RESUME KEPERAWATAN Central Operation Theatre (COT)RSUP DR Wahidin Sudirohusodo
CA. REKTUM 1/3 DISTAL
(OP. MILES PROCEDURE)
Oleh:MASDAR
C12111713
PROGRAM PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR
2013
CI. LAHAN
(_____________________)
CI. INSTITUSI
(_____________________)
ESUME KEPERAWATAN RUANG COT
A. Biodata Klien
Inisial Klien : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 638585
Usia : 47th.
Diagnosa Medis : Ca. Rektum 1/3 Distal
Tindakan Op. : Miles Procedure
Riwayat Op. : Tidak ada
Hari & Tanggal Op. : Rabu, 08 Januari 2014
B. Riwayat Penyakit & Tujuan Pembedahan
1. Ringkasan Riwayat Penyakit
Klien mengalami nyeri perut 6 bulan yang lalu dan memberat dalam 1 minggu
terakhir ini. Nyeri perut hilang timbul. Klien juga mengalami riwayat defekasi
berdarah 4 bulan yang lalu di palopo.
2. Tujuan Pembedahan
Tujuan tindakan pembedahan Mile’s prosedur pada Ny. I yaitu untuk mengangkat
seluruh jaringan anorektal sampai colon sigmoid yang mengalami kanker,
kemudian dilakukan penutupan lubang anus dan dibuatkan lubang eliminasi
fekal baru pada abdomen berupa colostomi, sehingga kebutuhan eliminasi fekal
klien tetap terpenuhi.
C. Pre Operative Care
1. Persiapan Pre Operatif
a. Fisik
Identitas klien sesuai dengan gelang identitas dan rekam medik.
Informed concent telah ditandatangani klien dan keluarga di ruang
perawatan.
Pemeriksaan penunjang berupa :
- X-ray thorax PA/AP (22/12/13): Dalam batas normal.
- USG abdomen atas/bawah (22/12/13) : gambaran massa rektum
- CT-Scan abdomen (22/12/13) : Massa rekti
- Endoskopy (29/11/13) : Adenocarsinoma Mucinosum
- Laboratorium (30/12/13) : Dalam batas normal
Persediaan darah 3 bag, 1 bag sudah siap digunakan.
Klien puasa makan dan minum mulai pukul 00.00 WITA dini hari
(08/12/2013).
Telah dilakukan klisma.
Telah dilakukan cukur bulu pubis
Tidak ada riwayat alergi.
Riwayat penyakit tidak ada.
Tidak menggunakan implant/protesa medis dan alat bantu lainnya.
Penandaan area operasi yaitu pada area midline abdomen dan anus.
Telah terpasang IV cath no.18 dengan 28 tpm dari ruang perawatan.
Pakaian klien telah diganti dengan pakaian bedah khusus pasien.
TTV: TD 120/80 mmHg, Nadi 88x/i, Pernafasan 20x/i, Suhu 36,70C.
VAS : 3 nyeri ringan (rentang 0-10)
Klien mengeluh nyeri.
Profilaksis yang diberikan yaitu antibiotik Ceftriaxone 2 gr via IV.
b. Psikologis
Klien tidak merasa cemas walaupun baru kali pertama dioperasi.
Klien mengatakan mengetahui tindakan operasi yang akan dilakukan
karena telah dijelaskan oleh dokter.
2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
DS :
Klien mengeluh nyeri.
P : Kerusakan jaringan
Q : Nyeri tertusuk-tusuk
R : Benjolan pada anus
S : Skala 4 (0-10)
T : Tidak menentu
DO : -
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut
3. Rencana Intervensi
Diagnosa kep. Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiNyeri akut Tujuan : Setelah dilakukan
intervensi, nyeri dapat berkurang.KH : Melaporkan nyeri
berkurang menjadi skala 3.
Tidak tampak ekspresi menahan nyeri
Evaluasi keluhan nyeri. Perhatikan petunjuk nyeri non verbal.
Dorong menggunakan teknik manajemen stres, seperti teknik relaksasi napas dalam, imajinasi visualisasi, distraksi.
