8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 1/23
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 2/23
2
ST T F SI SAL AN NAT IUM (Na)
Anesteti l l menghasil an bl saraf tepi dengan cara mengi at dan
menghambat gerbang-voltase sal ran Na dalam membran saraf. Sal ran Na
berukuran besar, dan merupakan protein membran integral yang mengandung
suatu subunit- yang lebih besar dan 1 atau 2 subunit- yang lebih kecil.
Konduksi ion dan anestetik lokal keduanya ber ikatan dalam subunit, yang terdir i
atas 4 domain homolog masing-masing dengan 6 segmen heliks, suatu membran-
berpasangan (Gambar 6.1).6,7
Saat ini diketahui bahwa subunit dapat mengatur ekspresi, insersi ke dalam
membran plasma, bergantung pada voltase, dan k inetik -subunits.8,9 Manusia
memilik i 10 gen saluran Na, hanya 9 dar i gen tersebut yang bersifat fungsional,
yang didistr i busikan melalui 4 kromosom.7,8
Saluran Na terbentuk untuk akson
tidak bermyelin, nodus Ranvier, nosiseptor ganglion akar dorsalis yang kecil, otot
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 3/23
3
skelet, dan otot jantung yang masing-masing berasal dari gen spesifik tertentu.8
Saluran spesifik yang isoform memiliki afinitas yang berbeda untuk tetrodotoxin
dan respon terhadap anastetik lokal.10
ELEKTRO ISIOLOGI SALURAN Na+
Saluran Na terdapat dalam minimal 3 bentuk, yang secara fungsional
yaitu: istirahat, terbuka, dan inaktif.6,11 Ketiga bentuk tersebut pertama kali
diidentifikasi di awal tahun 1950-an dalam penelitian yang dilakukan oleh
Profesor Sir Alan Hodgkin dan Profesor Sir Andrew Huxley, dan dalam beberapa
kasus, bersama dengan Profesor Sir Bernard Katz (kesemuanya adalah penerima
hadiah Nobel). Selama aksi potensial berlangsung, saluran Na terbuka secara
singkat, yang memungkinkan ion Na ekstraseluler mengalir masuk ke dalam sel,membuat depolarisasi pada membran plasma. Setelah beberapa milidetik, saluran
Na terinaktifasi (saat dimana aliran Na berhenti). Pada spesies hewan yang lebih
rendah (misalnya, cumi-cumi), repolarisasi membran saraf difasilitasi oleh
kontribusi dari saluran K dengan aliran ion K dari dalam ke luar sel; kontribusi ini
lebih ditekankan pada buku pelajaran fisiologi dan anestesiologi. Namun
demikian, sebagian besar pembaca bab ini tentunya akan memiliki ketertarikan
yang lebih besar tentang neurofisiologi manusia daripada cumi-cumi. Serat
bermyelin mamalia tidak memerlukan kontribusi dari arus K untuk repolarisasi
membran; mereka hanya memerlukan saluran Na berhenti secara cepat untuk
mengalirkan ion Na.6,11
Jumlah keseluruhan ion Na yang masuk ke dalam sel
selama suatu aksi potensial saraf pada umumnya relatif menjadi semakin kecil
terhadap gradien transmembran yang ada, sehingga setiap kali aksi potensial
tersebut terjadi, pada dasarnya tidak memiliki efek yang berlangsung terus-
menerus pada membran potensial.
Permeabilitas ion-selektif dan gerbang-voltase keduanya memiliki
pencapaian evolusi yang luar biasa pada bagian molekul saluran ion. Dari dua
fitur saluran ion, mekanisme yang mendasari permeabilitas ion-selektif lebih
mudah dipahami dan berbagai bentuk gelas selektif permeabel diproduksi untuk
digunakan sebagai elektroda ion-selektif. Penelitian terbaru X-ray kristalografi
telah memberi kita apresiasi yang lebih baik untuk fenomena gerbang-voltase.
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 4/23
4
Saluran cenderung ditutup oleh sensor voltase berbentuk dayung (berisi sebuah
dipole) yang bergerak ke dalam dan ke luar membran plasma, merubah ion yang
mengkonduksi pori dari saluran ion gerbang-voltase.12,13
ELEKTRO ARMAKOLOGI ANESTESI LOKAL
Anestesi lokal terjadi ketika anestetik lokal mengikat saluran Na di saraf
perifer, menghambat peningkatan permeabilitas Na yang mendasari suatu aksi
potensial.6,11
Teknik biologi molekuler telah memudahkan peneliti untuk
mengisolasi daerah molekul saluran Na yang relevan dengan keluaran hasil
anestesi lokal. Secara khusus, pengikatan anestesi lokal telah ditempatkan untuk
daerah S6 dari subunit .6,7,14
Penghambatan anestesi lokal dari peningkatan arus Na meningkat dengandepolarisasi yang berulang-ulang, fenomena ini sering disebut ³use dependent ́ ,
³ frequency dependent ́, atau blok ³ phasic´.6,11
Tapi, mengapa tingkat hambatan
anestetik lokal meningkat dengan depolarisasi berulang? Setiap depolarisasi yang
berhasil akan memberikan peluang baru bagi anestetik lokal untuk bertemu
dengan saluran Na yang belum memiliki ikatan dengan anestetik lokal tersebut,
dengan kata lain terbuka atau inaktif, yang keduanya memiliki bentuk yang lebih
baik untuk afinitas anestetik lokal dibandingkan dengan saluran yang dalam
keadaan istirahat.6,11,15
Dengan demikian, fraksi saluran yang terikat oleh anestetik
lokal semakin meningkat secara progresif dengan depolarisasi berulang, sehingga
menghasilkan penurunan dalam besarnya arus Na dan aksi potensial.
