Penatalaksanaan Perawatan PasienSindroma Koroner Akut (SKA)
Di Rumah Sakit
Ns. Rita Sekarsari, Sp.KV., MHSM
Disampaikan pada Seminar STIKES KUDUS
Jumat, 13 Juli 2012
KUDUS, JAWA TENGAH
No Pendidikan
1 AKPER DEPKES RI 1985
2 S1 PSIK UI 1993
3 S2 Monas Uni Melbourne 2001
4 Pengakuan Ns Sp KV 2011
5 S3 FIK UI 2010 , candidate doctor
Rita Sekarsari
No Pekerjaan
1 Kepala Diklat Internal-Eksternal
RSJPDHK 2012 -
2 Ketua Sub Komite Keperawatan
RSJPDHK 2005 - 2012
3 Manajer Instalasi Rawat Inap RSJPDHK
2001- 2007
4 Ka Ru ICU RSJPDHK 1993 - 2001
5 Supervisor Keperawatan RSJPDHK
1993 - 2009
6 Koordinator DIKLAT POST BASIC
1993 - 2001
NO Organisasi saat ini
1 Ketua II PP PPNI 2010-2016
2 President INKAVIN 2012-2017
3 Ketua Kolegium Keperawatan Spesialis
Kardiovaskula 2010 - 2016
4 Surveyor KARS
5 Pengurus MTKI 2011- 2016
6 Pengurus ARSPI
Kontak :
Ph: 08151626004
Objektif
Proses Penyakit Jantung Koroner (PJK)
Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner
Patofisilogi Sindroma Koroner Akut (SKA)
Mengenal Keluhan Utama SKA
Perbedaan UAP , NSTEMI dan STEMI
Pencapaian Asuhan Keperawatan SKA
Penatalaksanaan Terapi SKA
12
6
3
12
45
Just think the word RISKS:
Rising LDL, and triglyseride levels-
LDLs should be < 130 mg/dl, triglycerides < 200
Inadequate control of hypertension, diabetes,
and obesity - Diet and excersise life style
changes are the step to regaining control
Sex – CAD is more common in men until after
age 75
Kinfolk – Heredity is a nonmodifiable risk factor
Smoking – the soonner stopped the better
CAD risk factorsMemory board
12
6
3
12
4
5
How it happens (ACS)Patient with ACS have some degree of coronary artery occlusion.
Developement begins with rupture or errosion of plaque-an ustable
and lipid-rich subtance
The rupture results in platelet adhesions, fibrin clot formation,
activation of trombin
A thrombus progresses and ocludes blood flow (an early thrombus
doesn’nt neceessarily block blood flow).The effect is an imbalance in
myocardial oxygen supply and demand. Depending on the dgree of
occlusion. ACS is defined as three types
If the patient has unstable angina, a thrombus partially
occludes a coronary vessel. This thrombus is full of platelets. The
partially occluded vessell may have distal microthrombi that cause
necrosis in some myocytes
If smaller vessels infarct, the patient is a higher risk for MI, which may
progress to a non ST-segment elevation MI. Usually, only the inner
most layer of the hearts is damaged
ST-segment elevation MI results when reduced blood flow through one
of the coronary arteries causes myocardial ischemia, injury, and
necrosis. The damage extends through all myocardial layers
Coronary artery close-up
Atherosclerosis
Plaque Evolution
PENURUNAN PASOKAN
OKSIGEN
ATEROSKLEROSIS PLAK
OTOT JANTUNG
LAPAR
Mekanisme SKA
Robekan/ruptur plak ateroskelerosis
Aktivasi inflamasi dan kaskade koagulasi
Terbentuk Thrombus:
--Adhesi
--Aktivasi
--Agregasi
Sumbatan Koroner
Sindroma Koroner Akut
Plak Stabil (stable plaque) Plak ruptur (ruptured plaque)
SUMBATAN
TOTAL
Sidroma Koroner Akut (SKA)
Klasifikasi SKA meliputi:
Angina Pektoris Tak Stabil
Non ST- Elevasi MI ( NSTEMI )
ST- Elevasi MI ( STEMI )
Nyeri dada iskemik (angina) pd saat istirahat atau dgn aktivitas fisik minimal atau emosi (lama 2 x 5 menit atau >10 mnt)
Adanya bukti Penyakit Jantung Koroner (PJK):
-EKG: ST depresi, T inversi, ST elevasi sesaat
-Peningkatan enzim CK-MB atau Trop T
