ii
MEKANISME PERDARAHAN PASCA SALIN
Oleh:
Arvitamuriany Triyanthi Lubis
NIP. 198604172010122008
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2020
Universitas Sumatera Utara
iii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah member berkat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “Fisiologi
Perdarahan Pasca Salin”.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada seluruh pihak yang telah
membantu dalam penyelesaian makalah ini. Penulis menyadari bahwa penulisan
makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi maupun bahasanya, untuk itu
penulis mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai masukan dalam penulisan
makalah selanjutnya. Semoga makalah ini bermanfaat. Akhir kata penulis mengucapkan
terima kasih.
Medan, Oktober 2019
Penulis
Universitas Sumatera Utara
iv
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ................................................................................................ ii
Daftar Isi ............................................................................................................ iii
Daftar Tabel ...................................................................................................... v
Daftar Gambar ................................................................................................. vi
Daftar Singkatan............................................................................................... vii
BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................ 1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 3
2.1 Perdarahan Postpartum .................................................................. 3
2.1.1 Definisi ................................................................................. 3
2.1.2 Etiologi dan Faktor Resiko ................................................... 3
2.2 Fisiologi Kontraksi Uterus ............................................................. 6
2.2.1 Hubungan Kontraksi Miometrium dengan Aktifitas Listrik. 6
2.2.2 Komunikasi Interaseluler Melalui Gap junction .................. 7
2.2.3 Mekanisme Ca2+ dalam Kontraksi Otot Uterus .................... 8
2.3 Pelepasan Plasenta dan Aktivitas Uterus ....................................... 15
2.3.1 Peristiwa Mekanik ................................................................. 15
2.3.2 Peran Endokrin ..................................................................... 16
2.3.2.1 Oksitosin .................................................................. 16
2.3.2.2 Prostaglandin ........................................................... 18
2.4 Koagulasi ....................................................................................... 20
2.4.1 Jalur Koagulasi ..................................................................... 20
Universitas Sumatera Utara
v
2.4.2 Kaskade Koagulasi ............................................................... 23
2.4.3 Koagulasi Saat Persalinan ..................................................... 24
2.5 Tatalaksana .................................................................................... 26
2.5.1 Oksitosin ................................................................................ 27
2.5.2 Derivat Ergot (Ergonovine, Methylergonovine, Ergometrine)28
2.5.3 Prostaglandin (Misoprostol, Carboprost, Dinoprostone) ...... 28
2.5.4 Asam Traneksamat ................................................................ 28
2.5.5 Histerektomi .......................................................................... 31
2.6 Pencegahan .................................................................................... 32
BAB 3 KESIMPULAN .................................................................................... 35
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 36
Universitas Sumatera Utara
vi
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Etiologi Perdarahan Pascasalin .......................................................... 4
Tabel 2.2 Faktor Resiko Perdarahan Pascasalin ................................................. 5
Tabel 2.3 Nomenklatur Protein Koagulasi / Faktor Pembekuan ........................ 20
Tabel 2.4 Klasifikasi Faktor Koagulasi .............................................................. 21
Tabel 2.5 Tatalaksana Farmakologi Perdarahan Pascasalin ............................... 33
Universitas Sumatera Utara
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Serabut Otot Uterus ...................................................................... 15
Gambar 2.2. Oksitosin Terdiri Dari 9 Asam Amino (Satu Per Siklus) Tetapi Hanya 8
Asam Amino Berbeda .................................................................................... ….16
Gambar 2.3. Dua Proses yang Menginduksi Peningkatan Reseptor Oksitosin…17
Gambar 2.4. Biosintesis Prostaglandin .............................................................. 18
Gambar 2.5. Proses Terjadinya Perdarahan Pascasalin ..................................... 19
Gambar 2.6.Kaskade Koagulasi ......................................................................... 23
Gambar 2.7. Perubahan Variabel Hemostatik Diamati Selama Kehamilan Normal dan
Sehat ................................................................................................................... 24
Gambar 2.8.Asam Traneksamat Memblok Plasminogen dan Menghambat Fibrinolisis
............................................................................................................................ 28
Gambar 2.9. Pendarahan setelah pemisahan plasenta dari dinding uterus dibendung baik
oleh kontraksi uterus dan pembentukan bekuan fibrin ....................................... 29
Gambar 2.10. Aktivasi Kaskade Koagulasi Menyebabkan Pembekuan Jaring Fibrin
yang Menutupi Luka ........................................................................................... 30
Gambar 2.11. Bagan Tatalaksana Perdarahan Pascasalin .................................. 31
Gambar 2.12. Rekomendasi FIGO untuk Regimen Obat untuk Pencegahan dan
Pengobatan Perdarahan Postpartum ................................................................... 32
Universitas Sumatera Utara
viii
DAFTAR SINGKATAN
AKI : Angka Kematian Ibu
ATP : Adenosine Triphosphate
ATP-ase : Adenosine Triphosphate Hydrolisis Activity
cAMP : Cyclic Adenosine Monophosphate
CaM : Ca2+ Binding Protein Calmodulin
Ca : Kalsium
CI : Confidence Interval
Cl : Klorida
Cx : Connexins
DAG : Diacylglycerol
EGF : Epidermal Growth Factor
FIGO : Federation of Gynaecology and Obstetrics
g : Gram
GTP : Guanosine Triphosphate
ICRALS : Intracellular Ca2+ Release-activated Channels
IM : Intramuscular
Ip3 : Triphosphate
IU : International Unit
K : Kalium
L : Liter
L-VOCS : L-type Voltage-activated Channels
MLCK : Myosin Light Chain Kinase
mV : Milivolt
Na : Natrium
OR : Odd Ratio
PGE1 : Prostaglandin E1
PG12 : Prostaglandin 12
PGE : Misoprostol
Universitas Sumatera Utara
ix
PKC : Protein Kinase C
PLC : Phospholipase C
PPH : Post Partum Haemorrhage
TPA : 12-0-Tetra Decanoyl Phorbol-13-Acetate
vWF : Von Willebrand Factor
WHO : World Health Organization
WOMAN : World Maternal Antifibrolitic
Universitas Sumatera Utara
1
BAB I
PENDAHULUAN
Salah satu target Sustainable Development Goals (SDGs) adalah menurunkan
angka kematian ibu (AKI) hingga 70 per 100.000 kelahiran hidup. Sayangnya, pada
tahun 2015, AKI mencapai 305 per 100.000 penduduk, masih sangat jauh dari target
yang diharapkan. Perdarahan postpartum/ postpartum haemorrhage (PPH) merupakan
penyebab terbesar kematian ibu di seluruh dunia termasuk di Indonesia.1,2
Perdarahan postpartum didefenisikan sebagai kehilangan darah dari saluran
genitalia >500 ml setelah melahirkan pervaginam atau >1000 ml setelah melahirkan
secara seksio sesarea. Perdarahan postpartum dapat disebabkan oleh 4 faktor yaitu
kelemahan tonus uterus untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta
(tone), robekan jalan lahir dari perineum, vagina, sampai uterus (trauma), sisa plasenta
atau bekuan darah yang menghalangi kontraksi uterus yang adekuat (tissue), dan
gangguan faktor pembekuan darah (thrombin).3
Fisiologi hemostasis postpartum berkaitan dengan peristiwa mekanik, dimediasi
oleh hormon, yang memicu kontraksi otot uterus yang adekuat. Secara garis besar,
miometrium dan desidua diatur sedemikian rupa agar kontraksi otot setelah kelahiran
mendukung terjadinya hemostasis. Arteri spiralis menjadi ‘fan out’ untuk membuat
resistensi yang rendah pada pembuluh darah di placental bed ruang intervillous, yang
memfasilitasi aliran darah plasenta. Aliran ini berkurang dengan aktivitas otot.
Kontraksi uterus pada kala III sangat kuat dan berkepanjangan. Hal ini bertujuan untuk
menghentikan aliran darah plasenta dan untuk memisahkan plasenta dan membran.4
Pada proses persalinan, plasenta mulai terpisah dari dinding rahim bahkan
sebelum kelahiran bayi. Pada saat plasenta terpisah dari tempat implantasinya di uterus,
urutan urutan peristiwa fisiologis terjadi untuk menghentikan perdarahan dari plasental
bed. Pendarahan di plasental site dihentikan oleh konstriksi mekanik pembuluh darah
akibat kontraksi dan retraksi miometrium dan gumpalan darah yang menutup
permukaan placental bed. Kontraksi uterus dimediasi oleh hormon oksitosin, yang
pelepasannya dirangsang selama persalinan oleh peregangan serviks dan vagina serta
selama menyusui dengan stimulasi puting susu. Oksitosin adalah uterotonika endogen
yang paling poten pada fenomena hemostatik. Kontraksi uterus mengoklusi pembuluh
Universitas Sumatera Utara
2
darah yang mengalirkan darah ke placental bed. Peristiwa ini akan meningkatkan
aktivitas trombosit dan mengeluarkan faktor koagulasi yang menstimulasi aktivitas
fibrinolitik. Ketika pendarahan tidak dapat dihentikan oleh mekanisme ini, ancaman
kematian ibu dari pendarahan sangat nyata.4,5
Mekanisme aksi fisiologis,hormonal dan biomolekular, menjadi hal yang paling
mendasari terjadinya hemostasis yang adekuat postpartum. Oleh sebab itu, penting
untuk mengetahui konsep dasar terjadinya kontraksi uterus dan hemostasis dalam
pencegahan dan manajemen perdarahan postpartum.
