ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M (9 BULAN) DENGAN BRONCHOPNEUMONI DI RUANG ANGGREK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG

TAHUN 2014

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Menyelesaikan

Pendidikan Diploma III Keperawatan

Disusun Oleh

DUDI EKA PRASETIANANIM : 090.2012

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANGAKADEMI KEPERAWATAN (AKPER)

PROGRAM KHUSUS RS SURYADARMAJl. Brigjen Katamso No. 37 Subang Telp. (0260) 412520

2014

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Efusi Pleura adalah suatu proses penyakit primer yang jarang terjadi

tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara

normal, ruang pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5 – 20 ml) berfungsi

sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa

adanya friksi. (Suzanne & Brenda , 2002)

Menurut WHO (2008), Efusi Pleura merupakan suatu gejala penyakit

yang dapat mengancam jiwa penderitanya. Secara geografis penyakit ini

terdapat diseluruh dunia, bahkan menjadi problema utama di negara-negara

yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Di negara-negara industri,

diperkirakan terdapat 320 kasus Efusi Pleura per 100.000 orang. Amerika

serikat melaporkan 1,3 juta orang setiap tahunnya menderita Efusi Pleura

terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif dan pneumonia bakteri.

Berdasarkan data Rekam Medik Rumah Sakit Umum daerah subang

selama 2 bulan terakhir (mei-juni 2014) di ruang melati rumah sakit umum

daerah subang tahun 2014 didapatkan pasien yang dirawat dengan Efusi

Pleura sebanyak 20 kasus dari 102 kasus penyakit yang ditemukan.

Oleh karena itu, peran perawat  dan tenaga kesehatan sangatlah

diperlukan terutama dalam bentuk promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif

untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut seperti pneumonia,

pneumothoraks, gagal nafas, dan kolaps paru sampai dengan kematian. Peran

perawat secara promotif misalnya memberikan penjelasan dan informasi

tentang penyakit Efusi Pleura, preventif misalnya mengurangi merokok dan

mengurangi minum – minuman beralkohol, kuratif misalnya dilakukan

pengobatan ke rumah sakit , rehabilitatif misalnya melakukan pengecekan

kembali kondisi klien ke rumah sakit atau tenaga kesehatan.

Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik untuk membahas kasus

dengan judul “Asuhan Keperawatan pada klien dengan Efusi Pleura“ sebagai

karya tulis ilmiah

B. Tujuan penulisan

1. Tujuan Umum

Penulis memperoleh gambaran dan pengalaman secara nyata tentang

penetapan proses asuhan keperawatan secara komprehensif terhadap klien

dengan Efusi Pleura di ruang melati rumah sakit umum daerah subang

tahun 2014

2. Tujuan Khusus

Setelah melakukan asuhan keperawatan kepada klien dengan Efusi Pleura 

mahasiswa/i diharapkan mampu :

a. Melakukan pengkajian pada klien  dengan Efusi Pleura

b. Menentukan masalah keperawatan pada klien dengan Efusi Pleura

c. Merencanakan asuhan keperawatan pada klien dengan Efusi Pleura

d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan Efusi Pleura

e. Melakukan evaluasi pada klien dengan Efusi Pleura

f. Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan praktek

pada klien dengan Efusi Pleura

g. Mengidentifikasi faktor – faktor pendukung, penghambat serta mencari

solusi atau alternative pemecahan masalah pada klien dengan Efusi

Pleura

h. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan Efusi

Pleura

C. Metode Penulisan

Metode yang digunakan dalam penulisan makalah ilmiah ini

menggunakan metode deskritif, adapun pendekatan yang digunakan adalah

studi kasus dengan teknik :

a. Wawancara dengan melakukan pengkajian langsung melalui pertanyaaan

pada klien dan keluarga tentang masalah klien.

b. Observasi dan pemeriksaan fisik dengan pengamatan secara langsung pada

klien tentang hal yang berkaitan dengan masalah klien.

c. Studi dokumentasi dilakukan dengan cara mencari sumber informasi yang

didapat dari status klien dan hal yang berhubungan dengan masalah klien.

d. Studi literature (kepustakaan) yaitu dengan mempelajari buku, makalah

dan sumber-sumber lain untuk mendapatkan dasar-dasar ilmiah yang

berhubungan dengan Efusi Pleura sehingga dapat membandingkan antara

teori dengan pelaksanaan yang ada pada kasus nyata di Rumah Sakit.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian

Efusi Pleura adalah suatu proses penyakit primer yang jarang terjadi

tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara

normal, ruang pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5 – 20 ml) berfungsi

sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleura bergerak tanpa

adanya friksi. (Suzanne & Brenda , 2002)

