DR.Dr.Sutoto,M.Kes
PENDAHULUAN
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilakukan berdasarkan
data.
Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan bila praktek klinik dan praktek
manajemen telah dijalankan berdasarkan evidence-based
Mutu tidak terpisahkan dari standar,
karena kinerja diukur berdasarkan standar.
RUANG LINGKUP PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DALAM STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
Pengukuran mutu dengan menggunakan indikator kunci/indikator prioritas baik di area klinis, area manajemen maupun di area sasaran keselamatan pasien.
Pengukuran mutu dengan menggunakan indikator kunci/indikator prioritas baik di area klinis, area manajemen maupun di area sasaran keselamatan pasien.
Pengukuran mutu/penilaian kinerja di unit kerja yang lebih dikenal dengan istilah standar pelayanan minimal di lingkup pemerintah
Penilaian kinerja individu baik untuk staf klinis maupun non klinis
Standarisasi asuhan klinis yang meliputi Patient center care, integrasi pelayanan dan pelaksanaan PPK dan CP (clinical pathway)
TUJUAN WORKSHOP
• Umum :
• Rumah sakit dapat dapat melaksanakan peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit.
• Khusus :
• Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam memilih, analisa dan menggunakan data untuk peningkatan mutu pelayanan.
• Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam melaksanakan peningkatan kinerja.
• Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam melaksanakan panduan praktik klinis dan clinical pathway
• Meningkatnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan berfokus pada pasien.
PERAN PIMPINAN DAN PEMILIK RS DALAM AKREDITASI
3.
DUKUNGAN
MORIL DAN FINANSIAL
DALAM
IMPLEMENTASI
2. KOMITMEN PEMENUHAN STANDAR
1. PEMAHAMA
N TERHADAP STANDAR
LIMA FOKUS AREA STANDAR PMKP
1. Kepemimpinan dan perencanaan
1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5
2. Rancangan proses klinik & manajemen 2; 2.1
3.Pemilihan indikator & pengumpulan data 3; 3.1; 3.2; 3.3)
4. Validasi dan analisis dari indikator
penilaian
4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7;
8)
5. Mencapai dan mempertahankan
peningkatan
9; 10;11
TUJUAN
PENINGKATAN
MUTU &
KESELAMATAN
PASIEN
Meningkatkan mutu
secara keseluruhan
dng
terus menerus
mengurangi risiko
terhadap pasien & staf
baik dalam proses klinis
maupun lingkungan
fisik
KONSEP UTAMA:
• Pimpinan tertinggi di RS “harus sangat” terlibat
dalam semua aspek perencanaan dan monitoring
program PMKP
• Pimpinan membuat prioritas kegiatan
• Pimpinan menyediakan sumber daya yang
diperlukan
STANDAR PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (Pemilik &
Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program
PMKP.
Pimp. RS berpartisipasi
1. Pelaksanaan monitoring program PMKP
2. Perencanaan program PMKP
3. Menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan program PMKP.
4. Melaporkan kepada GOVERNING BOARD
TUGAS
DIREKTUR RS
DALAM
PROGRAM
PMKP
1. Terlibat dalam penyusunan program PMKP
2. Melakukan kolaborasi dalam
melaksanakan program PMKP
3. Melaksanakan monitoring program PMKP
4. Menetapkan mekanisme pengawasan
program PMKP
5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS
DOKUMEN : KEBIJAKAN PMKP
PELAKSANAAN PMKP 1.1
PANDUAN PMKP & Program
PMKP/Quality Plan
BENTUK
KOMITE/TIM MUTU
PENETAPAN PRIORITAS
PMKP 1.2
SETIAP UNIT ADA
PROGRAM MUTU & KP
HASIL KEG DI INFO KAN KE
STAF
PMKP 1.4
PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (PMKP 1.3)
DIKLAT MUTU Direksi,
para pimp RS, Komite
Mutu, PJ pengumpul
data (PMKP 1.5)
STANDAR PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program
PMKP.
EP
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP,
lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
Program PMKP 2. Diberlakukan di seluruh RS
3. Menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang
dari PMKP
4. Mengkoordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu
dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)
5. Menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP
1. Penetapan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP
1.2)
2. Sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP
1.4)
3. Program diklat PMKP (PMKP 1.5) bisa dipisah &
masuk ke program diklat RS
4. Implementasi Panduan Praktik Klinis – Clinical
pathway di area prioritas
5. Indikator Mutu Kunci Indikator area klinis,
area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien
6. Indikator mutu unit pelayanan
(IKU)/Program PMKP di unit pelayanan
7. Penilaian kinerja staf klinis dan staf RS
8. Monitoring pelaksanaan PPI
•PROGRAM PMKP •PERSETU
JUAN PEMILIK
•DILAPORKAN KE PEMILIK
Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.
