5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 1/16
TUGAS RADIOLOGI
PENEBALAN DIFUS DINDING KANDUNG EMPEDU:
DIAGNOSIS BANDING
Oleh
NUR HAFIDHAH
H1A 006 032
Pembimbing
dr. DEWI ANJARWARTI, M.Kes, Sp.Rad
BAGIAN/SMF RADIOLOGI RSUP NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2011
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 2/16
PENEBALAN DIFUS DINDING KANDUNG EMPEDU:
DIAGNOSIS BANDING
Tujuan:
Tujuan penelitian kami ini adalah untuk meninjau dan mengilustrasikan berbagai
kondisi klinik yang mungkin menyebabkan penebalan dinding kandung empedu
dalam pencitraan diagnostik.
Kesimpulan:
Penebalan difus dinding kandung empedu dapat disebabkan oleh luasnya penyakit
kandung empedu dan kondisi patologis ekstrakolesistik. Pada sebagian besar kasus, penyebabnya dapat ditentukan dengan mengkorelasikan antara gambaran
klinis dan temuan pencitraan yang berhubungan.
Penebalan dinding kandung empedu relatif sering ditemukan dalam
pencitraan diagnostik. Secara historis, suatu penebalan dinding kandung empedu
merupakan bukti adanya penyakit kandung empedu dan hal tersebut merupakan
tanda khas untuk kolesistitis akut. Namun demikian, temuan ini tidak spesifik dan
dapat pula ditemukan dalam berbagai kondisi yang tidak berhubungan dengan
penyakit kandung empedu. Penebalan dinding kandung empedu yang bersifatdifus mungkin menyebabkan masalah diagnosis karena dapat terjadi pada pasien
simptomatis dan asimptomatis serta pada pasien dengan atau tanpa indikasi
kolesistektomi. Kesalahan interpretasi penyebab pada temuan pencitraan ini dapat
menyebabkan dilakukannya kolesistektomi yang tidak diperlukan pada pasien
yang tanpa mengalami gangguan pada kandung empedunya, sebaliknya,
kesalahan diagnosis pada pasien yang memerlukan kolesistekstomi mungkin
menyebabkan keterlambatan pengobatan dengan meningkatkan angka kesakitan.
Dalam artikel ini, kami mendiskusikan dan mengilustrasikan berbagai penyebab
penebalan dinding kandung empedu karena pengetahuan untuk diagnosis
bandingnya penting untuk interpretasi yang tepat dalam temuan ini.
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 3/16
Kandung E du Normal dan Menebal
Sonograf i CT, dan MRI dapat memvi ali asi an secara langsung dinding
kandung empedu yang normal dan yang menebal Secara tradisional, sonograf i
digunakan sebagai teknik pencitraan utama dalam mengevaluasi pasien suspek
penyak it kandung empedu dengan sensitivitas yang tinggi dalam mendeteksi batu
kandung empedu, hal ini adalah karak ter real-time, dan cepat ser ta mudah [1].
Bagaimanapun, CT telah men jadi alat evaluasi yang popular untuk penyak it
abdomen akut dan ser ing men jadi teknik per tama untuk menun jukkan penebalan
dinding kandung empedu [2], atau CT dapat digunakan sebagai alat bantu untuk
suatu u ji sonograf i yang tidak meyak inkan atau dera jat penyak it. Nilai potensial
MRI dalam mengevaluasi penyak it kandung empedu telah terbuk ti [3], tetapi
masih jarang digunakan.
Dinding kandung empedu normal akanter lihat seper ti gar is ekogenik yang
ti pis ( pencil-thin echogenic line) pada sonograf i (Gambar 1) dan biasanya ter lihat pada CT sebagai lingkaran ti pis dar i kepadatan jar ingan lunak yang ber tambah
jelas setelah di ber ikan kontras (Gambar 2). Penebalan dinding kandung empedu
tergantung dera jat distensi kandung empedu, dan penebalan yang palsu dapat
ter jadi setelah makan (Gambar 1). Dinding kandung empedu yang menebal
terukur lebih dar i 3 mm, secara ti pikal memilik i tampilan ber lapis pada sonograf i
[1], dan ser ing terdir i dar i lapisan subserosa yang edema dan hi podens yang
memper lihatkan adanya cairan per ikolesistik pada CT (Gambar 3).
Gambar 1. Kandung empedu normal seorang lak i-lak i yang sehat
A. Sonogram kandung empedu secara longitudinal, di peroleh setelah pasien
puasa 12 jam, dinding (anak panah) di per lihatkan sebagai gar is ekogenik yang
ti pis ( pencil-thin echogonic line).
