LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN, TIDUR DAN
ISTIRAHAT
Di Ruang Dahlia 4 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Tugas Mandiri
Stase Praktek Keperawatan Dasar
Disusun oleh :
Amanda Kurniasih
08/270431/KU/12850
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2012
I. KONSEP KEBUTUHAN RASA NYAMAN, TIDUR DAN ISTIRAHAT
A. PENGERTIAN
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda
Jual, 2000)
Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh ayng timbul bilamana jaringan
mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan
rangsangan tersebut. (Guyton Hall, 1997)
a. Nyeri Akut
Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan adanya
ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak, durasinya singkat
kurang dari 6 bulan.
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang
berlangsung terus menerus, akibat kausa keganasan dan non keganasan atau intermiten
selama 6 bulan atau lebih
c. Mual
Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan, sensasi
seperti gelombang dibelakang tenggorokan epigastrium, atau seluruh abdomen yang
mungkin atau mungkin tidak menimbulkan muntah.
FISIOLOGI NYERI
Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap empat proses
tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses
rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri.
Trasmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat terinduksi melewati
saraf perifer sampai termal di medula spinalis dan jaringan neoron-neuron pemancar yang naik
dan medula spinalis ke otak. Medulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf
desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi medula spinalis.
Medulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan
aktivitas direseptor nyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif
nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.
MUAL
Mual dapat dijelaskan sebagai perasaan yang sangat tidak enak dibelakang tenggorokan dan
epigastrium, sering menyebabkan muntah. Terdapat berbagai perubahan aktivitas saluran cerna
yangberkaitan dengan mual seperti meningkatnya salivasi, menurunnya tonus lambung dan
peristaltik. Peningkatan tonus duodenum dan jejenum menyebabkan terjadinya refluks isi
dodenum kedalam lambung. Namun demikian, tidak terdapat bukti yang mengesankan bahwa
inimenyebabkan mual. Tanda dan gejala mual sering kali adalah pucat, meningkatnya salivasi,
hendak muntah, hendak pingsan, berkeringat, da takikardia.
KLASIFIKASI NYERI
1. Nyeri berdasarkan kualitasnya
- Nyeri yang menyayat
- Nyeri yang menusuk
2. Nyeri berdasarkan tempatnya
- Nyeri superfisial/nyeri permukaan tubuh
- Nyeri dalam/nyeri tusuk bagian dalam
- Nyeri ulseral/nyeri dari tusuk jaringan ulseral
- Nyeri neurologis/nyeri dari kerusakan saraf perifer
- Nyeri menjalar/nyeri akibat kerusakan jaringan ditempat lain
- Nyeri sindrom/nyeri akibat kehilangan sesuatu bagian tubuh karena pengalaman
masa lalu
- Nyeri patogenik/nyeri tanpa adanya stimulus
3. Nyeri berdasarkan serangannya
- Nyeri akut: nyeri yang timbul tiba-tiba, waktu kurang dari 6 bulan
- Nyeri kronis: nyeri yang timbul terus-menerus, waktu lebih atau sama 6 bulan
4. Nyeri menurut sifatnya
- Nyeri timbul sewaktu-waktu
- Nyeri yang menetap
- Nyeri yang kumat-kumatan
5. Nyeri menurut rasa
- Nyeri yang cepat: nyeri yang menusuk
- Nyeri difus: nyeri normal yang bisa dirasakan
6. Nyeri menurut kegawatan
- Nyeri ringan
- Nyeri sedang
- Nyeri berat
Faktor yang mempengaruhi respon nyeri
a. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada
anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami
kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka
mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami
penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
b. Jenis kelamin
Laki -laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih
dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh
mengeluh nyeri).
c. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri
misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus
diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.
d. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana
mengatasinya.
e. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi
nyeri. Menurut Gill, perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat,
sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi,
guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.
f. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.
g. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang
sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang
mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
h. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola
koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.
i. Support keluarga dan social
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman
dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan
Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu,
pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam
intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang
yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah
menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan
tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri.
