LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
ANAK B DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG ANGGREK BRSU TABANAN
Oleh
IDA AYU MADE SINTA DEWI (1302105053)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2014
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi Pneumonia
- Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang
disesbabkan pengisisan rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak
dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah
dialirkan ke sekitar alveoli yang tidak berfungsi. Hipoksemia dapat terjadi
tergantung banyaknya jaringan paru- paru yang sakit.
- Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru
(alveoli) biasanya disebabkan oleh masuknya kuman bakteri, yang ditandai
oleh gejala klinis batuk, demam tinggi dan disertai adanya napas cepat
ataupun tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam. Dalam pelaksanaan
Pemberantasan Penyakit ISPA (P2ISPA) semua bentuk pneumonia baik
pneumonia maupun bronchopneumonia disebut pneumonia (Depkes RI, 2002)
- Bronkopneumonia digunakan untuk menggambarkan pneumonia yang
mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area
terlokalisasi di dalam bronki dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di
sekitranya. Pada bronkopneumonia nterjadi konsolidasi area berbercak.
( Smeltzer,2001).
2. Epidemiologi
Pneumonia terjadi pada 10%-15% dari semua infeksi pernapasan, khususnya
selama bulan-bulan musim gugur dan musim dingin. Insidens pada anak yang
berusia kurang dari 5 tahun adalah 40 dalam 1000; pada anak yang berusia 9
sampai 15 tahun, insidens menurun sampai 9 dalam 1000.
Pneumonia viral lebih sering dijumpai daripada pneumonia bacterial, yang
terjadi sekitar 70%-80% dari semua kasus, respiratory syncytial virus (RSV)
terjadi pada 50 % dari semua kasus pneumonia.
Pneumonia lebih berat dan lebih sering terjadi pada bayi dan masa kanak-
kanak awal.
- Penyebab pada neonatal : streptokokus grup B, Chlamydia trachomatis.
- 2 bulan sampai 2 tahun; biasanya viral, khususnya RSV (2 sampai 5
bulan)
- Diatas 2 tahun; biasanya streptococcus pneumonia dan Microplasma
pneumoniase.
25%-75% anak dengan pneumonia bacterial mengalami infeksi viral secara
bersamaan.
3. Penyebab / faktor predisposisi
Bakteri
Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram
positif seperti : Streptococcus pneumonia, S. acrous, dan streptokokus
pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella
pneumonia dan P. aeruginosa.
Virus
Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui transamisi droplet.
Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia
virus.
Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui
penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada
kotoran burung, tanah serta kompos.
Protozoa
Menimbulkan terjadinya Pneumocytis carinii pneumonia (CPC). Biasanya
menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001).
4. Patofisiologi terjadinya penyakit
Sebagian besar pneumonia timbul melalui aspirasi kuman atau penyebaran langsung
kuman dari saluran respiratorik ata. Hanya sebagian kecil merupakan akibat sekunder
dari bakterimea atau penyebaran dari infeksi intra abdomen. Dalam keadaan normal
saluran respiratorik bawah mulai dari sublaring hingga unit hingga unit terminal
adalah steril. Paru terlindungi dari infeksi melalui beberapa mekanisme termasuk
barier anatomi dan barier mekanik, juga sistem pertahanan tubuh lokal maupun
sistemik.
Pneumonia terjadi bila satu atau lebih mekanisme diatas mengalami ganguan
sehingga kuman pathogen dapat mencapai saluran nafas bagian bawah. Inokulasi
pathogen penyebab pada saluran nafas menimbulkan respon inflamasi akut pada
penjamu yang berbeda sesuai dengan pathogen penyebabnya.
Virus akan menginvasi saluran nafas kecil dan alveoli, umumnya bersifat pactch dan
mengenai banyak lobus. Pada infeksi virus ditandai lesi awal berupa kerusakan silis
epitel dengan akumulasi debris ke dalam lumen. Respon inflamasi awal adalah
infiltrasi sel-sel mononukrear ke dalam submukosa dan perivaskular. Sejumlah kecil
sel-sel virus akan didapatkan dalam saluran nafas kecil. Bila proses ini meluas,
dengan adanya sejumlah debris dan mucus serta sel-sel inflamasi yang meningkat
dalam saluran nafas kecil maka akan menyebabkan obstruksi baik parsial maupun
total. Respons inflamasi ini akan diperberat dengan adanya edema submukosa yang
mungkin bisa meluas ke dinding alveoli. Respons inflamasi di dalam alveoli ini juga
seperti yang terjadi pada ruang interstisial yang terdiri dari sel-sel mononuclear.
Proses infeksi yang berat akan mengakibatkan terjadinya denudasi (pengelupasan)
epitel dan akan terbentuk eksudat hemoragik. Inflamasi ke interstitial sangat jarang
menimbulkan fibrosis. Pneumonia viral pada anak merupakan predisposisi terjadinya
pneumonia bacterial oleh karena rusaknya barier mukosa.
Pneumonia bacterial terjadi karena inhalasi atau aspirasi pathogen, kadang-kadang
terjadi melalui penyebaran shematogen. Terjadi tidaknya proses pneumonia
tergantung dari Interaksi antara bakteri dan ketahanan sistem imunitas penjamu.