Universitas Sumatera Utara
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Perdarahan Postpartum
2.1.1. Defenisi
Definisi perdarahan postpartum menurut Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) adalah kehilangan darah
>500 ml pada persalinan spontan dalam 24 jam kelahiran dan bila kehilangan darah
lebih dari 1000 ml diklasifikasikan sebagai perdarahan postpartum berat. Pada
seksio sesarea, perdarahan pascasalin bila kehilangan darah > 1000ml. Definisi
tersebut bervariasi antara penelitian dan pedoman nasional, tetapi tanda-tanda klinis
tambahan dan gejala hipovolemia (termasuk takikardia, takipnea, dan kondisi
mental yang berubah) dipertimbangkan dalam penilaian pasien.6
2.1.2. Etiologi dan Faktor Risiko
Penyebab perdarahan postpartum yang paling umum adalah atonia uteri, di
mana kontraksi uterus yang biasanya menekan pembuluh darah uterus untuk
membendung aliran darah tidak adekuat, dan perdarahan postpartum terjadi. Studi
Nyflot et al menemukan etiologi yang paling umum untuk perdarahan postpartum
berat adalah atonia uteri (60% kasus) dan komplikasi plasenta (36% kasus).6
Insiden perdarahan postpartum karena atonia uterus meningkat. Namun,
penyebab yang dikhawatirkan adalah plasentitas adheren yang abnormal, yang
sekarang menjadi penyebab utama perdarahan postpartum dan kebutuhan untuk
histerektomi peripartum6,7
Universitas Sumatera Utara
4
Tone : insufficient uterine contractility
allos blood flow to the placental bed to
continue and prevents proper control of
bleeding
• Anaemia
• Advanced maternal age
• Grand parity
• Over distension of the uterus (multiple
pregnancy, polyhidramnions)
• General anesthesia
• Augmentation
• Rapid or prolonged second stage
• Fetal macrosmia
• Prolonged third stage
• Previous postpartum haemorrhage
Tissue : retained placental tissue prevents
the uterus from contracting down • Retained placenta
• Placenta accreta increta, percreta
• Retained cotyledon
• Retained succenturiate lobe
• Retained blood clot
Trauma: tears in the cervix, vagina or
perineum can cause large blood losses,
especially if they go unnoticed
• Placental abruption
• Episiotomy
• Operative vaginal delivery
• Caesarean section
Thrombin: coagulation abnormalities
which may be congenital or acquired • Thrombophilia A
• Anti-coagulant medication
• Pre-eclampsia with thrombocytopenia
• HELLP* syndrome
• Previous postpartum haemorrhage
Tabel 2.1. Etiologi PPH.6
Nyfløt et al menemukan faktor risiko terkuat untuk perdarahan postpartum
menjadi riwayat perdarahan postpartum sebelumnya. Alasan peningkatan risiko
kekambuhan ini tidak jelas, tetapi mungkin melibatkan faktor-faktor seperti gangguan
koagulasi yang tidak terdiagnosis, kecenderungan genetik yang mendasari, atau
kecenderungan untuk desensitisasi reseptor atau bentuk lain dari kelelahan miometrium.
Namun, sebagian besar wanita yang mengalami perdarahan postpartum tidak memiliki
faktor risiko yang dapat diidentifikasi, dan oleh karena itu disarankan bahwa perdarahan
postpartum harus diantisipasi pada setiap kelahiran untuk persiapan penanganan
komplikasi ini. 6,7
Selain riwayat perdarahan postpartum sebelumnya (15% meningkatkan risiko),
faktor risiko lain juga ditemukan. Nuliparitas dan peregangan yang berlebihan dari
uterus oleh karena pengaruh janin, cairan dan tumor, kelainan pada plasenta seperti
Universitas Sumatera Utara
5
plasenta previa dan atau disertai akreta, gangguan koagulasi, anemia, induksi persalinan
(OR 1,4 95% CI) fase ekspulsif yang memanjang (OR 1,4, 95% CI) Penggunaan
analgesia epidural dan retensi fragmen plasenta (OR 3,5, 95% CI). 2.1–5.8), partus tidak
maju (OR 3.4, 95 % CI), laserasi (OR 2.4, 95 % CI), persalinan yang dibantu instrumen
(OR2.3, 95 % CI), penyakit hipertensi (OR 1.7, 95 %CI), obesitas, multiparitas, infeksi
uterus, dan inversio uteri.8,9,10,11
Sentilhes et al mengemukakan bahwa, karena tingkat perdarahan postpartum
yang tinggi dan tidak dapat diprediksi, harus dicegah secara profilaksis pada semua
wanita. Namun, sekilas daftar faktor-faktor risiko untuk perdarahan postpartum
menggambarkan bagaimana perawatan bersalin dapat mempengaruhi risiko perdarahan
postpartum. Oleh karena itu risiko ini dapat dikurangi dengan penggunaan intervensi
kebidanan yang tepat, termasuk induksi, augmentasi, episiotomi, persalinan
menggunakan instrument dan caesar.6
Antepartum risk factors • Advanced maternal age
• Grand parity
• History of postpartum haemorrhage
• Anticoagulant medication
• Coagulopathy
• Anaemia at booking
• Obesity
• Multiple pregnancy
• Previous caesarean section
• Placenta praevia
• Placenta accreta, increta, or percreta
• Polyhydramnios
• Macrosomia
• Pre-eclampsia or HELLP* syndrome
Intrapartum risk factors • Induction of labour
• Prolonged labour
• Augmented labour
• Instrumental vaginal birth
• Caesarean birth
• General anaesthesia
• Episiotomy
• Prolonged third stage
• Retained placenta or placental tissue
Tabel 2.2. Faktor Risiko PPH.6
Universitas Sumatera Utara
6
2.2. Fisiologi Kontraksi Uterus
Kehamilan pada umumnya ditandai dengan aktivitas otot polos miometrium
yang relatif pelan, yang memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan janin intra
uterin, sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang persalinan otot polos uterus mulai
menunjukkan aktivitas kontraksi yang secara terkoordinasi, diselingi dengan suatu
periode relaksasi, mencapai puncaknya menjelang persalinan, dan secara berangsur
menghilang pada periode postpartum. Mekanisme regulasi yang mengatur aktivitas
kontraksi miometrium selama kehamilan, persalinan dan kelahiran sampai dengan saat
ini masih belum jelas.12,13
Perubahan keadaan miometrium yang relatif tenang selama kehamilan yang
kemudian menjadi aktif berkontraksi menjelang persalinan, secara berurutan, disebut
sebagai periode aktivasi, periode stimulasi dan periode involusi segera sesudah bayi
lahir. Transformasi ini berhubungan erat dengan aktivitas dari beberapa protein
intraseluler yang disebut sebagai contraction associated proteins pada sel otot polos
miometrium yang terdiri dari, membrane cell receptors, ionic channels, gap junction
proteins dan contractile proteins. Protein-protein ini, nampaknya segera terbentuk dan
meningkat pada akhir kehamilan, umumnya setelah kehamilan 37-39 minggu. 12.13
2.2.1 Hubungan Kontraksi Miometrium Dengan Aktivitas Elektrik
Dasar mekanisme kontraksi-relaksasi uterus adalah perubahan aktivitas elektrik.
Membran plasma sel menyusun suatu barier permiabilitas terhadap beberapa molekul
biologis. Perbedaan potensial elektrik diantara membran plasma (disebut sebagai
membrane potential) dapat terjadi kerena distribusi yang relatif tidak sama beberapa ion
yang terletak intra dan ekstra sel. Hal ini disebabkan oleh karena adanya suatu
biomolekul yang bermuatan negatif intraseluler dalam jumlah besar yang tidak dapat
keluar, dan adanya suatu kanal membran plasma yang selektif yang meregulasi influks
dan efluks beberapa ion seperti sodium (Na+), potassium (K+), kalsium (Ca2+) dan
klorida (Cl-). Permabilitas kanal ion tersebut diregulasi oleh beberapa macam variasi
signal. Ion- ion bergerak melalui kanal tersebut dengan suatu arah yang ditentukan oleh
perbedaan konsentrasi diantara kedua sisi barier, dan oleh potential membrane.12.13
Universitas Sumatera Utara
7
Resting membran potential ditentukan terutama oleh permiabilitas dan
konsentrasi relatif Na+, K+, dan Cl-. Konsentrasi Na+, Ca2+ dan Cl- relatif lebih tinggi
ekstraseluler, sementara konsentrasi K+ relatif lebih tinggi intraseluler. Resting
membrane potential di miometrium pada umumnya adalah –40mV s/d –50mV. Hal ini
akan menjadi lebih negatif (-60 mV) selama kehamilan, dan meningkat sampai -45 mV
pada kehamilan near term. 12
Miometrium menunjukkan perubahan ritmik dari membrane potential, yang
disebut sebagai slow waves. Pada threshold potential, terdapat suatu depolarisasi cepat
yang dapat membangkitkan suatu potensial aksi pada puncak dari slow waves. Potensial
aksi ditandai dengan masuknya Ca2+ melewati membran plasma, melalui suatu voltage
sensitif kanal Ca2+, dan mungkin pada akhir kehamilan juga melalui suatu kanal Na+.
Selama kehamilan, pola aktivitas elektrik pada miometrium dari pola irregular spikes
merupakan aktivitas reguler. Mendekati kehamilan aterm, potensial aksi yang terjadi
pada puncak slow wave berhubungan dengan suatu kontraksi. Frekuensi kontraksi
berhubungan dengan frekuensi dari potensial aksi, tenaga kontraksi dengan jumlah
spikes pada potensial aksi dan jumlah sel yang teraktivasi secara bersamaan dan durasi
kontraksi dengan durasi dari rentetan potensial aksi. Bersamaan dengan progresivitas
persalinan, aktivitas elektrik ini akan lebih terorganisiasi dan meningkat dalam
amplitudo dan durasinya. 12,13
2.2.2 Komunikasi Interaseluler Melalui Gap Junction.
Koordinasi kontraksi merupakan hal kritis yang tergantung pada pembentukan
gap junction. Gap junction adalah kanal intraseluler yang apabila terbuka memfasilitasi
komunikasi elektrik dan metabolik diantara sel miometrium. Gap junction terdiri dari
porus yang komposisinya terdiri dari suatu protein yang dikenal sebagai connexins,
yang menghubungkan interior dua sel dan memungkinkan arus dan molekul diatas
1.000 dalton, melewati membran sel. Paling tidak ada 3 protein connexins (Cx 43, Cx45
dan Cx26) yang diduga berhubungan dengan berbagai fase kehamilan, pada
miometrium hewan coba tikus. Adanya Cx 43 pada miometrium bersammaan dengan
onset persalinan telah terbukti ditemukan pada beberapa spesies, termasuk manusia.
