8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
1/31
MANAJEMEN KEDARURATAN PADA STROKE AKUT
DAN HIPERTENSI
Dr. dr. H.Idham Chalik Sp.S. MH
MANAJEMEN KEDARURATAN PADA STROKE AKUT
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
2/31
DAN HIPERTENSI
ABSTRAK
Prognosis Stroke Akut sangat tergantung kepada luas lesi dan waktu dari mulai sekarang sampai
pertolongan di rumah sakit. Istilah “Time is Brain” adalah sangat tepat karena proses patobiologiStroke Akut dimulai dengan kerusakan pada tingkat biomolekuler pada jam2 pertama sampai
kerusakan struktural pada hari2 berikutnya.
Berdasar alsaah “Time is Brain” ini manajemen kedaruratan pada Stroke Akut dimulai dengan
!esusitasi "ardiopulmoner dengan berorientasi serebral. #ang dimaksud adalah setelah
stabilisasi AB"$ setiap langkah tindakan medik harus selalu mempertimbangkan kondisi %tak.
&anajemen 'edaruratan selanjutnya ditujukan mengendalikan aktor2 “milieu” otak seperti
keadaan ginjal (airan dan elektrolit$ keadaan )as2 darah dan pulmonal$ pen(egahan dan
pengobatan thd ineksi sekunder. Selanjutnya ditujukan kepada otak sendiri berupa pengendalian
edema serebral dan peninggian tekanan intra(ranial$ manajemen kon*ulsi jika timbul$ gaduhgelisah dan disorientasi sampai keadaan koma$ dengan indikasi khusus dapat dilakukan
!esusitasi 'ardiopulmoner serebral pada hiperakut Stroke$ Pada umumnya goal dari manajemen
Stroke Akut adalah memperke(il daerah “penumbra”pada Stroke Iskemik$
men(egah+mengendalikan komplikasi$ men(egah Stroke ,lang dan memperbaiki 'walitas
“out(ome”
Tekanan darah yang tinggi sering terjadi pada Stroke Akut dan selalu dikaitkan dengan hasil
keluarannya yang buruk. -engan mengontrol tekanan darah pada ase akut akan memperbaiki
prognosis.
'ey ords/ Stroke Akut$ 'edaruratan$ 0ipertensi
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
3/31
Apa itu Stroke
Stroke ialah ben(ana atau ganguan peredaran darah di otak. -alam bahasa Inggris
dinamai juga sebagai "erebro1as(ular A((ident
)angguan peredaran darah ini dapat berupa /
3. I!kemia. Aliran darah berkurang atau terhenti pada sebagian daerah di otak.4Iskemia
berarti aliran darah berkurang5.2. Perdaraha". Biasanya perdarahan terjadi karena dinding pembuluh darah robek.
)angguan peredarahan ini mengakibatkan #u"$!i otak ter$a$$u$ dan bila berat dapat
mengakibatkan kematia" sebagaian sel1sel otak 4disebut i"#ark 5.
"ontoh + I66,ST!ASI 'AS,S
3. Iwan $ berusia 78 tahun$ tadi pagi jam 39 mendadak mengalami kesulitanmenggunakan tanggan kanannya untuk menulis. 'ira1kira : jam kemudian tangan
dan kaki kanannya menjadi lemah. -i samping itu ia merasa sulit untuk
berkomunikasi. Separo badan kanannya juga menjadi kurang merasa.2. Sulastri$ usia ;9 tahun$ telah lama menderita tekanan darah tinggi dan ken(ing manis.
'elarin$ sewaktu ia asik menonton tele*ise$ mendadak kepalanya sakit sekali.
Beberapa menit kemudian ia menjadi pingsan dan segera dibawa ke rumah sakit.
aktu diperiksa di rumah sakit ditemukan bahwa anggota gerak sebelah kiri lumpuh.
Pada kedua (ontoh di atas kita lihat bahwa gangguan timbulnya mendadak. &emang$
stroke timbulnya mendadak. Stroke dibagi atas 2 jenis$ yaitu Stroke i!kemia danStroke %erdarah.
Iwan$ setelah diperiksa lebih mendalam$ ternyata menderita Stroke iskemia. Pada
Stroke iskemia$ yang disebabkan oleh melambatnya atau terhentinya aliran darah ke
sebagian otak$ penderitanya biasanya tetap sadar.Sulastri$ yang mendadak menjadi pingsan$ setelah diperiksa lebih lanjut$
menderita Stroke berdarah atau Stroke hemoragik. -i otak terjadi perdarahan. Banyak
penderita Stroke hemoragik yang menurun kesadarannya sewaktu serangan.
Ra$am $e&ala Stroke
-ari keterangan terdahulu dapat diahami bahwa gejala Stroke dapat berma(am1ma(am.
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
4/31
-iantaranya ialah /
1 6umpuh separo badan$ yang kanan atau kiri
1 Separo badan kurang merasa$ terasa semutan$ terasa seperti kena (abe$ terasa seperti
terbakar.
1 &ulut men(ong1 6idah men(ong bila dijulurkan1 Bi(ara menjadi pelo
1 Sulit menelan
1 Bila minum$ suka keselek 1 Bila makan suka keselek
1 Sulit berbahasa$apa yang ingin diu(apkan tidak ketemu kata1katanya
1 Berbi(ara menjadi tidak lan(er$ sepatah1sepatah kata yang teru(apkan1 Bi(ara menjadi tak keruan$ lan(er tapi tak ada arti
1 Tidak dapat memahani bi(ara orang lain
1 Tidak dapat memba(a$menulis
1 Tidak dapat memahami tulisan1 Berjalan sulit$ langka ke(il1ke(il
1 'epintaran mundur$tak dapat berhitung
1 Pelupa1 Penglihatan terganggu$ sebagian lapangan pandang tidak terlihat
1 Pendengaran mundur$ menjadi tuli satu telinga
1 &enjadi puyeng$ tujuh keliling$ *ertigo1 &enjadi mudah menangis
1 &enjadi mudah tertawa
1 &elihat dobel1 'elopak mata sulit dibuka
1 Banyak tidur 1 )erakan tidak terkoordinasi
1 Pingsan$ koma
Me"$apa Stroke dapat ter&adi
%tak membutuhkan banyak oksigen. Berat otak hanya ' () dari berat badan
seluruhnya$ namun oksigen yang dibutuhkannya hamper men(apai '* ) dari kebutuhan badan
seluruhnya. %ksigen ini diperoleh dari darah. -i otak sendiri hampir tidak ada (adangan oksigen.
