anpiran1 Fommulir Penentuan Judui Karya Tulis Hmian
FORMULIR
PENENTUAN JUDUL KARYA TULIS ILMIAH
Nama Mahasiswa ADINDA CHINDARI GUNAWAN
NIM P031814401041
Judul KTl yang diusulkar berdasarkan prioritas:
No Bidang/departemen Judul ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN
KMB HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS MELUR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
2 KMB DIABETES MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS MELUR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
KMB DENGAN ASMA BRONCIAL DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS MELUR
Usulan nama penbimbing:
1. H. Husnan, SKp,MKM
2. Idayanti, S.Pd.,M.Kes
Hari/Tanggal Pengumpulan Selasa, 9 Februari 2021
Pukul : 15.30 WIB
Judul KTI yang disetujui : No. 2
Pekanbaru , Februari 2021
Mengetahui Koordinator MK KTI
Kaprodi DIII Keperawatan Program Studi Dill Keperawatan
(Ns Ardenny, S.Kep, M. Kep)
NIP. 197808042001121002 (ldayanti, SPd.,M.Kes)
NIP 196910221994032002
Lampiran 2. Formulir Pemilihan Pembimbing
FORMUIR
KESEDIAAN PEMBIMBING
Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama
H.Husnan. SKp.MKM 2. NIP 19650501 1985031008 3. Pangkat/golongan
4. Jabatan Dircktur Poltekkes Riau 5. Asal institusi Poltekkes Riau 6. Pendidikan terakhir s2 Kesahatan Masyarakat
7. Kontak person
a) Alamat rumah : Jalan Delima
b) Telp/Hp 085271938711
c) Alamat kantor Jalan Melur no. 103 Sukajadi
d) Telp kantor 076136581
Menyatakan (bersedia/tidak bersedia*) menjadi pembimbing bagi mahasiswa:
Nama :ADINDA CHINDARI GUNAWAN
NIM P031314401041
Dengan Judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES
MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MELUJR
*) coret yang tidak dipilih
Pekanbarn
19CS o5 o19 8503 100B
Lampiran 3 Lembar Konsultasi
LEMBAR KONSULTASI
Nama Mahasiswa ADINDA CHINDARI GUNAWAN
P031814401041 NiM
Nama Pembimbing : Thusnan, SKp,MKM
TANDA
NO TANGGAL MATERI BIMBINGAN SARAN TANGAN
I11 Februari Pengajuan dan Penentuan1. Tentukan di mana 2021 Judul Karya Tulis lImiah
14 Februari Bimbingan BAB 1 2. Cermati tujuan dan 2
2021 manfaat
23 Februari Bimbingan BAB 1 3. Tujuan khusus pennlisan,
2021 data jumlah kasus dikota
pekanbaru/puskesmas.
8 Maret Bimbingan BAB 1 dan | 4. Tambahkan manfaat
2021 BAB 2 untuk puskesmas dan
perawat
Bimbingan BAB I dan 5. Tambahkan penyedad ian 9 Maret
2021 BAB 2 peran perawat di BAB
6. 15 Maret Proposal Kti di Acc
2021
FORMULIR
KESEDIAAN PEMBIMBING
Yang bertanda tangan di bawah ini Nama
daya PA,M. E 469 1022 2 A03 20o
*** ***** ***** '****
2NIP ****
3 Pangkatigolongan * ** ***********
Jabatan Lek tor (JFT) '*****'*T '***'****************"********
Asal institusi PdLTEk¥ES21Au ....... *** ********'**********'
************* ** 6 Pendidikan terakhir S2 KeLehatan. ************ *
* ** * * ** ***********"'*
Kontak person
a) Alamat rumah **********
**" **** *** **********
b) Telp/Hp 08S3 SS 38 0o ***** ** * * *********************** **********'**"
c) Alamat kantor ******* ******** **** ** ***********"*****************************7. Mlwr Ho.103
d) Telp kantor ***** ************.
Menvatakan (bersedia/tidak bersedia") menjadi penbinbing bagi mahasiswa Cu WAWAN ... . .. -**** *.**** ADINOA..CHINDAR.
P0318144 O:0 AsutIAN.. EPEPANATAN PADA LEN DEHGAi
Nama
NIM ***
Dengan Judil ..
