Nama perusahaanCompany Name

NPWPTIN

> 600 miliar> 600 billion

> 50 miliar s/d 300 miliar> 50 billion to 300 billion

> 300 miliar s/d 600 miliar> 300 billion to 600 billion

.

- -

Penduduk Resident NonPenduduk Non Resident

Termasuk dalam ar teroris Included in the Terrorist Watch List Pekerjaan Occuption Termasuk Pejabat Negara Poli cally Exposed Person Bidang Usaha Business Sector Termasuk ar Hitam Bank Indonesia Included in N onal Black List Jarak Tempat Bekerja dengan Bank Distance Work place with BankTerkait Negara Berisiko Tinggi Related to High-Risk Countries Penggunaan Dana the use of FundsJenis I tas Termasuk Berisiko High Risk Identity Card Type Sumber Dana Source of FundTgl Expired ID Masuk Kategori Berisiko Date Expired ID Log Category Risk Informasi Lainnya Other Inf onTujuan Pembukaan Rekening Account Opening PurposeStatus Tempat Tinggal Status of Residence Kategori Nasabah Customer CategoryStatus Pemilik Owner Status No. DIN/ CIF No. Customer NumberJumlah Penghasilan Per Tahun Tottal Income per Year

DATA PEMILIK DANA ATAU PENGENDALI TRANSAKSI Beneficial Owner Informa (jika ada If any)

Nama pada IDName on ID card

No. IDID Number

Alamat pada IDID Address

Kode pos ZIP Code

Tempat lahirBirth Place

Tanggal lahirBirth Date - -

Status PerkawinanMarital Status

LajangSingle

MenikahMarried

Duda/JandaWidow/Widower

Jenis kelaminSex

PriaMale

WanitaFemale

PekerjaanOccupa

KaryawanEmployee

PelajarStudent

TNI/PolriMilitary

PNSCivil Servant

WiraswastaEntrepreneur

Ibu Rumah TanggaHousewife

PengacaraLawyer

Pensiunanred

LainnyaOthers

Jabatan

Warga negaraNa lity Indonesia Asing

ForeignerTeleponPhone

E- mail

NPWPTIN

Penghasilan per tahunIncome / Year

Sumber danaResource of FundHubungan dg NasabahRela n to Customer

L

LLLLLLLLL

M

MMMMMMMMM

H

HHHHHHHHH

L

LLLLL

M

MMMMM

H

HHHHH

L M H

DIISI OLEH BANK fill out by bank

specimen specimen

DATA PERUSAHAAN Company Informa on Lokal Lokal Asing Foreign Bentuk UsahaLegal Form

PTLtd. Corp. CV BUMN/BUMD

SOE/ROEKoperasiCoope ve

YayasanF on

LainnyaOthers

Kode pos post ZIP CodeAlamatAddressBidang UsahaBusiness SectorNo. Akte PendirianDeed of Establishment

Tanggal AktaDate

SIUPBusiness License

TanggalDate

TempatPlace

BerlakuValid thru

TDPComp. Registry Insignia

TanggalDate

TempatPlace

BerlakuValid thru

LainnyaOthers

TanggalDate

TempatPlace

BerlakuValid thru

Email/Wesite TeleponPhone

Negara asalOrigin Country

Pendapat/Tahun (Rp)Income/Year (IDR)

<300 juta< 300 million

>300 juta s/d 2.5 miliar> 300 million to 2.5 billion

>2.5 miliar s/d 50 miliar

DATA PEGURUS Management Inform on

DATA PEKERJAAN DAN PENGHASILAN Oc on and Income Inf on

Pemegang sahamShareholder

No. IDID No.

NPWPTIN

NPWPTIN

No. IDID No.

NPWPTIN

No. IDID No.

NPWPTIN

No. IDID No.

KomisarisCommissioner

NPWPTIN

No. IDID No.

DirekturDirector

NPWPTIN

No. IDID No.

NPWPTIN

No. IDID No.

NPWPTIN

No. IDID No.

NPWPTIN

No. IDID No.