Berikan obat nyeri sesuai indikasi.
4. Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa kep. Implementasi Evaluasi Nyeri akut Mengkaji nyeri.
Melakukan distraksi dengan S : Klien mengatakan merasakan nyeri pada
mengajak klien bercerita. benjolan di anusnya.O : Skala nyeri 3. Tidak tampak ekspresi
menahan nyeri saat dilakukan distraksi dengan mengajak klien berbicara.
A : Masalah teratasi.P : -
D. Intra Operative Care
1. Ringkasan Pembedahan
Tindakan operasi dilaksanakan mulai pukul 09.20-12.45 WITA.
Klien dipindahkan ke meja operasi dengan posisi supine.
Klien dipasangi epidural dan ETT, serta dibius dengan epidural dan general
anestesi oleh dokter anastesi.
Fase abdominal :
- Dilakukan prosedur asepsis antisepsis dengan larutan povidone iodine,
kemudian dilakukan drapping.
- Dilakukan insisi kulit, midline abdomen dua jari diatas umbilikus sampai
diatas symphisis pubis, kemudian buka facia dan peritonium.
- Dilakukan identifikasi rektum dan mesocolon sigmoid, buka peritonium
parietale dengan promontorium sebagai marker dengan presevasi ureter
dan vasa iliaca kiri. Identifikasi a. Mesenterica inferior, lakukan ligasi
kemudian potong. Bebaskan mesokolon sigmoid, bebaskan rectum dari
jaringan sekitar serkuler hingga mencapai diafragma pelvis. Reseksi
colon sigmoid.
Fase perineal :
- Memposisikan klien secara litotomi, kemudian area anus dilakukan
asepti septik prosedur dan dilakukan drapping.
- Dilakukan insisi ellips sekeliling anal canal, tutup anal canal dengan
jahitan tabac sac. Lakukan reseksi perineal, bebaskan rectum dari otot
dasar panggul. Rectum bebas.
- Buat end colostomy. Jahit dinding abdomen lapis demi lapis dengan
memasang sebuah drain intraperitonial. Jahit otot dasar panggul dengan
memasang folley cateter no. 20 sebagai drain intra cavum douglas
- Menjahit luka post operasi pada anus.
Mengontrol perdarahan dan mencuci cavum abdomen dengan NaCl 0,9%.
Menjahit luka lapis demi lapis.
Luka ditutup dengan Supratulle dan kasa steril.
Operasi selesai.
2. Asuhan Keperawatan Intra Operatif
a. Pengkajian
TTV; TD : 115/57 mmHg, Nadi : 80 x/i, SpO2 : 99%
Tindakan operasi merupakan tindakan invasif.
Pasien dalam pengaruh general anastesi.
Penggunaan instrumen bedah.
Penggunaan peralatan listrik (ESU).
Insisi pada abdomen dan perineal.
Perdarahan 300 cc pada tabung suction.
Perdarahan pada 70 lembar dep kasa kecil dan 1 lembar dep kasa besar.
Jumlah perdarahan sekitar (70 x 10cc) + (1 x 500 cc) = 1200 cc.
Urine output 500 cc.
b. Analisa data dan diagnosa keperawatan
Faktor risiko :
- Tindakan invasif.
- Penggunaan instrumen bedah.
- Insisi pada abdomen dan perineal.
Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi
Faktor risiko :
- TD : 115/57 mmHg.
- Perdarahan 200 cc pada tabung suction.
- Perdarahan pada 70 lembar dep kasa kecil dan 1 lembar dep kasa
besar. Jumlah perdarahan sekitar (70 x 10cc) + (1 x 500 cc) = 1200
cc.
- Urine output 500 cc.
Diagnosa keperawatan : Risiko kekurangan volume cairan
Faktor risiko :
- Pasien dalam pengaruh general anastesi.
- Penggunaan instrumen bedah.
- Penggunaan peralatan listrik (ESU).