-Bukti PJK dari angiografi koroner/ perfusion
scanning
Keith AA Fox. Heart 2000;84:93-100
1. Angina saat istirahat
Timbul saat istirahat dan berkepanjangan, biasanya > 20 menit
2. New-onset angina - Baru pertama muncul
3. Angina yang bertambah (progressif)
Sudah ada angina tetapi bertambah sering, lebih lama, dgn pencetus yg lebih ringan
Circulation 1989;80:410-4
Troponin T
CKMB
Infark Miokard Akut (Acute MCI)
Memerlukan terapi trombolitik (strepto
Kinase) atau Percutaneous Coronary Intervention
Nyeri dada khas infark: nyeri dada atau leher atau rahang (seperti ditekan atau dihimpit) berlangsung lebih dari 30 menit
Disertai gejala sistemik : berkeringat seluruh tubuh, mual dan muntah, sesak
Pemeriksaan fisik : Hipotensi, ronkhi basah basal, keringat dingin, edema paru, mitral regurgitasi sesaat
KELUHAN UTAMA: NYERI DADA
Memory board PQRST : What’s the story ?
P
Provocative
or palliative
What provokes
or relives the
chest pain
What makes
the pain
worsen or
subside
Q R S T
What does the
pain feel like
Are you having
the pain right
now? If so, is it
more or less
severe than
usual
To what degree
does chest
pain affect your
normal activities
When did the
pain begin ?
Was the onset
sudden or
gradual ?
How often
does the pain
occur?
How long does
it last ?
Where in the
chest the pain
occur ?
Does the pain
appear in
other regions
as well ? If so
where ?
How severe is
the chest pain?
How would you
rate it on a
scale of 0 to
10, with 10
being the most
severe ?
Does the pain
seem to be
diminishing,
intensifying, or
staying about
the same ?
Quality or
quantity
Region or
radiation
Severity Timing
What to look for : Unstable angina and MIUnstable angina Myocardial infarction
Character, location,
radiation
Burning,squeezing,substernal or retrosternal pain
spreading across chest; may radiate to inside of
arm, neck, jaw or shoulder blade
Severe, persistent substernal pain or pain over
pericardium; may spread widely throughout chest
and be accompanied by pain in shoulders and
hands; may be described as crushing or
squeezing
Duration of pain 5 to 15 min > 15 min
Precipitating events Usually related to exertion, emotion, eating and
cold
Occurs spontaneously
May be sequela to ustable angina
Realiving measures Rest, nitroglycerin, oxygen Morphine sulfate, successful reperfusion of
blocked coronary artery
Associated
sympstoms
Shortness of breath
Dizzeness
Nausea
Palpitations
Weakness
Cold sweat
Feeling of impending doom
Fatique
Nausea and vomiting
Shortness of breath
Cool extremities
Perspiration
Anxiety
Associated signs Hypotension or hypertention
Tachycardia or bradycardia
Hypotention or hypertention
Palpable precordial pulses
Mufled heart sounds
Arrhytmias
Cardiac biomarkers Usually within normal range Elevated
Ustable angina Myocardial Infarction
Burning
Squeezing
Crushing tightness
Management
Before STEMI
4
1 2 3 4 5 6
Onset of STEMI
- Prehospital issues
- Initial recognition and management
in the Emergency Department (ED)
- Reperfusion
Hospital Management
- Medications
- Arrhythmias
- Complications
- Preparation for discharge
Secondary Prevention/
Long-Term Management
Presentation
Working Dx
ECG
Cardiac
Biomarker
Final Dx
UA
NQMIQwMI
No ST Elevation
NSTEMI
Ischemic Discomfort
Acute Coronary Syndrome
Unstable
AnginaMyocardial Infarction
ST Elevation
Modified from Libby. Circulation
2001;104:365, Hamm et al. The Lancet
2001;358:1533 and Davies. Heart
2000;83:361.