Menurut smeltzer, S.C bare B.G adalah sebagai berikut :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih
respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.
Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk mengatasi nyeri dibagi menjadi
2, yaitu :
1. Non Farmakologik : Distraksi, Relaksasi, Stimulasi Kutaneus
a. Distraksi
Beberapa teknik distraksi, antara lain :
Nafas lambat, berirama
Massage and Slow, Rhythmic Breathing
Rhytmic Singing and Tapping
Active Listening
Guide Imagery
b. Relaksasi
Teknik relaksasi terutama efektif untuk nyeri kronik dan memberikan beberapa
keuntungan, antara lain :
Relaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan dengan nyeri atau stress
Menurunkan nyeri otot
Menolong individu untuk melupakan nyeri
Meningkatkan periode istirahat dan tidur
Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lain
Menurunkan perasaan tak berdaya dan depresi yang timbul akibat nyeri
Beberapa teknik relaksasi yang dianjurkan adalah :
Klien menarik nafas dalam dan menahannya di dalam paru
Secara perlahan-lahan keluarkan udara dan rasakan tubuh menjadi kendor dan
rasakan betapa nyaman hal tersebut
Klien bernafas dengan irama normal dalam beberapa waktu
Klien mengambil nafas dalam kembali dan keluarkan secara perlahan-lahan, pada
saat ini biarkan telapak kaki relaks. Perawat minta kepada klien untuk
mengkonsentrasikan fikiran pada kakinya yang terasa ringan dan hangat.
Ulangi langkah 4 dan konsentrasikan fikiran pada lengan, perut, punggung dan
kelompok otot-otot lain
Setelah klien merasa relaks, klien dianjurkan bernafas secara perlahan. Bila nyeri
menjadi hebat klien dapat bernafas secara dangkal dan cepat.
c. Stimulasi Kulit (Cutaneus)
Beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :
Kompres dingin
Analgesics ointments
Counteriritan, seperti plester hangat.
Contralateral Stimulation, yaitu massage kulit pada area yang berlawanan dengan
area yang nyeri.
2. Farmakologi
Agen farmakologik
a. Analgesics
Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interpretasi nyeri dengan jalan
mendepresi Sistem Saraf Pusat pada Thalamus dan Korteks Cerebri. Analgesik akan lebih
efektif diberikan sebelum klien merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh
nyeri. Untuk alasan ini maka analgesik dianjurkan untuk diberikan secara teratur dengan
interval, seperti setiap 4 jam setelah pembedahan.
Terdapat dua klasifikasi mayor dari analgesik, yaitu :
a) Narcotic (Strong analgesics)
Termasuk didalamnya adalah : derivat opiate seperti morphine dan codein. Narkotik
menghilangkan nyeri dengan merubah aspek emosional dari pengalaman nyeri
(misal : persepsi nyeri). Perubahan mood dan perilaku dan perasaan sehat membuat
seseorang merasa lebih nyaman meskipun nyerinya masih timbul.
b) Nonnarcotics (Mild analgesics)
Mencakup derivat dari : Asam Salisilat (aspirin); Para-aminophenols (phenacetin);
Pyrazolon (Phenylbutazone). Meskipun begitu terdapat pula obat analgesik
kombinasi, seperti kombinasi dari analgesik kuat (strong analgesics) dengan
analgesik ringan (mild analgesics), contohnya : Tylenol #3, merupakan kombinasi
dari acetaminophen sebagai obat analgesik nonnarkotik dengan codein, 30mg.
b. Plasebo
Plasebo merupakan jenis dari tindakan, seperti pada intervensi keperawatan yang
menghasilkan efek pada klien dikarenakan adanya suatu kepercayaan daripada kandungan
fisik atau kimianya. Pengobatannya tidak mengandung komponen obat analgesik (seperti :
gula, larutan garam/normal saline, atau air) tetapi hal ini dapat menurunkan nyeri. Untuk
memberikan plasebo ini perawat harus mempunyai izin dari dokter.