-engan demikian otak sangat bergantung kepada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplai
oksigen terputus selama
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
5/31
mempertahankan integritas strukturalnya. -engan demikian masa kelabu yang mempunyai
akti*itas metabolik yang lebih tinggi lebih sensiti*e terhadap iskemia.
'elainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah di otak dapat dibagi atas 2
golongan$ yaitu/
3. Inark iskemik$ disebut juga sebagai Stroke non1hemoragik 2. Perdarahan$ disebut sebagai Stroke hemoragik
Perlu diingat dahwa kedua keadaan ini dapat terjadi bersamaan.
0emoragi dapat meninggikan tekanan di rongga tengkorak dan menyebabkan iskemia di daerah
lain yang tidak terlibat hemoragi. -i daerah iskemia dapat pula terjadi hemoragi. Iskemia otak
merupakan akibat mengurangnya aliran darah di otak$ baik se(ara umum maupun se(ara lo(al.
'ata i!kemia berasal dari kata yunani$ “i!+hei"” 4menghentikan5 dan “haima” 4darah5.
Stroke iskemia$ atau stroke non1hemoragik$ pada kelompok usia di atas 87 tahun$ paling
banyak disebabkan atau ada kaitannya dengan atero sklerosis.
,AKTOR RISIKO -AN KUAT
/. Tekanan darah tinggi 4hipertensi5
'. Penyakit jantung
a. Inark miokard
%. =lektrokardiogram abnormal / disrtimia 4terutama ibrilasi jantung5$ hipertroi bilik
kiri
+. Penyakit katup jantung
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
6/31
d. )agal jantung kongesti
0. Sudah ada maniestasi aterosklerosis se(ara klinis.
a. )angguan pembuluh darah koroner4angina pektoris5
%. )anggunan pembuluh darah karotis 4terdapat bising di karotis5
+. 6ain1lain / klaudikasio intermiten$ denyut nadi di perier tidak ada.
1. -iabetes mellitus 4penyakit ken(ing manis2. Polisitemia
3. Pernah mendapat Stroke
,a+tor4#aktor re!iko 5a"$ lemah 6mi"or7
3. 'adar lemak yang tinggi di darah
2. 0ematokrit tinggi:. &erokok
8. 'egemukan
7. 'adar asam urat tinggi
;. 'urang gerak badan+olah raga>. ?ibrinogen tinggi
'edaruratan &edi( Stroke Akut
Salah satu komponen krusial dalam penanggulangan stroke adalah upaya terapi
stroke ase akut. Paradigma lama memandang terapi stroke akut dengan (ara pandang
“wait and see”$ sehingga penderita yang mengalami serangan stroke dibawa ke rumah
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
7/31
sakit hanya jika gejala stroke semakin memberat. Berbagai studi klinik telah
menyimpulkan bahwa serangan stroke
merupakan keadaan darurat yang harus segera ditangani$ sebagaimana penanganan
trauma berat atau infark miokard akut . -engan demikian$ “time is brain” merupakan
(ara pandang yang lebih tepat dalam terapi stroke ase akut.
'eberhasilan terapi stroke akut sangat ditentukan oleh beberapa tahap yang
merupakan mata rantai yang saling berkait. “Stroke chain survival and recovery”
tersebut mel iput i/ 4 3 5 Detect ion$ pengenalan gejala dan tanda1tanda stroke oleh
penderita$ keluarga atau orang di sekitar penderita . 4 2 5 Di spatch $ sistem komunikasi
yang baik antara masyarakat dan rumah sakit. 4 : 5 D e livery $ asilitas pengiriman
penderita ke rumah sakit. Berdasarkan hasil pelayanan ambulans darurat merupakan
komponen paling signiikan yang berhubungan dengan ke(epatan penderita stroke tiba
di unit pelayanan stroke. 4 8 5 D oor $ bagian triage dari instansi rawat darurat. 4 7 5
D ata$ e*aluasi penderita$ termasuk pemerisaan "T s(an kepala. 4 ; 5 D ecision$
penentuan diagnosis dan ren(ana penanganan selanjutnya. -i sini$ peran neurologist
sangat menentukan keberhasilan terapi. 4 > 5 D rug therapy$ pengobatan umum dan
spesiik$ termasuk tindakan bedah bila diperlukan. 4 < 5 Device$ perlengkapan atau
sarana perawatan akut dan rehabilitasi dini.
Sampai saat ini terdapat berbagai bentuk organisasi pelayanan penderita stroke
akut. Setelah tiba di triage dan menjalani e*aluasi di instalasi rawat darurat$ sebagian
besar penderita dirawat di bangsal umum 4 general medical/neurologist words 5.
