MIELOPATI SERVIKAL
Putri Pratiwi
Pembimbing:
dr. Christianus U. Rumantir, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
2013
Laporan Kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. SBUmur 55 tahunJenis kelamin PerempuanAlamat Betung Satu/ Bunut/ PelalawanAgama IslamStatus perkawinan Kawin Pekerjaan Ibu Rumah TanggaTanggal Masuk RS 18 Desember 2013Medical Record 837908
Keluhan utama:Kelemahan pada keempat anggota gerak
Riwayat Penyakit Sekarang
• 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan lemah pada kedua lengan dan tungkai yang makin lama makin bertambah berat secara bersamaan. Pasien tidak bisa menggerakkan lengan dan tungkai sama sekali. Kelemahan disertai nyeri pada leher disekitar tulang belakang, tidak menjalar, seperti berdenyut, tidak hilang dengan istirahat. Leher terasa sangat sakit, pasien tidak bisa menoleh maupun menekukkan leher.
• Pasien juga merasakan mati rasa di seluruh lengan dan tungkai hingga tidak merasakan jari tangannya terbakar. BAB belum ada sejak 3 hari terakhir, dan BAK sulit, seperti rasa tertahan. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Selasih,dilakukan dilakukan pemasangan kateter, pemeriksaan rontgen leher, dan diberi obat namun nyeri dirasakan tidak berkurang. Menurut dokter, sebaiknya dilakukan MRI leher, namun karena tidak tersedianya alat di RS tersebut, pasien dirujuk ke RS AB. Pasien kemudian dilakukan MRI dan didapatkan hasil spondilitis.
Riwayat Penyakit Sekarang
• Sejak 4 bulan sebelumnya pasien merasa kedua lengan dan tungkai terasa kebas, lemah, secara bersamaan dan nyeri di leher yang hilang timbul, namun belum mati rasa. Seiring berjalannya waktu, keluhan dirasakan semakin memberat. Riwayat batuk lama dan batuk darah (-), berkeringat banyak pada malam hari (-), demam (-), berat badan dirasakan semakin lama semakin berkurang.
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat batuk yang lama,
batuk berdarah, dinyatakan pernah menderita TBC, maupun mengkonsumsi obat paru selama 6 bulan/lebih disangkal
• Riwayat pernah menderita tumor disangkal.
• Riwayat trauma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada anggota keluarga
yang memiliki keluhan batuk yang lama, batuk berdarah, dinyatakan pernah menderita TBC, maupun mengkonsumsi obat paru selama 6 bulan/lebih.
RESUME ANAMNESIS
• Ny. SB, 55 tahun datang dengan keluhan utama kelemahan pada lengan dan tungkai yang bersifat kronik progresif sejak 4 bulan SMRS disertai nyeri leher belakang seperti berdenyut, tidak menjalar, bertambah saat aktivitas dan berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan tangan dan kaki mati rasa, buang BAK sulit, seperti rasa tertahan. Dilakukan MRI, hasil spondilitis.
PEMERIKSAAN FISIK• KEADAAN UMUM
– Tekanan darah : kanan : 120/80mmHg, kiri :120/80mmHg– Denyut nadi : kanan : 88 x/mnt,teratur, kiri :88 x/mnt, teratur– Jantung : HR :88 x/mnt, irama teratur – Respirasi : 20x/mnt Tipe : abdominothorakal– Paru
• Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan, pelebaran sela iga (-/-)
• Palpasi : fremitus kiri = kanan• Perkusi : sonor kiri = kanan• Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
– Leher belakang : • Inspeksi : tampak 1 benjolan tanpa tanda-tanda inflamasi• Palpasi : teraba 1 massa bulat, lunak, batas tegas, permukaan rata,
tidak nyeri, dengan ukuran 5x5x3 cm.
– Kelenjar getah bening : tidak teraba.
