MIOPIA DEGENERATFRicko Kurniawan
11.2011.004
I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Pendidikan : SMA Umur : 33 tahun Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga No. RM : 31.94.03 Alamat : Purwosari no. 277 -
Kudus
II.PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Autoanamnesis pada hari Jumat, 03
Agustus 2012 Pukul 14.30 WIB
Keluhan Utama : Mata kanan semakin buram jika melihat
jauh.
Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh mata kanan semakin
buram jika melihat jauh sejak 1 minggu ini. Pasien juga mengaku mata kanannya kadang terasa nyeri, dan berair. Saat melihat fokus sepert berbayang. Pasien juga harus mengernyitkan mata untuk melihat fokus. Pasien mulai merasa sering sakit kepala yang disertai nyeri pada mata. Karena dirasakan semakin mengganggu aktifitas pasien, maka pasien akhirnya berobat ke Poliklinik Dokter Spesialis Mata RS Mardi Rahayu.
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-) Riwayat penggunaan kacamata (-) Riwayat trauma pada mata (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama
seperti pasien .
Riwayat Sosial-Ekonomi : Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga. Status
ekonomi pasien cukup.
III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : Cukup Nadi : 80 x/menit Tensi : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit Suhu : 36 oC
Status Ophtalmologi OD OS
Oculi dextra (OD) Pemeriksaan Oculi sinistra (OS)
1/2/60 PH= 20/400 Visus 20/30 PH= 20/20
S-12 C-1,25 20/20 Koreksi C-0,25 Ax 130 20/20Gerak bola mata normal, enophtalmus (-), eksophtalmus (+), strabismus (-)
Bulbus oculi
Gerak bola mata normal,enophtalmus (-),eksophtalmus (-),strabismus (-)
Odem (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), blefarospasme (-), lagophtalmus (-)
Palpebra
Odem (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), blefarospasme (-), lagophtalmus (-)
Odem (-), injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (-), bangunan patologis (-)
Conjungtiva
Odem (-), injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (-), bangunan patologis (-)
Normal, warna putih Sklera Normal, warna putih
Bulat, odem (-), infiltrtat (-), sikatriks (-), arcus senilis (-)
KorneaBulat, odem (-), infiltrtat (-), sikatriks (-), arcus senilis (-)
dalam,hipopion (-), hifema (-)
COA Jernih, kedalaman cukup, hipopion (-),hifema (-)
Kripta (-), Warna coklat, Edema (-), sinekia (-), atrofi (-)
IrisKripta (-), Warna coklat, Edema (-), sinekia (-), atrofi (-)
Reguler, letak sentral, Diameter 4mm,refleks pupil L/TL : (+/+)
PupilReguler, letak sentral, diameter 4mm,refleks pupil L/TL : (+/+)
Tidak keruh Lensa Tidak keruh
Jernih Vitreus Jernih
Didapatkan Fundus TrigoidRetina
C/D < 3 mm Papil oedem (-),Perdarahan (-),Eksudat (-)
+ suram Fundus Reflek + cemerlang
Tonometri digital normal TIO Tonometri digital normal
Epiforia (-), Lakrimasi (-) Sistem lakrimasi Epiforia (-), Lakrimasi (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Autorefraktor Tanggal 03/08/2012 Mata kanan : S -12,75 ; C -1,25 ; A 149 Mata kiri : S + 0,50 ; C -0,50 ; A 131
V. RESUME Subyektif :
Pasien seorang perempuan berumur 33 tahun datang dengan keluhan mata kanan semakin buram saat melihat jauh sejak 1 minggu ini. Pasien mengaku kedua mata kadang terasa nyeri, dan berair saat melihat fokus. pasien juga harus mengernyitkan mata. Saat melihat fokus seperti berbayang. Pasien mulai merasa sering sakit kepala yang disertai nyeri pada mata. Karena dirasakan semakin mengganggu aktifitas pasien, maka pasien akhirnya berobat ke Poliklinik Dokter Spesialis Mata RS Mardi Rahayu. Hipeertensi (-) DM (-) Riwayat penggunaan kacamata (-) Riwayat trauma (-)
Obyektif : Pada pemeriksaan fisik status generali dalam batas
normal.
Pada pemeriksaan ophtalmologis :OD : Visus 1/2/60 PH 20/400
OS : Visus 20/30 PH 20/20
VI. DIFFERENT DIAGNOSIS1. OD Miopia Degeneratif dengan Astigmat
OD Astigmatisme Miopia Compositus
2. OS Astigmatisme Miopia SimpleksOS Astigmatisme Miopia Compositus
VII. DIAGNOSIS KERJAOD Miopia DegeneratifOS Astigmatisme Miopi Simplek
Dasar diagnosis :Anamnesis : keluhan mata kanan semakin kabur saat melihat jauh sejak 1 minggu ini. Pasien mengaku mata kanan kadang terasa nyeri, dan berair. Saat melihat focus seperti berbayang. Pasien juga harus mengernyitkan mata saat melihat fokus. Pasien mulai merasa sering sakit kepala yang disertai nyeri pada mata.
Pemeriksaan Ophtalmologis :OD : Visus 1/2/60 PH 20/400 OS : Visus 20/30 PH 20/25
VIII. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa :
Kaca mata sferis negatif terkecil : VOD : 1/2/60 PH= 20/400 S-12,00 C-1,25 VOS : 20/30 PH=20/20 C-0,25 Ax -130
Medikamentosa : Cendo Augentonic 3x1-2/hari tetes pada masing-masing
mata
PROGNOSIS OD OS
Ad visam Dubia ad malam ad bonam Ad sanam Dubia ad malam ad bonam
Ad kosmetikam ad bonam ad
bonam Ad vitam ad bonam ad bonam
IX. Usul Pemakaian kacamata atau kontak lensa Lasik
X.Saran
Memakai kacamata. Mengistirahatkan mata setiap 2 jam setelah kontak
dengan komputer. Jangan membaca sambil tiduran. Pemakaian tetes mata secara rutin. Periksa mata tiap 12 bulan sekali Makan Nutrisi yang baik buat mata