Sebagian yang lain di rawat di bangsal perawatan khusus stroke 4 strokespesific units5
antara lain$ unit perawatan intensi penderita stroke akut$ unit neurorehabilitasi stroke$
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
8/31
serta unit perawatan stroke akut dan rehabilitasi dini. ,ntuk unit perawatan intensi
penderita stroke akut 4 stroke intensive care unit 5 disediakan khusus untuk merawat
penderita stroke akut yang berat. &en(ontoh keberhasilan unit perawatan intensi
penyakit jantung koroner 4I"",5$ unit ini hanya melakukan perawatan singkat sampai
beberapa hari saja. ,nit ini dilengkapi berbagai asilitas (anggih$ antara lain alat
pemantau intensi berbagai ungsi isiologik 4jantung$ rehabilitati respiratorik$ dan
neurologik5$ serta kemampuan untuk melakukan tindakan intensi terhadap peningkatan
tekanan intrakranial dan keadaan gawat lainnya. -engan asilitas pemeriksaan (anggih$
pemantauan ketat$ dan perawatan yang sangat intensi$ diharapkan “accute
neurovascular intensive care unit ” ini mampu menurunkan angka kematian penderita
stroke akut. ,ntuk unit @eurorehabilitasi Penderita Stroke yang lebih menekankan
perawatan penderita pas(a stroke daripada perawatan stroke akut. Penderita yang
dirawat di unit ini biasanya sudah selesai menjalani terapi stroke akut di bangsal umum
atau bangsal perawatan khusus stroke akut. ?isioterapi$ terapi wi(ara$ terapi okupasi$
dan upaya neurorehabilitati lain yang dilakukan terutama untuk menurunkan angka
ketergantungan$ atau meningkatkan kemandirian penderita yang mengalami (a(at akibat
stroke. Perawatan di unit ini menunjukkan perbaikan ungsional yang nyata dan lebih
(epat$ adanya perbaikan ungsional yang lebih men(olok pada kelompok usia di bawah
>7 tahun dibanding kelompok usia diatas >7 tahun. -an yang tak kalah pentingnya juga
adalah ,nit Perawatan Stroke Akut dan !ehabilitasi -ini yang melakukan perawatan
penderita stroke akut sesuai prosedur terapi stroke akut dan komplikasinya$ disertai
neurorehabilitasi yang dimulai sedini mungkin. ,nit sema(am inilah yang sekarang
lebih sering dikembangkan sebagai unit stroke. ,paya neurorehabilitasi dilakukan
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
9/31
se(ara integrati dengan pengobatan stroke akut sejak saat penderita dirawat di unit
stroke. -engan demikian$ neurorehabilitasi merupakan unsur yang tak terpisahkan dari
perawatan penderita stroke akut$ termasuk pula dalam penentuan dan peme(ahan
masalah serta tujuan terapi.
Perawatan penderita di unit stroke di kendalikan oleh tim multidisipliner yang
terdiri dari dokter$ perawat$ isioterapist$ terapist wi(ara+bahasa$ terapist okupasi$
pekerja sosial$ dan ahli gii. -okter spesialis sara 4sebagai ketua tim5 mengendalikan
perawatan penderita di unit stroke. -okter spesialis lain 4kardiolog$ radiolog$ penyakit
dalam$ psikiatrist$ bedah sara$ dan anestesi5 bertindak sebagai konsultan yang
dihubungi sesuai masalah yang dihadapi. 'egiatan masing1masing anggota tim
multidisipliner di(atat dan die*aluasi. ,ntuk menilai dan mengatasinya berbagai
masalah penderita yang dirawat$ tim multidisipliner mengadakan pertemuan berkala
4biasanya setiap minggu5. 4Arisetijono$ 29335
,ntuk assessment di ruang rawat darurat rumah sakit$ e*aluasi harus segera dilakukan
se(ara simultan oleh dokter spesialis sara dan dokter instalasi rawat darurat. Assessment tersebut
meliputi ungsi neurologis dan ungsi *ital yang dilaksanakan se(ara bersama1sama dengan
pemberian tindakan kedaruratan sesuai dengan kondisi pasien pada saat itu bagai basic life
support . &anajemen kedaruratan terhadap pasien stroke akut meliputi tiga proses se(ara paralel$
yaitu 435 manajemen terhadap kondisi mengan(am yang dapat menyebabkan terjadinya
perburukan maupun komplikasi pada ase akut$ 425 e*aluasi medik maupun neurologik dengan
peralatan neuroimaging terkini$ dan 4:5 manajemen terhadap strokenya itu sendiri dengan
pemberian terapi primer 4awal5. Pemeriksaan awal yang harus dilakukan di ruang rawat darurat
adalah pemeriksaan ungsi pernaasan$ tekanan darah$ ungsi jantung$ dan pemeriksaan analisa
gas darah. Se(ara simultan dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah rutin$ kimia
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
10/31
darah$ pemeriksaan koagulasi darah serta pemeriksaan ungsi hematologi yang lain$ dan
bersamaan dengan tindakan tersebut pasien dipasang inus intra*ena dengan (airan elektrolit
standar hingga diganti dengan (airan lainnya sesuai dengan hasil pemeriksaan kimia darah$ dan
selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan !lektrokardiografi 4=')5. Cuga dilakukan persiapan
pemberian antitrombotik dengan mempertimbangkan beberapa pemeriksaan ungsi koagulasi$
kemudian jika pasien akan diberikan antikoagulan oral maka harus dilakukan pemeriksaan
"nternational #ormali$ed Ratio 4I@!5. Selanjutnya pasien dilakukan pemeriksaan "T S(an
kepala atau &agneti( !esonan(y Imaging 4&!I5 untuk mendapatkan kepastian diagnosis
berdasarkan jenis patologisnya.,ntuk pengelolaan di ,nit Stroke$ setiap pasien stroke akut yang datang di rumah sakit
setelah dilakukan penanganan di ruang Instalasi !awat -arurat maka harus segera di kelola di
,nit Stroke. &anajemen pasien di unit stroke ditujukan untuk pemberian terapi primer$
pengendalian aktor risiko$ men(egah perburukan serta men(egah terjadinya komplikasi pada
ase akut serta manajemen rehabilitasi sedini mungkin dan semuanya dilaksanakan se(ara
komprehensi dan terintegrasi$ dan diawasi selama 28 jam terus menerus$ sehingga diharapkan
dengan manajemen tersebut akan menurunkan angka ke(a(atan$ morbiditas dan mortalitas.
0ingga saat ini masih terdapat beberapa model dalam manajemen pasien stroke di rumah sakit$
misalnya dititipkan di ruang intensi 4I",5$ digabungkan dengan penyakit sara yang lain
maupun yang sudah dirawat tersendiri di unit stroke walaupun mungkin sarana dan prasarananya
masih belum lengkap.
am%ar 1. Alur Pa!ie" Pe"derita Stroke.