Efusi Pleura berasal dari dua kata, yaitu efusion yang berarti

ektravasasi cairan ke dalam jaringan atau rongga tubuh, sedangkan pleura

yang berarti membran tipis yang terdiri dari dua lapisan, yaitu pleura viseralis

dan pluera perietalis. Sehingga dapat disimpulkan Efusi Pleura adalah

ekstravasasi cairan yang terjadi di antara lapisan viseralis perietalis. (Sudoyo,

2006)

Efusi Pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya penumpukan

cairan dalam rongga pleura. (Somantri irman, 2007)

Dari beberapa pernyataan diatas ditarik kesimpulan bahwa Efusi

Pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan (5 – 20 ml)

di dalam rongga pleura yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan

pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura

parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid, dan daya tarik

elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura

viseralis, sebagian kecil lainnya (10 – 20%) mengalir ke dalam pembuluh

limfe sehingga pasase disini mencapai 1 liter sehari.

B. Etiologi

Beberapa penyebab terjadinya Efusi Pleura menurut Wim de jong,

2005 dibagi menjadi dua, yaitu :

1. Infeksi

a. Tuberkulosis

b. Pneumonitis

c. Abses paru

d. Perforasi esofagus

e. Abses subfrenik

2. Non infeksi

a. Karsinoma paru

b. Karsinoma pleura

1) Primer

2) Sekunder

c. Gagal hati

d. Gagal ginjal

e. Gagal jantung

f. Kilotoraks

Menurut Somantri, 2007 secara patologis :

1.      Meningkatnya tekanan hidrostatik ( misalnya akibat gagal jantung ).

2.      Menurunnya tekanan osmotik koloid plasma ( misalnya hipoproteinemia ).

3.      Meningkatnya permeabilitas kapiler ( misalnya infeksi bakteri ).

4.      Berkurangnya absorbsi limfatik.

C. Patofisiologi

1. Proses perjalanan penyakit

Pada umumnya, Efusi terjadi karena penyakit pleura hampir sama

dengan plasma (eksudat) sedangkan yang timbul pada pleura normal

merupakan ultrafiltrat plasma (transudat). Efusi dalam hubungannya

dengan pleuritis disebabkan oleh peningkatan permeabilitas pleura

parietalis sekunder (efek samping dari) peradangan neoplasma.

Efusi Pleura dapat juga disebabkan oleh gagal jantung kongestif.

Ketika jantung tidak dapat memompakan darahnya secara maksimal ke

seluruh tubuh terjadilah peningkatan hidrostatik pada kapiler yang

selanjutnya menyebabkan hipertensi kapiler sistemik. Cairan yang berada

dalam pembuluh darah pada area tersebut selanjutnya menjadi bocor dan

masuk kedalam pleura. Peningkatan pembentukan cairan dari pleura

parietalis karena hipertensi kapiler sistemik dan penurunan reabsorbsi

menyebabkan pengumpulan abnormal cairan pleura.

Adanya albuminemia juga akan mengakibatkan terjadinya

peningkatan pembentukan cairan pleura dan berkurangnya reabsorbsi. Hal

tersebut berdasarkan adanya penurunan pada tekanan onkotik intravaskular

(tekanan osmotik yang dilakukan oleh protein). Luas Efusi Pleura dapat

mengakibatkan bertambahnya volume paru dan membuat pergerakan

dinding dada bertambah berat. Dalam batas pernafasan normal, dinding

dada cendrung rekoil keluar sementara paru – paru cendrung untuk rekoil

kedalam (paru – paru tidak dapat berkembang secara maksimal melainkan

cendrung mengempis).

2. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis menurut Suzanne & Brenda, 2002  yang dapat

ditemukan pada Efusi Pleura adalah

a. Demam

b. Menggigil

c. Nyeri dada pleuritis

d. Dispnea

e. Batuk

f. Suara nafas ronchi

3. Komplikasi

a. Edema paru

b. Kolaps paru

c. Gagal nafas

d. Pneumonia

e. Pnumotoraks

D. Penatalaksanaan Medis

1. Terapi

a. Pleuritis tuberkulosa

Pengobatan dengan obat – obat antituberkulosis paru ( Rifampisin,

INH, pirazinamid atau etambutol )

b. Efusi Pleura karena neoplasma

Pengobatan dengan kemoterapi dan mengurangi timbulnya cairan

dengan pleurodesis memakai zat – zat tetrasuklin.

c. Efusi karena pankreatitis

Pengobatan dengan cara memberikan terapi peritoneosentesis

disamping terapi dengan diuretic terapi terhadap penyakit asalnya.