Protein Cx26 didapatkan pada semua jaringan miometrium, kecuali pada bagian segmen
atas rahim, sedangkan protein Cx43 didapatkan merata pada semua bagian uterus. 13,14
Universitas Sumatera Utara
8
Adanya Connexins (Cx 43), suatu protein 42-kD, merupakan komponen utama
dari myometrial gap junctions. Setiap gap junction terdiri dari sejumlah sampai dengan
ribuan kanal dan setiap kanal terbentuk dari suatu kelompok dari 6 protein connexin
yang simetris segaris dengan 6 protein connexin pasangannya pada sel yang saling
berhubungan. 12,13,15
Fungsi gap junction diregulasi oleh jumlah gap junction (structural coupling),
permiabilitasnya (functional coupling), dan kecepatan degradasinya. Onset dan
kemajuan persalinan, baik pada kehamilan aterm maupun prematur, didahului oleh
suatu peningkatan cepat dan dramatis jumlah dan ukuran gap junction. Pada
miometrium manusia, gap junction meningkat jumlahnya pada persalinan spontan
dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil, atau wanita hamil yang tidak inpartu.
Walaupun begitu, belum jelas, apakah gap junction juga meningkat jumlahnya pada
akhir kehamilan atau selama fase aktif persalinan. 12,13
Pada sejumlah species, progesterone nampaknya menekan jumlah dan
permiabilitas gap junction. Gap junction channels secara cepat mengalami transformasi
dari open dan closed state yang berhubungan dengan fosforilasi protein connexins,
sedangkan penelitian lain menunjukkan bahwa cyclic adenosine monophosphate
(cAMP)- dependent protein kinase berperan meregulasi fosforilasi protein connexin dan
menghasilkan penutupan gap junction. Penelitian lain menunjukkan bahwa cAMP
meningkatkan ekspresi gap junction dan komunikasi interseluler pada suatu
immortalized myometrial cell line yang diderivasi dari wanita hamil aterm. 13,16
Gap junction akan secara cepat menghilang sesudah persalinan sebagai akibat
dari proses internalisasi, endositosis dan digestion, yang diiringi dengan penurunan
eksitabilitas dan kontraktilitas otot polos miometrium. 13
2.2.3 Mekanisme Ca2+ Dalam Kontraksi Otot Uterus
Peningkatan Ca2+ intraseluler akan memicu kontraksi otot. Struktur dasar
kontraksi adalah pergerakan relatif dari molekul thick and thin filaments pada kontraktil
aparatus. Walaupun pergerakan ini serupa pada semua jaringan otot, namun beberapa
gambaran dan regulasinya adalah spesifik pada sel otot polos, seperti halnya
miometrium. Pada otot polos, gambaran sarcomere arrangement yang secara ekstensif
terlihat pada otot bergaris, nampak hanya dalam skala kecil. 12,16
Universitas Sumatera Utara
9
Kontribusi intermdiate filaments pada cytosceletal network nampaknya untuk
mempertahankan stabilitas integritas structural dari “mini sarcomere” intraseluler. Thin
filaments menyusup kedalam suatu pita padat yang berhubungan dengan cytosceletal
network, memudahkan pembangkitan tenaga pada setiap arah dalam sel. Otot polos
pada umumnya menjaga suatu “high force” dengan kebutuhan energi yang relatif kecil,
dan menunjukkan pemendekan yang lebih besar dibandingkan otot bergaris. 12,16
Myosin merupakan protein thick filaments dari aparatus kontraktil intraseluler.
Myosin otot polos merupakan suatu protein hexamer yang terdiri dari 2 heavy chain
subunits (200kD) dan 2 pasang protein, masing-masing 20 kD dan 17 kD light chain.
Setiap heavy chain mempunyai suatu kepala globuler yang berisi actin binding sites dan
adenosine triphosphate (ATP) hydrolysis activity (ATP-ase). 12,16
Interaksi actin myosin diregulasi oleh Ca2+. pada miometrium, seperti juga otot
polos yang lain, efek dari Ca2+ dimediasi oleh suatu Ca2+ binding protein calmodulin
(CaM). Kompleks Ca2+ -CaM berikatan dan meningkatkan aktivitas dari myosin light
chain kinase (MLCK) dengan suatu mekanisme yang menurunkan aliran outo-inhibitory
region dari kinase tersebut. MLCK memfosforilasi myosin 20-kD light chain pada suatu
residu serine yang spesifik didekat terminal N. Fosforilasi myosin berhubungan dengan
suatu peningkatan aktivitas acto-myosin ATP-ase dan memfasilitasi interaksi actin-
myosin dengan meningkatkan fleksibilitas dari head/neck region. 12,13,16
Sejumlah protein lain, mungkin ikut serta dalam regulasi pada level actin
filament, seperti halnya tropomyosin, caldesmon dan calponin. Tropomyosin dan
caldesmon meningkatkan ikatan actin terhadap myosin dan ikatan actin-myosin
terhadap Ca2+ - CaM. Interaksi dengan Ca2+ -CaM mengurangi efek caldesmon dan
calponin terhadap interaksi actin-myosin. Keduanya, caldesmondan calponin
menghambat aktivitas acto-myosin-ATP-ase; hambatan ini akan berbalik oleh kompleks
Ca2+-CaM atau oleh fosforilasi suatu Ca2+sensitive kinase. Jadi, protein-protein ini
melengkapi suatu arti regulasi interaksi actin-myosin dan aktivitas associated ATP-ase
dan berimplikasi pada regulasi dari cross bridge cycling. 13,16
Pada miometrium, peningkatan tension adalah berhubungan dengan suatu
peningkatan Ca2+dan fosforilasi myosin light chain. Peningkatan Ca2+mendahului
fosforilasi myosin light chain dan fosforilasi maksimal terjadi sebelum tenaga maksimal
tercapai. Untuk jumlah yang sama dari tenaga yang dibangkitkan, fosforilasi yang
Universitas Sumatera Utara
10
terjadi lebih sedikit pada miometrium pada kehamilan akhir, dibandingkan dengan
miometrium tanpa kehamilan. Ratio stress/ light chain phosphorilation adalah 2,2 kali
lebih besar pada miometrium wanita hamil. Sampai saat ini, basis fisiologis terjadinya
fenomena ini belum diketahui dengan jelas. 12,16
Meskipun jumlah actin dan myosin meningkat per sel selama kehamilan, tidak
terdapat peningkatan per gram jaringan atau per-miligram protein, dan tidak ada
perbedaan pada aktivitas spesifik dari myosin light chain kinase atau phosphatase yang
melepaskan gugus fosfat. Meskipun regulasi fosforilasi myosin Ca2+ mempunyai efek
utama pada kontraksi otot polos, mekanisme yang lain juga penting, sebagai contoh
adalah peningkatan tegangan pada miometrium, dan otot polos yang lain, dapat terjadi
sebagai respon terhadap signal eksternal tanpa suatu perubahan membrane potential atau
perubahan level Ca2+. Sensitisasi Ca2+, sebagai contoh, dengan suatu peningkatan ratio
tenaga/ Ca2+ sebagai respon terhadap bahan contractant, mungkin melibatkan peran dari
intracellular signaling pathways yang meregulasi aktivitas phosphatases. 12,16
Mekanisme multiple yang berperan pada proses relaksasi meliputi, pengurangan
Ca2+, inhibisi MLCK, aktivasi phosphatases dan perubahan membrane potential. Pada
miometrium manusia siklus kontraksi/ relaksasi spontan, berhubungan dengan proses
fosforilasi/ defosforilasi dari myosin light chain dan perubahan aktivitas MLCK. 12,16
Selama suatu stretch induced contraction pada miometrium manusia, tenaga dan
fosforilasi light chain menurun, sedangkan Ca2+ tetap meningkat secara bermakna.
Peningkatan Ca2+ menghasilkan suatu aktivasi dari Ca2+ -CaM –dependent kinase II,
enzim yang memfosforilasi MLCK, menghasilkan penurunan aktivitas MLCK dan
menghasilkan penurunan afinitas dari Ca2+ -CaM. Jadi, fosforilasi dari MLCK akan
menurunkan sensitivitas Ca2+ (desensitisasi) dari fosforilasi myosin light chain. 12,16
Phosphatase memainkan peran penting dalam menentukan sensitivitas dari
kontraktil apparatus terhadap stimuli dan perubahan Ca2+. Sejumlah phosphatase aktif
melepaskan gugus phosphate dari myosin light chain, dari MLCK, dari calponin, dan
dari caldesmon. Phosphatase dapat diregulasi oleh efek langsung pada catalytic subunit-
nya atau efek pada targeting atau regulating subunit-nya. 12,16
Konsentrasi Ca2+ ekstra seluler adalah dalam kisaran mM, sedangkan Ca2+ pada
miometrium adalah sekitar 100 nM – 140 nM dan dapat meningkat sampai dengan 300
nM – 800 nM selama periode stimulasi. Suatu variasi dari kanal ion terbukti mengontrol
Universitas Sumatera Utara
11
Ca2+ masuk kedalam miometrium. Suatu L–type voltage–activated Ca2+ channels (L-
VOCs) telah ditemukan pada miometrium manusia dan aktif pada membrane potential
yang fisiologis. Penelitian pada mammalia rendah menunjukkan bahwa, densitas
LVOCs meningkat selama periode kehamilan. Kanal ini sensitive terhadap kerja
dihydro pyridine dan seringkali merupakan target dari terapi tokolitik dengan agen-agen
seperti nifedipine dan ritrodrine. 12,16
Depolarisasi yang menyertai suatu action potential ditandai dengan Ca2+ masuk
dalam jumlah besar melalui kanal ini. Depolarisasi pada saat yang sama, merangsang L-
VOCs, walaupun Ca Ca2+meng-inaktifasikan mereka. Terdapat bukti luas bahwa
kontraksi miometrium secara spontan atau oleh suatu rangsangan, memerlukan adanya
fungsi L-VOCs. Meskipun demikian terdapat data yang menimbulkan konflik yang
berhubungan dengan kemampuan contractants seperti, oksitosin, untuk merangsang L-
VOCs secara langsung. 12,16
Aktivitas dari L-VOCs dapat berkurang oleh adanya hiperpolarisasi membran.