Ketika bakteri dapat mencapai alveoli maka beberapa mekanisme pertahanan tubuh
akan dikerahkan. Saat terjadi kontak antara bakteri dengan dinding alveoli maka akan
ditangkap oleh lapisan cairan epithelial yang mengandung opsoin dan tergantung
pada respons imunologis penjamu akan terbentuk antibody immunoglobulin G
spesifik. Dari proses ini terjadi fagositosis oleh makrofag alveolar, sebagian kecil
kuman akan dilisis melalui perantaran komplemen. Mekaninme seperti ini penting
pada infeksi bakteri yang tidak berkapsul seperti Streptococcus pneumonia. Ketika
mekanisme ini tidak dapat merusak bakteri dalam alveolar, leuosit PMN dengan
aktivitas fagositosis akan direkrut dengan perantaran sitokin sehingga akan terjadi
respons inflamasi. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya kongesti vascular dan
edema yang luas, dan hak ini merupakan karakteristik pneumonia oleh karena
pneumokokus. Kuman akan dilapisi oleh cairan edematous yang berasal dari alveolus
ke alveolus melalui pori-pori Kohn.
Tahap selanjutnya adalah hepatisasi kelabu yang ditandai dengan fagositosis aktif
oelh leukosit PMN. Pelepasan komponen dinding bakteri dan pneumolisis melalui
degradasi enzimatik akan meningkatkan respons inflamasi dan efek sitotoksik
terhadap semua sel-sel paru. Proses ini akan mengakibatkan kaburnya struktur selular
paru.
Resolusi konsolidasi pneumonia terjadi ketika antibody antikapsular timbul dan
leukosit PMN meneruskan aktifitas fagositosisnya, sel-sel monosit akan
membersihkan debris.
Pada infeksi yang disebabkan oleh staphylococcus aureus, kerusakan jaringan
disebabkan oleh berbagai enzim dan toksin yang dihasilkan oleh kuman. Perlekatan
staphylococcus aureus pada sel mukosa melalui teichoic acid yang terdapat di
dinding sel dan paparan di submukosa akan meningkatkan adhesi dari fibrinogen,
fibronektin, kolagen dan protein lainnya. Strain yang berbeda dari staphylococcus
aureus akan menghasilkan faktor-faktor virulensi yang berbeda pula. Dimana faktor
virulesi tersebut mempunyai satu atau lebih kemampuan dalam melindungi kuman
dari pertahanan tubuh penjamu, melokalisir infeksi , menyebabkan kerusakan
jaringan yang lokal dan bertindak sebagai toksin yang mempengaruhi jaringan yang
tidak terinfeksi. Beberapa Strain staphylococcus aureus yang memproduksi
koagulase. Produksi coagulase atau clumping faktor akan menyebabkan plasma
menggumpal melalui interaksi dengan fibrinogen dimana hal ini berperan penting
dalam melokalisasi infeksi.
Pada pneumonia terjadi gangguan pada komponen volume dari ventilasi akibat
kelainan langsung di parenkim paru. Terdapat gangguan ventilasi akibat gangguan
volume ini tubuh akan berusaha mengompensasikannya dengan cara meningkatkan
volume tidal dan frekuensi nafas sehingga secara klinis terlihat takipnea dan dispnea.
Akibat penurunan ventilasi maka rasio optimal antara ventilasi perfusi tidak tercapai.
Selain itu dengan berkurangnya volume paru secara fungsional karena proses
inflamasi maka akan mengganggu proses difusi dan menyebabkan gangguan
pertukaran gas yang berakibat terjadinya hiposia. Pada keadaan yang berat bisa
terjadi gagal nafas.
5. Klasifikasi
I. Klasifikasi menurut Zul Dahlan (2001):
a. Berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas:
- Pneumonia tipikan, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris dengan opasitas
lobus atau lobularis.
- Pneumonia atipikal, ditandai gangguan respirasi yang meningkat lambat
dengan gambaran infiltrasi paru bilateral yang difus.
b. Berdasarkan faktor lingkungan:
- Pneumonia komunitas
- Pneumonia nosokromial
- Pneumonia rekurens
- Pneumonia aspirasi
- Pneumonia pada gangguan imun
- Pneumonia hipostatik
c. Berdasarkan sindrom klinis
- Pneumonia bacterial berupa : pneumonia bacterial tipe tipikal yang terutama
mengenai parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia
lobar serta pneumonia bacterial tipe campuran atipikal yaitu perjalanan
penyakit ringan dan jarang disertai konsolidasi paru.
- Pneumonia non bacterial, dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan
Mycoplasma, Chlamydia pneumoniase atau Legionella.
6. Gejala Klinis
Tanda-tanda klinis utama meliputi hal-hal berikut
- Batuk
- Dispnea
- Takipnea
- Pucat, tampilan kehitaman, atau sianosis (biasanya tanda lanjut)
- Melemah atau hilangnya suara napas
- Retraksi dinding toraks: interkostal, substernal, diafragma, atau supraklavikula
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pada klien dengan pneumonia dapat dilakukan secara selintas
pandang dengan menilai keadaan fisik tiap bagian tubuh. Selain itu, perlu dinilai
secara umum tentang kesadaran klien yang terdiri atas komposmentis, apatis,
samnolen, sopor, soporokoma atau koma.
Hasil pemeriksaaan tanda-tanda vital pada klien dengan pneumonia biasanya
didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih dari 40oC, frekuensi napas meningkat dari
frekuensi normal, denyut nadi biasanya meningkat seirama dengan peningkatan suhu
tubuh dengan frekuensi pernapasan dan apabila tidak melibatkan infeksi sistemis
yang berpengaruh pada hemodinamika kardiovaskular tekanan darah biasanya tidak
ada masalah.
