7/23/2019 MohonEma ijin belajar
1/2
Tarakan , 1 Juni 2010
Kepada Yth:
Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kota Tarakan
diTarakan
Den!an hormat,
Yan! "ertanda tan!an di"a#ah ini :
$ama : %nita $urhasanah,%&'a&Pd
$IP : 1()*0+1 200-0* 2 01*
Tempat.Tan!!al /ahir : Jom"an!, 1 'aret 1()*
Pan!kat . olon!an : Pen!atur . II
nit Kerja : 3D$ 0*1 Pasir Putih Tarakan
Ja"atan : uru
Pendidikan : Diploma II
Jenis Kepe!a#aian : P$3
%lamat : Jl& Dr& 3utomo 4t&5I $o& 12 Karan! Balik Tarakan
Den!an ini men!ajukan Permohonan Izin Belajar Pro!ram 3trata 1 6317 pada Jurusan
Pendidikan uru 3ekolah Dasar 8KIP ni9ersitas Ter"uka&
3elanjutna se"a!ai "ahan pertim"an!an "apak, "ersama ini saa lampirkan kelen!kapan
persaratan se"a!ai "erikut :
1& 3urat keteran!an dari pimpinan instansi 2 6dua7 lem"ar
2& 3urat pernataan an! menatakan tidak akan menuntut kenaikan pan!kat atau
penesuaian ijazah, ke;uali jika
7/23/2019 MohonEma ijin belajar
2/2
SURAT PERNATAAN
Yan! "ertanda tan!an di "a#ah ini :
$ama : %nita $urhasanah,%&'a&Pd
$IP : 1()*0+1200-0*201*
Tempat.Tan!!al /ahir : Jom"an!, 1 'aret 1()*
Pan!kat . olon!an : Pen!atur . II
Ja"atan : uru
%lamat : Jl& Dr& 3utomo 4t&5I $o& 12 Karan! Balik
Tarakan
Den!an ini menatakan den!an sesun!!uhna "ah#a saa:
1& Bersedia tetap melaksanakan tu!as se"a!ai Pe!a#ai $e!eri 3ipil?
2& @aktu "elajar . kuliah diluar jam kerja?
+& Tidak menuntut kenaikan pan!kat dan ja"atan?
*& Bersedia menaati dan mematuhi ketentuan an! "erlaku dalam hal ini sesuai
den!an Adaran u"ernur Kepala Daerah Tin!kat I Kalimantan Timur $o:
)21.)(2.1*2( tan!!al - Desem"er 1(()?
& 'elaporkan kepada atasan . pimpinan instansi setiap adana ke!iatan
pendidikan an! men!!unakan jam kerja
Demikian surat pernataan ini saa "uat den!an sesun!!uhna dan apa"ila
dikemudian hari ternata ter"ukti melakukan pelan!!aran sesuai den!an ketentuan
diatas, saa "ersedia menerima sanksi an! dijatuhkan se"a!ai aki"at pelan!!aran
terse"ut&
Di"uat di : Tarakan
Pada Tan!!al : 01 Juni 2010
'en!etahui Yan! 'enatakan Kepala 3ekolah
Nini! Su"iarsih,S.Pd Anita Nurhasanah,A.Ma.Pd NIP. 195804281984012001 NIP. 198403152006042014
Top Related