A B
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 4/16
B. Sonogram secara longitudinal setelah makan memperlihatkan penebalan palsu
dari dinding kandung empedu (anak panah) disebabkan kontraksi
fisiologis.
Gambar 2. Kandung empedu normal seorang laki laki 52 tahun. CT scan dengan
kontras memperlihatkan dinding kandung empedu sebagai cincin tipis dengan
peningkatan kepadatan jaringan lunak (kepala panah) disekitar jaringan lemak
normal yang tipis.
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 5/16
Gambar 3. Wanita 59 tahun dengan penebalan difus dinding kandung empedu
karena kolesistitis akut.
A. Sonogram secara longitudinal memper lihatkan gambaran lapisan dinding
kandung empedu yang menebaldengan daerah hi poekoik yang relatif (kepala
panah) di antara gar is ekogenik.
B. CT scan dengan kontras memper lihatkan penebalan dinding kandung empedu
yang terdir i dar i lapisan luar yang hi podens (anak panah) yang dapat
disamakan dengan edema subserosa, dengan simulasi cairan per ikolesistik.
Penyak it Kandung Empedu Primer
Kolesistitis Akut
Kolesistitis akut merupakan penyebab keempat yang umum pada pasien
dengan abdomen akut berdasarkan laporan dar i rumah sak it [4], dan merupakan
diagnosis utama ketika ditemukannya penebalan dinding kandung empedu pada
pencitraan. Gambaran ini, bagaimanapun juga bukan patognomonik, dan tanda
pencitraan tambahan akan mendukung diagnosis kolesistitis kalkulus akut
misalnya obstruksi batu kandung empedu (Gambar 4), dilatasi hidrof ik dar i
kandung empedu (Gambar 4 dan 5), tanda Murphy¶s yang positif pada sonograf i
(misalnya timbulnya nyer i oleh tekanan ber lebih pada sonograf di kandung
empedu), inf lamasi jar ingan lemak per ikolesistitis atau cairan (Gambar 4 dan 5),
dan hi peremi dinding kandung empedu pada tenaga pencitraan Doppler (Gambar
6).
A B
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 6/16
Kolesistitis akalkulus akut terutama ter jadi pada pasien kr itis yang diduga
karena peningkatan viskositas empedu setelah puasa dan sedang men jalani
pengobatan yang menyebabkan ter jadinya kolestatis. Gambaran pencitraannya
kolesistitis akut asalkan tidak adanya batu dan biasanya terdapat endapan pada
kandung empedu (Gambar 6). Karena abnormalitas kandung empedu ser ingditemukan secara sekunder pada penyak it sistemik pada pasien kr itis yang akan
k ita diskusikan selan jutnya pada ar tikel ini, kolesistitis akalkulus akan sulit untuk
didiagnosis [5]. Pada pasien ini, suatu kolesistostomi perkutaneus dapat men jadi
diagnosis dan terapi.
Gambar 4. Wanita 43 tahun dengan kolesistitis kalkulus akut
A dan B, CT scan dengan kontras memper lihatkan distensi kandung empedu
(kepala panah, A) dengan dinding yang sedik it menebal dan sebaran lemak
regional yang halus (tanda bintang, A). Pengaruh dar i obstruksi batu (anak panah,
B) ter lihat pada leher kandung empedu.
A B
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 7/16
Gambar 5. Lak i-lak i 62 tahun dengan kolesistitis kalkulus akut.
A. Sonogram secara transversal pada titik maksimum secara lemah
memper lihatkan distensi dinding kandung empedu yang menebal (kepala
panah) dan batu intraluminal dan endapan atau debr is.
B. CT scan dengan kontras menggambarkan inf lamasi jar ingan lemak yang luas
(kepala panah) di sek itar kandung empedu (anak panah)
Gambar 6. Lak i-lak i 74 tahun dengan kolesistitis akalkulus akut
A. Sonogram secara longitudinal pada titik maksimum secara lemah
memper lihatkan penebalan dinding kandung empedu (anak panah), yang
secara penuh ter isi endapan (tanda bintang) tanpa batu- batu lainnya.
B. Sonogram Power Doppler memper lihatkan hi pervaskular isasi dinding
kandung empedu (kepala panah) merupakan tanda yang mendukung diagnosis
inf lamasi.
A B
A B C
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 8/16
C. CT scan dengan kontras menggambarkan penebalan dinding kandung empedu
(anak panah) terisi endapan padat (tanda bintang).