Diagnosa keperawatan : Risiko cedera
c. Rencana intervensi
Diagnosa kep. Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiRisiko infeksi Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan Gunakan peralatan operasi yang
steril.
operasi, tidak terjadi transmisi agen infeksius.KH :Alat dan bahan yang digunakan tidak terkontaminasi agen infeksius.
Pertahankan teknik aseptik dan antiseptik.
Risiko kekurangan
volume cairan
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan operasi, klien menunjukkan hidrasi.KH : Tekanan darah dan nadi
dalam batas normal. Urine output normal. Kesimbangan input dan
output cairan.
Catat input dan output secara akurat.
Pantau TTV. Berikan cairan intravena. Berikan transfusi darah bila perlu. Kontrol perdarahan.
Risiko cedera Tujuan :Setelah dilakukan intervensi, klien tidak mengalami cedera.KH : Tidak mengalami luka
bakar. Tidak mengalami jatuh. Tidak ada instrumen
atau bahan habis pakai yang tertinggal dalam cavum abdomen.
Gunakan peralatan listrik (ESU) sesuai aturan.
Atur tegangan listirk ESU sesuai indikasi.
Kaji kulit setelah operasi. Gunakan sabuk pengaman/fiksasi
pada pasien. Hitung dan amati alat-alat
instrumen, kain kasa, jarum dan benang sebelum operasi dimulai.
Simpan kain kasa atau alat yang yang sudah tidak digunakan lagi pada tempat yang telah tersedia.
Kalau perlu minta bantuan perawat sirkuler) untuk mencatat alat atau bahan yang dipakai dalam tubuh pasien saat operasi berlangsung.
Hitung kembali perlengkapan setelah operasi selesai
d. Implementasi dan evaluasi
Diagnosa kep. Implementasi Evaluasi Risiko infeksi Memberikan antibiotik
profilaksis. Menguji kesterilan semua
instrumen pembedahan. Melakukan desinfeksi pada area
operasi dan sekitarnya. Melakukan drapping. Menggunakan peralatan yang
steril dan mempertahankan kesterilannya pada saat proses pembedahan.
Melakukan dressing setelah operasi selesai.
S : -O : Klien diinjeksi dengan
antibiotik Ceftriaxone 2 gr.
Stiker indikator menunjukkan kesterilan alat.
Area insisi dan sekitarnya didesinfeksi dengan betadine.
Dilakukan prosedur drapping.
Instrumen bedah, jas operasi, gloves dan drapping tidak terkontaminasi oleh benda yang tidak steril.
Luka ditutup dengan
daryantul dan kasa steril.
A : Masalah teratasi.P : Ganti balutan sesuai
indikasi. Berikan antibiotik
sesuai indikasi.Risiko kekurangan
volume cairan Mencatat input dan output
cairan. Memantau TTV berupa TD dan
denyut nadi. Memberikan terapi cairan. Memberikan transfusi darah WB
250 cc Mengontrol perdarahan.
S : -O : TD : 110/77 mmHg,
Nadi : 80 x/i. Telah diberikan cairan
RL sebanyak 2000 cc dan Gelofusine 500 cc.
Transfusi darah (WB) 250 cc.
Input : (2000 + 500 + 250)cc = 2750 cc.
Output : IWL (15 x 75/24 = 47 cc/jam. Operasi berlangsung selama 4 jam, jadi IWL : 47 x 4 = 188 cc.
Output SWL ; Urine : 500 cc, Darah : 1500 cc. Total : (500 + 1500)cc = 2000 cc.
Balance cairan ; input – output : (2750 – 2188)cc = 562 cc.
Dilakukan kontrol perdarahan dengan elektro surgical pencil dan mengikat pembuluh darah dengan benang.
A : Tidak terjadi kekurangan cairan.P : Berikan cairan
intravena sesuai indikasi.
Pantau TTV. Pantau nilai HB post
operasi.Risiko cedera Menggunakan peralatan listrik
(ESU) dengan neutral plate terpasang pada kaki kiri klien.
Mengatur tegangan listirk ESU sesuai indikasi.
Menggunakan sabuk pengaman/fiksasi pada pasien.