Ca2+-activated K+ channels, teraktivasi sebagai respon terhadap peningkatan Ca2+, atau
oleh rangsangan suatu agen relaksan, dapat menggambarkan peran ini. Stimulasi tipe
lain dari K+ channels akan memberikan efek yang sama. Ca2+ dapat pula memasuki sel
melalui kanal-kanal yang terbuka sebagai respon terhadap suatu signal yang
dibangkitkan oleh pelepasan Ca2+ dari penyimpanan intraselur. Intracellular Ca2+
release –activated channels (ICRACs) telah dapat dilakukan klonisasi pada mammalia
rendah, tetapi bukti-bukri bahwa mereka berfungsi pada miometrium nmanusia adalah
secara tidak langsung. Blokade dari pelepasan Ca2+ intraseluler akan menghambat
masuknya oxytocin-stimulated Ca2+ pada sel miometrium. Sejak kanal-kanal ini dapat
diidentifikasi dan dikarakterisasi, maka memungkinkan untuk mentarget mereka untuk
inhibisi pada kontrol kontraksi miometrium yang tidak dikehendaki. Tipe lain dari kanal
Ca2+ meliputi T (transient) –type Ca2+ channels dan non-selective cation channels pada
miometrium sudah pernah dilaporkan sebelumnya. Apakah kanal-kanal ini penting
artinya dalam hal peningkatan Ca2+atau perubahan membrane potential, belum jelas
benar. 12,16
Pelepasan Ca2+ dari intraseluler adalah mekanisme utama dalam hal dimana
Ca2+ dapat meningkat. Beberapa agen stimulator bekerja meningkatkan Ca2+ melalui
reseptor spesifik mereka. Reseptor ini akan mengaktivasi phospholipase C (PLC) baik
Universitas Sumatera Utara
12
secara langsung maupun tak langsung. PLC menghidrolisis phosphatidyl inositol
biphosphate untuk membangkitkan inositol 1,4,5 triphosphate (IP3) dan diacyl glycerol
(DAG). Inositol triphosphate, menstimulasi pelepasan Ca2+ dari penyimpanan
intraseluer dan diacyl glycerol mengaktivasi protein kinase C. Ada beberapa bentuk
PLC , masing-masing merangsang signal transduction pathway yang berbeda. PLCγ
diaktivasi oleh reseptor yang mempunyai aktivitas tyrosine kinase dan bertanggung
jawab terhadap kerja beberapa agonis seperti, epidermal growth factor (EGF) pada
miometrium. Sedangkan PLCβ isoform, diaktivasi oleh beberapa agonis seperti
oksitosin yang menstimulasi suatu heterotrimerik guanosine triphosphate (GTP)-
binding protein dari keluarga G-αq 11. Selain itu PLC-β juga distimulasi oleh subunit βγ
yang dilepas dari suatu heterotrimeric G proteins. 12,16
Regulasi dari suatu myometrial phospho-inositide turn over, nampaknya
merupakan sesuatu yang spesifik untuk species, agonis dan status hormonal. Phospho-
inositide turn over dihambat oleh aktivitas adenyl cyclase, cAMP generation dan
aktivasi protein kinase A. Mekanisme ini distimulasi oleh suatu GTP –binding protein,
G-α3dan dhambat oleh G-α1. Inhibisi protein kinase A pada phospho inositide turn over
melibatkan fosforilasi beberapa komponen dari phospholipase C- GTP binding protein
pathway. Selama kehamilan, ekspresi Gα3 meningkat pada miometrium dan functional
coupling dari Gα3 terhadap adenyl cyclase meningkat, mungkin berhubungan dengan
uterine quiescence selama kehamilan; walupun demikian akan menurun pada akhir
kehamilan. 12,16
Energy -dependent system dari transport Ca2+melawan gradien konsentrasi
memberikan kontribusi pada relaksasi sel miometrium, suatu plasma membrane ATP-
driven Ca2+ pump, yang dihambat oleh oksitosin dan sedangkan relaksan akan
merangsang efluks Ca2+ . Suatu Na+ - Ca2+ exchanger, juga didapatkan pada membrane
plasma. Tetapi mempunyai afinitas yang lebih rendah terhadap Ca2+dan oleh karenanya
mungkin memainkan peran yang lebih kecil pada regulasi konsentrasi Ca2+ .12,16
Ca2+ pumps juga terdapat pada endoplasmic reticulum dan mitokondria dari sel
otot polos uterus, yang mungkin ikut berperan pada pengisian inositol triphosphste –
sensitive intracellular Ca2+ stores, dan pada akhirnya mampu mencegah suatu Ca2+
overload. 12,16
Universitas Sumatera Utara
13
Protein kinase C, suatu keluarga dari serine-threonine protein kinases, berperan
penting pada berbagai respon seluler terhadap various agonists, dan mempunyai
distribusi yang luas pada bermacam jaringan hewan mammalia. Terdapat 11 isoforms
dari protein kinase C yang pernah dilaporkan, terbagi menjadi 3 kelompok menurut cara
kerjanya. Kelompok pertama, meliputi 4 isoform konvensional ( PKCα, β1, β11, dan γ)
teraktivasi sebagai respon terhadap phosphatidylserine, diacylglycerol, dan calcium.
Kelompok kedua, terdiri dari 5 isoform (PKCδ, ε, θ, η, μ), teraktivasi sebagai respon
terhadap phosphatidylserine dan diacylglycerol, tetapi tidak memerlukan calcium.
Kelompok ketiga, meliputi 2 atipikal- isoform yaitu PKCζ dan PKCλ, untuk aktivasinya
hanya memerlukan phosphatidylserine.(17). Pada miometrium wanita tidak hamil
terdapat berbagai protein kinase C isozymes seperti halnya, PKC-α, γ, δ, μ, ί dan ζ; dan
tetapi tidak didapatkan isozymes sepertihalnya, PKC-β1, β2, θ, atau ε. Pada miometrium
wanita hamil terdapat keduanya, yang baik sebelum dan selama persalinan
menunjukkan peningkatan jumlah yang bermakna. 12,16
Salah satu aspek penting pada regulasi kontraksi miometrium adalah suatu
fosforilasi/defosforilasi selektif protein kontraktil intraselular miometrium, yang
mengakibatkan aktivasi dan inaktivasi protein tersebut. Fosforilasi ini dilakukan oleh
suatu keluarga besar proteinkinase, yang diantaranya adalah protein kinase C (PKC).
PKC berperan penting pada proses trans-membrane signal transduction . Pada beberapa
reseptor dan G-protein-mediated pathways, PKC diaktivasi oleh suatu second
messenger, bisa diacylglycerol maupun ion kalsium. 12,16
Pada miometrium manusia, aktivasi PKC akan meningkatkan oxytocin-mediated
myometrial contractility, dan secara hipotetik diduga berperan pada suatu sustained
stimulation dari aktivitas miometrium selama periode persalinan. Belum jelas benar
mengenai berbagai jenis PKC isozymes yang mana, yang terdapat pada miometrium
manusia, yang jelas terdapat perbedaan distribusi jenis PKC isozyme pada berbagai
jaringan yang berbeda. Hal ini penting karena terdapat berbagai PKC isozyme yang
mempunyai sensitivitas yang berbeda terhadap second messenger diacylglycerol dan ion
kalsium. Pada penelitian dengan menggunakan teknik western immonoblot analysis,
telah dapat diidentifikasi keduanya yaitu; calcium ion-dependent PKC dan calcium ion-
independent PKC isozymes pada jaringan miometrium. 12,16
Universitas Sumatera Utara
14
Redistribusi dari calcium ion-dependent dan calcium ino-independent PKC
isozymes dapat dideteksi setelah suatu eksposur dengan 12-0-tetra decanoyl phorbol-13-
acetate (TPA), atau oksitosin. Oxytocin-stimulated translocation dari PKC-α, telah
dapat diidentifikasi pada kultur miometrium dengan menggunakan teknik immuno-
histochemical. 12,16
Diacylglycerol dan inositol 1,4,5-triphosphate merupakan dua second
messengers yang teraktivasi dalam jumlah equimolar sesudah adanya ikatan suatu
uterotonic agonists (contohnya oksitosin) dengan suatu heptahelical G-protein coupled
membrane receptors. Ketika fungsi diacylglyerol sebagai protein kinase C activator
diperlukan, suatu agonist-induced meningkatkan level diacylglycerol akan menimbulkan
efek paradoksal, bukan suatu rangsangan, melainkan suatu inhibisi kontraksi
miometrium. Keadaan ini dapat terjadi karena suatu rapid removal dari diacylglycerol
oleh berbagai enzim miometrium menurunkan availability diacylglycerol sebagai suatu
protein kinase C activator. 12,16
Diacylglycerol didegradasi oleh dua macam enzim yaitu, diacylglycerol lipase
dan diacylglycerol kinase, menghasilkan generasi monoacylglycerol dan phosphatidic
acid. Berdasarkan konversi enzimatik dari diacylglycerol menjadi monoacylglycerol
and arachidonic acid, Schrey et al, telah berhasil menunjukkan bahwa diacylglycerol
lipase terdapat pada miometrium manusia. 12,16
Inhibisi degradasi diacylglycerol terbukti menghasilkan inhibitory effect yang
signifikan pada oxytocin-stimulated uterine contraction pada tikus coba yang hamil
maupun tidak hamil, menunjukkan pentingnya peran katabolisme diacylglycerol dalam
pengaturan kontraksi miometrium. Pada miometrium tikus tidak hamil, diacylglycerol
kinase nampaknya berperan penting pada degradasi diacylglycerol, yang diproduksi
sebagai respon terhadap rangsangan oksitosin; sedangkan pada miometrium tikus hamil,
keduanya diacylglycerol kinase dan lipase nampak efektif mendegradasi diacylglycerol.