12123
45
6
Electrocardiography Harus direkam dan dibaca
dalam waktu 10 menit
Understanding ECG leads
Pasien harus dimonitor
dengan defibrilator
karena aritmia letal dapat
terjadi sewaktu waktu
pada STEMI
Locating myocardial damageWall affected Leads Artery involved
Anterior V2 , V3, V4 LCA, LAD
Anterolateral I,aVL, V3 to V6 LAD, LCx
Anteroseptal V1, V2, V3, V4 LAD
Inferior II, III, aVF RCA
Lateral I,aVL, V5, V6 LCx, Branch LAD
Poserior V8, V9 RCA, LCx
NSTEMI STEMI
CHARACTERISTICS OF SERUM CARDIAC MARKERS FOR THE
DIAGNOSIS OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
SERUM CARDIAC MARKERS TEST FIRST
BECOMES
POSITIVE
(HOURS)
PEAK LEVEL
( Hours)
Cretinin Kinase
Single assay
Serial assay
Creatine Kinase- MB
Single assay
Serial assay
Troponin I and T
Measure 4 hours after onset of chest pain
Measure 10 hours after onset of chest pain
3 - 8
4 - 6
4 - 10
12 - 24
12 - 24
8 - 28
SKA harus ditegakan tanpa menunggu hasil enzym
WHO: D/STEMI ( 2 hal ): Nyeri dada tipikal,
EKG ST Elevasi, Peningkatan Enzym
Pencapaian Asuhan Keperawatan
Lakukan Perawatan dan Kolaborasi
Lakukan triage secara optimal
Lakukan Reperfusi berdasarkan protokol
Berikan terapi oksigen ( selama 6 jam setelah on set ,
gunakan pulse oximeter) , terapi nyeri dada
Berikan rasa nyaman , dukungan , edukasi dan
kepercayaan kepada pasien dan keluarga
Monitor secara terus menerus irama, ST elevasi
Deteksi potensial komplikasi
Deteksi dan cegah komplikasi :
Monitor perubahan gambaran EKG dan aritmia Gunakan
penempatan sadapan yang tepat
Monitor status hemodinamik secara ketat spt penurunan
curah jantung . Kaji denyut jantung, suara paru , pulsasi
perifer , status cairan, status neurologik, nyeri dada, dan
lainnya spt cemas, depresi pemahaman pasien terhadap
kondisi nya , koping .
Perhatikan tanda tanda ronchi, batuk, tachypmea, edema
LHF . Monitor BB, Pemasukan dan Pengeluaran cairan,
RR, Gambaran EKG. Enzym, TD, bunyi jantung S3 & S4
gallops
Pencapaian Asuhan Keperawatan
Penatalaksanaan Nyeri Dada:
Gunakan skala penilaian nyeri dada yang terstandarisasi
Ajarkan pasien dan keluarga pentingnya pelaporan nyeri
dada , buat mereka menyadari manfaat dari pelaporan
tersebut dan berikan terapi iskemi berulang
Batasi aktivitas pada 12 jam pertama
Berikan nitrates dan morphine sulfate intra vena sesuai
kebutuhan . Morphin HR , Vasocontriction.