K
l ¡ ¢
i¢
titi¢
Kr
ni
£
Kolesistitis kronik adalah istilah yang digunakan secara klinis untuk batu
kandung empedu simptomatis yang menyebabkan obstruksi sementara dengan
inflamasi minimal dan fibrosis [1]. Korelasi antara temuan pencitraan dari batu
dan penebalan dinding kandung empedu (Gambar 7) dengan riwayak klinis
merupakan hal yang kritis.
Kolesistitis xantogranulomatus merupakan suatu variasi kolesistitis kronik
yang tidak umum yang ditandai dengan adanya proses inflamasi yang melibatkan
jaringan lemak dibandingkan dengan pielonefritis xantogranulomatus. Pencitraan
memperlihatkan tanda penebalan dinding kandung empedu, dengan dinding yangsering terdiri dari nodul hipoekoik pada sonografi dan hypoattenuating pada CT
(Gambar 8); nodul nodul ini merupakan abses atau fokus dari inflamasi
xantogranulomatus. Gambaran ini mirip dengan karsinoma kandung empedu,
sering menyebabkan perbedaan preoperatif di antara kemungkinan lainnya.
Suatu kandung empedu porcelain merupakan gangguan yang jarang pada
kolesistitis kronik yang menghasilkan kalsifikasi dinding kandung empedu
(Gambar 9). Pada pasien ini, kolesistektomi profilaksis dianjurkan karena
kandung empedu porcelain berhubungan dengan karsinoma kandung empedu [4];
tetapi, hubungan ini tampaknya lemah.
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 9/16
Gambar 7. Wanita 49 tahun dengan kolesistitis kronis. Sonogram secara
longitudinal pada kandung empedu memper lihatkan sedik it penebalan dinding
(anak panah) dan batu nonobstruk tif intraluminal. Pasien ini telah puasa sepan jang
malam sehingga penebalan dinding tidak menun jukkan kontraksi f isiologis.
Korelasi dar i temuan-temuan ini dengan r iwayat k linis kolik yang kambuh-kambuhan seper ti nyer i pada kuadran kanan atas yang menun jukkan obstruksi
sementara kandung empedu merupakan diagnosis penting.
Gambar 8. Lak i-lak i 71 tahun dengan kolesistitis xantogranulomatus.
A. Sonogram secara tranversal kandung empedu memper lihatkan penebalan
dinding dengan nodul hi poekoik intramural (kepala panah) dan batu
intraluminal (anak panah).
B. dan C. CT scan dengan kontras memper lihatkan penebalan dinding kandung
empedu (anak panah, B) terdir i dar i nodul hypoattenuating (kepala panah, C)
yang sesuai dengan lesi hi poekoik, menandakan ketiadaan atau fokus
inf lamasi.
Gambar 9. Lak i-lak i 56 tahun dengan kandung empedu porcelain
A B C
A B C
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 10/16
A. Radiograf abdomen konvensional menun jukkan dinding kandung empedu
yang mengalami kalsif ikasi difus (kepala panah).
B. Sonogram secara transversal dar i kandung empedu memper lihatkan kalsif ikasi
pada dinding anter ior (kepala panah) dengan bayangan akustik.
C.
CT scan dengan kontras menun jukkan kalsif ikasi sirkumferensial padadinding kandung empedu (anak panah).
Ka¤ si¥ oma Ka¥ du ¥ g Empedu
Karsinoma kandung empedu merupakan urutan kelima keganasan saluran
gastrointestinal yang paling umum dan insidennya 1-3% dar i spesimen
kolesistek tomi. Hal ini ser ing terdeteksi pada stadium lan jut penyak it karena
ge jala awal yang sedik it dan kurang spesif ik. Karsinoma kandung emepdu
memilik i var iasi tampilan pencitraan, mulai dar i lesi intraluminal poli poid sampai
inf iltrasi massa pada kandung empedu, dan dapat juga ter lihat sebagai penebalan
dinding yang difus (Gambar 10). Temuan yang berhubungan seper ti invasi
struk tur yang berdekatan, dilatasi duk tus biliar is sekunder, dan metastasis liver
atau nodul dapat membantu membedakannya dar i kolesistitis akut atau
xantogranulomatus [2, 4].
Gambar 10. Lak i-lak i 79 tahun dengan karsinoma kandung empedu.
A. Sonogram secara longitudinal pada kandung empedu memper lihatkan penebalan dinding kandung empedu secara keseluruhan (kepala panah),
menggantikan lumen kandung empedu. Batu multi pel pada kandung empedu
(anak panah) mengindikasikan kemungk inan lokasi lumen yang ter isi.