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
11/31
Sumber % "smail Setyopranoto& Bagian "lmu 'enyakit Saraf (K )*+ / )nit Stroke RS)D' Dr
Sard,ito-
Pasien stroke yang dirawat di unit stroke bisa langsung dari instalasi rawat darurat$
poliklinik rawat jalan$ pindahan dari bangsal lain atau bangsal IP$ atau langsung ke unit stroke
4gambar 85$ dan selanjutnya jika setelah melewati ase akut dimana beberapa parameter sudah
menunjukkan adanya perbaikan maka pasien sebut bisa langsung pulang$ pindah bangsal atau
ruang .ery "mportant 'eople ."'0$ dan jika pada ase akut didapatkan adanya tanda1tanda gagal
naas 4respiratory distress5 maka pasien dirujuk ke ruang intensi "ntensif 1are )nit "1)0 untuk
penanganan pemberian *entilator$ dan jika terdapat miokard inark akut atau odem paru akut
maka pasien stroke tersebut dirujuk ke ruang perawatan jantung "ntensif 1are 1ard )nit "11)0.
Pemberian trombolisis pada pasien stroke iskemik akut harus dilakukan di unit stroke dengan
mempertimbangkan beberapa persyaratan yang harus dipenuhi se(ara ketat$ termasuk
pemeriksaan dengan neuro imaging yang terkini sehingga dapat dipastikan terjadinya iskemia
serebral 4Setyopranoto5.,ntuk protokol standard dan clinical pathways pasien stroke akut$ semua tindakan dan
pemberian terapi harus ditulis pada cheklist yang tersedia sesuai dengan protokol$ baik pada saat
pra1rumah sakit sampai pada follow up harian selama mondok di rumah sakit. Berdasarkan
(atatan tersebut perkembangan pasien dapat dimonitor dengan rin(i dan hal itu merupakan
inormasi yang sangat berharga sebagai pembelajaran untuk kasus1kasus lainnya sehingga
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
12/31
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
13/31
mendeteksi terjadinya perubahan se(ara (epat kondisi pasien$ sehingga harus segera dilakukan
tindakan medik maupun inter*ensi pembedahan. ,ntuk manajemen se(ara umum terhadap
pasien stroke akut terdiri dari/Sistem respirasi dan kardial$ pemberian (airan dan manajemen
terhadap gangguan metabolik$ pengendalian tekanan darah$ pen(egahan terhadap deep venous
thrombosis dan emboli pulmonum$ pen(egahan terhadap aspirasi pneumonia dan ineksi lainnya$
serta pen(egahan dekubitus. &anajemen tersebut dilaksanakan se(ara simultan$ komprehensi
dan terintegrasi$ sehingga diharapkan akan menurunkan angka ke(a(atan$ morbiditas$ dan
mortalitas serta meningkatkan kemadirian pasien jika sudah pulang.
-eteksi dini dan tindakan se(ara (epat terhadap komplikasi neurologik pada stroke iskemik
akut maupun stroke perdarahan merupakan salah satu aktor yang akan meningkatkan survival
pasien pada ase akut kejadian serangan stroke. Tindakan tersebut membutuhkan sarana
prasarana medis yang lengkap$ sumber daya manusia yang terlatih$ serta monitoring kondisi
neurologik se(ara kontinyu yang dilakukan baik di unit stroke$ maupun di ruang neurointensi.
Penatalaksanaan spesiik berupa/
stroke non hemoragik / asetosal$ neuroprotektor$ trombolisis$ antikoagulan$ obat hemoragik dan
stroke hemoragik/ mengobati penyebabnya$ neuroprotektor$ tindakan pembedahan$ menurunkan
TI' 4Tekanan Intrakranial5 yang tinggi.Beberapa keadaan yang mungkin sebagai penyebab terjadinya perburukan pada stroke akut
harus se(ara (epat dilakukan e*aluasi .alaupun se(ara umum pada pasien didapatkan seakan1
akan dalam kondisi normal se(ara isiologis$ tetapi dokter tidak salah untuk melakukan e*aluasi
melihat kondisi pasien tersebut dengan beberapa parameter$ yaitu/ penurunan tekanan darah
se(ara (epat pada hipertensi pasien stroke akut bisa merupakan suatu tanda yang membahayakan$
dan bukan sesuatu yang baik$ hipotermia mungkin lebih baik daripada normotermia$ pemberian
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
14/31
makan lebih dini baik melalui mulut maupun nasogastric tube 4@)T5 pada pasien stroke akut
dengan disasia akan meningkatkan kejadian aspirasi.Perhimpunan -okter Spesialis Sara Indonesia 4P=!-%SSI5 tahun 299> sudah membuat
pedoman terapi terhadap stroke akut yang dapat diterapkan di ,nit Stroke dan Instalasi !awat
-arurat. Pasien stroke di ,nit Stroke$ berasal dari Instalasi !awat -arurat$ I",$ I"",$ unit
perawatan lainnya di rumah sakit yang sama$ atau rujukan oleh dokter se(ara indi*idu$ atau dari
rumah sakit+institusi pelayanan kesehatan lainnya melalui unit rawat jalan$ dan rangkaian
tindakannya dibagi berdasarkan beberapa stadium$ yaitu/
a. Stadium 0iperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi !awat -arurat dan merupakan
tindakan resusitasi serebrokardiopulmoner. ,saha neuroresusitasi lebih diutamakan agar
kerusakan organ otak dibatasi seke(il mungkin disamping penyelamatan jiwa pasien.
Sebaiknya pasien dilakukan pemberian oksigen 2 6+menit dan pemberian (airan
kristaloid+koloid$ hindari pemberian (airan dekstrosa atau saline dalam air. Pemeriksaan
sistim koagulasi dan hemostasis serta pemeriksaan kimia darah dilakukan sebelum pasien
dipindahkan ke ,nit Stroke. Pada stadium hiperakut pasien dilakukan pemeriksaan "T
s(an otak$ elektrokardiograi$ oto thoraks$ darah perier lengkap dan jumlah trombosit$
protrombin time$ APTT$ glukosa darah$ kimia darah termasuk elektrolit$ jika hipoksia
dapat dilakukan pemeriksaan analisa gas darah dan pemeriksaan "S? 41erebrospinal
(luid 5 bila (uriga kasus perdarahan sub1ara(hnoid. Tindakan suporti lain yang harus
dilakukan di Instalasi !awat -arurat adalah stimulasi dini terhadap penderita lebih
ditujukan terhadap keadaan kognisi dan mental penderita serta memberikan penjelasan
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
15/31
pada keluarga penderita agar keluarga tenang dalam menghadapi krisis yang menimpa
penderita. 4Setyopranoto5.