12,16
Pada keadaan normal, diacylglycerol diproduksi sebagai respon terhadap
rangsangan oksitosin terhadap phosphatidyl-inositol-signaling pathways secara efisien
dikatabolisme oleh diacylglycerol kinase (dan diacylglycerol lipase pada tikus hamil),
mencegah feedback inhibition oleh activated protein kinase C pada kontraksi
miometrium. Apabila degradasi diacylglycerol ini dicegah, maka rangsangan oksitosin
Universitas Sumatera Utara
15
pada jaringan miometrium akan menghasilkan akumulasi diacylglycerol, dan terjadinya
suatu concentration –related inhibition dari aktivitas kontraksi secara keseluruhan. 12,16
2.3. Pelepasan Plasenta dan Aktivitas Uterus
2.3.1.Peristiwa Mekanik
Peristiwa biomekanik yang memulai persalinan dari plasenta dan membrannya
dimulai bahkan sebelum timbulnya persalinan tahap kedua. Saat kepala bayi telah
lahir,serat otot uterus mengalami kontraksi yang sangat kuat. Serat otot memendek,
ukuran dan volume rahim berkurang, suatu proses yang ditandai dengan retraksi.
Peristiwa-peristiwa ini mungkin difasilitasi oleh susunan serat otot uterus, dimana
pengurangan volume uterus menyebabkan penurunan luas permukaan tempat implantasi
plasenta. Karena struktur plasenta relatif kaku dan tidak elastis, luas permukaan tempat
perlekatan plasenta berkurang ketika itu uterus terkompresi.4,5
Gambar 2.1. Serabut otot uterus.6
Menurut Brandt, kompresi plasenta memaksa darah plasenta kembali ke dalam
sinus desidua basalis. Sinus ini menjadi terhambat oleh aksi kontraksi miometrium yang
kuat, dan dengan demikian plasenta yang terkompresi mencoba untuk memaksa darah
kembali ke dalam sistem resistensi tinggi. Akhirnya, sinus menjadi sangat padat
sehingga mengalami ruptur. Darah dari sinus yang pecah merobek septa yang halus, dari
lapisan spongiosa desidua basalis dan akhirnya plasenta terlepas. Dieckmann dan
rekannya menyiratkan bahwa 'hematoma retroplasenta' ini tidak memiliki nilai
fungsional, dan penyelidikan selanjutnya menyarankan bahwa kontraksi dan retraksi
dinding uterus itu sendiri yang menyebabkan dinding itu terlepas dari plasenta.5,7
Universitas Sumatera Utara
16
Herman et al melakukan ultrasonografi real time pada saat kala III persalinan dan
mengidentifikasi adanya fase pelepasan plasenta dimana plasenta mengalami separasi
komplit. Fase pemisahan diawali dengan fase kontraksi yang diawali dengan penebalan
dinding uterus tempat plasenta berimplantasi. Fase laten terjadi sebelum penebalan
terjadi dan waktunya bervariasi pada setiap pasien. Hal ini yang membedakan lama
proses dari kala III.5,7
2.3.2. Peran Endokrin
Seperti semua aktivitas otot, kontraktilitas uterus tergantung pada rangsangan
listrik dan hormonal. Aktivitas 'intrinsik' dapat dimediasi oleh reseptor peregangan,
meskipun tidak jelas apakah mekanisme tersebut bersifat saraf atau neurohormonal. Dua
jenis hormon terlibat dalam kontraktilitas uterus tahap ketiga, yaitu oksitosin dan
prostaglandin.5
2.3.2.1. Oksitosin
Oksitosin berasal dari kata-kata yang berarti "kelahiran cepat" terdiri dari 9
gugus asam amino. Oksitosin telah lama dikenal karena perannya dalam kontraksi
uterus. Menurut penelitian oksitosin memiliki reseptor tunggal. Antagonis paling
populer dari reseptor ini, Atosiban, terutama digunakan secara klinis untuk
mengelola persalinan prematur. Namun induksi aktivitasnya dalam reseptor
vasopresin yang sangat mirip, menghasilkan fokus pada produksi antagonis, serta
agonis, yang hanya spesifik untuk reseptor tunggal oksitosin. Antagonis baru yang
dibuat dari bahan non-peptida, dapat segera digunakan dalam praktik karena
peningkatan spesifisitasnya terhadap reseptor oksitosin. Picotin, agonis peptida,
diberikan untuk menginduksi persalinan, dan untuk membantu laktasi.17
Universitas Sumatera Utara
17
Gambar 2.2 Oksitosin terdiri dari 9 asam amino ( satu per siklus) tetapi hanya 8 asam
amino berbeda (Cys hanya pengulangan asam amino pada sequensi)
Selama persalinan, oksitosin dilepaskan secara pulsatil, dan frekuensi serta
durasi pulse meningkat. Apa yang memicu pelepasan oksitosin secara pulsatile
sampai saat belum jelas. Ferguson berspekulasi bahwa peregangan uterus dari serviks
kelinci merangsang pelepasan oksitosin, yang menyebabkan kontraksi uterus.
Fenomena ini belum dapat dibuktikan pada manusia, tetapi mungkin ada perubahan
tekanan yang signifikan pada organ panggul yang berdekatan dan vagina yang
menghasilkan stimulasi neurologis.5
Pelepasan oksitosin tidak harus sesuai dengan kontraksi uterus, dan beberapa
wanita tidak mengalami peningkatan oksitosin plasma setelah melahirkan bayi. Saat
ini diketahui bahwa densitas reseptor oksitosin miometrium meningkat selama
kehamilan dan persalinan.5
Universitas Sumatera Utara
18
Gambar 2.3 Dua proses yang menginduksi peningkatan reseptor oksitosin 17
2.3.2.2. Prostaglandin
Prostaglandin merupakan derivat kimia dari asam arakhidonat.Prostaglandin
adalah stimulator potensial dari kontraktilitas miometrium, bekerja melalui pelepasan
kalsium yang dimediasi oleh siklik AMP. Kegunaan terapeutik dari preparat
prostaglandin dalam PPH memiliki peran fisiologis untuk meningkatkan prostaglandin
pada kala ketiga persalinan. Prostaglandin yang terlibat dalam kontraksi uterus
diproduksi di jaringan desidua, jaringan plasenta, dan membran janin. Ada banyak kelas
prostaglandin; dua kelas yang terlibat dalam kontraksi uterus adalah PGE2 dan PGF2.7
Universitas Sumatera Utara
19
Gambar2.4 Biosintesis prostaglandin, suatu asam arakidonat intermediat yang
dibentuk dari diacygliserolvia phospolipase A2 dan dibawa melalui jalur
siklooksigenase. Jalur ini memproduksi tromboksan, prostasiklin dan
prostaglandin D,E dan F
Beberapa pengamat telah mencatat bahwa sejumlah besar prostaglandin
dilepaskan pada kala ketiga persalinan. Dalam percobaan Noort dan rekannya mengukur
kadar plasma metabolit prostaglandin selama dan hingga 48 jam setelah persalinan.
Tingkat PGF2 mencapai maksimum dan mulai menurun dalam waktu 10 menit setelah
pemisahan plasenta. Penurunan cepat berikutnya pada level ini menunjukkan bahwa
prostaglandin muncul dari nekrosis / gangguan seluler baik di tempat implantasi
plasenta atau membran janin. Yang terakhir dikenal sebagai sumber utama
prostaglandin. Eksperimen in vitro menunjukkan bahwa cairan ketuban intrapartum
memicu sintesis prostaglandin dalam membran janin. 'Agen aktif' dalam cairan ketuban
masih belum diketahui. Namun, pengamatan ini dianggap mencerminkan peran aktif
prostaglandin dalam hemostasis dengan cara kontraksi miometrium pada tahap ketiga.5
Dalam beberapa tahun terakhir, misoprostol, analog prostaglandin E1 dengan
sifat uterotonik, telah memainkan peran penting dalam pengelolaan kala ketiga, karena
keduanya lebih murah dan lebih termostabil daripada preparat lain yang ada.5
Universitas Sumatera Utara
20
Gambar 2.5 (a) Setelah aktivasi dari reseptor oxytosin, phospolipase C, mengeluarkan
kasium melalui 1,4,5 tripospate, yang bekerja di retikulum sarkoplasma
meneluarkan kalsium. Dan oleh diacygliserol yang bekerja di membran
plasma dengan 2 jalur membuka kanal kalsium sehingga mejadi jalur masuk
kalsium ekstaselular masuk ke dalam sel dan mengeluarkan asam
arakhidonat.
(b) Persatuan antara calmodulin dan kalsium dengan MLCK untuk bekerja
di otot polos
Universitas Sumatera Utara
21
(c) Representasi dari filamen aktin miosin dibawah pengaruh MLCK pada
relaksasi dan kontraksi otot polos
(d) Peristiwa mekanik ini mengontrol terjadinya perdarahan postpartum:
ketika otot polos relaksasi akan terjadi perdarahan dari pembuluh darah, tetapi
ketika otot polos berkontraksi, pembuluh darah akan teroklusi dan perdarahan
akan berhenti
2.4.Koagulasi
2.4.1. Jalur Koagulasi
Protein koagulasi adalah komponen inti dari sistem koagulasi yang
mengarah pada interaksi yang kompleks dari reaksi yang menghasilkan
konversi. Sebagian besar faktor pembekuan adalah prekursor enzim proteolitik
yang dikenal sebagai zymogens yang bersirkulasi dalam bentuk tidak aktif.