2. Tindakan medis

a. WSD ( water sealed drainage ) merupakan suatu tindakan yang

memungkinkan cairan atau udara keluar dari rongga pleura dan

mencegah aliran balik ke rongga pleura sisi pemasangan untuk

drainage dekat dengan area intracosta kelima atau keenam pada garis

midklavikula.

b. Torakosintesis merupakan aspirasi cairan pleura sebagai sarana untuk

diagnosis maupun terapeutik. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah

paru – paru di sela iga IX garis aksila posterior dengan memakai jarum

abbocath no 14 atau 16. Torakosintesis dilakukan untuk membuang

cairan, untuk mendapatkan spesimen guna keperluan analisa, dan

untuk menghilangkan dispnea. Namun bila penyebab dasar adalah

malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari atau

minggu. Torakosintesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan

protein dan kadang pneumotoraks.

Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk

mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan

ketidaknyamanan serta dispnea. Pengobatan spesifik ditujukkan pada

penyebab dasar (misal: gagal jantung kongestif, pneumonia). (Suzanne

& Brenda, 2002 ).

E. Pengkajian Keperawatan

1. Pengkajian

Menurut Doengoes marlyn E, 2000 data yang perlu dikaji pada pasien

dengan Efusi Pleura adalah

a. Pengkajian awal

1) Aktivitas dan istirahat

Gejala :  keluhan umum dan kelemahan, nafas pendek karena kerja,

kesulitan tidur pada malam hari atau demam malam hari.

Tanda :  takikardi, Takipnea atau dispnea pada kerja, kelelahan

otot, nyeri dan sesak.

2) Integritas ego

Gejala :  adanya faktor stres lama, masalah keluarga, rumah,

perasaan tidak berguna atau tidak ada harapan.

3) Makan dan cairan

Gejala :  kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna,

penurunan berat badan

Tanda  :   turgor kulit kering, hilang lemak subkutan.

4) Nyeri atau kenyamanan

Gejala :   nyeri pada dada meningkat karena batuk berulang.

Tanda :   berhati – hati pada daerah sakit, prilaku distraksi, gelisah.

5) Pernapasan

Gejala : batuk produktif dan non produktif, nafas pendek, riwayat

tuberkulosis.

Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan, pengembangan dada

tidak simetris, penurunan premitus, bunyi nafas

menurun, perkusi pendek, sputum hijau, deviasi trakea.

6) Keamanan

Gejala : adanya kondisi penekanan imun

Tanda : demam rendah atau sakit panas akut

7) Interaksi sosial

Gejala : perasaan sosial atau penolakan karena penyakit menular,

perubahan pola biasa dalam tanggung jawab atau

perubahan peran.

8) Penyuluhan dan pembelajaran

Gejala : riwayat keluarga tuberkulosis, status kesehatan batuk,

kambuhnya tuberkulosis, tidak berpartisipasi dalam

pengobatan tuberkulosis.

b. Pemeriksaan fisik

1) Inspeksi

Dengan melihat keadaan fisik yang khusus serta kehilangan kondisi

yang lemah, pernafasan yang cepat dan dangkal, serta adanya

penurunan eksanpasi paru. 

2) Auskultasi

Dengan ditemukan atau didengar adanya suara nafas ronchi (+) dan

adanya krepitasi.

3) Perkusi

Adanya suara redup balikan pekak di atas Efusi Pleura apabila

telah mengenai pleura dan membentuk efusi.

4) Palpasi

Fremitus melemah.

c. Pemeriksaaan penunjang

1) Pemeriksaan diagnostik

a) Rongent dada atau thoraxs

Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan

membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah

lateral lebih tinggi dari bagian medial. Bila permukaannya

horisontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam

rongga tersebut yang dapat berasal dari luar dan dari dalam

paru – paru itu sendiri.

b) Torakoskopi (Fiber – optik pleurascopy)

Dilakukan pada kasus – kasus dengan neoplasma atau

tuberkulosis pleura. Biasanya dilakukan sedikit insisi pada

dindidng dada (dengan resiko kecil terjadinya pneumotoraks)

cairan ditemukan penghisapan dan udara dimasukkan supaya

dapat melihat kedua pleura.

c) Biopsi pleura

Pemeriksaan histologi atau beberapa contoh jaringan pleura

dapat menunjukkan 50% - 75% diagnosa kasus – kasus

pluritistuberkulosa dan tumor paru.

d) Ultrasonografi

Untuk menentukan adannya cairan dalam rongga pleura.

Pemeriksaan ini sangat membatu sebagai penentu waktu

melakkukan aspirasi cairan tersebut, terutama pada efusi yang

terlokalisir.

2) Pemeriksaan laboratorium

a) Darah lengkap : Leukosit meningkat, Hemoglobin menurun,

LED meningkat

b) Kimia darah : Albumin menurun, protein total menurun

c) Sputum : kultur, basil asam dan PH

d) Sitologi cairan pleura

F. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keerawatan yang muncul pada klien dengan Efusi Pleura

adalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan

sputum.

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan

rekoil paru – paru dan gangguan transportasi oksigen

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan proses

penyakit, intake yang tidak adekuat.

4. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi rongga pada

pleura.

G. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan keperawatan dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan

dengan menetapkan tujuan, kriteria hasil dan menentukan rencana tindakan

yang akan dilakukan :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan

sputum.

Tujuan           : bersihhan jalan nafas kembali efektif

Kriteria hasil : klien tidak mengeluh sesak nafas, secret encer dan mudah

dikeluarkan, ronchi berkurang atau hilang, tanda – tanda vital klien dalam

batas normal ( tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 60 – 100 x/menit,

suhu : 36 – 37 , pernafasan : 16 – 24 x/menit ).

Intervensi :

Intervensi keperawatan :

a. Pantau fungsi pernafasan, contoh : bunyi nafas, kecepatan, irama, dan

kedalaman serta penggunaan otot bantu pernafasan.

Rasional : penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektatis,

ronchi, mengi, menunnjukkan akumulasi secret atau ketidakmampuan

membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan alat

aksesori pernafasan dan meningkatkan kerja pernafasan.

b. Catat kemampuan untuk mengeluarkkan mukosa atau batuk efektif :

catat karakter jumlah sputum adanya hemoptisis.

Rasional : pengeluaran sulit bila secret sangat kental, sputum berdarah

kental atau darah cerah akibat oleh kerusakan paru.

c. Berikan klien posisi semi fowler, bantu klien untuk batuk dan latihan

nafas dalam.

Rasional : posisi semi fowler dapat memaksimalkan ekspansi paru dan

menurunkan upaya pernafasan.

d. Pertahankan makanan cairan sedikitnya 2500 ml/hari.

Rasional : pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengeluarkan

secret, membuatnya mudah dikeluarkan.

e. Kolaborasi pemberian obat agen mukolitik, bronchodilator

Rasional : bronchodilator meningkat ukuran lumen, trakeobronkhial 

sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara agen mukolik

menurunkan kekentalan dan perlengketan secret paru untuk

memudahkan pembersihan.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

(akumulasi dari udara atau cairan).

Tujuan : pola nafas kembali efektif

Kriteria hasil : klien menunjukkan usaha untuk nafas dalam, bernafas tidak

menggunakan otot bantu pernafasan, tanda – tanda vital klien dalam batas

normal ( tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 60 – 100 x/menit, suhu : 36

– 37 , pernafasan : 16 – 24 x/menit).

Intervensi

Tindakan keperawatan :

a. Observasi penggunaan otot – otot bantu pernafasan dan retraksi dada.

Rasional : adanya distress pernafasan dapat dideteksi secara intensif.

b. Pantau tanda – tanda vital terutama frekuensi pernafasan secara

periodik (tiap 8 jam).

Rasional : cepatnya frekuensi pernafasan klien menunjukkan pola

nafas tidak efektif.

c. Pertahankan posisi semi fowler.

Rasional : meningkatkan ekspansi paru.

d. Bimbing, ajarkan dan anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam

( ambil nafas melalui hidung kemudian dikeluarkan secara perlahan

melalui mulut ).

Rasional : dengan melakukan nafas dalam akan memaksimalkan

pengambilan oksigen dan meningkatkan inspirasi dan ekspirasi agar

lebih teratur.

e. Kolaborasi

1) Pemberian oksigen sesuai indikasi.

Rasional : dapat meningkatkan suplai oksigen.

2) Pemeriksaan laboratorium yaitu AGD.

Rasional : beratnya gangguan metabolik dan pernafasan dapat

diketahui dengan pemeriksaan AGD.

3) Pemasangan WSD.

Rasional : untuk meningkatkan ekspansi paru.

3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan

rekoil paru – paru dan gangguan transportasi oksigen.

Tujuan : klien dapat mempertahankan dan meningkatkan ventilasi dan

oksigenisasi yang adekuat.

Kretia hasil : tanda – tanda vital klien dalam batas normal ( tekanan darah :

120/80 mmHg, nadi : 60 – 100 x/menit, suhu : 36 – 37 , pernafasan : 16 –

24 x/menit ), bunyi paru normal, tidak adanya distress pernafasan, dapat

menunjukkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif, tidak ada sianosis,

kulit hangat.

Tindakan keperawat :

a. Observasi dispnea, takipnea, menurunya bunyi nafas dan memantau

peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dada dan

kelemahan.

Rasional : penyakit yang mendasari seperti TB paru menyebabkan efek

dari pada paru – paru, efek pernafasan dapat dari jaringan seperti

dispnea dan sampai distress pernafasan.

b. Observasi adanya perubahan pada tingkat kesadaran, catat sianosis dan

perubahan pada warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku.

Rasional : mengetahui adanya sianosis.

c. Tingkatkan tirah baring atau batasi aktivitas dan batasi aktivitas

perawatan diri sesuai dengan keperluan.