-alam stadium ini$ tugas dokter yakni menentukan diagnosis stroke
berdasarkan anamnesis$ pemeriksaan isik dan "T s(an otak+&!I otak$
menetukan jenis terapi sesuai patologi stroke$ S%P 4Standar %perasional5 dan
guidelines $ mengatasi penyakit penyerta seperti / Diabetes +ellitus 4-&5$
hipertensi$ ginjal$ jantung$ pneumoni dll. ,ntuk perawat mahir mereka harus
mempertahankan jalan napas tetap paten dan sirkulasi agar tetap adekuat dengan
inuse (airan isotonis$ memonitor tanda *ital se(ara berkala 4tekanan darah$
rekuensi nadi$ suhu$ dan rekuensi pernaasan5. 6aporkan bila ada kelainan atau
perubahan signiika$ monitor status .neurologis 4)"S+*lasgow 1oma Scale$
pupil$ ungsi motorik dan ungsi sensorik5$ mengatur posisi dengan ele*asi
kepala 371:9 derajat bila tidak ada kontra indikasi$ memberikan oksigen sesuai
kebutuhan atau 312 6+menit$ bila gelisah$ periksa undus kandung ken(ing$ bila
penuh keluarkan dengan kateter @eolation$ melakukan sei$ure pre caution$
memonitor kadar gula darah dan pertahankan kadar gula darah dalam batas
normal 4Arisetijono$ 29335.
b. Stadium Akut
Asuhan medis yang dilakukan terhadap pasien stroke akut pada stadium ini
meliputi tindakan terapi isik$ okupasi$ wi(ara dan psikologis serta melakukan telaah
sosial untuk membantu pemulihan penderita. Penjelasan dan edukasi kepada keluarga
penderita diperlukan yang menyangkut dampak stroke terhadap penderita dan keluarga
serta tata(ara perawatan penderita yang dapat dilakukan keluarga. Tujuan
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
16/31
penatalaksanaan stroke akut 435 menetapkan diagnosa stroke se(ara pasti$ 425
meminimalisasi (edera otak iskemik ataupun hemoragik men(egah dan mengobati
komplikasi yang terjadi$ 485 men(egah stroke berulang$ dan 475 memaksimalkan kualitas
hidup penderita stroke. 4Setyopranoto5.
Pada stadium ini tugas dokter yakni melakukan follow up terhadap
perkembangan kondisi pasien dan mendeteksi serta menangani komplikasi
$mengadakan konsultasi ke bidang lain sesuai dengan penyakit yang menyertai
penderita/ jantung$ paru$ ginjal$ hipertensi$ endokrinologi$ hematologi dll dan
memulai pre*ensi sekunder. ,ntuk perawat mahir$ melakukan assesment se(ara
teratur/ tingkat kesadaran$ tanda *ital dan besar pupil serta ungsi motorik dan
sensorik$ melakukan assesment ungsi kandung kemih berupa pengukuran sisa
urin sesudah berkemih$ melakukan assesment terhadap kemampuan menelan
pasien$ memonitor keseimbangan (airan$ mengkaji kemampuan pasien untuk
mobilisasi 4duduk$ pindah dan berdiri5 dan lain lain. ,ntuk terapis sosial$
memberikan (ara1(ara praktis untuk mengatasi persoalan terutama yang
berhubugan dengan kondisi sosial yang ada$ mempunyai peran penting untuk
mempersiapkan pemulangan pasien termasuk membantu pasien dan keluarga
mewujudkan keinginan1keinginan mereka$ bekerja sama dengan ketua tim dan
anggota tim lainnya dalam menangani pasien stroke sesuai dengan
keterbatasannya$ serta memberikan konsultasi gii kepada pasien dan keluarga
pada saat dirawat dan sesuadah pulang rawat.
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
17/31
-ari uraian diatas dapat kita lihat bahwa dengan adanya stroke unit akan
mampu memberikan kesempatan kepada pasien yang mengalami stroke bahwa
mereka mempunyai kesempatan untuk sembuh se(ara maFimal. 4Arisetijono5
/. Ma"a&eme" Umum di U"it Stroke
a. &anajemen Calan @aas
Terdapat laporan tentang kondisi beberapa pasien pada ase akut stroke didapatkan
adanya hipoksemia 4penurunan oksigen dalam darah5 4Sulter et al.$ 29995. Penyebab
hipoksemia adalah sangat kompleks$ misalnya akibat penyakit paru atau jantung$
penurunan ungsi *entilasi$ kejang umum epilepsi$ sumbatan jalan naas$ gagal jantung$
dan penurunan kemampuan perubahan gas pada paru yang disebabkan oleh pneumonia$
atelektasis$ dan emboli pulmonum 4Bassetti et al.$ 299;5. Pemeriksaan Analisis )as
-arah 4A)-5 atau pengukuran tekanan parsial "%2 4p"%25 ekspirasi harus dilakukan
terhadap pasien yang didapatkan adanya tanda gejala gangguan ungsi respirasi atau
kondisi stroke yang parah. Se(ara eksperimantal$ penggunaan oksigen intraserebral dapat
diukur dengan pemeriksaan 'ositron !mission Tomography 4P=T5 atau dilakukan
estimasi terhadap hasil pemeriksaan &!I 4)eisler et al.$ 299;5. &empertahankan saturasi
oksigen diatas E2G sangat direkomendasikan 4Adams Cr et al.$ 299: Toni et al.$ 3EE85
dan dapat dipertahankan se(ara maksimal dengan pemberian oksigen 218 liter+menit
melalui nasal tube. Pada pasien dengan desaturasi oksigen pada malam hari 4nocturnal
o3ygen desaturation5 oleh karena apnea sumbatan$ pemberian tekanan oksigen non1
in*asi se(ara terus menerus melalui nasal tube atau masker wajah sangat membantu
untuk memperbaiki kondisi tersebut 4Irano et al.$ 29925. Cika situasi dimana intubasi
harus diberikan$ maka perlu dipertimbangkan beberapa kondisi pasien misalnya$
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
18/31
kemampuan pasien untuk mempertahankan oksigenasi jaringan yang men(ukupi$
penggunaan sedasi selama prosedur intra1arterial$ risiko bronkhoaspirasi$ manajemen pra1
operasi oleh karena eek massa$ dan terapi hipotermia. Prognosis pasien yang terpasang
intubasi endotrakheal kebanyakan sangat buruk 4Steiner et al.$ 3EE>5.