A B
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 11/16
B. CT scan dengan kontras menunjukkan penebalan dinding kandung empedu
(kepala panah) dengan infiltrasi lokal massa pada batas hepar (anak panah).
Ketiadaan temuan yang berhubungan seperti invasi lokal atau metastasis, tidak
memungkinkan untuk membedakan karsinoma dari kolesistitis
xantogranulomatus. Batu empedu tidak terlihat pada CT scan.
Aden¦ § i¦ § ̈ t ¦ © i©
Adenomiomatosis kandung empedu ditandai dengan proliferasi epitelial,
hipertrofi muskular, dan divertikula intramural (sinus R okitansky Ascoff), yang
secara segmental atau difus masuk ke dalam kandung empedu. Ini merupakan
keadaan jinak yang tidak memerlukan pengobatan spesifik dan insidensinya lebih
dari 9% dari spesimen kolesistektomi [6]. Pada sonografi, kristal kolesterol
ditemukan, tampak seperti ekor komet«««««..(Gambar 11) dengan dinding
kandung empedu yang menebal mendukung diagnosis ini. Udara dapat
menghasilkan artifact yang sama; tetapi pasien dengan kolesistitis emfisematus
biasanya ««««.. MR I dapat memudahkan membedakan adenomiomatosis dari
karsinoma kandung empedu dengan adanya gambaran sinus R okitansky Aschoff
[7].
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 12/16
Gambar 11. Wanita 39 tahun dengan adenomiomatosis kandung empedu.
Sonogram secara longitudinal pada kandung empedu memper lihatkan penebalan
dinding dengan kalsif ikasi dan batu- batu yang dicir ikan benda seper ti ekor komet
(kepala panah) yang berasal dar i dinding anter ior. Hal ini disebabkan oleh kr istal
kolesterol yang kecil dalam sinus Rok itansky-Aschoff.
Secondary Gallbladder Involvement
Penebalan dinding kandung empedu yang difus dapat ter jadi pada pasien
yang tidak mempunyai penyak it kandung empedu, tetapi bagi mereka yangsecara
sekunder mengalami penyak it kandung empedu termasuk dalam kondisi patologik
ekstr insik. Pada pasien ini, kolesistek tomi tidak di benarkan, dan penebalan
dinding kandung empedu biasanya akan kembali ke keadaan normal setelah
dilakukan koreksi terhadap penyebab ekstr insiknya.
P e yakit Sistemik
Penyak it sistemik seper ti disfungsi hati, gagal jantung, atau gagal gin jal,
akan menyebabkan penebalan difus kandung empedu [1, 2]. Mekanisme
patof isiologi yang tepat yang menyebabkan pembengkakan dinding kandung
empedu pada kondisi yang bermacam-macam tidak jelas, tetapi kemungk inan
karena peningkatan tekanan vena por ta, peningkatan tekanan vena sistemik,
penurunan tekanan osmotik intravaskular, atau kombinasi dar i fak tor -fak tor ini.
Sirosis hati (Gambar 12), hepatitis (Gambar 13), dan gagal jantung kanankongestif (Gambar 14) secara relatif merupakan penyebab yang ser ing.
Hi poproteinemia juga dilaporkan sebagai penyebab ekstr insik penyak it kandung
empedu, tetapi temuan ini masih di perdebatkan [8].
A B
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 13/16
Gambar 12. Lak i-lak i 56 tahun dengan sirosis hepar.
A. Sonogram secara longitudinal kandung empedu menun jukkan penebalan
dinding (anak panah) di sek itar asites. Ditandai dengan parenk im hepar
mengalami sirosis iregular. Penebalan dinding kandung empedu secara
sekunder pada pasien dengan sirosis hepar mungk in dikarenakan peningkatan
tekanan vena por ta dan penurunan tekanan osmotik intravaskular.
B. CT scan dengan kontras memper lihatkan dinding kandung empedu (anak
panah) tampak normal karena edema subserosa tidak dapat dengan baik
di bedakan dar i keadaan di sek itar asites pada CT.
Gambar 13. Lak i-lak i 75 tahun dengan hepatitis ter indukasi obat.
A. Sonogram secara longitudinal pada kandung empedu yang tidak distensi
memper lihatkan penebalan dinding yang difus (anak panah) dan terbentuknya
kolelitiasis yang mungk in membingungkan.