ISTIRAHAT DAN TIDUR
Istirahat adalah suatu keadaan dimana kegiatan jasmaniah menurun yang berakibat badan
menjadi lebih segar. Sedangkan Tidur adalah suatu keadaan yang relatif tanpa sadar yang penuh
ketenangan tanpa kegiatan yang merupakan urutan siklus yang berulang-ulang dan masing-
masing menyatakan fase kegiatan otak dan badaniah yang berbeda.
Macam / Pola / Tahapan Tidur
Pola tidur biasa atau NREM
Pola / tipe tidur biasa ini juga disebut NREM (Non Rapid Eye Movement = Gerakan mata tidak
cepat). Pola tidur NREM merupakan tidur yang nyaman dan dalam tidur gelombang pendek
karena gelombang otak selama NREM lebih lambat daripada gelombang alpha dan beta pada
orang yang sadar atau tidak dalam keadaan tidur. Tanda-tanda tidur NREM adalah :
Mimpi berkurang
Keadaan istirahat (otot mulai berelaksasi)
Tekanan darah turun
Kecepatan pernafasan turun
Metabolisme turun
Gerakan mata lambat
Fase NREM atau tidur biasa ini berlangsung ± 1 jam dan pada fase ini biasanya orang masih
bisa mendengarkan suara di sekitarnya, sehingga dengan demikian akan mudah terbangun dari
tidurnya. Tidur NREM ini mempunyai 4 (empat) tahap yang masing-masing-masing tahap di
tandai dengan pola gelombang otak.
Tahap I
Tahap ini merupakan tahap transisi, berlangsung selama 5 menit yang mana seseorang beralih
dari sadar menjadi tidur. Seseorang merasa kabur dan relaks, mata bergerak ke kanan dan ke
kiri, kecepatan jantung dan pernafasan turun secara jelas. Gelombang alpha sewaktu seseorang
masih sadar diganti dengan gelombang betha yang lebih lambat. Seseorang yang tidur pada
tahap I dapat di bangunkan dengan mudah.
Tahap II
Tahap ini merupakan tahap tidur ringan, dan proses tubuh terus menurun. Mata masih bergerak-
gerak, kecepatan jantung dan pernafasan turun dengan jelas, suhu tubuh dan metabolisme
menurun. Gelombang otak ditandai dengan "sleep spindles" dan gelombang K komplek. Tahap
II berlangsung pendek dan berakhir dalam waktu 10 sampai dengan 15 menit.
Tahap III
Pada tahap ini kecepatan jantung, pernafasan serta proses tubuh berlanjut mengalami penurunan
akibat dominasi sistem syaraf parasimpatik. Seseorang menjadi lebih sulit dibangunkan.
Gelombang otak menjadi lebih teratur dan terdapat penambahan gelombang delta yang lambat.
Tahap IV
Tahap ini merupakan tahap tidur dalam yang ditandai dengan predominasi gelombang delta
yang melambat. Kecepatan jantung dan pernafasan turun. Seseorang dalam keadaan rileks,
jarang bergerak dan sulit dibangunkan. (mengenai gambar grafik gelombang dapat dilihat dalam
gambar). Siklus tidur sebagian besar merupakan tidur NREM dan berakhir dengan tidur REM.
Pola Tidur Paradoksikal atau REM
Pola / tipe tidur paradoksikal ini disebut juga (Rapid Eye Movement = Gerakan mata cepat).
Tidur tipe ini disebut “Paradoksikal” karena hal ini bersifat “Paradoks”, yaitu seseorang dapat
tetap tertidur walaupun aktivitas otaknya nyata. Ringkasnya, tidur REM / Paradoks ini
merupakan pola/tipe tidur dimana otak benar-benar dalam keadaan aktif. Namun, aktivitas otak
tidak disalurkan ke arah yang sesuai agar orang itu tanggap penuh terhadap keadaan
sekelilingnya kemudian terbangun. Pola / tipe tidur ini, ditandai dengan :
Mimpi yang bermacam-macam
Perbedaan antara mimpi-mimpi yang timbul sewaktu tahap tidur NREM dan tahap tidur
REM adalah bahwa mimpi yang timbul pada tahap tidur REM dapat diingat kembali,
sedangkan mimpi selama tahap tidur NREM biasanya tak dapat diingat. Jadi selama tidur
NREM tidak terjadi konsolidasi mimpi dalam ingatan.