Banyak senyawa selain anestetik lokal yang dapat menghambat saluran
Na, antara lain: anestetik umum, agonis 2, antidepresan trisiklik, dan toksin
saraf.11,16-19
Mungkin salah satu dari antagonis saluran Na nontradisional tersebut
akan terbukti lebih aman atau lebih efektif daripada anestetik lokal tradisional.
KERJA ANESTETIK LOKAL DI TEMPAT YANG TIDAK
BERHUBUNGAN DENGAN SALURAN NA+
ATAU BLOK SARA
Anestetik lokal memiliki banyak mekanisme kerja selain yang terkait ke
saluran Na dan blok saraf, dan efek anestetik lokal ini telah menjadi subjek untuk
review artikel baru-baru ini.20-22
Anestetik lokal yang beredar dalam sirkulasi
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 5/23
5
memiliki efek besar pada proses koagulasi, peradangan, mikrosirkulasi, respon
imunitas tubuh terhadap infeksi dan keganasan, fungsi gastrointestinal pasca
operasi, dan analgesia.20,21 Anestetik lokal yang dimasukkan melalui infus dapat
meringankan nyeri neuropatik.22
STRUKTUR ANESTETIK LOKAL
Semua anestetik lokal yang digunakan dalam kedokteran klinis memiliki
sifat struktural tertentu yang membuatnya menjadi amphiphilic.2,5,19,23,24
Salah
satu ujung molekul lebih hidrofobik sebagai konsekuensi dari kandungan cincin
benzena, seringkali dengan substituen alkil. Sementara ujung lain dari molekulnya
bersifat lebih hidrofilik karena mengandung amina tersier. Nilai pKa amina ini
umumnya >7,4; sehingga molekul yang dominan pada anestetik lokal ditemukanin vivo akan terprotonasi (bermuatan positif). Kedua elemen struktural yang
dipisahkan oleh rantai atau cincin hidrokarbon dan oleh ikatan amida atau
ester.3,5,11,25
Dua dari anestetik lokal yang tersedia saat ini, ropivakain dan
levobupivakain, dipersiapkan untuk penggunaan klinis sebagai S(-) enantiomers
tunggal.26
Mepivakain, bupivakain, etidokain, prilokain, dan kokain dipersiapkan
sebagai suatu campuran rasemat; anestetik lokal lainnya tidak memiliki atom
karbon asimetrik. Berbagai anestetik lokal yang tersedia secara komersial sangat
berbeda dalam potensi aplikasi klinis dan toksisitas. Dalam praktek klinis, tidak
setiap anestetik lokal cocok untuk setiap prosedur blok regional. Dengan
demikian, dokter yang cerdas akan memilih di antara senyawa yang terbatas
tersebut dengan onset dan durasi kerja yang paling konsisten dengan kebutuhan
bedah seorang pasien.
Berbagai senyawa lain selain anestetik lokal konvensional telah digunakan
pada percobaan hewan dan manusia untuk menghasilkan anestesi regional (serta
untuk memblok saluran Na, seperti yang dibahas sebelumnya).10,11,19,27,28
Beberapa senyawa amphiphilic memiliki beberapa sifat struktural yang mirip
dengan anestetik lokal (misalnya, calcium channel blockers dan antidepresan
trisiklik). Yang lain (misalnya, nerve toxins tetrodotoxin dan saxitoxin) tidak
memberikan kesamaan struktural dengan anestetik lokal konvensional, secara
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 6/23
6
jelas terikat ke situs aktif yang berbeda, dan menyerupai anestetik lokal klasik
hanya dengan menjadi senyawa organik yang menghambat arus Na.6 Agen lain
yang menghambat konduksi saraf, misalnya, halotan yang merupakan anestetik
umum, terikat di lokasi saluran Na yang belum diidentifikasi secara khusus.