Nitrates menurunkan afterload & preload
Pada iskemia berulang / nyeri dada . Kaji (ECG 12 lead
dan obati dengan nitrates & morphine jika diperlukan
Pencapaian Asuhan Keperawatan
Mendukung Pemulihan yang optimal
Memberkan penjelasan terkini tentang kondisi
pasien kepada keluarga
Melmulai lebih awal memberikan pendidikan dan
konseling kepada pasien dan keluarga
Memberkan penjelasan tentang perilaku hidup sehat
dan memodifikasi faktor risiko kepada psien dan
keluarga
Mengkaji dan mengelola kecemasan dan depresi
serta penghambat terhadap kepatuhan
Pencapaian Asuhan Keperawatan
Memberikan pendidikan dan dukungan kepada
pasien dan keluarga
Menilai pasien & kesiapan keluarga untuk perubahan,
menentukan hambatan perubahan
Menilai koping
Jelaskan tujuan dan apa yang diharapkan dari pemeriksaan
atau tes yang dilakukan .
Sebelum pulang, pastikan hal berikut ini meliputi:
Faktor risiko & tujuan rencana, rekomendasi gaya hidup,
resep obat, pentingnya kepatuhan, mengenali gejala iskemia
dan apa yang harus dilakukan, rekomendasi mengikuti
pelatihan BHD untuk keluarga, mengikuti program
rehabilitasi, dan memastikan tindak lanjut program
konsultasi/kunjungan .
Pencapaian Asuhan Keperawatan
Jika nyeri dada khas ACS
Istirahatkan
Beri O2 4l / mnt
Kolaborasi u/ pemberian :
- Aspirin 160 – 320 mg 24 jam pertama sejak
onset gejala
- Clopidogrel 300 mg
- Nitrat sub lingual jika tdk ada kontra indikasi
- Pain killer k/p
TATALAKSANA
Intepretasi Rekam EKG
(selesai dalam waktu 10 menit)
*Normal EKG
*Deviasi Segmen ST
. Elevasi?
. Depresi/ T inversi
. LBBB yang baru/dianggap baru
EKG normal UAP, perlu direkam ulang
(serial ) dan dipastikan dengan Enzym Jantung
Ada depresi segmen ST / Inversi gel T
kemungkinan Acut Non STEMI dan pastikan
dengan enzym jantung.
Elevasi segmen ST / LBBB baru Acut STEMI
Pastikan lokasi infark untuk antisipasi
kemungkinan komplikasi
Segera kolaborasi untuk reperfusi
(selesai dalam waktu 20 menit )
Segera singkirkan kontra indikasi terhadap
fibrinolitik.
Acut STEMI :
Fibrinolitik door to drug
< 30 menit.
Primary PCI door to ballon
< 90 menit
selektif fibrinolitik agen r TPA
non selektif fibrinolitik agen
streptokinase
Fibrinolitik dianjurkan jika:
1. Presentasi STEMI akut ≤ 3jam
2. Jika presentasi STEMI > 3 jam
namun tindakan PCI tidak bisa
dikerjakan /terlambat dikerjakan
3. Tidak ada kontradiksi fibrinolitik
Ctt: fibrinolitik harus dikerjakan
dalam waktu < 30 menit
Primary PCI dianjurkan
jika:
1. Presentasi ≥ 3jam
2. Presentasi < 3 jam namun
terdapat kontraindikasi
3. Tersedia fasilitas PCI & waktu
kontak antara pasien tiba- inflasi
balon < 90 menit
4. STEMI akut dengan risiko tinggi
killip (gagal jantung ≥ 3 dan syok
kardiogenik)
5. Diagnosis STEMI masih ragu
Streptokinase:
1.5 million unit in 100 ml D5W or 0.9% saline
selama 30-60 menit (100 tetes/menit-mikro
drip)
Without heparin : inferior MCI
With heparin : anferior MCI
tPA (alteplase)
15 mg IV bolus kemudian 0.75 mg/kg selama
30 menit, dilanjutkan 0.5 mg/kg selama 60
menit berikutnya
45
Thanks for your attention …
Top Related