Mengigau atau bahkan mendengkur (Jw. : ngorok)
Otot-otot kendor (relaksasi total)
Kecepatan jantung dan pernafasan tidak teratur, sering lebih cepat
Perubahan tekanan darah
Gerakan otot tidak teratur
Gerakan mata cepat
Pembebasan steroid
Sekresi lambung meningkat
Ereksi penis pada pria
Syaraf-syaraf simpatik bekerja selama tidur REM. Dalam tidur REM diperkirakan terjadi
proses penyimpanan secara mental yang digunakan sebagai pelajaran, adaptasi psikologis dan
memori. Fase tidur REM (fase tidur nyenyak) ini berlangsung selama ± 20 menit. Dalam tidur
malam yang berlangsung selama 6 – 8 jam, kedua pola tidur tersebut (REM dan NREM) terjadi
secara bergantian sebanyak 4 – 6 siklus.
Faktor-faktor yang mempengaruhi tidur
Penyakit, Lingkungan, Motivasi, Kelelahan, Kecemasan, Alkohol, Obat-obatan.
Gangguan Tidur
a. Insomnia : Ketidakmampuan memperoleh sacara cukup kualitas dan kuantitas tidur.
b. Hipersomia : Berlebihan jam tidur pada malam hari, lebih dari 9 jam, biasanya disebabkan
oleh depresi, kerusakan saraf tepi, beberapa penyakit ginjal, liver, dan metabolisme.
c. Parasomnia : Merupakan sekumpulan penyakit yang mengganggu tidur anak seperti
samnohebalisme (tidur sambil berjalan).
d. Narcolepsy : Suatu keadaan / kondisi yang ditandai oleh keinginan yang tidak terkendali
untuk tidur, misalnya tidur secara mendadak.
e. Apnoe tidur dan mendengkur : Mendengkur bukan dianggap sebagai gangguan tidur, namun
bila disertai dengan apnoe maka akan bisa menjadi masalah.
f. Mengigau : Hampir semua orang pernah mengigau, hal ini terjadi sebelum tidur REM.
Demam
Rasa nyaman : demam adalah keadaan ketika suhu tubuh meningkat melebihi suhu
tubuh normal.
Mekanisme demam
Demam dimulai dengan timbulnya reaksi tubuh terhadap pirogen. Pada mekanisme
ini, bakteri atau pecahan jaringan akan difagositosis oleh leukosit darah, makrofag jaringan,
dan limfosit pembunuh bergranula besar. Seluruh sel ini selanjutnya mencerna hasil
pemecahan bakteri dan melepaskan zat interleukin-1 ke dalam cairan tubuh, yang disebut
juga zat pirogen leukosit atau pirogen endogen. Interleukin-1 ketika sampai di hipotalamus
akan menimbulkan demam dengan cara meningkatkan temperature tubuh dalam waktu 8 –
10 menit. Interleukin-1 juga menginduksi pembentukan prostaglandin, terutama
prostaglandin E2, atau zat yang mirip dengan zat ini, yang selanjutnya bekerja di
hipotalamus untuk membangkitkan reaksi demam.
Penatalaksanaan demam
1. Kenakan pakaian yang tipis, dan hanya gunakan seprai atau selimut tipis pada tempat
tidur. Pakaian dan selimut yang berlapis-lapis hanya akan menyebabkan panas
terperangkap serta dapat menyebabkan suhu badan naik.
2. Beri banyak minum. Akan menjadi lebih mudah dehidrasi pada waktu menderita panas.
Minum air membuat merasa lebih baik dan mencegah dehidrasi.