Pemeriksaan fisik pada klien dengan pneumonia merupakan pemeriksaan focus
berurutan pemeriksaan ini terdiri atas inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Inspeksi
Bentuk dada dan gerakan pernapasan. Gerakan pernapasan simetris. Pada
klien dengan pneumonia sering ditemukan peningkatan frekuensi nafas cepat
dan dangkal, serta adanya retraksi sternum dan intercostals space (ICS).
Napas cuping hidung pada sesak berat terutama oleh anak-anak. Batuk dan
sputum. Saat dilakukan pengkajian batuk pada klien dengan pneumonia,
biasanya didapatkan batuk produktif serta dengan adanya peningkatan
produksi sekret dan sekresi sputum yang purulen.
Palpasi
Gerakan dinding toraks anterior / ekskrusi pernapasan. Pada palpasi klien
dengan pneumonia, gerakan dada saat bernapas biasanya normal dan
seimbang antara bagian kanan dan kiri. Getaran suara (remitus vocal) . taktil
premitus pada klien dengan pneumonia biasanya normal.
Perkusi
Klien dengan pneumonia tanpa disertai komplikasi, biasanya didapatkan
bunyi resonan /sonor pada seluruh lapang paruh. Bunyi redup perkusi pada
klien dengan pneumonia didapatkan apabila bronkopneumonia menjadi suatu
sarang (kunfluens).
Auskultasi
Pada klien dengan pneumonia, didapatkan bunyi napas melemah dan bunyi
napas tambahan ronki basah pada sisi yang sakit.
8. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
- Foto thoraks
Pada foto thoraks bronchopneumonia terdapat bercak-bercak infiltrate pada
satu atau beberapa lobus, gambaran bronchopneumonia difus atau infiltrasi
interstisialis pada pneumonia stafilococcus, bercak konsolidasi merata pada
bronchopneumonia. Pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada
satu atau beberapa lobus.
- Tomografi
Untuk mengungkapkan sifat serta derajat kelainan bayangan yang terdapat
pada paru-paru dan jaringan lain dari thoraks.
- Floroskopi
Untuk mengetahui perilaku bagian-bagian paru selama siklus pernapasan.
- Bronkhografi
Untuk konfirmasi diagnosis bronkiektaksis dan juga untuk mendeteksi bentuk
kelainan bronkus lainnya.
Pemeriksaan Laboratorium
- Gambaran darah tepi menunjukkan leukositosis dapat mencapai 15.000-
40.000 / mm3 dengan pergeseran ke kiri.
- Analisa tes darah arteri dapat menunjukkan asidosis metabolic dengan atau
tanpa retensi CO2.
- Urine biasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat albuminuria ringan
karena suhu yang naik dan sedikit torak hialin.
Pemeriksaan fungsi paru : volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps
alveolar) tekanan jalan napas mungkin meningkat dan menurun mungkin
terjadi pembesaran (hipoksemia)
Pemeriksaan gram atau kultur sputum dalam darah diambil dengan biopsy
jarum, aspirasi trakeal, bronkoskopi fiberoptik, atau biopsy permukaan paru
untuk mengatasi organisme penyebab.
Pemeriksaan serologi misalnya titer virus atau legionella, agglutinin,
membantu dalam membedakan diagnose organisme khusus.
.
9. Therapy
- Kemoterapi
Pemberian kemoterapi harus berdasarkan pentunjuk penemuan kuman
penyebab infeksi (hasil kultur sputum dan tes sensitivitas kuman terhadap
antibody). Bila penyakitnya ringan antibiotic diberikan secara oral, sedangkan
bila berat diberikan secara parenteral. Apabila terdapat penurunan fungsi
ginjal akibat proses penuaan, maka harus diingatkan kemungkinan
penggunaaan antibiotik tertentu perlu penyesuaian dosis ( Harasawa, 1989 ).
- Pengobatan Umum
o Terapi oksigen
o Hidrasi
Bila ringan hidrasi oral, tetapi jika berat hidrasi dilakukan secara
parenteral
o Fisioterapi
Penderita perlu tirah baring dan posisi penderita perlu diubah-ubah
untuk menghindari pneumonia hipografik, kelemahan dan dekubitus.
10. Komplikasi
Abses paru
Abses paru adalah suatu kavitas dalam jaringan paru yang berisi material
purulen berisikan sel radang akibat proses nekrotik parenkim paru oleh proses
infeksi. Abses timbul karena aspirasi benda terinfeksi, penurunan mekanisme
tubuh, atau virulen bakteri yang tinggi. ( muttaqin, arif.(
Edusi pleural
Empisema
Gagal napas
Kegagalan pernapasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga
terjadi hipoksemia, hiperkapnea dan asidosis. Terdapat 2 gagal napas: gagal
napas akut adalah gagal napas yang timbul pada klien yang parunya normal
secara struktual maupun fungsional sebelum awitan ( onset) penyakit timbul.
Gagal napas kronis adalah gagal napas yang terjadi pada klien dengan
penyakit paru kronik seperti bronchitis kronis, emfisema, dan penyakit paru
hitam.