OADETES MELITuS TIPE DI HotA. PEHAHDAP **** ******** * ************************** ** *******
******************** *** ********'*******'******************' *
*********** ******* -**** ********* *** ******* *******
**********:* ********* *** ***********'****** ************************'*********
)coret yang tidak dipilih
Pekanbaru, ...
(dayanti ,SPd, M.ks
N1P:146h1o 21 I105 200
LEMBAR KONSULTASI
ADINDA CHINO API GUNALDAN PO3144o104 Ldayanhi', S.Pa, M.Fe
Nar a Mahasiswa **
* ***** ****'*** NIM
**
Pembimbing '** **' ***** ***'**'***
TANDA TANGAN SARAN NO TANGGAL | MATERI BIMBINGAN
IS Martt imbingan Penulisan ferbaik kpas alisan, berl 2021 | Proposa ET omo halaman, hftor Pustaka
berda sar kan abnd, Bab i2 2 tidok angka romaw,
bimbinyun Vnutsan 2. 6 Maret
Pro posal
LEMBAR REVISI
Nama Adinda Chindari Gunawan
NIM PO31814401041
BAB/ NO REVISI PENGUJI HALAMAN
rbnk fehunjak -S dunaan
Pekanbaru4- -201 Pekanbaru287shoy **
Sebelum direvisi, Sudah direvisi,
HFCoNmuo (H:tnurn.M:@iahek.) (.HMa ST. M.Biomed
LEMBAR REVISI
Nama Adinda Chindari Gunawan
NIM P031814401041
BAB/ NO REVISI PENGUJI HALAMAN
Seuol
luponan hail.
Pekanbaru,. 4-5-2oY Pekanbaru ,..S o
Sebelum direvisi, Sudah direvisi,
Ng.uwiek Delvica, ke.Mk (.Ne.wtuetelra. ee. M *********'**
Lampiran 5: Lembar Revisi
LEMBAR REVISI
Nama ADINDA CHINDARI GUNAWAN
NIM P031814401041
BAB NO REVISI PENGUJI
HALAMAN
r S
Pekanbaru b%- Pekanbaru,266 25 ************.
Sebelum direvisi, Sudah direvisi,
N.uek raMkn.
LEMBAR REVISI
ADItiOA HIMDARIGuAAN Nama .. *** ***********************************************************
NIM PO38111010. .... ******** *********** *** *******"** **********
BAB/ NO REVISI PENGUJI HALAMAN
Cover KotangN ooa Kan Aulis ilmiah , haluman gmi
Rreoik ama
kadiika DM, blonn hr mmprwt ( a umumn ke khut
Pekanbaru 203 0 Pekanbaru203 20
********
Sebelum direvisi Sudah direvisi
T,M.Blme inun. , M.0iomet***********1
* T****'****
KEMENTERIAN KESEHATAN RI EMENK EKKES
KEMENTERIAN 1BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAANN KESEHATAN
OLTERK
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN REPUBLIK POLTEKKES KEMENKES RIAU INDONESIA
JURUSAN KEBIDANAN, JURUSAN KEPERAWATAN DAN JURUSAN G7 I1 Melur Noor 103 P'ekanharu Kode Pos. 28122 Ielepon (076) 36581 Fax : (0761) 200 maiviilckispckanbaru.tyahoo.co.id Website www.poltckkestiau.ac.id
RIA
Nomor KH.03.01/1.1/(2f /2021 3 Maret 2021
Lampiran Hal Izin Survey Awal
Yth, Kepala Puskesmas Melur di
Pekanbaru
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/lbu bahwa mahasiswa/mahasiswi
Program Studi Diploma I!! Keperawatan Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Riau Tahun Akademik 2020/2021 diwajibkan untuk membuat Karya Tulis
timiah (KTI) yang merupakan salah satu persyaratan untuk menyelesaikan
Pendicikan Diploma lll Keperawatan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohor bantuan Bapak/lbu membeikan lzin kepada mahasiswa/mahasiswi kami untuk melaksanakan Survey
Awal Penelitian vang diperlukan dalann membuat KTI tersebut.
Adinda Chindari Gunawan
PG31814401041 Nama NIM
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Diabetes Mellitus Di Wilayah
Kerja Puskesmas Melur
:Puskesmas Melur Pekanbaru
Judul KTI
Tempat
Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Wakt DR.