B. dan C. Gambaran MR yang didapatkan untuk mengevaluasi saluran empedu
karena tes fungsi hati yang abnormal. Gambaran aksial SPIR (Spect al
P e satu atio by I ve sio Recove y) T2-weighted menun jukkan asites
minimal (kepala panah, B), yang mengindikasikan penebalandinding kandung
empedu (anak panah, B) mungk in disebabkan oleh fak tor ekstr insik.
Penebalan dinding kandung empedu (kepala panah, C), hal ini tampak pada
gambaran HASTE oblik (C) pada kolangiograf i MR ; temuan ini mengeksk lusi
koledokolitiasis.
A B C
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 14/16
Gambar 14. Lak i-lak i 74 tahun dengan gagal jantung kanan kongestif.
A. Sonogram secara longitudinal pada batu tanpa rasa sak it di kandung empedu
menun jukkan penebalan dinding yang difus (anak panah).
B. Sonograf secara transversal memeper lihatkan vena hepatik dengan diameter
yang besar (kepala panah) dan vena cava infer ior yang mendukung ke jadian
gagal jantung kanan.
I flamasi Ekst akolesistik
Inf lamasi ekstrakolesistik secara sekunder dapat meli batkan kandung
empedu, dengan demik ian menyebabkan penebalan dinding kandung empedu
yang menyebar secara langsung dar i inf lamasi pr imer, jarang, dan merupakanreaksi imunologis [8]. Secara teor itis, penebalan dinding kandung empedu, dapat
disebabkan oleh berbagai inf lamasi yang meluas sampai daerah kandung empedu,
tetapi hanya beberapa yang benar - benar ditemui secara regular termasuk hepatitis,
pankreatitis (Gambar 15), dan pielonefr itis. Penebalan dinding kandung empedu
dilaporkan pada pasien dengan infeksi mononuk leus [9] dan pasien AIDS dengan
infeksi opor tunistik atau inf iltrasi neoplastik sekunder [2].
A B
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 15/16
Gambar 15. Laki laki 56 tahun dengan pankreatitis. CT scan dengan kontrasmemperlihatkan perubahan inflamasi peripankreatik (kepala panah) dan penebalan
dinding kandung empedu (anak panah), yang secara sekunder merupakan
keterlibatan dari inflamasi pankeatik.
Kesimpulan
Penebalan difus dinding kandung empedu dapat menyebabkan kondisi patologik
dengan spektrum yang luas termasuk penyakit bedah maupun non bedah.
Walaupun demikian, pada saat ini, diagnosis pencitraan secara definitif tidak mungkin dilakukan, dan penyebab penebalan dinding kandung empedu dapat
ditentukan pada sebagian besar kasus dengan mengkorelasikan temuan klinis dan
temuan dari hasil pencitraan.
Referensi
1. R umack CM, Wilson SR , Charboneau JW. Diagnostic ultrasound, 2nd ed. St.
Louis, MO: Mosby, 1998:175±200
2. Zissin R , Osadchy A, Shapiro M, Gayer G. CT of a thickened wall gallbladder.Br J R adiol 2003; 76:137±143
3. Jung SE, Lee JM, Lee K, et al. Gallbladder wall thickening: MR imaging and
pathologic correlation with emphasis on layered pattern. Eur R adiol 2005;
15:694±701
5/8/2018 Penebalan Dinding Kandung Empedu Yang Bersifat Difus - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/penebalan-dinding-kandung-empedu-yang-bersifat-difus 16/16
4. Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW, Miller FH. Imaging of
benign and malignant disease of the gallbladder. R adiol Clin North Am 2002;
40:1307±1323
5. Boland GWL, Slater G, Lu DSK, Eisenberg P, Lee MJ, Mueller PR . Prevalence
and significance of gallbladder abnormalities seen on sonography in intensive
care unit patients. AJR 2000; 174:973±977
6. Levy AD, Murakat LA, Abbott RM, R ohrmann CA. Benign tumors and
tumorlike lesions of the gallbladder and extrahepatic bile ducts: radiologic±
pathologic correlation. R adioGraphics 2002; 22:387±413
7. Yoshimitsu K, Honda H, Jimi M, et al. MR diagnosis of adenomyomatosis of
the gallbladder and differentiation from gallbladder carcinoma: importance of
showing R okitansky Aschoff sinuses. AJR 1999; 172:1535±1540
8. Kaftori JK, Pery M, Green J, Gaitini D. Thickness of the gallbladder wall in patients with hypoalbuminemia: a sonographic study of patients on peritoneal
dialysis. AJR 1987; 148:1117±1118
9. Yamada K, Yamada H. Gallbladder wall thickening in mononucleosis
syndromes. J Clin Ultrasound 2001; 29:322±325