Menghitung alat-alat instrumen, kain kasa, jarum dan benang sebelum operasi dimulai.
Menyimpan kain kasa atau alat yang yang sudah tidak digunakan lagi pada tempat yang telah tersedia.
Menghitung kembali
S : -O : Neutral plate
terpasang pada kaki kiri klien.
Menggunakan tegangan 35 volt.
Tidak ada luka bakar pada kulit setelah operasi.
Scrub nurse menghitung instrumen, benang, jarum dan kasa yang akan digunakan, serta
perlengkapan setelah operasi selesai.
Mengkaji kulit setelah operasi.
menghitungnya kembali setelah operasi selesai.
Kasa yang sudah digunakan, disimpan di dalam baskom untuk mempermudah circulating nurse menghitungnya kembali.
Circulating nurse menghitung kembali jumlah kasa yang telah digunakan.
A : Cedera terhindari.P : -
3. Identifikasi instrument
a. Persiapan perlengkapan ruang operasi
Operating table : 1 unit
Anesthetic machine : 1 unit
Patient monitor : 1 unit
Elektro surgical unit : 1 unit
Suction pump : 1 unit
Mayo table : 3 unit
Surgical lights : 2 unit
Standing infus : 2 unit
b. Instrument bedah
Instrumen dasar :
Surgical towels : 4 lbr (kecil), 2 lbr (besar), 1 lbr (lubang)
Round bowl : 3 buah
Kidney dish : 1 buah
Suction canul : 1 buah
Suction hose : 1 buah
Elektro surgical pencil : 1 buah (monopolar)
Sponge holding : 1 buah
Towel clamp : 6 buah
Haemostatic forcep : 6 buah
Anatomical forcep : 4 buah
Tissue forcep : 2 buah
Tissue scissor : 2 buah
Suture scissor : 1 buah
Scalpel handle no. 4 : 1 buah
Scalpel handle no. 3 : 1 buah
Neddle holder : 2 buah
Instrumen khusus :
Allis clamp : 6 buah
Intestinal clamp : 4 buah
Langenbeck retractor : 2 buah
Deaver retractor : 4 buah
Balfour retractor : 1 buah
Abdominal spatula : 1 buah
Kocher : 3 buah
c. Bahan habis pakai (BHP)
Kasa steril : 15 ikat
NaCl 0.9% : 4000 cc
Betadine : 250 cc
Formaline 10% : 500 cc
Darya-antulle : 2 lbr
Gloves steril 61/2 : 1 buah
Gloves steril 7 : 3 buah
Gloves steril 71/2 : 8 buah
Gloves steril 8 : 3 buah
Scalpel blade no. 15 : 1 buah
Scalpel blade no. 20 : 2 buah
Aquades25 ml : 2 botol
Spoit 10 cc : 2 buah
Spoit 20 cc : 1 buah
Spoit 50 cc : 1 buah
Transofix : 1 buah
Underpad non steril : 1 buah
Underpad steril : 1 buah
NGT no.18 : 1 buah
Folley cath no.18 : 1 buah
Folley cath no.24 : 1 buah
Urine bag : 3 buah
PDS II no.1 : 1 buah
Dafilone 3/0 DS 24 : 1 buah
Safille 2/0 HR 22 : 1 buah
Safille 2/0 HRT 26 : 1 buah
Safille 2/0 HRT 37s : 1 buah
Safille 2/0 FR 26 : 1 buah
Safille 3/0 HR 22 : 1 buah
Silkam 0 HR 30 : 2 buah
Silkam 0 HR 37s : 1 buah
Silkam 2/0 DS 24 : 1 buah
Silkam 2 HR 48 : 1 buah
4. Prosedur Pelaksanaan Pembedahan
Mencuci tangan dengan teknik surgical.
Memasang jas operasi dan gloves steril.
Menyusun instrumen yang dibutuhkan di meja mayo.
Menyiapkan peralatan desinfeksi berupa sponge holding dan round bowl
yang telah diisi dengan larutan Betadine dengan bantuan circulating nurse.