BADAN PENGE PEMBEROAYAAN SYB DAYA
MANUSIA BERAA
Alkaúsyari Aziz, SKM, M.Kes
NP/197107252000031001 IK INO
ININ
PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Gecung Menara Lancang Kunng Lantai I dan ll Komp. Kantor Gubemur Riau
J. Jend. Sudiman No. 460 Tep. (0761) 39064 Fax. (0761) 39117 PEKANBAR
Emall: [email protected]
REKOMENDASI Nomor: 503/DPMPTSPINON IZIN-RISET/40165
TENTANG
PELAKSANAAN KEGIATAN RISET/PRA RISET
DAN PENGUMPULAN DATA UNTUK BAHAN KTI
1.04.02.01 Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Riau, setelah membaca Surat
Pemohonan Riset dari : Wakil Direktur I Poltekes Kemenkes Riau, Nomor KH.03.011.1/448/2021 Tanggal 23
Maret 2021, dengan ini memberikan rekomendasi kepada
1. Nama ADINDA CHINDARI GUNAWAN
2. NIM/KTP 031814401041
3. Program Studi KEPERAWATAN
4. Jenjang DI
5. Alamat PERUM WISATA KUALU PERRMAI BLOK A NO 3
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES TIPE II DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS MELUR 6. Judul Penelitian
7. Lokasi Penelitian PUSKESMAS MELUR
Dengan ketentuan sebagai berikut
1. Tidak melakukan kegiatan yang menyimpang dari ketentuan yang telah ditetapkan.
2. Pelaksanaan Kegiatan Penelitian dan Pengumpulan Data ini berlangsung selama 6 (enam) bulan terhitung mulai
tanggal rekomendasi ini diterbitkan. 3. Kepada pihak yang terkait diharapkan dapat memberikan kemudahan serta membantu kelancaran kegiatan
Penelitian dan Pengumpulan Data dimaksud.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Dibuat di :Pekanbaru Pada Tanggal 26 Maret 2021
Ditandatangani Secara Elektronik Melalui | Sistem Informasi Manajemen Pelayanan (SIMPEL)
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PROVINSI RIAU
Tembusan: Disampaikan Kepada Yth
Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi Riau di Pekanbaru
2. Walikota Pekanbaru 1.
Up. Kaban Kesbangpol dan Linmas di Pekanbaru
Wakil Direktur I Poltekes Kemenkes Riau di Pekanbaru 3.
4. Yang Bersangkutan
PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN Jalan Melur Nomor 103 Telepon (0761) 23213
PEKANBARU
Pekanbaru,31 Maret 2021
Kepada Nomor Sifat
071/Diskes-Umum/ 181 /2021 Biasa
Yth Kepala Puskesmas Melur
Lampiran d-
Pekanbaru Hal Riset
Menindaklanjuti surat Kepala Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik kota
Pekanbaru Nomor 071/BKBP-SKP/1048/2021 tanggal 29 Maret 2021, tentang rekomendasi penelitian kepada
Nama Adinda Chindari Gunawan NIK 031814401041 Instansi Poltekes Kemenkes Riau
Keperawatan Judul Penelitian Asuhar Fakultas/Jurusan
Keperawatan pada pasien diabetes tipe diwilayah kerja puyskesmas melur
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mengharapkan kepada Saudara untuk dapat membantu kelancaran pengumpulan data dan penelitian
kepada yang bersangkutan di atas.
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
a.n. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Rekanbaru Sekretaris,
R
DINAS KEERA
d ZAJNI RIZA;DY S Pembina Tk. I NIP. 197208102002121005
Tembusan: Yth. Wakil Direktur I Poltekes Kemenkes Riau Pekanbaru
PEMERINTAH KOTA PEKANBARU BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
ARIFIN AHMAD NO. 39 TELP. /FAx. (0761) 39399 PEKANBARU
SURAT KETERANGAN PENELITIAN Nomor: 071/BKBP-SKP/1048/2021
a. Dasar 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008 Tentang
Keterbukaan Informasi Publik. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik. 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 Tentang
Perangkat Daerah. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2018 Tentang Penerbitan Surat Keterangan Penelitian
5. Peraturan Daerah Kota Pekanbaru Nomor 9 Tahun 2016 Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Pekanbaru
b. Menimbang Rekomendasi dari Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Riau, nomor 503/DPMPTSP/NON IZIN-RISET/40165 tanggal 26 Maret 2021, perihal pelaksanaan kegiatan Penelitian Rise/Pra Riset dan pengumpulan data untuk bahan Skripsi.