Atelektasis
Atelektasis adalah pengkerutan sebagian atau seluruh paru-paru akibat
penyumbatan saluran udara ( bronkus maupun bronkiolus ) atau akibat
pernafasan yang sangat dangkal.
Asidosis metabolic
Asidosis Metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, yang ditandai
dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman
melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam.
Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan
lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam
darah dengan cara menurunkan jumlah karbon dioksida.
Dehidrasi
Penyakit multilobular
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Identitas penderita
Meliputi nama, nama panggilan, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin, bahasa
yang dimengerti, orang tua /wali, nama ayah /ibu wali, pekerjaan ayah/ibu,
pendidikan, alamat ayah/ibu/wali
b. Keluhan Utama
Adanya sesak napas ,adanya batuk, adanya peningkatan suhu badan, adanya nafsu
makan menurun, adanya stomatitis.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kondisi kesehatan yang terjadi sekarang. Misalnya batuk, kapan
terjadinya batuk, penyebab terjadinya batuk serta upaya yang telah dilakukan oleh
penderita untuk mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Meliputi : Prenatal, perinatal dan postnatal, , imunitas dan tes laboratorium,
pengobatan.
e. Riwayat sosial
Meliputi informasi mengenai pengasuh pasien, hubungan pasien dengan anggota
keluarganya, dan hubungan pasien dengan teman sebayanya.
f. Riwayat keluarga
Meliputi social ekonomi, lingkungan rumah, penyakit keluarga dan genogram.
g. Data subjektif :
Orang tua klien mengatakan panas badan pasien meningkat
Orang tua klien mengatakan pasien batuk
Orang tua klien mengatakan tidak nafsu makan
h. Data objektif :
Klien tampak lemas.
Terjadi penurunan berat badan
Suhu tubuh klien tinggi
Tampak keluar cairan ingus di hidung
i. Sebelas pola fungsional Gordon
1. Pola persepsi dan pengetahuan
Perubahan kondisi kesehatan dan gaya hidup pneumonia akan mempengaruhi
pengetahuan dan kemampuan dalam merawat diri.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Klien dengan pneumonia terdapat stomatitis , penurunan nafsu makan selama
sakit, Keluarga mengatakan setelah masuk RS pasien hanya mampu
menghabiskan 1/2 porsi makanan, Saat pengkajian keluarga mengatakan
pasien minum air yang cukup dengan kebutuhannya.
3. Pola eliminasi
Mengkaji pola BAK dan BAB pasien pneumonia
4. Pola aktifitas dan latihan
Pasien dengan pneumonia terganggu aktifitasnya akibat adanya kelemahan
fisik, tetapi pasien mampu untuk duduk dan berpindah.
5. Pola istirahat
Kleurga klien dengan pneumonia mengatakan tidak dapat tidur dengan
nyenyak.
6. Pola kognitf dan perseptual (sensoris)
Kondisi kesehatan pasien dengan pneumonia mempengaruhi terhadap
hubungan interpersonal dan peran serta mengalami tambahan dalam
menjalankan perannya selama sakit, pasien mampu memberikan penjelasan
tentang keadaan yang dialaminya.
7. Pola persepsi dan konsep diri
Pola emosional pasien sedikit terganggu karena sulit tidur.
8. Peran dan tanggung jawab
Keluarga ikut berperan aktif dalam menjaga kesehatan fisik pasien.
9. Pola reproduksi dan sexual
Mengkaji perilaku dan pola seksual pada pasien pneumonia.
10. Pola penanggulangan stress
Pada pasien pneumonia dapat timbul stress akibat pasien tidak efektif dalam
mengatasi masalah penyakitnya. Keluarga pasien cukup perhatian selama
pasien dirawat di rumah sakit.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Timbulnya distres dalam spiritual pada pasien, maka pasien akan menjadi
cemas dan takut, serta kebiasaan ibadahnya akan terganggu, dimana pasien
dan keluarga percaya bahwa masalah pasien murni masalah medis dan
menyerahkan seluruh pengobatan pada petugas kesehatan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera bilogis ditandai dengan klien
gelisah, meringis dan klien melaporkan nyeri secara verbal.
Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan ditandai dengan
gelisah, mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi ditandai dengan nyeri abdomen, dan
pasien muntah
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan
takipnea
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane - alveolar
kapiler ditandai dengan pernafasan abnormal dan pernafasan cuping hidung.
Hipertermia berhubungan dengan penyakit (pneumonia) ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal yaitu 400C.
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh
secara mendadak ditandai dengan keringat berlebih
3. INTERNEVSI KEPERAWATAN
NODiagnosa
Tujuan dan
Kriteria hasilIntervensi Rasional
1 Nyeri akut
berhubungan dengan
agen cedera bilogis
ditandai dengan
Setelah diberikan
askep selama ... x 24
jam, diharapkan
nyeri klien
Label NIC:
Environmental
Management
Sediakan
Environmental Management
Lingkungan yang tidak nyaman
dapat meningkatkan stimulus
nyeri.
klien gelisah,
meringis dan klien
melaporkan nyeri
secara verbal.
berkurang dengan
kriteria hasil:
Label NOC:
Comfort Status :
Physical
Muskular klien
mengalami
relaksasi.
Label NOC:
Discomfort Level
Skala nyeri klien
berkurang.
Label NOC: Pain
Control
Klien melaporkan
nyeri terkontrol.
Label NOC: Pain
Level
Ekspresi nyeri di
wajah klien
(meringis) tampak
berkurang.
