai,

……………………..


Lampiran RAB Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)

Ringkasan anggaran biaya yang diajukan dalam bentuk tabel dengan komponen seperti tabel

berikut.

Format Ringkasan Anggaran Biaya Program PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/

Khusus Pejabat *) yang Diajukan

No. Komponen Biaya yang Diusulkan (Rp)

1 Honorarium pelaksana (sesuai ketentuan,

maksimum 30%)

2 Bahan habis pakai dan peralatan

3 Perjalanan (termasuk biaya seminar hasil)

4 Honorarium pakar (di luar Tim Pengusung

Program) yang diminta bantuannya sebagai

pemateri

5 Lain-lain: publikasi, jurnal, media massa,

video, laporan, lainnya sebutkan

Jumlah


Lampiran Rincian RAB Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)

A. Honororium Pelaksana

NO Jabatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp) 1

2

3

4

Jumlah

B. Bahan habis pakai dan peralatan

NO Nama Bahan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp) 1

2

3

Jumlah

C. Perjalanan (termasuk biaya seminar hasil)

NO Kegiatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp) 1

2

3

Jumlah

D. Honorarium pakar (di luar Tim Pengusung Program) yang diminta bantuannya sebagai

pemateri

NO Jabatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp) 1

2

3

Jumlah

E. Lain-lain (publikasi, jurnal, media massa, video, laporan, lainnya sebutkan)

NO Rincian Kegiatan Vol Biaya Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

1

2

3

Jumlah

Yogyakarta,................................

Tanda tangan

Nama Lengkap

NIP/NIY

Lampiran Jadwal Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)

Jadwal Pelaksanaan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus Pejabat*)

No

Uraian Kegiatan Bulan ke

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

Lampiran Surat Pernyataan Revisi Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/Institusional/Khusus

Pejabat*)

SURAT PERNYATAAN

Dengan surat ini kami menyatakan bahwa PPM :

Judul PPM …………………………………………………….

……………………………………………………...

……………………………………………………...

……………………………………………………...

Ketua Pelaksana …………………………………………………….

Nama Lengkap dan Gelar …………………………………………………….

Jenis Kelamin …………………………………………………….

Pangkat dan Golongan …………………………………………………….

Jabatan Fungsional …………………………………………………….

Fakultas/Jurusan …………………………………………………….

Alamat …………………………………………………….

Nomor Telepon/HP …………………………………………………….

E-mail …………………………………………………….

Jumlah Anggota Pelaksana …… Orang

a. Nama Anggota 1 …………………………………………………….

b. Nama Anggota 2 …………………………………………………….

Lama PPM …… Bulan

Biaya yang diperlukan

a. Sumber UAD : Rp …………………………..

b. Sumber Lain : Rp …………………………..

Jumlah : Rp …………………………..

Telah direvisi sesuai dengan masukan dan petunjuk yang disampaikan reviewer.

Mengetahui : Yogyakarta, …………………….

Reviewer, Pelaksana,

…………………………… ……………………………

NIY/NIP…………………. NIY/NIP………………….

Lampiran Tabel Peningkatan Keberdayaan Mitra Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/

Institusional/ Khusus Pejabat*)

Tabel Keberdayaan Mitra Kegiatan PPM Reguler/Kompetisi/ Institusional/ Khusus

Pejabat*)

No Jenis Mitra Jenis Keberdayaan Ada Tidak

1 Mitra Non Produktif

Ekonomi Pengetahuannya meningkat Keterampilannya meningkat Kesehatannya meningkat Pendapatannya meningkat Pelayanannya meningkat

2 Mitra Produktif

Ekonomi/Perguruan

Tinggi

Pengetahuannya meningkat Keterampilannya meningkat Kualitas produknya meningkat Jumlah produknya meningkat Jenis produknya meningkat Kapasitas produksi meningkat Jumlah aset meningkat Jumlah omsetnya meningkat

Kemampuan manajemennya Keuntungannya meningkat Produk tersertifikasi

Produk terstandarisasi

Unit usaha berbadan hukum Jumlah wirausaha baru mandiri

Lampiran . Format Biodata Ketua/Anggota Tim Peneliti

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin

3 Jabatan Fungsional

4 NIP/NIY

5 NIDN

6 Tempat dan Tanggal Lahir

7 E-mail

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Kantor

10 Nomor Telepon/Faks

11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang

Mata Kuliah yang diampu

1.

2.

3.

dst.

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi

Bidang Ilmu

Tahun Masuk-Lulus

Judul Skripsi/Tesis/Disertasi

Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir

(Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)

No

Tahun

Judul Penelitian

Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

1

2

3

dst

* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian dana internal UAD maupun dari sumber lainnya.

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun terakhir

No

Tahun

Judul Pengabdian Kepada Masyarakat

Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

1

2

3

dst

* Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian dana internal UAD maupun dari sumber lainnya.

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

No

Tahun

Judul Artikel Ilmiah

Nama Jurnal

Volume/ Nomor/Tahun

1

2

3

dst

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No

Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1

2

3

dst

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No

Judul Buku

Tahun

Jumlah

Halaman

Penerbit

1

2

3

dst

H. Perolehan HKI dalam 5–10 Tahun Terakhir

No

Judul/Tema HKI

Tahun

Jenis

Nomor P/ID

1

2

3

dst

Pengusulan Pengabdian kepada Masyarakat -...

Documents

Transcript of Pengusulan Pengabdian kepada Masyarakat -...