Rasional : menurunkan komsumsi oksigen atau kebutuhan selama

periode penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala.

d. Monitor suhu tubuh bila ada indikasi, melakukan tindakan untuk

mengurangi demam dan menggigil, misalnya memberi suhu ruangan

yang nyaman dan kompres.

Rasional : demam tinggi akan meningkatkan kebutuhan metabolisme

dan konsumsi oksigen dan mengubah oksigenisasi seluler.

e. Kolaborasi

1) Awasi laboratorium AGD

Rasional : penurunan kandungan oksigen atau peningkatan oksigen

menunjukkan kebutuhan untuk intervensi atau perubahan program

terapi.

2) Pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi

Rasional : oksigen adalah alat memperbaiki hipoksia yang dapat

terjadi sekunder terhadap penurunan vetilasi atau menurunnya

permukaan alveoli paru.

4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses

penyakit, intake yang tidak adekuat.

Tujuan : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.

Kriteria hasil : berat badan dalam batas normal, serum albumin dalam

batas normal, mukosa bibir lembab, konjungtiva ananemis, HB dalm batas

normal ( normal pria : 13,5 – 18,0 g/dl, normal wanita : 12 – 16 g/dl ).

Intervensi :

Tindakan keperawatan :

a. Catat status nutrisi klien, turgor kulit, berat badan dan kekurangan

berat badan, kemampuan atau ketidakmampuan menelan, riwayat mual

dan muntah .

Rasional : berguna dalam mengidentifikasi derajat atau luasnya

masalah dan pilihan intervensi yang tepat.

b. Awasi masukan atau pengeluaran dan berat badan secara periodik.

Rasional : berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan

cairan.

c. Kaji anoreksia, mual dan muntah.

Rasional : dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area

pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan dan pengeluaran

nutrisi.

d. Berikan perawatan mulut perawatan mulut sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan.

Rasional : menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum atau obat

untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah.

e. Anjurkan makan sedikit tapi sering dengan makanan tinggi kalori dan

tinggi protein.

Rasional : memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang

tidak perlu atau kebutuhan energi dari makan – makanan yang banyak

dan menurunkan iritasi lambung.

5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme

sekunder terhadap tindakan invasive: pemasangan water seal drainage.

Tujuan : infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil : tanda – tanda vital klien terutama suhu dalam batas normal

( tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 60 – 100 x/menit, suhu : 36 – 37 ,

pernafasan : 16 – 24 x/menit ), tidak terdapat tanda – tanda infeksi pada

daerah pemasangan WSD, kalor, rubor, dolor, tumor, dan fungsioliesa,

nilai laboratorium terutama leukosit dalam batas normal ( leukosit normal :

5000 – 10.000 rb/ul ).

Intervensi :

Tindakan keperawatan :

a. Observasi tanda – tanda infeksi pada daerah pemasangan WSD seperti

kalor, rubor, dolor, tumor dan funngsiolesa.

Rasional : mengetahui indikator adanya infeksi untuk menentukan

tindakan selanjutnya..

b. Monitor tanda – tanda vital terutama suhu tubuh.

Rasional : peningkatan suhu tubuh sebagai indikator adanya infeksi.

c. Ganti balutan dan botol WSD setiap hari dengan tehnik steril

Rasional : mencegah perkembangan mikroorganisme disekitar daerah

pemasangann WSD.

d. Anjurkan klien untuk menjaga balutannya agar jangan sampai basah

dan kotor.

Rasional : balutan yang basah merupakan media perkembangan

mikroorganisme.

e. Observasi sistem kepatenan selang WSD terhadap sumbatan, tertekuk,

undulasi, dan produksi cairan pada WSD.

Rasional : memastikan kepatenan WSD.

f. Kolaborasi

1) Pemberian obat antibiotik.

Rasional : pengobatan yang teratur dapat mengurangi resiko

perluasan infeksi.

2) Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium terutama pemeriksaan

hematologi (leukosit).

Rasional : peningkatan leukosit dapat menunjukkan adanya infeksi.

6. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

mekanisme  pertahanan diri (pada penyakit infeksi TBC).

Tujuan : perluasan infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil : tanda – tanda vital klien terutama suhu dalam batas normal

( tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 60 – 100 x/menit, suhu : 36 – 37 ,

pernafasan : 16 – 24 x/menit ), nilai laboratorium terutama leukosit dalam

batas normal ( leukosit normal : 5000 – 10.000 rb/ul ), tidak terjadi

komplikasi dan infeksi berulang.

Intervensi :

Tindakan keperawatan :

a. Monitor tanda – tanda vital terutama suhu tubuh.

Rasional : peningkatan suhu tubuh sebagai indikator adanya infeksi.

b. Pantau nilai laboratorium terutama leukosit.