Durasi episode
nyeri klien
menurun.
lingkungan
yang nyaman
dan bersih.
Label NIC: Pain
Management
Lakukan
pengkajian
nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas dan
faktor
presipitasi
Kontrol
lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan
dan kebisingan
Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
Observasi reaksi
nonverbal klien
terhadap
Menciptakan kondisi yang nyaman
dan aman bagi klien
Merilekskan klien
Pain Management
Mengetahui intervensi yang tepat
untuk dilakukan
Memberikan klien waktu untuk
berelaksasi
Menurunkan skala nyeri yang
dirasakan oleh klien
Meningkatkan pengetahuan klien
untuk menurunkan kualitas atau
skala nyeri yang dialami klien.
Teknik non-farmakologis juga
dapat mengurangi penggunaan
obat analgesik sehingga dapat
menekan munculnya efek samping
yang mungkin.
ketidaknyamana
n.
Tingkatkan
waktu istirahat
klien untuk
mengurangi rasa
nyeri
Berikan
analgetik untuk
mengurangi
nyeri
2 Ansietas
berhubungan dengan
perubahan dalam
status kesehatan
ditandai dengan
gelisah,
mengekspresikan
kekhawatiran karena
perubahan dalam
peristiwa hidup.
1.
Setelah diberikan
asuhan keperawat
selama ... x ..24.
jam, diharapkan
ansietas klien
berkurang dengan
kriteria hasil:
Label
NOC: Anxiety Level
Ekspresi
ketegangan di
wajah klien
berkurang.
Frekuensi
serangan panik
klien berkurang.
Klien tidak
mengalami
peningkatan
Label NIC:
Anxiety
Reduction
Gunakan
pendekatan
yang penuh
ketenangan dan
menentramkan
hati klien.
Ciptakan rasa
pengertian
terhadap
perspektif klien
mengenai
situasi yang
dihadapi klien.
Dengarkan klien
dengan penuh
pengertian.
Bantu klien
Anxiety Reduction
Menciptakan suasana yang
nyaman bagi klien.
Suasana yang nyaman dapat
mendukung berkurangnya ansietas
yang dialami klien.
Membantu memahami kondisi
ansietas yang dialami klien sebagai
dasar intervensi selanjutnya.
Mengetahui etiologi ansietas yang
dialami klien.
Kontrol yang sesuai membantu
mengurangi ansietas yang dialami
klien.
Teknik relaksasi membantu klien
untuk lebih relaks, sehingga
mengurangi ansietas yang dialami
Mewaspadai kemunculan ansietas
yang dialami klien.
Calming Technique
tekanan darah.
Klien tidak
mengalami
peningkatan heart
rate.
Klien tidak
mengalami
peningkatan respir
ation rate.
Klien tidak
mengalami
gangguan untuk
tidur.
Label NOC:
Anxiety Self-
Control
Klien mampu
mengeliminasi
prekursor ansietas
yang dialami.
Klien mampu
menggunakan
teknik relaksasi
untuk mengurangi
ansietas.
Klien melaporkan
respons ansietas
terkontrol.
Label NOC: Coping
untuk
mengidentifikas
i situasi yang
dapat
menimbulkan
ansietas.
Lakukan kontrol
terhadap stimuli
ansietas klien
secara tepat.
Instruksikan
klien untuk
menggunakan
teknik relaksasi.
Observasi tanda
ansietas klien,
baik secara
verbal maupun
non-verbal.
Label
NIC: Calming
Technique
Anjurkan klien
untuk
melakukan
napas yang
pelan dan
dalam.
Gunakan teknik
distraksi secara
Membantu klien untuk lebih
relaks, sehingga mengurangi
ansietas yang dialami.
Mengurangi ansietas yang dialami
klien sehingga klien akan merasa
lebih nyaman dalam melakukan
aktivitas.
Back massage akan membantu
memperlancar aliran darah
sehingga mengurangi ansietas
yang dialami klien.
Mandi air hangat akan membantu
memperlancar aliran darah
sehingga mengurangi ansietas
yang dialami klien.
Mengurangi ansietas yang dialami
klien sehingga klien akan merasa
lebih nyaman dalam melakukan
aktivitas.
Klien mampu
menggunakan
strategi koping
yang efektif.
tepat.
Anjurkan back
massagess
secara tepat.
Anjurkan mandi
air hangat.
3 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrisi
ditandai dengan
nyeri abdomen, dan
pasien muntah
Setelah diberikan
askep selama ...
x .24.. jam,
diharapkan status
nutrisi klien
adekuat dengan
kriteria hasil:
Label NOC:
Nutritional Status:
Food and Fluid
intake
Intake makanan
terpenuhi
Intake minuman
terpenuhi
Label NOC:
Nutritional Status:
Nutrition intake
Intake kalori yang
terpenuhi
Intake protein
yang terpenuhi
Intake karbohidrat
NIC Label:
Nutrition
Management
Kaji adanya
alergi makanan.
Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan nutrisi yang
dibutuhkan
pasien.
Berikan
makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan
dengan ahli
gizi).
Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan
informasi
Nutrition Management
Menghindari pemberian makanan
yang dapat menyebabkan alergi.
Memenuhi nutrisi sesuai dengan
kebutuhan klien.
Makanan yang diberikan sesuai
dengan jumlah kalori yang
dibutuhkan klien.