Aktivasi masing-masing zymogen digambarkan dengan huruf suffixing "a" ke
angka Romawi yang mengidentifikasi zymogen tertentu. Sebagian besar
prokoagulan dan antikoagulan diproduksi oleh hati kecuali faktor III, IV dan
VIII. Protein-protein ini menjalani modifikasi pasca translasi (karboksilasi residu
asam glutamat yang bergantung pada vitamin K) yang memungkinkan mereka
untuk mengikat kalsium dan kation divalen lainnya dan berpartisipasi dalam
kaskade pembekuan.18
Table 3: Nomenclature of the coagulation proteins/clotting factors
Clotting
factor number
Clotting factor name Function Plasma
half‑life (h)
Plasma
concentration (mg/L)
I Fibrinogen Clot formation 90 3000
II Prothrombin Activation of I, V, VII, VIII, XI, XIII,
protein C, platelets
65 100
III TF Co factor of VIIa - -
IV Calcium Facilitates coagulation factor binding to
phospholipids
- -
V Proacclerin, labile factor Co-factor of X-prothrombinase complex 15 10
VI Unassigned
VII Stable factor, proconvertin Activates factors IX, X 5 0.5
VIII Antihaemophilic factor A Co-factor of IX-tenase complex 10 0.1
IX Antihaemophilic factor B or
Christmas factor
Activates X: Forms tenase complex with
factor VIII
25 5
X Stuart-Prower factor Prothrombinase complex with factor V:
Activates factor II
40 10
XI Plasma thromboplastin antecedent Activates factor IX 45 5
XII Hageman factor Activates factor XI, VII and prekallikrein -
XIII Fibrin-stabilising factor Crosslinks fibrin 200 30
XIV Prekallikerin (F Fletcher) Serine protease zymogen 35
Universitas Sumatera Utara
22
XV HMWK- (F Fitzgerald) Co factor 150
XVI vWf Binds to VIII, mediates platelet adhesion 12 10 g/mL
XVII Antithrombin III Inhibits IIa, Xa, and other proteases 72 0.15-0.2 mg/mL
XVIII Heparin cofactor II Inhibits IIa 60 -
XIX Protein C Inactivates Va and VIIIa 0.4 -
XX Protein S Cofactor for activated protein C -
Tabel 2.3. Nomenklatur protein koagulasi / faktor pembekuan18
Kekurangan vitamin K atau pemberian antagonis vitamin K (warfarin)
menyebabkan antikoagulasi. Nomenklatur protein koagulasi agak rumit. 4 dari
12 faktor pertama yang diidentifikasi awalnya disebut dengan nama umum
mereka, yaitu, fibrinogen, protrombin, faktor jaringan (TF), dan kalsium dan
tidak diberi angka Romawi apa pun. FVI tidak ada lagi. Faktor-faktor
pembekuan yang baru ditemukan (mis. Prekallikrein dan kininogen berbobot
molekul tinggi) belum ditetapkan sebagai angka Romawi. Beberapa faktor
memiliki lebih dari satu nama. Faktor V dan VIII juga disebut sebagai faktor
labil karena aktivitas koagulannya tidak tahan lama dalam darah yang
disimpan.19
Prothrombin adalah protein plasma yang dibentuk oleh hati. Ini adalah
protein yang tidak stabil, membelah menjadi protein yang lebih kecil salah
satunya adalah trombin. Trombin yang dihasilkan dari protrombin juga memiliki
efek proinflamasi yang diberikan oleh aktivasi reseptor pengaktivasi protease
yang terdapat pada sel monosit, limfosit, endotelium, dan sel dendritik.20
Faktor Von Willebrand adalah glikoprotein yang ada dalam plasma darah
dan diproduksi secara konstitutif sebagai vWf ultra-besar dalam endotelium,
megakaryosit, dan jaringan ikat subendotelial. Ini memediasi adhesi trombosit ke
permukaan subendotelial. Ini juga bertindak sebagai protein pembawa untuk
aktivitas koagulan Faktor VIII dan disebut di sana sebagai VIII: C. Fibrinogen
adalah protein koagulasi penting yang diproduksi oleh hati (MW340 kDa) dan
merupakan prekursor fibrin yang pada akhirnya menentukan kekuatan
gumpalan.19
Universitas Sumatera Utara
23
Table 4: Clas sification of coagulation factors
Fibrinogen family Vitamin K dependent Contact family
Fibrinogen Factor II Factor XI
Factor V Factor VII Factor XII
Factor VIII Factor IX HMWK
Factor XIIII Factor X Prekallikerin
Tabel 2.4. Klasifikasi faktor koagulasi.18
Faktor III atau TF adalah glikoprotein prokoagulan yang terikat membran
(MW47 ‐ kDa) yang ada dalam jaringan subendotelial dan fibroblast dan tidak
terpapar darah hingga gangguan dinding pembuluh darah. Ini adalah inisiator
utama koagulasi in vivo. TF dilokalisasi terutama ke media tunika dan adventica
tunika pembuluh darah dan jumlah yang lebih kecil sebagai TF yang beredar
pada monosit. Faktor jaringan dapat diaktifkan oleh cedera fisik (aktivasi Vessel
wall TF), oleh cedera vaskuler langsung atau cedera fungsional (aktivasi TF
yang bersirkulasi), oleh hipoksia, sepsis, keganasan, peradangan, dll.18
Hipoksia mengatur ekspresi P selectin yang ada dalam butiran trombosit
pada endotelium yang mengarah ke rekrutmen monosit yang mengandung TF,
sehingga memulai koagulasi. Dengan paparan TF ke faktor VII / VIIIa dalam
darah, memungkinkan untuk pembentukan kompleks TF-VIIIa dan dengan
demikian memulai kaskade koagulasi.18
2.4.2. Kaskade Koagulasi
Secara tradisional kaskade koagulasi telah diklasifikasikan menjadi jalur
intrinsik dan ekstrinsik, yang keduanya bertemu pada aktivasi faktor X. Teori
klasik pembekuan darah sangat berguna untuk memahami tes koagulasi in vitro,
tetapi gagal untuk memasukkan peran sentral permukaan berbasis sel dalam
proses koagulasi in vivo.7 Orang yang kekurangan FXII, prekallikrein, atau
kininogen berat molekul tinggi tidak berdarah secara abnormal. Pasien dengan
FXI dalam jumlah kecil dapat bertahan dari trauma besar tanpa perdarahan yang
tidak biasa, dan mereka yang benar-benar kekurangan faktor XI (hemofilia C)
Universitas Sumatera Utara
24
menunjukkan kelainan pendarahan ringan. Kekurangan FVIII dan FIX
(keduanya faktor jalur intrinsik) masing-masing menyebabkan hemofilia A dan
B, namun deskripsi klasik dari dua jalur koagulasi membuat tidak jelas mengapa
kedua jenis hemofili tidak hanya membekukan darah melalui jalur yang tidak
terpengaruh.17
Gambar 2.6. Kaskade Koagulasi.18
2.4.3. Koagulasi saat persalinan
Fisiologi hemostasis postpartum tergantung terutama pada peristiwa
mekanik, yang dimediasi oleh hormon, yang menyebabkan kontraksi otot uterus
yang kuat. Hampir semua penelitian baru-baru ini berfokus pada aktivitas
terakhir daripada aktivitas sebelumnya, tetapi fenomena ini tidak dapat dipahami
tanpa memeriksa mengapa kontraksi uterus berhenti berdarah. Secara umum,
miometrium dan desidua diatur sedemikian rupa sehingga kontraksi otot yang
kuat setelah pelahiran mendukung hemostasis. Arteri spiral 'menyebar' untuk
membuat pembuluh darah yang resistansi rendah di ruang intervillous, yang
memfasilitasi aliran darah plasenta. Aliran ini berkurang dengan aktivitas otot.
Kontraksi pada kala ketiga sangat kuat dan berkepanjangan, untuk menghentikan
aliran darah plasenta.5
Universitas Sumatera Utara
25
Gambar 2.7. Perubahan variabel hemostatik diamati selama kehamilan normal
dan sehat.9
Banyak buku teks obstetri menuliskan bahwa koagulasi di placenta site
merupakan mekanisme hemostatik yang penting. Sebelum dan setelah persalinan,
perubahan minimal terjadi pada faktor koagulasi dan fibrinolisis. Konsentrasi plasma
faktor pembekuan meningkat tidak hanya selama kehamilan tetapi juga setelah
melahirkan, yang menunjukkan keadaan hiperkoagulabilitas. Namun, setelah pemisahan
plasenta, potensi fibrinolitik darah ibu juga meningkat, dan ini cenderung mengurangi
potensi darah untuk membeku.20
Perubahan dalam aktivitas trombosit, respon inflamasi muncul di dasar plasenta
setelah pelahiran plasenta. Respons itu akan menginduksi koagulasi lokal. Hal ini
memungkinkan pencegahan perdarahan di plasental site, sementara di tempat lain
(terutama di pelvis dan vena tungkai dalam) trombin cenderung bertahan, karena
peningkatan fibrinolisis.18
Penyakit Von Willebrand (defisiensi faktor VIII) adalah contoh penting
koagulopati yang dapat meningkatkan risiko PPH. Terutama pada varian penyakit yang
menunjukkan defisiensi faktor VIIIc. Dalam banyak hal, penyakit von Willebrand
mengalami disfungsi adhesi trombosit, dan memang satu-satunya aspek hemostasis
Universitas Sumatera Utara
26
hematologis setelah persalinan plasenta yang dapat ditekankan dengan pasti adalah
pembentukan koagulasi trombosit di arteriol. Tingkat PPH pada penyakit von
Willebrand lebih dari 15%, dan telah disarankan bahwa perdarahan ini sebagian besar
dapat dicegah dengan meminimalkan trauma ibu saat melahirkan dan memberikan
pengobatan profilaksis dengan desmopressin (DDAVP).18
Singkatnya, mekanisme hemostatik selama dan setelah pemisahan plasenta
mungkin melibatkan kontraksi selubung otot di sekitar arteri spiral, yang mengarah
pada pembentukan sumbat trombosit, retraksi uterus yang menyebabkan oklusi mekanik
arteriol yang memfasilitasi pembentukan sumbat trombosit, dan aktivasi kedua
pembekuan kaskade dan fibrinolisis. 18
2.5 Tatalaksana
Manajemen aktif kala III persalinan adalah penatalaksaan awal pencegahan
perdarahan postpartum. Manajemen aktif kala III terdiri dari 3 elemen penting, yaitu:
pemberian uterotonika segera setelah bayi lahir, peregangan tali pusat terkendali untuk
melahirkan plasentadan klem lebih awal tali pusat. Selain itu, masase fundus uterus
setelah persalinan juga direkomendasikan oleh WHO. Selain berfungsi untuk
merangsang kontraksi uterus, palpasi abdomen saat melakukan masase fundus juga
dapat mengidentifikasi atonia uteri. 21
Penelitian multisenter oleh WHO dan telah dipublikasikan tahu 2012
menunjukkan bahwa peregangan tali pusat terkendali tidak signifikan menurunkan
perdarahan dan tidak dimasukkan dalam rekomendasi WHO. Meskipun begitu,
peregangan tali pusat terkendali menjadi intervensi pilihan utama dan manajemen dari
retensio plasenta. Sejalan dengan ini, alat yang paling penting dalam manajemen aktif
kala III pada perdarahan postpartum adalah pemberian uterotonika (oksitosin) baik
sebagai profilaksis maupun terapetik.22,23