3. Beri banyak istirahat, agar produksi panas yang diproduksi tubuh seminimal mungkin.
4. Beri kompres di beberapa bagian tubuh, seperti ketiak, lipatan paha, leher belakang.
5. Beri obat penurun panas seperti paracetamol, asetaminofen
B. NILAI-NILAI NORMAL
Suhu tubuh : 36,5 ° C – 37,5 ° C
Nyeri : klien tidak melaporkan nyeri secara verbal dan ekspresi nonverbal tidak
menunjukkan terjadinya nyeri, nyeri tidak mempengaruhi kualitas hidup.
Tidur dan istirahat : klien segar, melaporkan tidur cukup ± 8 jam, tidak mengalami
gangguan tidur.
Tabel Nyeri Alih
Organ yang terlibat Area Nyeri Alih
Jantung Leher, rahang kiri, lengan kiri, punggung
atas
Paru Bahu kiri
Diafragma Bahu kiri
Hati Bahu kanan, sisi kanan
Limpa Nyeri punggung sebelah kanan
Lambung Regio epigastrum, punggung tengah
Ginjal Nyeri pinggang kanan atau kiri, paha
Pankreas Regio hipokondrium kiri, LUQ
Kandung empedu Regio umbilikalis
Ovarium Regio inguinalis kanan dan kiri
Apendiks Regio inguinalis kanan, RLQ
Ureter Regio inguinalis kanan dan kiri
Kandung kemih Suprapubis, gluteus posterior/paha
Nyeri Akut dan Kronis
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Onset Baru Terus-menerus atau hilang
timbul
Durasi <6bulan >6bulan
Respon SSO Peningkatan denyut jantung,
pernapasan, tekanan darah,
diaphoreses, tegangan otot,
dilatasi papilris
Jarang ditemukan
Hubungan dengan
penyembuhan
Menghilang saat terjadi
penyembuhan
Berlanjut lama setelah terjadi
penyembuhan
Respon terhadap
analgetik
Responsif Jarang responsif
C. HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI PADA KLIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN
KEBUTUHAN RASA NYAMAN, TIDUR DAN ISTIRAHAT
Penilaian Nyeri:
Singkatan Deskripsi Contoh Pertanyaan
O Onset Tentukan kapan terjadi ketidaknyamanan yang
membuat pasien mulai mencari bantuan
P Provocation (Provokasi) Tanyakan apa yang memperburuk nyeri atau
ketidaknyamanan. Apakah posisi? Apakah
memburuk dengan menarik nafas dalam atau
palpasi pada dada? Atau nyeri menetap?
Q Quality (kualitas) Tanyakan bagaimana jenis nyerinya. Biarkan pasien
menjelaskan dengan bahasanya sendiri
R Radiation (Radiasi) Apakah nyeri berjalan (menjalar) ke bagian tubuh
yang lain? Dimana?
S Severity (keparahan) Gunakan perangkat penilaian skala nyeri (sesuai
untuk pasien) untuk pengukuran keparahan nyeri
yang konsisten. Gunakan skala nyeri yang sama
untuk menilai kembali keparahan nyeri dan apakah
nyeri berkurang atau memburuk.
T Time (Waktu) Berapa lama nyeri berlangsung dan apakah hilang
timbul atau terus-menerus?
C Characteristic Apakah nyeri bersifat tumpul, sakit, tajam,
menusuk, atau menekan
O Onset Kapan nyeri mulai terasa
L Location Di mana nyeri terasa
D Duration Berapa lama nyeri berlangsung, terus-menurus atau
hilang timbul
E Exacerbation Apa yang memperburuk nyeri
R Radiation Apakah nyeri menjalar ke lokasi tubuh lain
R Relief Apa yang dapat meredakan nyeri
A Associated Sign Mual, cemas, perasaan lain
Tanyakan pada pasien tentang gangguan tidur:
1. Keluhan yang dialami terkait tidur dan istirahat?
2. Jumlah jam tidur malam dan kepuasan tidur?
3. Jumlah jam tidur siang?
4. Kesulitan untuk memulai tidur atau mepertahankan tidur
5. Penggunaan obat tidur
6. Apakah mengalami hal-hal dibawah ini
a. Sering terbangun pada malam hari (tanpa sebab/dengan sebeb=pipis)
b. Mengantuk berlebihan di siang hari
c. Mendengkur keras
d. MEngalami episode berhenti bernapas
e. Sering mengalami sakit kepala pada pagi hari
f. Kelelahan pada siang hari
g. Depresi
h. Kecemasan
i. Sulit berkosentrasi
j. Hilang memori (pelupa)
k. Pergerkan tungkai bawah ketika tidur
l. Obesitas
m. Tekanan darah tinggi
n. Banyak berkeringat di malam hari
o. Terdapat lingkar mata
7. Apakah ada gangguan dari lingkungan seperti Kepanasan/kedinginan,
pencahayaan, gangguan suara, gangguan teman satu kamar, atau tindakan yang
mengganggu
Pengkajian Demam:
1. Berapa suhu tubuh pasien? Cek tanda vital
2. Keadaan kulit, warna, dan kondisi akral
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Nyeri Akut
2. Nyeri kronis
3. Nausea
4. Cemas
5. Hipertermi
6. Hipotermi
III.PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
No Nama Diagnosa Tujuan /NOC Intervensi / NIC1 Nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria:Kontrol Nyeri - Mengenal faktor penyebab - Mengenal reaksi serangan nyeri- Mengenali gejala nyeri - Melaporkan nyeri terkontrol Tingkat Nyeri - Frekuensi nyeri - Ekspresi akibat nyeriKeterangan Penilaian NOC
1. tidak dilakukan samasekali2. jarang dilakukan3. kadang dilakukan4. sering dilakukan5. selalu dilakukan
Pain Management - Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan- Berikan informasi tentang nyeri- Ajarkan teknik relaksasi- Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup- Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri- Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeriAnalgetik Administration - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik- Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep- Catat reaksi analgetik dan efek
buruk yang ditimbulkan- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan frekuensi
2 Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria:Kontrol Nyeri - Mengenal faktor penyebab - Mengenal reaksi serangan nyeri- Mengenali gejala nyeri - Melaporkan nyeri terkontrol Tingkat Nyeri - Frekuensi nyeri- Ekspresi akibat nyeriKeterangan Penilaian NOC
1. tidak dilakukan samasekali
2. jarang dilakukan3. kadang dilakukan4. sering dilakukan5. selalu dilakukan
Pain Management - Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk menguragi nyeri (relaksasi, distraksi)- Perhatikan tipe dan sumber nyeri- Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri- Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri- Tingkatkan istirahat atau tidur untuk memfasilitasi manajemen nyeriAnalgetik Administration
Cek obat, dosis, frekuensi, pemberian analgesik
Cek riwayat alergi obat Pilih analgetik atau kombinasi
yang tepat apabila lebih satu analgetik yang diresepkan
Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
3 Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak mual dengan kriteria :Status Nutrisi- Tenaga - Stamina- Daya tahan tubuh Keseimbangan Cairan
Berat badan stabil Tidak ada kebingungan Tidak haus berlebihan Kelembabkan kulit
Membran mukosa lembab Keterangan Penilaian NOC
Nutrition Management - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori- Berikan kalori tentang kebutuhan nutisi- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasienManajemen Cairan
Pertahankan intake dan output cairan yang akurat
Monitor status hidrasi
1. tidak dilakukan samasekali2. jarang dilakukan3. kadang dilakukan4. sering dilakukan5. selalu dilakukan
Monitor hasil laboratorium berhubungan dengan retensi cairan
Monitor vital sign Monitor intake dan output Monitor status hemodinamik
4 Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapakan kecemasan menurun atau pasien dapat tenang dengan kriteria :Control Cemas -Menyingkirkan tanda kecemasaan -Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas -Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas -Melaporkan penurunan kebutuhan tidur adekuat -Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan Koping -Memanajemen masalah -Mengekspresikan persaan dan kebebasan emosinal -Memelihara kestabilan financial -Menggunakan suport sosial Keterangan Penilaian NOC