b. &anajemen 0ipertensi
Selama masa stroke akut$ kebanyakan pasien mengalami peningkatan tekanan darah
4H389+E9 mm0g5$ walaupun mereka tidak mempunyai riwayat hipertensi sebelumnya
46eonardi1Bee et al .$ 29925. Pemberian terapi antihipertensi jika didapatkan tekanan
darah yang tinggi 4hipertensi emergensi5 diberikan dengan pertimbangan bukan hanya
terhadap otak saja$ tetapi juga terhadap kerusakan organ lain misalnya jantung dan ginjal.
&eskipun demikian jika tekanan darahnya rendah pada pasien yang mempunyai riwayat
hipertensi pada ase akut serangan stroke$ hal tersebut mungkin menandakan deteriorasi
neurologis dini atau peningkatan *olume inark$ dan merupakan outcome yang buruk
pada bulan pertama saat serangan$ khususnya penurunan tekanan darah sistolik lebih dari
29 mm0g 4"astillo et al .$ 29985. Seperti sudah dijelaskan sebelumnya tentang risiko
perdarahan ulang$ maka tekanan darah harus diturunkan se(ara progresi jika didapatkan
adanya perdarahan intraserebral spontan dan juga perdarahan sub1ara(hnoid. Pada
kebanyakan kasus stroke iskemik akut$ tekanan darah tidak boleh diturunkan$ dan hanya
direkomendasikan pemberian anti hipertensi jika didapatkan tekanan darah sistolik lebih
dari 229 mm0g atau diastolik lebih dari 329 mm0g 4Adams Cr et al .$ 299: Toni et al-$
3EE85. Cika anti hipertensi memang perlu dipertimbangkan untuk diberikan$ maka
ditargetkan tekanan darah sistolik kira1kira pada le*el 3
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
19/31
terapi trombolisis atau pemberian heparin$ maka tekanan darah sistolik tidak boleh labih
dari 3
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
20/31
'ehilangan berat badan hingga 7139G sering dijumpai pada pasien stroke pada
minggu awal setelah serangan stroke 4?inestone et al-& 3EE75. &alnutrisi dan khususnya
hipoalbuminemia akan meningkatkan risiko kejadian komplikasi$ juga akan
mempengaruhi Body +ass "nde3 4B&I5 4?ood Trial "ollaboration$ 299:5. -isagia
dijumpai kurang lebih 79G pada pasien stroke ase akut 4&artino et al .$ 29975$ dan
kemudian akan menurun dengan *ariasi yang berbeda. -eteksi adanya disagia sangat
tergantung dengan ketelitian pemeriksaan dan sering se(ara klinis tersembunyi$ dan
mun(ul dalam beberapa minggu setelah serangan stroke 4&artino et al .$ 29975. Seperti
halnya pada malnutrisi$ disagia juga merupakan prediktor adanya komplikasi$
kelambatan perbaikan$ dan perburukan outcome 4Sharma et al .$ 29935. Pasien stroke
dengan lesi di batang otak$ atau lesi luas di hemiser$ mempunyai risiko lebih tinggi untuk
terjadinya bronkhoaspirasi 4Smithard$ 29925. Tanda1tanda adanya bronkhoaspirasi harus
selalu diperhatikan setiap saat$ misalnya batuk atau perubahan suara setelah menelan$
demam berulang atau persisten$ perkusi dan auskultasi dinding dada memperlihatkan
tanda1tanda abnormal$ desaturasi oksigen$ takhipnea$ dan takhikardia. Cika pasien dapat
minum air sedikit demi sedikit kemudian dinaikkan *olumenya dan pasien tidak terbatuk
atau tidak terjadi perubahan suara 4-ePippo et al 3EE85$ maka diet normal bisa
diusahakan. Tetapi jika pasien tidak bisa menelan (airan dengan aman$ maka (airan yang
lebih kental 4sema(am jelly5 mungkin bisa diusahakan. =*aluasi terhadap status nutrisi
pada pasien stroke akut saat masuk rumah sakit meliputi penghitungan Body +ass "nde3
4B&I5$ pemeriksaan darah rutin$ albumin$ kreatinin kadar *itamin untuk pasien yang
mempunyai indikasi dan jika memungkinkan. Selanjutnya pasien dilakukan penilaian
terhadap adanya insuisiensi nutrisi dengan (ara mengestimasi intake kalori harian$ atau
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
21/31
dengan menghitung kalori se(ara sistematik. Seminggu sekali ditimbang untuk melihat
perkembangan berat badannya$ dan juga untuk mendeteksi risiko timbulnya malnutrisi
dengan menggunakan skor 'ondrup 4'ondrup et al .$ 299:5. Selain disagia$ pasien
dengan skor Body +ass "nde3 4B&I5 rendah saat masuk rumah sakit$ adanya komplikasi
medis$ nasu makan menurun$ dan adanya disungsi kogniti mungkin berisiko juga untuk
terjadinya malnutrisi setelah stroke. Pada saat dilakukan pengawasan terhadap status
nutrisi$ harus juga diperhatikan kadar gula dan jika didapatkan hiperglikemia maka harus
dilakukan koreksi juga$ terutama pasien stroke dengan hiperglikemia saat masuk rumah
sakit. Setelah dilakukan e*aluasi disagia pada pasien stroke selama perawatan$ maka
dapat diprediksi apakah pasien dapat dengan aman menelan terhadap beberapa makanan
termasuk yang berbentuk (airan$ (airan yang kental atau sama sekali tidak bisa menelan.