Banyak alternatif menggunakan uterotonika dalam pencegahan perdarahan
pascasalin, tetapi WHO merekomendasikan pemberian oksitosin sebagai gold standart
diikuti dengan misoprostol dan turunan ergot jika oksitosin tidak tersedia. Pemberian
oksitosin yang disarankan adalah intravaskular atau intramuskular. Penggunaan
carbetosin, suatu analog oksitosin, berkaitan dengan penurunan kebutuhan terhadap
uterotonika, asam tranneksamat, fibrinogen, dll. Segera setlah diagnosis PPH
Universitas Sumatera Utara
27
ditegakkan, segera massase uterus diikuti pemberian cairan kristalloid dan produk
darah. Jika perdarahan berlanjut,dilakukan kompresi uterus, ballon intrauterin atau
kondom kateter. Alternatif lain yang dapat dilakukan adalah embolisasi dengan atau
tanpa diikuti prosedur bedah. 21,22,23
2.5.1. Oksitosin
Oksitosin merupakan uterotonika yang paling sering digunakan dan lini pertama
pada beberapa pedoman termauk WHO. Review sistematik tahun 2013, aksi oksitosin
dapat terjadi setelah 1 menit pemberiam, dan waktu paruhya sangat singkat, antara 3-5
menit, sehingga perlu pemberian berkelanjutan dan termonitoring dengan baik
menggunakan infus.21,24
Oksitosin sintetik (Syntocinon) umumnya digunakan dalam persalinan dan
kelahiran, baik secara intravena untuk menginduksi atau menambah kekuatan kontraksi,
atau secara intramuskular selama tahap ketiga sebagai intervensi profilaksis untuk
mencegah perdarahan postpartum. Namun, ada variasi yang luas antara pedoman dan
dalam praktek, dan keputusan tentang dosis dan penggunaan oksitosin sering bersifat
subjektif.1
Pemberian per infus membutuhkan peningkatan dosis. Pertama dapat dimulai
dengan 40 unit dalam 1 L cairan salin isotonik IV atau 10 IU IM. Oleh karena waktu
paruh oksitosin singkat, kontraksi uterus harus dimonitor berkelanjutan selama
pemberian perinfus. Jika tidak respon, maka ditambahkan 10-20IU. Tidak ianjurkan
pemberian cepat karena dapat menyebabkan vasodilatasi perifer, peningkatan kardiak
output, dan hipotensi. 21
Syntocinon secara struktural identik dengan oksitosin endogen, dan efek buruk
ini pada fungsi uterus diperkirakan disebabkan oleh desensitisasi reseptor — di mana
paparan yang lama terhadap oksitosin sintetis menyebabkan reseptor oksitosin tidak lagi
merespons oksitosin endogen atau eksogen — yang menyebabkan berkurangnya
kontraktilitas dan uterus yang tidak normal. . Efek ini diperkirakan terjadi dalam dosis
dan cara tergantung waktu, sehingga semakin lama paparan dan semakin tinggi dosis
oksitosin, semakin besar risikonya. Oleh karena itu, dosis efektif minimal, untuk durasi
terpendek yang diperlukan.24
Universitas Sumatera Utara
28
2.5.2 Derivat Ergot (Ergonovine, Methylergonovine, Ergometrine)
Derivat ergot pertama kali digunakan pada tahun 1532 (Claviceps purpurea).
Mekanisme kerjanya pada resptor adrenergik dan kanal kalsium, interaksi antara aktin-
myosin dan efek sitemik pada otot polos. Derivat ergot dapat diberikan bersamaan
denga oksitosin selama tidak ada kontraindikasi. Rekomendasi pemberian secara
intramuskular atau langsung ke miometrium. Pemberian intravena saat ini tidak
direkomndasikan lagi. Dosis yang direkomendasikan methylergonovine adalah 0.2 mg
IM, dapat diulang 2–4 jam; Pemberian derivat ergot dapat menyebabkan kontraksi yang
sangat kuat ( tetani uters).21
Jika tidak respon terhadap dosis pertama, keputusan yang tepat adalah
mengganti dengan uterotonika lain,karena mengulang dosis dapat menyebabkan
aktivitas alpha adrenergik yang menyebabkan vasokonstriksi. Kontraindikasi papda
kehamilan dengan penyakit hipertensi, riwat iskemik miokard, hipertensi pulmonal,
Raynaud’s phenomenon, scleroderma, dan riwayat migrain. 21
2.5.3 Prostaglandins (Misoprostol,Carboprost, Dinoprostone)
Prostaglandin spesifik diberikan nama sesuai dengan huruf (yang
mengindikasikan tipe dari struktur cincinnya) diikuti dengan nomor (yang
mengindikasikan jumlah dari rantai double pada struktur hidrokarbon) Misalnya,
prostaglandin E1 disingkat PGE1 atau PGE1, dan prostaglandin I2 disingkat PGI2 atau
PGI2.21
Misoprostol (PGE) adalah suatu obat yang diterima untuk digunakan pada
perdarahan obstetri dan berguna untuk menurunkan kejadian PPH. Tetapi
penggunaannya direkomendasikan hanya bila uterotonika injeksi tidak tersedia atau
kontraindikasi terhadap pasien. Tidak ada bukti statistik yang kuat bahwa misoprostol
lebih efektif dibandingkan uterotonika injeksi sebagai terapi PPH lini pertama.25
2.5.4. Asam traneksamat
Ketika plasenta terlepas dari dinding uterus selama tahap ketiga persalinan,
kontraksi miometrium yang kuat menekan pembuluh darah uterus, membendung aliran
darah ke dasar plasenta. Bersamaan dengan itu, sistem pembekuan diaktifkan
Universitas Sumatera Utara
29
menghasilkan pembentukan bekuan fibrin yang menutup luka, mencegah pendarahan.
Namun, pembentukan gumpalan adalah proses yang dinamis dan gumpalan dipecah dan
dibentuk untuk mencegah penyumbatan pembuluh darah. Sementara oksitosin
digunakan untuk meningkatkan efek 'mekanis' dari kontraksi uterus dalam mengurangi
perdarahan se telah kelahiran, penggunaan komplemen dari agen hemostatik seperti
asam traneksamat untuk mencegah atau menghentikan perdarahan postpartum juga telah
disarankan. Asam traneksamat bekerja pada proses koagulasi untuk mencegah
pemecahan gumpalan fibrin, dan meskipun telah lama digunakan untuk mencegah
perdarahan yang berhubungan dengan persalinan sesar, penggunaannya sekarang
disarankan untuk perdarahan postpartum setelah kelahiran pervaginam, bersamaan
dengan uterotonik profilaksis yang biasa. . Namun, kehati-hatian telah disarankan
karena kekhawatiran tentang kualitas beberapa bukti yang mendukung penggunaannya,
serta potensi tromboemboli. Namun keraguan ini, dapat dibatalkan oleh hasil baru-baru
ini dari penelitian WOrld Maternal ANtifibrinolytic (WOMAN).1
Gambar 2.8 Asam Traneksamat memblok plasminogen dan menghambat fibrinolisis 21
Universitas Sumatera Utara
30
Gambar 2.9. Pendarahan setelah pemisahan plasenta dari dinding uterus dibendung
baik oleh kontraksi uterus dan pembentukan bekuan fibrin.6
Percobaan WOMAN adalah penelitian multi-negara yang besar, melibatkan
lebih dari 20.000 wanita yang didiagnosis perdarahan postpartum setelah kelahiran
pervaginam atau caesar, dan bertujuan untuk menentukan apakah pemberian asam
traneksamat intravena meningkatkan hasil yang terkait dengan perdarahan postpartum.
Pemberian asam traneksamat ditemukan secara signifikan mengurangi kematian karena
perdarahan postpartum. Karena mekanisme kerjanya yang menghasilkan stabilisasi
gumpalan darah, asam traneksamat mungkin sangat efektif dalam mencegah perdarahan
yang lambat, tetapi berpotensi mengancam jiwa yang dapat diakibatkan oleh robekan
atau trauma pada jalan lahir. Namun, ini mungkin kurang efektif dalam mencegah
kehilangan darah normal pascanatal atau kehilangan berat dari pembuluh terbuka besar,
yang terutama bergantung pada kontraksi uterus yang kuat untuk membendung aliran
darah.7
Universitas Sumatera Utara
31
Gambar 2.10. Aktivasi kaskade koagulasi menyebabkan pembentukan jaring
fibrin yang menutup luka.1
2.5.5 Histerektomi
Histerektomi darurat harus dipertimbangkan jika kehilangan darah melebihi
sekitar 2-3 liter dan refrakter terhadap tindakan bedah dan hemostatik. Namun, semua
upaya yang dijelaskan dan intervensi bedah penting seperti jahitan kompresi atau ligatur
pembuluh dimaksudkan untuk mencegah keadaan ini. Indikasi lebih lanjut untuk
histerektomi darurat adalah uterus septik, di mana histerektomi adalah tindakan kausatif
untuk menyelamatkan hidup ibu.26
Universitas Sumatera Utara
32
Gambar 2.11. Bagan tatalaksana PPH.27
2.6 Pencegahan
Sebagian besar PPH terjadi selama atau segera setelah melahirkan, tetapi
sebagian besar dari mereka terjadi selama beberapa jam pertama pascapersalinan,
sehingga perlu untuk mempertahankan pencegahan selama beberapa jam. Oleh karena
itu, perlu untuk menggunakan obat-obatan uterotonik dengan paruh panjang atau bentuk
pemberian yang mempertahankan efek selama jam-jam ini. Obat lini pertama adalah
oksitosin, pengobatan yang paling efektif dengan efek samping yang lebih sedikit. Dosis
yang sesuai adalah 3-5 IU dalam bolus lambat selama 1-2 menit untuk menghindari efek
yang tidak diinginkan atau 10 IU secara intramuskuler. Pemberiannya harus dimulai
dengan kelahiran bahu anterior, tepat setelah lahir atau saat keluar dari plasenta. Karena
waktu paruh yang singkat (10–15 menit), disarankan untuk mempertahankan infus
oksitosin terus menerus selama sekitar 4 jam. Carbetocin adalah analog sintetis dari
oksitosin yang keunggulan utamanya adalah waktu paruh yang lebih panjang
dibandingkan dengan oksitosin (40 menit vs 10-15 menit). Ini memiliki efek samping
yang sama dan indikasi utamanya adalah pencegahan, bukan pengobatan PPH pada
Universitas Sumatera Utara
33
seksio sesarea elektif. Dosis yang tepat adalah 100 mg dengan rute intravena yang
lambat. Bukti ilmiah tidak menunjukkan perbedaan dalam pencegahan PPH, hanya
peningkatan dalam kaitannya dengan penggunaan uterotonik tambahan.28
Gambar 2.12. Rekomendasi FIGO untuk rejimen obat untuk pencegahan dan
pengobatan perdarahan postpartum (PPH)13
Penggunaan ergometrine 0,2 mg secara intramuskular merupakan alternatif
dalam kasus risiko PPH yang tinggi. Meskipun sedikit lebih efektif daripada oksitosin,
karena waktu paruh adalah 2-3 jam, ia memiliki lebih banyak efek samping, terutama
risiko krisis hipertensi pada pasien hipertensi. Pemberiannya harus setelah melahirkan
plasenta. Penggunaan misoprostol 400-600 mg secara oral atau rektal dapat diberikan
meskipun kurang efektif dan memiliki lebih banyak efek daripada yang sebelumnya.
