7/23/2019 MohonEma ijin belajar

1/2

Tarakan , 1 Juni 2010

Kepada Yth:

Kepala Dinas Pendidikan

Perihal : Permohonan Izin Belajar Kota Tarakan

diTarakan

Den!an hormat,

Yan! "ertanda tan!an di"a#ah ini :

$ama : %nita $urhasanah,%&'a&Pd

$IP : 1()*0+1 200-0* 2 01*

Tempat.Tan!!al /ahir : Jom"an!, 1 'aret 1()*

Pan!kat . olon!an : Pen!atur . II

nit Kerja : 3D$ 0*1 Pasir Putih Tarakan

Ja"atan : uru

Pendidikan : Diploma II

Jenis Kepe!a#aian : P$3

%lamat : Jl& Dr& 3utomo 4t&5I $o& 12 Karan! Balik Tarakan

Den!an ini men!ajukan Permohonan Izin Belajar Pro!ram 3trata 1 6317 pada Jurusan

Pendidikan uru 3ekolah Dasar 8KIP ni9ersitas Ter"uka&

3elanjutna se"a!ai "ahan pertim"an!an "apak, "ersama ini saa lampirkan kelen!kapan

persaratan se"a!ai "erikut :

1& 3urat keteran!an dari pimpinan instansi 2 6dua7 lem"ar

2& 3urat pernataan an! menatakan tidak akan menuntut kenaikan pan!kat atau

penesuaian ijazah, ke;uali jika

7/23/2019 MohonEma ijin belajar

2/2

SURAT PERNATAAN

Yan! "ertanda tan!an di "a#ah ini :

$ama : %nita $urhasanah,%&'a&Pd

$IP : 1()*0+1200-0*201*

Tempat.Tan!!al /ahir : Jom"an!, 1 'aret 1()*

Pan!kat . olon!an : Pen!atur . II

Ja"atan : uru

%lamat : Jl& Dr& 3utomo 4t&5I $o& 12 Karan! Balik

Tarakan

Den!an ini menatakan den!an sesun!!uhna "ah#a saa:

1& Bersedia tetap melaksanakan tu!as se"a!ai Pe!a#ai $e!eri 3ipil?

2& @aktu "elajar . kuliah diluar jam kerja?

+& Tidak menuntut kenaikan pan!kat dan ja"atan?

*& Bersedia menaati dan mematuhi ketentuan an! "erlaku dalam hal ini sesuai

den!an Adaran u"ernur Kepala Daerah Tin!kat I Kalimantan Timur $o:

)21.)(2.1*2( tan!!al - Desem"er 1(()?

& 'elaporkan kepada atasan . pimpinan instansi setiap adana ke!iatan

pendidikan an! men!!unakan jam kerja

Demikian surat pernataan ini saa "uat den!an sesun!!uhna dan apa"ila

dikemudian hari ternata ter"ukti melakukan pelan!!aran sesuai den!an ketentuan

diatas, saa "ersedia menerima sanksi an! dijatuhkan se"a!ai aki"at pelan!!aran

terse"ut&

Di"uat di : Tarakan

Pada Tan!!al : 01 Juni 2010

'en!etahui Yan! 'enatakan Kepala 3ekolah

Nini! Su"iarsih,S.Pd Anita Nurhasanah,A.Ma.Pd NIP. 195804281984012001 NIP. 198403152006042014