Mengetahui perkembangan nutrisi
klien
Memberikan keleluasaan keluarga
untuk memberikan makan yang
sesuai dengan hasil konsultasi
dengan ahli gizi.
Nutrition Monitoring
Glukosa dalam karbohidrat cukup
efektif untuk pemenuhan energi,
sedangkan lemak sulit untuk
diserap/dimetabolisme sehingga
akan membebani hepar.
Mengkaji adanya penurunan berat
badan klien.
Mengetahui status perkembangan
nutrisi klien.
Kadar albumin menunjukkan
yang terpenuhi
Intake lemak yang
terpenuhi
Intake mineral
yang terpenuhi
tentang
kebutuhan
nutrisi.
Berikan diet
tinggi kalori,
rendah lemak.
NIC Label:
Nutrition
Monitoring
BB pasien
dalam batas
normal.
Monitor adanya
penurunan berat
badan.
Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht.
status nutrisi klien.
4 Ketidakefektifan
pola nafas
berhubungan dengan
hiperventilasi
ditandai dengan
takipnea
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
… x 24 jam,
diharapkan nyeri
yang dialami pasien
terkontrol dengan
kriteria hasil :
NOC label:
Respiratory Status :
Ventilation
NIC label:
Respiratory
Monitoring
1. Memantau
Respiration
Rate, ritme,
kedalaman
dan upaya
pernafasan
2. Memantau
pergerekan
NIC label: Respiratory Monitoring
1. Untuk mengetahui peningkatan
atau penurunan Respiration
Rate, ritme, kedalaman serta
upaya pernafasan klien
2. Untuk mengetahui peningkatan
atau penurunan upaya
pernafasan klien dengan bantuan
otot pernafasan
NOC Label : Respiratory
Dengan kriteria
hasil:
- Respiration
Rate klien
normal
- Kedalaman
inspirasi
klien normal
NOC Label :
Respiratory Status:
Airway Patency
Respiratory rate
pasien dalam
batas normal
Pasien tidak
menggunakan
otot bantu nafas
NOC Label : Vital
Signs
Suhu tubuh
pasien dalam
batas normal
(36-37oC )
Tekanan
sistolik
pasien dalam
keadaan
normal (110
dada,
mengamati
simetris,
penggunaan
otot-otot
bantu dan
retraksi otot
supraklavikul
ar dan
intercostal
NOC Label :
Respiratory
Status: Airway
Patency
1. Monitor pola
nafas,
takipneu,
hiperventilasi
2. Auskultasi
suara nafas,
catat area
yang
mengalami
penurunan
NIC Label : Vital
Signs Monitoring
Memonitor suhu
dan status
respirasi pasien
Memonitor
tekanan darah
Status: Airway Patency
1. Agar mengetahui tingkat
kecepatan dan kedalaman
pernafasan klien.
2. Untuk mengetahui auskultasi
suara nafas, pada area yang
mengalami penurunan
NIC Label : Vital Signs Monitoring
1. Untuk memonitor suhu dan
respires paien
2. Untuk memonitor tekanan darah
pasien.
mmHg)
Tekanan diastolic
pasien dalam
keadaan normal (60-
80 mmHg)
5 Gangguan
pertukaran
gas berhubungan
dengan perubahan
membrane - alveolar
kapiler ditandai
dengan pernafasan
abnormal dan
pernafasan cuping
hidung.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
….x 24 jam
diharapkan
pertukaran gas
adekuat dengan
kreteria hasil :
NOC label :
Respiratory status
RR normal
Ritme
respiratory
normal
Kedalaman
nafas normal
Akumulasi
sputum tidak
ada
NOC Label 1:
Respiratory
status :Gas
exchange
Tekanan parsial
karbondioksida
pada darah
NIC label :
Respiratory
Monitoring
Monitor
laju ritme
dari nafas
Monitor
suara
nafas
tambahan
seperti
snoring
Monitor
peningkata
n
kelelahan
Monitor
peningatan
kegelisaha
n, dan
kekuranga
n oksigen
Monitor
sekresi
dari sistem
pernafasan
NIC label :
Respiratory Monitoring
Untuk mengetahui status
pernapasan pasien
Untuk mengetahui apabila
adanya kelainan pada saluran
pernapasan
Untuk memantau keadaan
fisik pasien
Untuk memantau dan
mengurangi kecemasan dari
pasien
Untuk memantau adanya
sekret pada saluran napas
klien
Untuk mengencerkan dan
mempermudah sekret keluar
dari saluran pernapasan
Untuk mempermudah jalan
napas
Mengatasi terjadinya defisit
O2
Memastikan kebutuhan
oksigen yang sesuai untuk
klien
arteri normal
pH arteri
normal
Tidak terjadi
sianosis
pasien
Berikan
terapi
perawatan
nebulizer
sesuai
kebutuhan
NIC Label :
Oxigen therapy
Bersihkan
skresi
mulut
hidung
dan trakea
sesuai
kebutuhan
Memberik
an terapi
oksigen
sesuai
kebutuhan
Monitor
aliran
oksigen
Monitor
kerusakan
kulit dari
gesekan
dengan
mencegah terjadinya iritasi
pada kulit
selang
oksigen
6 Hipertermia
berhubungan dengan
penyakit
(pneumonia)
ditandai dengan
peningkatan suhu
tubuh diatas kisaran
normal yaitu 400C.