Pemberian asam traneksamat (0,5-1 g intravena) tampaknya mengurangi kehilangan
Universitas Sumatera Utara
34
darah setelah persalinan pervaginam dan setelah persalinan sesar. Meskipun demikian,
diperlukan lebih banyak informasi mengenai profil efektifitas dan keamanannya.28
Drug* Dose and Route Frequency Contraindications Adverse Effects
Oxytocin IV: 10–40 units per 500–1,000 mL Continuous Rare, hypersensitivity to Usually none. as continuous infusion medication Nausea, vomiting, or hyponatremia with IM: 10 units prolonged dosing. Hypotension can result from IV push, which is not recommended.
Methylergonovine IM: 0.2 mg Every 2–4 h Hypertension, preeclampsia, Nausea, vomiting, severe cardiovascular disease, hypertension particularly hypersensitivity to drug when given IV, which is not recommended
15-methyl PGF2 IM: 0.25 mg Every 15–90 min, Asthma. Relative Nausea, vomiting, Intramyometrial: 0.25 mg eight doses contraindication for diarrhea, fever (transient), maximum hypertension, active hepatic, headache, chills, pulmonary, or cardiac disease shivering hypertension, bronchospasm
Misoprostol 600–1,000 micrograms oral, One time Rare, hypersensitivity to Nausea, vomiting, diarrhea sublingual, or rectal medication or to prostaglandins shivering, fever (transient), headache
Tabel 2.5. Tatalaksana farmakologis PPH.29
Universitas Sumatera Utara
35
BAB III
KESIMPULAN
Perdarahan postpartum didefenisikan sebagai kehilangan darah dari saluran
genitalia >500 ml setelah melahirkan pervaginam atau >1000 ml setelah melahirkan
secara seksio sesarea. Perdarahan postpartum dapat disebabkan oleh 4 faktor yaitu
kelemahan tonus uterus untuk menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta
(tone), robekan jalan lahir dari perineum, vagina, sampai uterus (trauma), sisa plasenta
atau bekuan darah yang menghalangi kontraksi uterus yang adekuat (tissue), dan
gangguan faktor pembekuan darah (thrombin).3
Mekanisme aksi fisiologis,hormonal dan biomolekular menjadi konsep dasar
terjadinya hemostasis yang adekuat pada postpartum. Konsep dasar ini bersinergi untuk
menghentikan perdarahan akibat terlepasnya plasenta dari plasental site di dinding
uterus pada persalinan. Peran hormonal yang utama adalah oksitosin yang memicu
kontraksi uterus adekuat sehingga pembuluh darah terjepit dan perdarahan berhenti.
Pada pasien dengan faktor risiko perdarahan postpartum, mungkin mengalami
salah satu gangguan dari mekanisme fisiologis ini seperti gangguan koagulasi yang
tidak terdiagnosis, kecenderungan genetik yang mendasari, atau kecenderungan untuk
desensitisasi reseptor atau bentuk lain dari kelelahan miometrium. Namun, sebagian
besar wanita yang mengalami perdarahan postpartum tidak memiliki faktor risiko yang
dapat diidentifikasi, dan oleh karena itu disarankan bahwa perdarahan postpartum harus
diantisipasi pada setiap kelahiran untuk persiapan penanganan komplikasi ini. 6,7
Persiapan persalinan yang baik dalam pencegahan PPH yang utama adalah
manajemen aktif kala III yang tepat, karena dengan ini dapat menurunkan kejadian PPH
> 60%. Obat-obatan yang diberikan pada PPH selain uterotonika adalah asam
traneksamat untuk mencegah teradinya fibrinolisis.
Universitas Sumatera Utara
36
DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2015. Profil Kesehatan Indonesia.
2. Ermalena. 2017. Indikator Kesehatan Sdgs Di Indonesia. http://ictoh-
tcscindonesia.com/wp-content/uploads/2017/05/Dra.-Ermalena-INDIKATOR-
KESEHATAN-SDGs-DI-INDONESIA.pdf
3. PNPK Perdarahan Pasca Salin. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
Himpunan Kedokteran Feto Maternal. 2016
4. Khan, Rehan U.; El-Refaey, Hazem. Pathophysiology of Postpartum
Hemorrhage and Third Stage of Labor. In: B-Lynch, Christopher; Keith, Louis
G.; Lalonde, André B.; Karoshi, Mahantesh, editors. A Textbook of Postpartum
Hemorrhage. Duncow, UK: Sapiens Publishing; 2006. p. 62-
69.https://www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-13.pd
5. Martinelli, Ida; Bucciarelli, Paolo; Mannucci, Pier Mannuccio. Thrombotic Risk
Factors: Basic Pathophysiology. Critical Care Medicine. 2010; 38(Supp 2):3–9.
6. Moncrieff G. Postpartum haemorrhage: Aetiology and intervention. Br J
Midwifery 2018; 26: 224–231.
7. Cunningham et al. 2014. William Obstetrics.24th edition.Mc Graw Hill.
8. Magann EF, Evans S, Hutchinson M, Collins R, Howard BC,Morrison JC
(2005) Postpartum hemorrhage after vaginal birth: an analysis of the risk factors.
South Med J 98:419
9. Belfort MA. Overview of postpartum hemorrhage. Up to Date Jan 2016
10. Van de Velde M, Diez C, Varon AJ (2015) Obstetric hemorrhage.Curr Opin
Anesthesiol 28:186
11. Bateman BT, Berman MF, Riley LE et al (2010) The epidemiology of
postpartum hemorrhage in a large, nationwide simple of deliveries.Anesth Analg
110:1368
12. Otaibi M Al. The physiological mechanism of uterine contraction. Calcium
Signal 2014; 1: 70–75.
13. Garfield,R. Physiology and Electrical Activity of Uterine Contractions.2007.
Semin Cell Dev Biol: NIH Public Access
Universitas Sumatera Utara
37
14. Abram,E. Framing Postpartum Hemorrhage as a Consequence of Human
Placental Biology: An Evolutionary and Comparative Perspective. Am
Anthropol. 2011 September. NIH Public Access
15. Wu, X et al.2007. Corticotropin-releasing hormone activates connexin 43 via
activator protein-1 transcription factor in human myometrial smooth muscle
cells. American Journal Of Physiology
16. Pei F. Lai. Rachel M. Tribe, Mark R. Johnson. Differential impact of acute and
prolonged cAMP agonist exposure on protein kinase A activation and human
myometrium contractile activity. 2016. The Journal Of Physiology.Volume
594.Issue 221
17. SAMMUT, Melissa et al. The Role of Oxytocin: From Conception to
Birth. International Journal of Prenatal and Life Sciences DOI:10.24946/IJPLS,
[S.l.], dec. 2018. Available at:
<http://journalprenatalife.com/index.php/prenatal/article/view/49>. Date
accessed: 03 feb. 2019.
18. Palta S, Saroa R, Palta A. Overview of the coagulation system. Indian J Anaesth
2014; 58: 515–523.
19. Hoffman M, Monroe DM. Rethinking the Coagulation Cascade. Curr Hematol
Rep 2005; 4: 391–396.
20. Solomon C, Collis RE, Collins PW. Haemostatic monitoring during postpartum
haemorrhage and implications for management. Br J Anaesth 2012; 109: 851–
863
21. Sergio RO., Antonio A.M.J. (2017) Postpartum Hemorrhage (PPH) Medical
Treatment. In: Malvasi A., Tinelli A., Di Renzo G. (eds) Management and
Therapy of Late Pregnancy Complications. Springer, Cham
22. WHO. Recommendations for the prevention and treatment of postpartum
haemorrhage.http://apps.who.int/iris/bitstrem/10665/75411/1/9789241548502_e
ng.pdf. Published 2012
23. Tuncalp O, Souza JP, Gülmezoglu M. New WHO recommendations on
prevention and treatment of postpartum hemorrhage. IJGO 2013; 123: 254.
Silverman F, Bornstein E. Pharmacologic management of the third stage of
labor. Up to Date Sep, 2015
Universitas Sumatera Utara
38
24. Davies GA, Tessier JL, Woodman MC et al (2005) Maternal hemodynamics
after oxytocin bolus compared with infusion in the third stage of labor: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol105:294
25. Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, et al (2007) Prophylactic use
of ergot alkaloids in the third stage of labour.Cochrane Database Syst Rev
26. Lier H, Von Heymann C, Korte W, et al. Peripartum Haemorrhage: Haemostatic
Aspects of the New German PPH Guideline. Transfus Med Hemotherapy 2018;
45: 127–135.
27. Ann Evensen, Anderson J. Postpartum Hemorrhage. ALSO 2016; 1–20: 1–113.
28. Masip JM, Laura Almeida Toledano, Toledano SFM, et al. Massive Postpartum
Hemorrhage: Protocol and Red Code. Intech open 2018; 2: 64.
29. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Postpartum
Hemorrhage. ACOG 2017; 183: 407–408.
Universitas Sumatera Utara
Top Related