EP: Pimpinan menetapkan
1. Prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi
2. Prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien
3. Penerapan SKP (Sasaran Keselamatan Pasien) di jadikan salah
satu prioritas
PENETAPAN PRIORITAS
Proses kegiatan yang evaluasi
Kegiatan PMKP di area prioritas
Penerapan SKP di area prioritas
PENETAPAN PRIORITAS
Ruang Rawat Inap
PPK & CP di RI
IAK & IAM
Penerapan SKP
STANDAR PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan
teknologi dan dukungan lainnya
untuk mendukung program PMKP.
Sistem
Mana
Jemen
Data mutu
• Hard
ware
• Soft
ware
• Panduan
/SPO
manj
data
Standar PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke staf
Publikasi data
dan
Hasil program
PMKP
SPO publikasi data (integrasi
dng PPI) buletin, keg diklat,
rapat koordinasi
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam
program.
PROGRAM DIKLAT PMKP : - Para pimpinan (TKP 3.4) - Komite PMKP - PIC data
Konsep Utama :
• Info proses mutu dan keselamatan dapat
berasal dari banyak sumber
PPK,CP,PROTOKOL:
• SETIAP TAHUN : 5 AREA PRIORITAS
• DIMPLEMENTASIKAN DI SETIAP AREA PRIORITAS
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN DI TINGKAT RS
• PPK (PANDUAN PRAKTIK KLINIK)/Clinical practice guidelines
• CP (Clinical pathway)
• Protokol
• Prosedur
• Algoritma
• Standing orders
HARUS :
• BERBASI BUKTI
• SECARA PERIODIK
DI REVISI
Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang
berjalan
• Pedoman mutu & KP bisa sendiri-2 (pedoman mutu &
panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)
Contoh Sistematika pedoman peningkatan mutu :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan* PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan lihat program PMKP
8. Metode buat design mutu nya.
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evalu
• Peningkatan mutu pelayanan jantung pemilihan lihat juga PMKP 1.2
penetapan prioritas
• Design mutu nya
- Pemilihan area yang ingin di perbaiki misalnya pelayanan AMI
- Susun PPK dan CP untuk AMI
- Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI lihat di International
Library Measure , bila yg dipilih tidak tercantum dalam International
Library Measure , maka RS agar menetapkan sendiri Indikator klinik
nya.
- Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya.
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
1. Setiap tahun TENTUKAN MINIMAL 5 (LIMA) area prioritas dengan fokus
penggunaan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS
2. Pelaksanakan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS SESUAI a) sp h) dalam
Maksud dan Tujuan
3. Bukti Pelaksanakan PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS di setiap area
prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bukti penggunaan Pelaksanakan
PPK,CP dan/atau PROTOCOL KLINIS telah mengurangi adanya variasi
dari proses dan hasil (outcomes)
Prioritas PPK & CP
Proses penyusunan
PPK - CP
Implementasi PPK - CP
Evaluasi variasi yan
Standarisa
si proses
asuhan
klinis
Mutu
asuhan
klinis
meningkat
Konsep Utama :
• Pemimpin menyusun prioritas & memilih
indikator
• Bila Pelayanan di kontrakan harus
dimonitoring dengan baik (TKP 3.3)
IAK
dr Luwi - PMKP 4 maret 13 32
INDIKATOR KLINIS
11 AREA KLINIS
PMKP 3.1
EP 1
INDIKATOR INTERNATIO
NAL
LIBRARY/
JCI PMKP 3.1
EP 2
INDIKATOR
S.K.P PMKP 3.3
INDIKATOR
MANAJERIAL 9 AREA
MANAJERIAL
PMKP 3.2
DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA
AKRED PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN
dr Luwi - PMKP 4 maret 13 33
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA
VALIDASI
ANALISIS DATA
• METODE STATISTIK
Tetapkan
frekuen
sinya
DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren • Dng rs lain
• Dng standar
• Dng praktik
terbaik
INFORMASI
indikator-luwi 34
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA
ANALISIS DATA
Tetapkan
frekuensinya
PMKP 4 PMKP 4.1
IAK Indikator area klinis 11 area klinis
IAM Indikator area manajemen 9 area manajemen
ISKP Indikator Sasaran Keselamatan Pasien 6 SKP
IIL Indikator international library 35 indikator
IUK Indikator Unit Kerja Di SPM RS ada 22 jenis yan
5 (LIMA) INDIKATOR PMKP RS
Prioritas kegiatan
evaluasi di PMKP
IAK
(Indikator area klinis)
IAM
(Indikator Area manajerial
Indikator SKP
(Sasaran
Keselamatan Pasien)
INDIKATOR MUTU KUNCI
11 AREA KLINIS 9 AREA
MANAJEMEN
6 SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
INDIKATOR MUTU UNIT KERJA lihat buku standar pelayanan minimal KEMKES
2012
Indikator Mutu
Unit Kerja
Pelayanan
Indikator Mutu
Unit Kerja
Manajemen
Indikator Mutu Unit
Kerja yg di kontrak
kan/outsourcing
Standar PMKP.3.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam
struktur RS, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk
diterapkan di seluruh RS dalam rangka peningkatan
mutu dan rencana keselamatan pasien.