Rasioanal : peningkatan nilai leukosit dapat menunjukkan adanya

infeksi.

c. Anjurkan makan dan minum adekuat jika tidak ada kontraindikasi.

Rasional : gizi yang seimmbang dapat mempercepat proses

penyembuhan.

d. Kolaborasi

1) Pemberian obat antibiotik, misal obat anti tuberkulosis pada TBC

dan kortikostseroid ( prednisone ).

Rasional : pengobatan yang teratur dapat mengurangi resiko

perluasan infeksi dan mempercepat proses penyembuhan.

2) Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium terutama pemeriksaan

hematologi dan rontgen.

Rasional : peningkatan leukosit dapat menunnjukkan adanya

infeksi. Hasil rontgen menunjukkan perkembangan proses

peradangan pada paru – paru

H. Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan

dalam melakukan asuhan keperawatan. Tahap implementasi terdiri dari :

1. Prinsip dalam pelaksanaan dari tiap – tiap masalah atau diagnosa

keperawatan yang ada dalam teori disesuaikan dengan prioritas keadaan

klien

2. Tahap pelaksanaan terdiri dari :

a. Kognitif adalah suatu keterampilan yang termasuk dalam kemampuan

memecahkan masalah, membuat keputusan, berfikir kritis, dan

penilaian yang kreatif.

b. Interpersonal adalah suatu yang diperlukan dalam setiap aktifitas

perawat yang meliputi keperawatan, konseling, pemberi suport, yang

termasuk dalam kemampuan interpersoanal diantaranya adalah prilaku,

penguasaan ilmu pengetahuan, ketertarikan oleh penghargaan terhadap

budaya klien serta gaya hidup. Perawat akan mempunyai skill yang

tinggi dalam hubungan interpersonal jika mereka mempunyai

kesadaran dan sensitifitas terhadap yang lain.

c. Technikal adalah suatu kemampuan yang tidak bisa dipisahkan dengan

interpersonal skill, seperti manipulasi alat, memberi suntikan,

pembiayaan, evaluasi dan reposisi.

3. Tindakan keperawatan

a. Mandiri atau independent adalah suatu tindakan perawat berorientasi

pada tim kerja perawat dalam melakukan, menentukan, merencanakan,

dan mengevaluasi tindakan terhadap klien.

b. Interdependent atau kolaborasi adalah suatu tindakan yang bersifat

kolaboratif dengan tim kesehatan lainnya.

4. Pendokumentasian implementasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, perawat mencatat tindakan

tersebut dan respon dari klien menggunakkan format khusus

pendokumentasian pada pelaksanaan.

I. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari proses keperawatan

dengan cara menilai sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai

atau tidak.

Dalam mengevaluasi, perawat harus memiliki pengetahuan dan

kemampuan untuk memahami respon terhadap intervensi keperawatan,

kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai, serta

kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil.

Evaluasi keperawatan pada asuhan keperawatan Efusi Pleura yaitu :

1.      Bersihan jalan nafas kembali efektif

2.      Pola nafas kembali efektif

3.      Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas

4.      Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi

5.      Tidak terjadi resiko tinggi infeksi

6.      Tidak terjadi resiko perluasan infeksi

 

BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan menjelaskan tentang asuhan keperawatan pada

klien  Ny. A dengan Efusi Pleura Dextra di ruang melati rumah sakit umum

daerah kabupaten subang tahun 2014. Asuhan keperawatan ini dilakukan dengan

metode pemecahan masalah secara ilmiah sesuai dengan tahapan proses

keperawatan, yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Juli 2011 di ruang melati rumah

sakit umum daerah kabupaten subang, kamar 4 dan dengan diagnosa medis

Efusi Pleura.

1. Data Dasar

a. Identittas klien

Ny. A, 63 tahun, status perkawinan menikah, suku bangsa sunda,

beragama Islam, pendidikan terakhir SD, menggunakan bahasa sunda,

klien saat ini bekerja sebagai wiraswasta, alamat dawuan kidul.

b. Resume kasus

Ny. A, 63 tahun datang ke UGD RSUD kabupaten subang dengan

rujukan dari PUSKESMAS dengan keluhan batuk – batuk kurang lebih

1 bulan, batuk disertai dengan sputum dan darah, sputum berwarna

putih encer, demam ( + ) naik turun, keadaan umum sakit sedang,

kesadaran compos mentis, klien mengatakan sesak pada daerah dada ,

nafsu makan klien menurun, klien mengatakan hanya minum obat yang

dibeli dari warung.