STATUS NEUROLOGIK
• KESADARAN : Composmentis GCS : E4M6V5
• FUNGSI LUHUR : Normal • KAKU KUDUK : Tidak ada• SARAF KRANIAL : dalam batas normal
SISTEM MOTORIKKanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas Kekuatan
Lengan atasLengan bawahTangan
Tonus Trofi Ger.involunter
430Hipotonus Atrofi (-)
430Hipotonus Atrofi (-)
Kesan: tetraparese
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Tungkai atas
Tungkai bawah
Kaki
Tonus
Trofi
Ger.involunter
0
0
0
hipotonus
Atrofi
(-)
0
0
0
hipotonus
Atrofi
(-)
Tetraparese
SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan
Badan
Trofi
Ger. involunter
Ref.dinding
perut
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Normal
Normal
SISTEM MOTORIK
REFLEKSKanan Kiri Keterangan
Fisiologis Biseps Triseps KPR APR
↑↓↓↓
↑↓↓↓
meningkatmenurunmenurunmenurun
Patologis Babinski Chaddock Hoffman TromerReflek primitif : Palmomental Snout
(-)(-)(+)(-)(-)
(-)(-)(+)(-)(-)
Ditemukan refleks patologis Tidak ditemukan refleks primitif
PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
• Miksi : retensio urin, terpasang kateter• Defekasi : konstipasi
SISTEM OTONOM
Laseque : tidak terbatas Kernig : tidak terbatasPatrick : -/- Kontrapatrick : -/-Valsava test : -/- Brudzinski : -/-
RESUME PEMERIKSAAN
• Keadaan umum – Kesadaran : Composmentis– Tekanan darah : 120/80 mmHg– Pernafasan : 20 kali/menit– Paru : Dalam batas normal– Punggung belakang : gibbus (-), tanda-tanda peradangan
(-) – Kelenjar getah bening : tidak teraba
• Fungsi luhur : Dalam batas normal• Status gizi : kesan BB lebih• Saraf kranial : Dalam Batas normal
• Motorik : ekstremitas atas : 4/3/0 4/3/0Hipotonus, atrofi
Ekstremitas bawah 0/0/0 0/0/0 Hipotonus, atrofi
• Sensorik : protopatik dan proprioseptik berkurang setinggi C5 ke bawah
• Kordinasi : sulit dinilai• Otonom : Gangguan BAB dan BAK.• Refleks Fisiologis : bisep meningkat, refleks fisiologis
lain menurun• Refleks Patologis : Hoffman-Tromer (+/+)
RESUME PEMERIKSAAN
USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Kimia darah
Foto thorax PA
Foto servikal AP/Lat
MRI servikal dengan kontras
Analisis LCS
Biopsi
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah Rutin ( 8 Desember 2013)Hb : 13,6 gr% Leuko : 7000/mm3
Plt : 441.000 /mm3 Ht : 40 vol% • Kimia Darah (8 Desember 2013)
GDS : 117 mg/dl Chol : 234 mg/dl HDLD : 38 mg/dl TG-B : 122 mg/dl ureum : 23 mg/dl Crea : 0,6 mg/dl Uric : 6,4 mg/dl AST : 16 IU/LALT : 11 IU/L
MRI servikal dengan kontras:
• Alignment baik, tak tampak listhesis.• Tampak destruksi corpus C5, C6, C7 terutama C6-C7 yang membentuk paravertebral abses dengan perluasannya ke epidural
yang menyebabkan canalis stenosis derajat sedang-berat dan penekanan pada medulla spinalis. Pemberian kontras menunjukkan enhance pada dindingnya. Discus C5-6, C6-7 sempit, discus-discus lainnya dessicated. Tampak penyempitan foramen neuralis C5-6, C6-7 bilateral. Medulla spinalis tampak hyper-intense di T2TSE/STIR pada C5,6,7.
Kesan:
• Spondylitis pada corpus vertebra C5, C6, dan C7, dengan pembentukan para-vertebral abses yang meluas ke epidural dan menyebabkan canalis stenosis derajat sedang-berat serta penekanan pada medulla spinalis pada level tsb.
PENATALAKSANAAN
• Umum– Diet tinggi kalori tinggi protein.– Tirah baring, cegah ulkus dekubitus.
• Khusus– IVFD RL 16 tpm– Metilprednisolon 3x125 mg IV– Ranitidin tab 3x150 mg– Konsul orthopedi
Hasil konsul bedah orthopedi:
• Kesan: spondilitis susp TB C5-6,7• Saran: operasi anterior debridemen , dan konsul paru untuk terapi TB• Hasil konsul Paru:
• Pasien dengan keluhan batuk (+)• Diagnosis: spondilitis + susp TB • Terapi: OAT kategori I, OBH syr 3x1 cth.• Saran : untuk dilakukan operasi dengan GA toleransi paru spirometri.
Mielopati
Definisi
• gangguan fungsi atau struktur dari medulla spinalis oleh adanya lesi komplit atau inkomplit
Etiologi
• Lesi traumatik, neoplasma, lesi vaskuler, lesi inflamasi, proses degeneratif dan penyakit sistemik
• Anamnesis– Lemah/lumpuh anggota gerak, gangguan buang air kecil
dan buang air besar, gangguan sensibilitas.• Pemeriksaan fisik
– Parese/plegi tipe UMN (tergantung lokasi lesi, dapat dijumpai gejala UMN atau campuran UMN dan LMN), hipestesi/anestesi segmental, gangguan fungsi otonom.
• Kejadiannya dapat akut, subakut, kronik progresif.• Tidak ditemuinya tanda-tanda radang atau
penyebabnya tidak diketahui.
Kriteria Diagnosis Mielopati
Pemeriksaan Penunjang
Lab
Darah rutin
Kimia darah
Urin rutin
LCS
Radiologi
Foto polos vertebra
Mielografi
CT-mielografi
Lain
MRI
Bone scanning
Klasifikasi
• Tumor primer– Jinak, yang berasal dari
• tulang; osteoma dan kondroma• serabut saraf : neurinoma (Schwannoma)• selaput otak : Meningioma• jaringan otak; Glioma, Ependimoma
– Ganas, yang berasal dari:• Jaringan saraf, seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma• sel muda seperti Kordoma.