• Regulasi
Pedoman
PMKP
• Lap PMKP
dari unit
ke Dir RS/
Komite
PMKP
• Lap PMKP
Dir RS
pemilik
EP:
1. Pimpinan RS menetapkan area sasaran untuk
penilaian dan peningkatan
2. Penilaian merupakan bagian dari program PMKP
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait
dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala
kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku
Standar PMKP.3.1
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,
proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
Elemen Penilaian PMKP.3.1.
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis
(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng
internatioanl library)
3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan „bukti‟
(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan KNC;
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans
dan pelaporan;
11. riset klinis;
Setiap
area
klinis
ada 1
(satu)
indikator
mutu
1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator
2) Heart Failure (HF) 3 indikator
3) Stroke (STK) 4 indikator
4) Children‟s Asthma Care (CAC) 2 indikator
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 2
indikator
6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator
7) Perinatal Care (PC) 3 indikator
8) Pneumonia (PN) 2 indikator
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8 indikator
10) Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikator
PMKP 3.1 EP 2
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf.
Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci
untuk masing-masing SKP
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
indikator kunci untuk menilai setiap SKP
2. Penilaian SKP meliputi 6 AREA SKP
3. Data penilaian digunakan untuk menilai
efektivitas dari peningkatan
I. Ketetapan identifikasi pasien
II. Peningkatan Komunikasi yang efektif
III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh
Validasi dan analisis dari indikator penilaian (PMKP 4, 4.1, 4.2)
Pengumpulan data
Analisis data Pelaporan
Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan
DIBANDINGKAN • Didlm RS/tren
• Dng rs lain
• Dng standar
• Dng praktik terbaik
Metode statistik
Semua reaksi transfusi
Semua reaksi obat
Semua kesalahan obat
Semua discrepancy antara Dx pra dan pasca operasi
KTD sedasi moderat atau dalam dan anestes
KTD
PRIORITAS
YG DI
ANALISIS
Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera /
KNC (near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan
KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC
(lihat juga MPO.7.1, EP 3)
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
SENTINEL
KNC
KTD
RCA
INVESTIGASI SEDERHANA
MERAH & KUNING
RISK GRADING BIRU &
HIJAU
PMKP
6, 7, 8
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit
TINGKAT
RISIKO
DESKRIPSI
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/
bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
Probabilitas Tak Significant 1
MINOR 2
Moderat 3
Mayor 4
Katatrospik 5
Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan)
5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering terjadi (bbrp kali/tahun)
4
Moderat Moderat Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali)
3
Rendah Moderat Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali)
2
Rendah
Rendah
Moderat Tinggi
Ekstrim
Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali)
1
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM
(SANGAT TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH (TINGGI)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE
(SEDANG) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW
(RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi
sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu
•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien
• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)
Probabilitas Tak Significant 1
MINOR 2
Moderat 3
Mayor 4
Katatrospik 5
Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan)
5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering terjadi (bbrp kali/tahun)
4
Moderat Moderat Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali)
3
Rendah Moderat Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali)
2
Rendah
Rendah
Moderat Tinggi
Ekstrim
Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali)
1
Rendah
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Konsep utama :
1. Focus pada area prioritas
2. Implementasi proses yang telah ditingkatkan
3. Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan
4. Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar
dapat menjamin tetap dilaksanakan.
• Membuat kerangka kerja manajemen risiko
• Proactive analisis risiko FMEA
• Melakukan kegiatan untuk menurunkan
risiko yg telah di identifikasi untuk pasien,
staf & RS
Top Related