Selanjutnya pasien harus dilakukan pemberian @a"l intra*ena$ dan se(ara berkala setiap
hari dilakukan tes menelan (airan. Pasien dengan disagia yang persisten tidak hanya
mempunyai risiko terjadinya aspirasi air liurnya sendiri maupun (airan lambung$ tetapi
juga bisa berasal dari makanan yang diberikan melalui nasogastric tube. =*aluasi dan
latihan menelan yang dibimbing oleh perawat yang terlatih atau oleh isioterapis terhadap
pasien disagia yang persisten mempunyai kontribusi terhadap perbaikan disagianya
4"arnaby et al-$ 299;5. Pemeriksaan umum dan latihan yang dilakukan terhadap pasien
disagia meliputi menaikkan posisi kepala pasien di tempat tidur dengan segera sebagai
upaya mobilisasi setiap hari.
&obilisasi dengan (ara pasien turun dari tempat tidur$ menghindari obat1obat yang
bereek sedati$ higiene rongga mulut yang baik$ adaptasi terhadap pakaian$ suhu$ dan
rasa makanan akan sangat membantu untuk perbaikan menelan dan rehabilitasinya. Cika
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
22/31
didapatkan adanya hipersali*asi$ (egukan 4hiccup5$ dan mual maka harus diterapi dengan
segera. Cika didapatkan disagia berat dan persisten$ mak pemberian makanan harus
dilakukan melalui nasogastric tube dan paling lambat pada hari kelima setelah serangan
stroke$ tindakan tersebut akan menurunkan mortalitas dan perbaikan outcome 4-ennis et
al-$ 2997 @akajima et al .$ 299;5. Pemberian nutrisi parenteral dilakukan melalui tube$
dan amati jika terjadi regurgitasi$ diare dan hiperglikemia. Pemberian makanan melalui
tube sebaiknya dihentikan minimal 8 jam sebelum tidur malam$ karena pada saat itu
risiko gastric reflu3 lebih tinggi$ dan pada keadaan tersebut se(ara isiologis terjadi
proses pengasaman (airan gaster.
d. &anajemen @eurorehabilitasi
Pengenalan se(ara dini rehabilitasi pada pasien stroke akut dapat meningkatkan
prognosis ungsional Stroke )nit Trialists2 1ollaboration$ 29995 dan merupakan salah
satu permasalahan yang sangat penting mengapa pasien stroke akut yang dirawat di unit
stroke lebih baik outcome ungsionalnya dibandingkan dengan yang dirawat diluar unit
stroke 4Corgensen et al-& 3EEE5. ,sia lanjut bukan sebagai alasan untuk tidak dilakukan
program rehabilitasi 4Corgensen et al .$ 29995. Program rehabilitasi se(ara dini merupakan
tindakan yang strategis untuk beberapa kondisi pada pasien stroke akut$ misalnya
disagia$ dan imobilitas$ risiko jatuh$ (edera pada kulit$ nyeri$ (edera bahu dan depresi
4Tutuarima et al-$ 3EE>5.
'eberhasilan manajemen stroke sangat tergantung dari ke(epatan$ ke(ermatan dan
ketepatan terhadap penanganan awal$ diagnosis maupun terapi emergensi dirumah sakit.
Pemeriksaan se(ara general selama ase akut stroke akan meningkatkan outcome
prognosis. -eteksi klinis yang eekti sebelum dirujuk ke rumah sakit atau sistem triase
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
23/31
dan selanjutnya segera dirujuk ke unit stroke$ juga akan meningkatkan outcome
prognosisnya oleh karena semua tindakan dan penanganan pasien stroke di unit stroke
sesuai dengan standar manajemen stroke terkini. &anajemen pasien stroke pada tingkat
pra rumah sakit$ instalasi gawat darurat dan pemberian terapi se(ara dini mempunyai
kontribusi yang besar terhadap keselamatan pasien 4Setyopranoto5.
Cadi$ rekomendasi untuk pembentukan center stroke yang komprehensi dan
mampu menyediakan keseluruhan spektrum penanganan bagi pasien dengan stroke dan
penyakit serebrovaskuler yang didukung oleh evidence based medicine yang penting
untuk sebuah stroke center yang komprehensi dan kemampuannya untuk menyediakan
berbagai penanganan khusus yang diperlukan pasien dengan "- 41erebrovaskular
Disease5 serius. Area ini termasuk / Personel pelayanan kesehatan dengan keahlian
spesiik didalam sejumlah disiplin ilmu termasuk bedah sara dan neurologi vaskuler $
'emampuan neuroimaging yang maju seperti &!I 4 +agnetic Resonance "maging 5 dan
berbagai tipe angiografi serebral $ Teknik bedah dan endovaskuler termasuk clipping dan
coiling aneurisma intrakranial $ endarterectomy karotis$ dan terapi trombolitik
intrakranial $ Serta inrastruktur spesiik lainnya dan elemen program seperti I",
4 "ntensive 1are )nit 5 dan register stroke.
Persyaratan minimum untuk unit stroke meliputi / 435 -apat memberikan perawatan
stroke dan prosedur operasinya$ 425 'erjasama yang erat antara tim dokter untuk
melakukan e*aluasi dan perawatan$ 4:5 Adanya personel perawat khusus yang terlatih$ 485
-apat memberikan rehabilitasi dini$ termasuk terapi wi(ara$ terapi okupasi dan terapi
isik$ 475 Adanya asilitas rehabilitasi$ 4;5 Adanya asilitas pemeriksaan penunjang yang
siap 28 jam$ meliputi "T s(an 41omputeri$ed Tomography Scanning 5$ =')
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
24/31
4=le(tro(ardiography5$ ==)4=le(troen(ephalography5$ laboratorium dan neurosonologi$
4>5 Adanya instalasi pemeriksaan tekanan darah$ gas darah$ glukosa darah dan temperatur
badan$ 4
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
25/31
299< 3; 39 2: 37 8; 3; 32;
299E 3: E E 39 2> E >>
Ta%el o%at a"tihiperte"!i pada Stroke Akut.