• Tumor sekunder– Metastase dari tumor ganas di daerah rongga dada,
perut, pelvis dan tumor payudara.
Epidemiologi
•15% dari total tumor SSP•Insiden 0,5-2,5 kasus/100.000 penduduk/ tahun. •25% servikal, 55% thorakal dan 20% lumbosakral
AS
•?Indonesia
Epidemiologi
Intradural intramedular• Ependymoma (3%)• Astrositoma (3%)• Hemangioblastoma
(3-13%)
Intradural ekstramedular• Schwanoma (53,7%)• Meningioma (25%
dari tumor spinal)
Lokasi • Servikal (25%)• Thorakal (55%)• Lumbosakral (20%)
Patofisiologi Proses desak ruang dalam kanalis spinalis
Kompresi pada medula spinalis dan radiks neuralis
Tumor besar gejala dapat timbul karena kontusio MS karena dalam pergerakan columna vertebralis.
Gejala klinis
•gejala yang tidak jelasPrephase •Nyeri radikuler•Atrofi otot
Gejala pertama
•Motorik paresis spastik•Kolumna posterior ataksia, parestesi, baal•Otonom
Gejala kedua
•Sensorik•Motorik•otonom
Gejala lanjut – transeksi komplit
Gejala Tumor ekstrameduler Tumor intrameduler
Nyeri spontan Mempunyai tipe dan distribusi
radikuler dan merupakan gejala
dini yang penting
Mempunyai tipe membakar,
tidak mempunyai lokalisasi
yang jelas.
Sensibilitas Tipe Brown Sequard Terdapat disosiasi dan
perubahan berbercak
Gangguan eksteroseptif pada
daerah sakral
Lebih jelas daripada level lesi.
Gangguan seakan bertambah ke
arah kranial.
Kurang jelas daripada level
lesi. Gangguan seakan
bertambah ke kranial dan
kaudal.
Lower motor neuron Segmental Jelas dan tersebar, disertai
atrofi dan fasikulasi.
Upper motor Jelas dan timbul dini Tidak jelas dan timbul pada
fase lanjut.
Gangguan traktus piramidalis Pada saat dini Pada saat sudah lanjut
Gangguan trophi Tidak jelas Jelas
Pentalaksanaan
dexamethasone
• 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus, mungkin juga menghasilkan perbaikan neurologis).
berdasar evaluasi radiografik
• Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi bertulang; analgesik untuk nyeri.
• Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 3000-4000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di atas dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi dengan komplikasi yang lebih sedikit.
Penatalaksanaan darurat
• bila >80 % blok komplit atau perburukan yang cepat: penatalaksanaan sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan deksamethason keesokan harinya dengan 24 mg IV setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama radiasi, selama 2 minggu.
• bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan deksamethason 4 mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai toleransi.
Radiasi
• tumor intramedular yang tidak dapat diangkat dengan sempurna
Pembedahan
• Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis biopsi• Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).• Kegagalan radiasi• Rekurensi setelah radiasi maksimal.
Pentalaksanaan
Prognosis
Gambaran PA yang agresif prognosis yang buruk terhadap terapi.
Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien.
Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun).
DASAR DIAGNOSIS
diagnosis klinis
• Didapatkan gangguan motorik berupa nyeri leher, tetraparese, gangguan sensoris berupa hipestesi dan gangguan sistem otonom berupa inkotinensia uri dan konstipasi.
diagnosis topik
• Pada pasien ini ditemukan hipestesi setinggi medulla spinalis C5.
diagnosis etiologik
• Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gambaran penyakit berupa nyeri pada leher, disertai tetraparese yang berjalan kronik progresif, yang diikuti dengan hipestesi, kelainan otonom, tanpa disertai adanya tanda-tanda infeksi. Hal ini menunjukkan adanya suatu SOL medula spinalis
diagnosis banding
• spondilitis yang menyebabkan kompresi medulla spinalis, dengan gejala yang hampir sama.
DASAR DIAGNOSIS
Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang
darah rutin dan kimia darah
•mengevaluasi kondisi umum pasien.
Ro. Thoraks PA
•menemukan fokus infeksi di paru bila ada, 2/3 kasus menunjukkan lesi radiologis TB paru.
Ro. Vertebra cervical AP dan
lateral
•mencari bukti adanya SOL di tulang belakang, 67-85% abnormal.
MRI dengan kontras
•bukti adanya lesi kompresif, dan membantu menyingkirkan spondilitis.
Biopsi •diagnosis pasti mielopati yang terjadi.
Analisis LCS•mencari tanda-tanda keganasan berupa peningkatan protein dan xantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan
Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang
Dasar diagnosis
Dasar diagnosis akhir
• Diagnosis akhir pada pasien ini belum bisa ditegakkan karena belum dilakukan biopsi.
Dasar penatalaksanaan
• Metilprednisolon digunakan sebagai antiinflamasi dan antioksidan• Ranitidine diberikan untuk mencegah efek samping metilprednisolon pada
lambung berupa ulkus peptikum.
Top Related