1. tidak dilakukan samasekali
2. jarang dilakukan3. kadang dilakukan4. sering dilakukan5. selalu dilakukan
Penurunan Kecemasan - Tenangkan klien- Berusaha memahami keadaan klien- Berikan informasi tentang diagnosa,prognosis dan tindakan- Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan- Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi- Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut- Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi- Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepatPeningkatan Koping - Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit- Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan- Sediakan informasi actual tentang diagnosa,penanganan dan prognosis- Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat- Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran
4. Hipertermi b.d. dehidrasipening-katan metabolik penyakitBatasan karakteristik :
Suhu tubuh > normal Kejang Takikardi Respirasi meningkat
Setelah dilakukan tindakan perawatan 2 x 24 jam suhu badan pasien normalTermoregulasi (0800)Kriteria hasil :
Suhu kulit normal Suhu badan 35,9°C-37,7°C Tidak ada sakit kepala Tidak ada nyeri otot
Pangaturan panas (3900)1. Monitor suhu tiap 2 jam.2. Monitor tekanan darah, nadi dan
respirasi.3. Monitor suhu dan warna kulit.4. Monitor dan laporkan tanda dan
gejala hipertermi.5. Anjurkan intake cairan dan nutrisi
Diraba hangat Kulit memerah
Tidak ada perubahan warna kulit Nadi, respirasi dalam batas
normal. Hidrasi adequate Pasien menyatakan nyaman Tidak menggigil Tidak iritabel / gragapan / kejang
yang adequate.6. Ajarkan pasien bagaimana
mencegah panas yang tinggi.7. Berikan obat antipiretik8. Berikan obat untuk mencegah atau
mengontrol menggigil.
Pengobatan Fungsi(3740)1. Monitor suhudengan sering2. Monitor IWL3. Monitor suhu dan warna kulit4. Monitor tekanandarah, nadi
danrespirasi5. Monitor derajatpenurunan
kesadaran6. Monitor kemampuanaktivitas7. Monitor leukosit, hematokrit8. Monitor intake danoutput9. Monitor adanyaaritmia jantung10. Dorong peningkatanintake cairan11. Berikan cairanintravena12. Tingkatkan sirkulasiudara dengan
kipas angin13. Dorong ataulakukan oral
hygiene14. Berikan obat antipiretik untuk
mencegah pasienmenggigil15. Berikan
obat antibioticuntuk mengobati penyebab demam.
16. Berikan oksigen17. Kompres dingin
diselangkangan danaksila18. Anjurkan pasien untuktidak memakai
selimutclan memakai selimutdan memakai bajuberbahan dingin.Manajemen lingkungan (6480)
1. Berikan ruangansendiri
sesuaiindikasi2. Berikan tempattidur clan
kain/linen yang bersih dannyaman3. Batasi pengunjung
Mengontrol infeksi(6540)1. Anjurkan pasienUntuk mencuci ta
ngan2. Gunakan sabunUntuk mencuci ta
ngan3. Cuci tangansebelum dan
sesudah melakukan kegiatan perawatan Pasien
4. Ganti tempat infuse
dan bersihkan sesuaidengan protokol.
5. Berikan perawatankulit di area
yangodem6. Dorong pasien Untukcukup istirahat7. Lakukan pemasangan
infuse dengan teknikaseptik8. Anjurkan pasienminum
antibiotiksesuai resep.
5. GAngguan Pola Tidur Tidur, istirahat, sehatdengan indikator (nilai 1-5: sangat bermasalah, bermasalah, sedang, sedikit bermasalah, tidak bermasalah)Kriteria hasil :
- Jumlah jam tidur cukup- Pola tidur normal- Kualitas tidur cukup
Peningkatan tidurIntervensi :
- Kaji aktivitas pola tidur- Jelaskan tentang pentingnya tidur
yang cukup selama sakit- Monitor pola tidur dan catat keadaan
fisik, psikososial yang mengganggu tidur
Ali mulhidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta
Brunner&Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare.
2001. KeperawatanMedikal Bedah. EGC: Jakarta
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4,
United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States
Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-
2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta
Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. EGC: Jakarta
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Volume I dan II. EGC: JakartaTarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses
Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta
Top Related