Membantu operator dan asisten memakai jas operasi.
Menyiapkan towel drapping dan towel clamp.
Mendekatkan meja mayo yang berisi instrument bedah ke posisi sebelah kiri
pasien.
Menyiapkan elektro surgical pencil dan suction hose serta memasang suction
canulnya, serta membiarkan ujung lainnya untuk dipasang ke electro
surgical unit dan suction pump oleh circulating nurse.
Menyiapkan scalpel blade no.20 untuk insisi kulit.
Menyiapkan anatomical forcep dan kasa untuk mengabsorbsi perdarahan.
Menyiapkan retractor dan tissue scissor.
Setelah peritonium terbuka, kemudian menyiapkan balfour retractor
(retraktor otomatis).
Menyiapkan intestinal clamp untuk menjepit colon.
Menyiapkan tissue scissor.
Menyiapkan benang ikat untuk mengontrol perdarahan pada cavum
abdomen.
Ke area perineal.
Circulating nurse memasang penyangga pada kedua kaki pasien untuk posisi
litotomi.
Scrub nurse menyiapkan kembali peralatan desinfeksi berupa sponge
holding dan round bowl yang telah diisi dengan larutan povidone iodine
untuk area perineal.
Menyiapkan scalpel blade no.20 untuk insisi perineal.
Menyiapkan anatomical forcep dan kasa untuk mengabsorbsi perdarahan.
Menyiapkan allis clamp untuk menarik kulit pada perineal.
Setelah tumor anorectal diangkat, kemudian menyiapkan drain berupa foley
cath no.18 serta benang dan jarum untuk menutup luka.
Kembali ke area abdomen, menyiapkan scalpel blade no.15 untuk insisi
bagian colostomi.
Menyiapkan anatomical forcep dan kasa untuk mengabsorbsi perdarahan.
Menyiapkan benagg dan jarum untuk bagian stoma.
Menyiapkan larutan NaCl 0,9% untuk mencuci cavum abdomen.
Menyiapkan NGT no.18 untuk drain.
Menyiapkan benang dan jarum untuk menutup luka.
Menyiapkan daryantul dan kasa steril untuk menutup luka post insisi.
Operasi selesai, alat dirapikan.
5. Peran Mahasiswa
Selama proses intra operatif, mahasiswa berperan sebagai scrab nurse.
E. Post Operative Care
1. Pengkajian
TTV ; TD : 110/77 mmHg, Nadi : 80 x/i, RR : 12 x/i, SpO2 : 99%.
Tingkat kesadaran koma, GCS 3 (E1M1V1).
Klien masih dalam pengaruh general anastesi.
Bromage score 2 (rentang 0-3).
2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
Faktor risiko :
- Tingkat kesadaran somnolen, 15 GCS (E1M1V1).
- Klien masih dalam pengaruh general anastesi.
Bromage score 2 (rentang 0-3).
Diagnosa keperawatan : Risiko cedera
3. Rencana Intervensi
Diagnosa kep.
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko cedera Tujuan : Setelah dilakukan intervensi, klien tidak mengalami cedera.KH :Tidak mengalami jatuh dari brankar.
Kaji tingkat kesadaran. Hitung Aldrette score pada awal
masuk dan sebelum keluar RR. Tempatkan klien pada brankar
dengan posisi nyaman. Pasang restrai pada sisi kiri dan
kanan brankar.
4. Implementasi dan EvaluasiDiagnosa kep. Implementasi Evaluasi Risiko cedera Mengkaji tingkat
kesadaran. Menempatkan klien pada
brankar dengan posisi nyaman.
Memasang restrai pada sisi kiri dan kanan brankar.
Menghitung Aldrette score.
S : -O : Kesadaran Koma dengan
nilai GCS 3 (E1M1V1). Pasien pada posisi supine
di atas brankar. Restrai telah terpasang
pada sisi kiri dan kanan brankar.
Aldrette score saat keluar OR adalah 5.
A : Cedera terhindari.P : Kaji tingkat kesadaran.
Top Related