Hasil laboratorium Hemoglobin : 8,0  g/dl (normal P : 13,2-17,3 g/dl,

W : 11,7-15,5 g/dl), hematokrit : 28 % (normal P : 33-45%, W : 33-

45%), leukosit : 11,3 rb/ul (normal : 5-10 rb/ul), trombosit : 869 rb/ul

(normal : 150-440 rb/ul), eritrosit : 3,25 juta/ul (normal P : 4,40-5,90

jt/ul, W : 3,80-5,20 rb/ul).

Di UGD sudah dilakukan pemeriksaan TTV klien TD : 120/80 mmHg,

N : 76 x/menit, S : 36,50C, RR : 26 x/menit. Masalah keperawatan

yang muncul pada Ny. A adalah bersihan jalan nafas tidak efektif,

mual, dan intoleransi aktivitas. Tidakan yang dilakukan diruangan

adalah pemasangan IVFD RL 20 tetes/menit, mencatat TTV , tekanan

darah 120/980, nadi : 76 x/menit, suhu : 36,50C, pernafasan : 26

x/menit, diberikan O2  liter/menit.

2. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan utama pada saat masuk Rumah Sakit Umum daerah

Kabupaten Subang yaitu klien mengatakan sesak, sesak dirasakan

terutama saat tidur terlentang, klien mengatakan nyeri di dada , nyeri

dirasakan seperti ditusuk – tusuk, nyeri dirasakan sering timbul saat

melakukan aktivitas, klien mengatakan tidak nafsu makan, mual ( + ),

muntah ( + ), dengan faktor pencetus adalah pemasangan WSD, dan

upaya klien untuk mengatasi dengan minum obat dan tidur.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien tidak pernah mengalami kecelakaan dan baru pertama di rawat di

rumah sakit, klien tidak memiliki alergi obat, binatang dan lingkungan,

klien tidak ada riwayat pemakaian obat.

c. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan keluarga klien tidak ada menderita penyakit yang

sama dengan klien.

d. Riwayat psikososial dan spiritual

Orang  terdekat dengan klien adalah suami dan anaknya dan keluarga

klien, pola komunikasi baik, pembuat keputusan adalah suami, klien

hanya seorang ibu rumah tangga dan suka membantu tetangganya.

Dampak penyakit klien terhadap keluarga adalah keluarga merasa

cemas dan khawatir karena takut klien tidak bisa bekerja lagi dan klien

sangat memikirkan keadaan dan penyembuhan penyakitnya,

mekanisme koping yang digunakan klien terhadap masalahnya adalah

dengan berdiskusi kepada suami dan keluarga. Hal yang dipikirkan

klien saat ini klien ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti

biasa, perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit klien merasa

aktivitasnya terganggu, nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan

tidak ada, klien melakukan aktivitas keagamaan sesuai dengan agama

yang dianutnya yaitu sholat 5 waktu.

e. Kondisi lingkungan rumah

Keadaan rumah klien kurang bersih karena klien sering bekerja d pasar

berdagang dengan suaminya dan suka membantu tetangganya .

f. Pola kebiasaan sehari – hari

1) Pola nutrisi

Sebelum sakit klien makan 3 x sehari dengan nafsu makan baik

dan makan habis 1 porsi, makanan yang tidak disukai tidak ada,

klien tidak memiliki riwayat makanan yang membuat alergi,

makanan pantangan dan makanan diit tidak ada, klien tidak

menggunakan obat-obatan dan alat bantu sebelum makan. Selama

di rumah sakit, klien makan 3 x sehari dengan nafsu makan kurang

baik dan klien hanya  menghabiskan ¼ porsi makan yang di

sediakan rumah sakit, tidak ada makanan yang  tidak disukai klien,

makanan yang membuat alergi tidak ada, makanan pantangan tidak

ada dan tidak menggunakan alat bantu makan.

2) Pola eliminasi

Sebelum masuk rumah sakit frekuensi buang air kecil ± 5 kali

sehari dengan warna kuning jernih, klien mengatakan tidak ada

keluhan saat buang air kecil dan tidak terpasang alat bantu.

Frekuensi buang air besar klien 1 kali sehari, berwarna kuning

kecoklatan dengan konsistensi lembek, berbau khas, tidak ada

keluhan dan tidak menggunakan laxative. Selama di rumah sakit

frekuensi buang air kecil ± 3 kali sehari, berwarna kuning jernih,

tidak ada keluhan dan tidak terpasang alat bantu. Frekuensi buang

air besar  1 kali sehari, berwarna kuning kecoklatan dengan

konsistensi lembek, berbau khas, tidak ada keluhan dan tidak

menggunakan laxative.