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam,
diharapkan suhu
tubuh pasien dalam
rentang normal
(36,5-37,50C).
NOC Label:
Thermoregulation
Pasien
mengalami
penurunan suhu
tubuh.
Laju pernapasan
dan tekanan
nadi dalam
rentang normal.
Pasien mampu
melaporkan
kenyamanan
suhu tubuhnya.
Pasien tidak
mengalami
perubahan
warna kulit.
NIC Label :
Temperature
Regulation
Memantau suhu
tubuh pasien
setiap 2 jam
sekali.
Pantau warna dan
suhu kulit
pasien.
Pantau tekanan
darah, denyut
nadi dan laju
pernapasan
pasien.
Berikan pasien
asupan cairan
dan nutrisi
yang adekuat.
Berikan
antipiretik.
NIC Label :Fever
treatment
Pantau insisible
water loss
pasien.
Kompres pasien
dengan
kantong es
NIC Label : Temperature
Regulation
1. Untuk mengetahui perubahan
suhu tubuh pasien.
2. Agar dapat memberikan tindakan
dengan cepat apabila terjadi
perubahan pada warna dan suhu
kulit pasien.
3. Untuk memantau kondisi klien
atau mengindentifikasi masalah
dan mengevaluasi respons klien
terhadap intervensi.
4. Untuk meningkatkan daya tahan
tubuh pasien sehingga mencegah
terjadinya dehidrasi maupun
kekurangan nutrisi.
5. Memberikan efek untuk
menurunkan hipertermi.
6. Untuk haluaran cairan pasien.
7. Untuk menurunkan demam
pasien.
yang ditutupi
handuk di
bagian
selangkangan
dan ketiak.
7 Resiko kekurangan
volume cairan
berhubungan dengan
peningkatan suhu
tubuh secara
mendadak ditandai
dengan keringat
berlebih
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama …. x 24 jam,
diharapkan
kebutuhan cairan
klien dapat
terpenuhi dengan
kriteria hasil :
NOC : Fluid
balance
Tercapai
keseimbangan
intake dan output
cairan
Turgor kulit
elastic
Membrane
mukosa lembab
Hematokrit
normal
Vilat signs
Denyut nadi
normal (80-
160x/mnt)
NIC : Fluid
monitoring
Tentukan
riwayat
jumlah
dan jenis
intake
cairan dan
kebiasaan
eliminasi
klien
Monitor
intake dan
output
cairan.
Memonito
r
membrane
mukosa
oral,
turgor
kulit, dan
kehausan.
Memonito
r
NIC : Fluid monitoring
Untuk mengetahui factor resiko
kekurangan volume cairan dan
menentukan intervensi yang tepat.
Untuk mengetahui status hidrasi
klien dan menentukan intervensi
selanjutnya.
Indicator langsung keadekuatan
volume cairan, meskipun
membrane mukosa bibir
kemungkinan kering karena nafas
mulut dan oksigen tambahan.
Pada keadaan dehidrasi,output
urine akan menurun di bawah
normal dan urine lebih pekat.
Membantu mengetahui
perkembangan kondisi klien dan
pedoman untuk menentukan
intervensi
Pada keadaaan kekurangan cairan
biasanya akan ditemukan nilai
BUN meningkat, Hematokrit
menurun, peningkatan osmolalitas
urine
Peningkatan suhu / memanjangnya
RR normal
(30-50x/mnt)
karakterist
ik urine
Fluid
management
Monitorin
g status
hidrasi
klien
Memonito
r hasi
laboratoriu
m yang
mengindik
asikan
retensi
cairan
Monitor
TTV
Anjurkan
Orang Tua
klien untuk
membantu
klien
meningkatkan
intake cairan
oral.
demam meningkatkan laju
metabolic dan kehilangan cairan
melalui evaporasi. Tekanan darah
ortostatik berubah dan peningkatan
takikardi menunjukan kekurangan
cairan sistemik
Membantu memenuhi kebutuhan
cairan klien.
7 Resiko kekurangan
volume cairan
berhubungan dengan
peningkatan suhu
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama …. x 24 jam,
diharapkan
NIC : Fluid
monitoring
Tentukan
riwayat
NIC : Fluid monitoring
Untuk mengetahui factor resiko
kekurangan volume cairan dan
menentukan intervensi yang tepat.
tubuh secara
mendadak ditandai
dengan keringat
berlebih
kebutuhan cairan
klien dapat
terpenuhi dengan
kriteria hasil :
NOC Label : Fluid
balance
Tercapai
keseimbangan
intake dan output
cairan
Turgor kulit
elastic
Membrane
mukosa lembab
Hematokrit
normal
NOC Label : Vilat
signs
Denyut nadi
normal (80-
160x/mnt)
RR normal
(30-50x/mnt)
jumlah
dan jenis
intake
cairan dan
kebiasaan
eliminasi
klien
Monitor
intake dan
output
cairan.
Memonito
r
membrane
mukosa
oral,
turgor
kulit, dan
kehausan.
Memonito
r karakteristik
urine
NIC Label :
Fluid
management
Monitoring
status
hidrasi
klien
Memonitor
Untuk mengetahui status hidrasi
klien dan menentukan intervensi
selanjutnya.
Indicator langsung keadekuatan
volume cairan, meskipun
membrane mukosa bibir
kemungkinan kering karena nafas
mulut dan oksigen tambahan.