MEMBERITAHUKAN BAHWA Nama ADINDA CHINDARI GUNAWAN
031814401041 KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES RIAU
2. NIM 3. Fakultas
Jurusan KEPERAWATAN Dill PERUM WISATA KUALU PERMAI BLOK A NO. 32 KEL TUAHKRYA KEC. TAMPAN-PEKANBARU ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES TIPE I DI WILAYAH KERJA PuSKESMAS MELUR DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
4.
5. Jenjang Alamat 6.
7. Judul Penelitian
8 Lokasi Penelitian
Untuk Melakukan Penelitian, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak melakukan kegiatan yang menyimpang dari ketentuan yang telah ditetapkan yang tidak
ada hubungan dengan kegiatan Riset/Pra Riset/Penelitian dan pengumpulan data ini.
Pelaksanaan kegiatan Riset ini berlangsung selama 6 (enam) bulan terhitung mulai tanggal Surat
Keterangan Penelitian ini dibuat. 3. Berpakaian sopan, mematuhi etika KantoriL.okasi Penelitian, bersedia meninggalkan fhoto copy
Kartu Tanda Pengenal. 4. Melaporkan hasil Penelitian kepada Walikota Pekanbaru c.q Kepala Badan Kesatuan Bangsa
dan Politik Kota Pekanbaru, paling lambat 1 (satu) minggu setelah selesai.
2.
Demikia Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru, 29 Maret 2021
Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Kota Pekanbaru KADHN
ZULEAHMrADRIAN,AP, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19750715 199311 1 001
Tembusan Yth: 1. Wakil Direktur I POLTEKKES KEMENKES Riau Pekanbaru.
2. Yang Bersangkutan.
PEMERINTAH KOTA PEKANBARU BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
. ARIFIN AHMAD NO. 39 TELP. / FAX. (0761) 39399 PEKANBARU
SURAT KETERANGAN PENELITIAN Nomor: 071/BKBP-SKP/1048/2021
a. Dasar 1.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008 Tentang
Keterbukaan Informasi Publik. 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik. 3. Peraturen Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 Tentang
Perangkat Daerah. 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2018 Tentang Penerbrtan
Surat Keterangan Penelitian. 5. Peraturan Daerah Kota Pekanbaru Nomor 9 Tahun 2016 Tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Pekanbaru b. Menimbang Rekomendasi dari Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Riau, nomor 503/DPMPTSP/NON IZIN-RISET/40165 tanggal
26 Maret 2021, perihal pelaksanaan kegiatan Penelitian Rise/Pra Riset dan
pengumpulan data untuk bahan Skripsi.
MEMBERITAHUKAN BAHWA: Nama
2 ADINDA CHINDARI GUNAWAN 031814401041 NIM
Fakultas Jurusan
3 KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES RIAU KEPERAWATAN
Jenjang 6. Alamat
DIlI
PERUM WISATA KUALU PERMAI BLOK A NO. 32 KEL. TUAHKRYA KEC. TAMPAN-PEKANBARU ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES TIPE I DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MELUR DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
7. Judul Penelitian
8. Lokasi Penelitian
Untuk Melakukan Penelitian, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak melakukan kegiatan yang menyimpang dari ketentuan yang telah ditetapkan yang tidak ada hubungan dengan kegiatan Riset/Pra Riset/Penelitian dan pengumpulan data ini. Pelaksanaan kegiatan Riset ini berlangsung selama 6 (enam) bulan terhitung mulai tanggal Surat Keterangan Penelitian ini dibuat. Berpakaian sopan, mematuhi etika Kantor/Lokasi Penelitian, bersedia meninggalkan fhoto copy Kartu Tanda Pengenal. Melaporkan hasil Penelitian kepada Walikota Pekanbaru c.q Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Pekanbaru, paling lambat 1 (satu) minggu setelah selesai.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanberu, 29 Maret 2021
Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Pkanbaru
( 2ULFAHMADRIÁN, AP, M.SI Pembina Utama Muda NIP. 19750715 199311 1 001
Pembinat AM.SI
Tembusan Yth 1. Wakil Direktur I POLTEKKES KEMENKES Riau Pekanbaru.
2. Yang Bersangkutan.
Top Related