olo"$a" 8
O%at
Meka"i!me Do!i!i Keu"tu"$a" Keru$ia"
Tia9id
-iaoksid Akti*asi ATP1
sensiti*e
'1(hannels
I bolus/791
399mgI
inus/371
:9mg+menit
AwitanJ7menit !etensi (airan dan
garam$ hiperglikemia
berat$durasi lama431
32 jam5
ACEI
=nalaprilat A"= inhibitor 9$;2713$27
mg$Iselama 37
menit
AwitanJ37
menit
-urasi
lama4;jam5$disungsi
renal
Cal+ium
Cha""el
:lo+ker
@ikardipin
"le*idipin
erapamil
Penyekat kanal
kalsium
7mg+jam
I$2$7mg+jam
tiap37menit$sampa
Awitan (epat
431
7menit5$tidak
Takikardia atau
bradikardia$hipotensi
$
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
26/31
-iltiaem i 37 mg+jam terjadi rebound
yang bermakna
jika dihentikan
=liminasi tidak
dipengaruhi
oleh disungsi
hati atau
renal$potensi
interaksi obat
renda$awitan
(epatJ3
menit$tidak
terjadi rebound
atau
takiilaksis
-urasi lama481;jam5
:eta
:lo+ker
6abetalol
=smolol
Antagonis
reseptor
a3$K3$β2
Antagonis
selekti reseptor K3
391
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
27/31
Tiopental
Trimetaan
?enoldipam
Sodium
@itroprusid
@itrogliserin
Akti*asi
reseptor )ABA
Blokade
ganglionik
Agonis -A13
dan reseptor a2
@itro*asodilato
r
@itro*asodilator
:91;9 mg I
317mg+menit I
9$9931
3$;Lg+kg+menit
Itanpa bolus
9$271
39Lg+kg+menit I
71399Lg+kg+menitI
Awitan (epat
42menit5$durasi
singkat 471
39menit5
Awitan
segera$durasi
singkat 47139
menit5
Awitan
J37menit$
durasi 39129
menit
Awitan 31
2menit$durasi
singkat421:
menit5
Awitan 312menit$durasin:
18 menit
-epresi miokardial
Bronkospasme$
!etensi urin$
Siklopegia$
&idriasis
0ipokalemia$
Takhikardia$
Bradikardia
'era(unan sianid$
asodilator
serebral4dapat
mengakibatkan
peningkatan tekanan
intrakranial5$
!eleks takhikardia
Produksiðemoglobin$
!eleks
takhikardia
belum tersedia di indonesia
Penatalaksanaan 0ipotensi pada Stroke Akut
0ipotensi arterial pada Stroke akut berhubungan dengan buruknya keluaran neurologis$
terutama bila T-SJ399 mm0g atau T--J>9 mm0g. %leh karena itu$hipotensi pada Stroke akut
harus diatasi dan di(ari penyebabnya$ terutama diseksi aorta$ hipo*olemia$perdarahan$dan
penurunan "ardia( %utput karena iskemia miokardial atau aritmia.
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
28/31
Penggunaan obat *asopresor dapat diberikan dalam bentuk inus dan disesuaikan dengan
eek samping yang akan ditimbulkan seperti takikardia. %bat1obat *asopressor yang dapat
digunakan antara lain$enilephrin$ dopamine$ dan norepinerin. Pemberian %bat1obat tersebut
diawali dengan dosisi ke(il dan dipertahankan pada tekanan darah optimal$yaitu T-S berkisar
389 mm0g pada kondisi akut Stroke.
%bat intra*ena untuk meningkatkan tekanan darah pada Stroke akut
olo"$a"
o%at
Meka"i!me Do!i!i Keu"tu"$a" keru$ia"
@orepinerin
-opamin
?enilerin
Agonis reseptor
a3$ a2$ K3
agonis reseptor
a3 pada dosisi
tinggi
Agonis reseptor
a3 dan a2
8Lg+ml$dimulai
3µg+menit$
titrasi
H39Lg+kg+meni
t
=ek minimal
pada reseptor
K4tidak
mempengaruhi
kontraktilitas
dan irama
jantung
!eleks bradikardia$
asokonstriksi sistemik
dapat memperburuk ungsi endorgan
Takiaritmia$ nekrosis
ekstremitas karena
iskemia dengan
ekstra*asasi$peningkatan
tekanan intraokular
!eleks bradikardia
belum tersedia di Indonesia
DAFTAR PUSTAKA
Arisetijono$ Peran Stroke ,nit dalam penanganan 'omprehensi Penderita Stroke$ -iakses
Tanggal 3: ebruari 2933
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
29/31
Adams$ 0.P. Cr.$ Adams$ !.C.$ Brott$ T.$ el al.$. )uindelines or the =arly &anagement o Patients
with Is(hemi( . Stroke 299: / :8/ 397;139
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
30/31
Steiner.$ suatu guidelines terkini merekomendasikan untuk pemberian anti hipertensi jika didapat
kan tekanan darah sistolik lebih dari 3;9 mm0g dan diastoli( lebih dari E7 mm0g.299;. 22/
2E81:3;.
Sharma$ seperti halnya pada malnutrisi$disagia juga merupakan predi(tor adanya
komplikasi$kelambatan perbaikan$dan perburukan out(ome.2993.
Smithard$ pasien Stroke dengan lesi dibatang otak$ atau lesi luas di hemiser$ mempunyai resiko
lebih tinggi untuk terjadinya bronkhoaspirasi.2992. 38/31
8/20/2019 Manajemen Kedaruratan Pada Stroke Akut
31/31
$. Petugas kesehatan %aik &eramedis dan dokter harus mengena tanda dan
gejaa a'a Stroke.(. Fasiitas rumah sakit khususn#a Unit Stroke dan keengka&ann#a sudah
seharusn#a ada dirumah sakit RSUD Sa'erigading Pao&o.). Ada Struktur *rganisasi untuk &enanganan Stroke akut.
Top Related