Pada keadaan dehidrasi,output
urine akan menurun di bawah
normal dan urine lebih pekat.
NIC Label :Fluid management
Membantu mengetahui
perkembangan kondisi klien dan
pedoman untuk menentukan
intervensi
Pada keadaaan kekurangan cairan
biasanya akan ditemukan nilai
BUN meningkat, Hematokrit
menurun, peningkatan osmolalitas
urine
Peningkatan suhu / memanjangnya
demam meningkatkan laju
metabolic dan kehilangan cairan
melalui evaporasi. Tekanan darah
ortostatik berubah dan peningkatan
takikardi menunjukan kekurangan
cairan sistemik
Membantu memenuhi kebutuhan
hasi
laboratoriu
m yang
mengindika
sikan
retensi
cairan
Monitor
TTV
Anjurkan
Orang Tua
klien untuk
membantu
klien
meningkatk
an intake
cairan oral.
cairan klien.
Evaluasi
No. DIAGNOSA EVALUASI
1. Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera
bilogis ditandai dengan
gelisah, meringis dan
klien melaporkan nyeri
secara verbal
S : ibu klien mengatakan bahwa rasa nyeri
berkurang terutama saat menarik nafas dan
merasakan lebih nyaman setelah nyeri berkurang
O :
Muskular klien mengalami relaksasi.
Ekspresi wajah klien (meringis) tampak
berkurang.
Durasi episode nyeri klien menurun.
Suhu tubuh klien berada dalam rentang
normal (35,6o C - 37,6o C).
Respiration rate klien berada dalam rentang
normal (15-20 kali per menit).
Heart rate klien berada dalam rentang normal
(60-100 kali per menit).
Tekanan darah klien normal (120/80 mmHg).\
A: Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan
perawatan
2 Ansietas berhubungan
dengan perubahan dalam
status kesehatan ditandai
dengan gelisah,
mengepresikan
kekhawatiran karena
perubahan dalam
peristiwa hidup.
S: klien mengatakan respon ketakutan ansietas
terkontrol.
O:
Ekspresi ketegangan di wajah klien
berkurang.
Frekuensi serangan panik klien berkurang.
Klien tidak mengalami peningkatan tekanan
darah.
Klien tidak mengalami peningkatan heart
rate.
Klien tidak mengalami
peningkatan respiration rate.
Klien mampu mengeliminasi prekursor
ansietas yang dialami.
Klien mampu menggunakan teknik relaksasi
untuk mengurangi ansietas.
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan
perawatan
3 Ketidakseimbangan S : ibu klien mengatakan sudah makan makanan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrisi
ditandai dengan nyeri
abdomen dan pasien
muntah
yang bergizi
O:
Intake kalori yang terpenuhi
Intake protein yang terpenuhi
Intake karbohidrat yang terpenuhi
Intake lemak yang terpenuhi
Intake mineral yang terpenuhi
A: Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan
perawatan
4 Ketidakefektifan pola
nafas berhubungan
dengan hiperventilasi
ditandai dengan takipnea
S: ibu klien mengatakan masih batuk.
O; pasien terlihat sesak nafas karena masih ada
secret
A: intervensi tercapai
P : intervensi dilanjutkan
5 Gangguan pertukaran
gas berhubungan
dengan perubahan
membrane - alveolar
kapilerditandai dengan
pernafasan abnormal dan
pernafasan cuping hidung.
S : ibu klien mengatakan keadaan pernapasan
pasien sudah membaik
O : Observasi AGD klien :
Ph dalam batas normal (7,35-7,35)
PCO2 dalam batas normal (35-45)
HCO3 dalam batas normal (22-26)
SaO2 dalam batas normal ≥ 95 %
PO2 dalam batas normal (80-100 %)
A : intervensi tercapai
P : intervensi dilanjutkan
6 Hipertermia berhubungan
dengan penyakit
(pneumonia) ditandai
dengan peningkatan suhu
S : ibu klien mengatakan bahwa suhu tubuhnya
telah menurun.
O : suhu tubuh 360C dan tampak tidak terjadi
perubahan warna kulit.
tubuh diatas kisaran
normal
A : intervensi tercapai
P :.intervensi dilanjutkan
7 Resiko kekurangan
volume cairan
berhubungan dengan
peningkatan suhu tubuh
secara mendadak ditandai
dengan keringat berlebih
S : ibu klien mengatakan sudah mau minum
O : Observasi keadaan turgor kulit klien,
membrane mukosa klien, serta observasi intake
dan output cairan klien
A : intervensi tercapai
P : intervensi dilanjutkan
Daftar pustaka
Doengoes Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawat. Edisi 3. EGC. Jakarta
Ngastiyah . (1997). Perawatan Anak Sakit. EGC . Jakarta
Suparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. EGC. Jakarta
Lackman’s (1996). Care Principle and Practise Of Medical Surgical Nursing, philadelpia
: WB Saunders Company.
Reevers, Charlene J. et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta Salemba
Medica.
Smeltzer SC,Bare B.G (2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 1,
Jakarta : EGC
Mccloskey,Joane. (2004). Nursing Interventions Classification (NIC) Fourth Edition St.
Louis Missouri: Westline Industrial Line
Moorhead, Sue. (2008).Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth Edition St.Louis
Missouri: Westline Industrial Line
Herdman, T. Heather. (2012). NANDA Internasional Diagnosis Keperwatan Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: Penerbit Buku Kedoketran EGC
Top Related