3) Personal hygene

Sebelum sakit, klien mandi 2 kali sehari pagi dan sore, melakukan

oral hygiene 2 kali sehari pagi dan malam dan mencuci rambut 2 x

dalam seminggu. Selama di rumah sakit klien mandi 2 kali sehari

pagi dan sore dibantu keluarga dengan cara dilap dan melakukan

oral hygiene 2 x sehari pagi dan malam

B. Pemeriksaan Penunjang

Glukosa darah sewaktu 61mg/dl normal L 70-150 P 70-150      CT – SCAN

ANALISIS DATA

No. Data Etiologi Masalah

1 S : Pasien mengatakan

mual

O : – klien terlihat tdak

menghbiskn makanannya

½ porsi habis

HCL meningkat

↓

Mual dan muntah

↓

Intake kurang dari kebutuhan

↓

Badan lemah

↓

Pemenuhan kebutuhan nutrisi

Pemenuhan

kebutuhan nutrisi

S : Pasien mengeluh dada

sesak saat beraktifitas.

O : – Pasien tampak lemah.

–sesak nyeri ↑ saat

dipindahkan posisinya dari

duduk ke berdiri

Efusi Pleura

↓

Ekspansi paru tidak

 maksimal

↓

Suplai oksigen menurun

↓

RR meningkat

↓

Distribusi oksigen ke seluruh

tubuh menurun

Intoleransi aktifitas

2. S : Pasien mengeluh sesak

napas saat bernapas.

O :

– RR =  26 x/ menit

– Denyut nadi = 76

x/menit

– Pasien bernapas

tersengal-sengal cepat,

pendek

––retraksi (-) otot bantu

nafas (-)

–fremitus raba ↓

–perkusi redup (D)

Efusi Pleura

↓

Akumulasi cairan  pada

rongga pleura

↓

Ekspansi paru menurun

↓

RR meningkat

↓

Pola napas tidak efektif

Pola napas tidak

efektif.

3. ↓

Terjadi metabolisme anaerob

dalam tubuh

↓

Timbul asam laktat

↓

Nyeri

↓

Intoleransi aktifitas

2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan kebutuhan nutrisi b.d mual muntah

2. Pola nafas tidak efektif b.d akumulasi cairan pada rongga pleura

3. Intoleransi aktivitas b,d penurunan suplai oksigen ke jaringan

skunderer

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1

2

Penurunan kebutuhan

nutrisi b.d mual muntah

Pola nafas tidak efektif

b.d akumulasi rongga

pada pleura

Tupan; 5 hari

kebutuhan

nutrisi

terpenuhi

Tupen; dalam

2 hari

kebutuhan

nutrisi

terpenuhi

Dengan kretia

hasil :

-klien mau

makan habis 1

porsi

-klien tidak

lemas

Tupan; 1*24

jam pola nafas

pasien efiktif

Tupen; sesak

(-) R: 16-20 */

menit

Pernafasan

cuping hidung

(- )

-berikan

penkes tentang

nutrisi

-makan 1 porsi

habis

-berikan terapi

- berikan

makan sedikit-

sedikit taoi

sering sajikan

dalam porsi

hangat

-

menganjurkan

makan-

makanan yang

mudah d cerna

seperti bubur

Berikan posisi

semi

fowler(30-

45drjat)

- mengajarkan

latihan nafas

dalam dengan

cara menarik

nafas melalui

hidung

-Anjurkan klien

untuk makan

untuk memenuhi

kebutuhan

nutrisi

- Motifasi untuk

menambah nafsu

makan

- Dapat

mengurangi

mual muntah

Peninggian

tempat tidur

mempermudah

fungsi

pernafasan

dengan

menggunakan

grafitasi dan

untuk

meningkatkan

ekpansi paru

-meningkatkan

suplai o2

-klien patuh

No Tanggal / jam Implementasi

1

2

12 juni 2014

Jam 08.30 wib

12 juni 2014

Jam 09.00 wib

Dx1

- Obs ttv

- Memerikan penkes tentang nutrisi

- Makan 1 porsi habis

- Berikan terapi

- Beri makan sedikit- sedikit tapi sering

dalam porsi hangat

- Menganjurkan makan- makanan yang

mudah di cerna

- Berikan posisi semi fowler(30-45drjat

- Mengajarkan latihan nafas dalam

dengan cara menarik nafas melelui

hidung dan mengeluarkn nya

- Berikan oksigen

3 12 juni 2014 - Rancang jadwal klien

- Istirahat 1 jam setelah makan

- Tingkatkan aktivitas secara bertahap

- Kolaborasi pemberian oksigen setelah

beraktivitas bila perlu

- Obs respon terhadap aktivitas

12 juni 2014

- Tingkatkan aktivitas secara bertahap

- Makan 1 porsi habis

EVALUASI

N

O

TANGGAL EVALUASI PARAF

1 13 juni2014 S: Klien mengatakan mual

O: klien terlihat tdak menghbiskn

makanannya ½ porsi habis

A: masalah belum teratasi

P: intervensi lanjutkan

S: klien mengeluh sesak nafas

O: nafas klien terlihat cepat

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkn inervensi