SI AT ISIKOKIMIA ANESTETIK LOKAL
Anestetik lokal dapat dicirikan oleh jenis potensinya, penundaan onset,
dan durasi kerja, dan terdapat asosiasi antara sifat fisikokimia dari anestetik lokal
dan sifat ini. Berdasarkan profil anestetik pada manusia, anestetik lokal dapat
diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Agen dengan durasi kerja yang relatif singkat dan berpotensi rendah,
termasuk prokain dan kloroprokain2. Agen dengan durasi kerja menengah dan berpotensi sedang, termasuk
lidokain, mepivakain, dan prilokain
3. Agen dengan durasi kerja lama dan berpotensi tinggi, termasuk tetrakain,
bupivakain, levobupivakain, ropivakain, dan etidokain.
Kloroprokain, lidokain, mepivakain, prilokain, dan etidokain memiliki
onset yang relatif cepat. Tetrakain, bupivakain, dan ropivakain memiliki onset
yang memanjang. Secara umum, peningkatan potensi berhubungan dengan
peningkatan daya larut dalam lemak, pengikatan protein, keterlambatan onset, dan
durasi kerja.
Sifat fisikokimia telah dikaitkan dengan kerja anestetik lokal secara klinis
yang meliputi kelarutan lemak, pengikatan protein plasma, dan pKa. Daya larut
lemak memiliki hubungan yang kuat dengan potensi senyawa anestesi lokal,
khususnya di antara senyawa yang mirip secara kimia dalam percobaan pada saraf
terisolasi secara in vitro. Namun, ditemukan korelasi kurang kuat dalam anestesi
manusia. Kloroprokain memiliki tingkat kelarutan lemak yang relatif rendah,
dengan nilai oktanol:koefisien partisi penyangga untuk basa bebas, bentuk netral
810 pada suhu tubuh. Kloroprokain diberikan pada konsentrasi 2% hingga 3%
untuk anestesi epidural. Namun, bupivakain memiliki kelarutan lemak jauh lebih
besar, dengan nilai oktanol: oefisien partisi air untuk bentuk basa bebas netral
sebesar 3420 pada suhu tubuh.29
Bupivakain menghasilkan anestesi epidural yang
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 7/23
7
efektif pada konsentrasi antara 0,50% hingga 0,75%, hal ini menunjukkan bahwa
potensinya mungkin (sekitar) 4 kali lebih kuat dari potensi kloroprokain.
Peningkatan daya larut lemak juga berhubungan dengan peningkatan
durasi kerja. Di antara pasangan berikut yang merupakan anestetik terkait,
lidokain dan etidokain, mepivakain dan bupivakain, dan prokain dan tetrakain,
agen kedua dalam pasangan tersebut memiliki kelarutan lemak yang lebih besar
dan durasi kerja yang lebih lama. Peningkatan kelarutan lemak juga berhubungan
dengan peningkatan keterlambatan onset awal untuk setiap pasangan obat
tersebut, kecuali bahwa dari etidokain vs lidokain, yang mana etidokain memiliki
onset secepat lidokain. Onset yang cepat secara anomali dari etidokain masih
kurang dipahami.
Semua senyawa yang bermanfaat secara klinis harus memiliki setidaknyadaya larut lemak meskipun minimal. Bentuk terprotonasi (bermuatan) dari
anestetik lokal memiliki oktanol yang lebih rendah:koefisien partisi penyangga
dibandingkan dengan bentuk netral (tak bermuatan).29
Pada suhu tubuh, bentuk
bermuatan bupivakain memiliki koefisien partisi oktanol-air sebesar 2, sedangkan
basa netral dari anestetik lokal memiliki koefisien sebesar 3420. Senyawa yang
tidak mudah menembus membran (misalnya, QX314, suatu analog kuarter
bermuatan lazim dari lidokain) tidak akan menghasilkan blok konduksi jika
diberikan pada sisi ekstraselular saraf (seperti yang akan terjadi selama anestesi
regional klinis). Anestetik lokal yang bermuatan lazim akan berpotensi memblok
arus Na bila diberikan dalam sitoplasma, hal ini merupakan suatu temuan yang
menunjukkan banyak informasi bermanfaat tentang tempat berikatan (binding
site) anestetik lokal.6,11,19
Nilai pKa suatu senyawa dapat mengidentifikasi pH dimana bentuk netral
dan bentuk bermuatan terdapat dalam konsentrasi yang sama. Nilai pKa telah
banyak dibahas tapi sebenarnya tidak ada hubungan yang bermakna dengan
kecepatan onset anestesi lokal.30 Anestetik lokal harus berdifusi melewati jaringan
dan/atau membran untuk menghambat saluran Na dalam semua keadaan secara
aman ketika obat diperkenalkan langsung ke sitoplasma. Oleh karena itu, di
hampir semua keadaan klinis, onset cepat lebih disukai dengan meningkatkan
jumlah obat dalam bentuk basa (tidak bermuatan atau netral). Persentase anestetik
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 8/23
8
lokal tertentu yang hadir dalam bentuk basa ketika disuntikkan ke dalam jaringan
berbanding terbalik dengan pKa dari agen tersebut. Dengan melihat fakta ini,
banyak penulis membuat lompatan keyakinan dan menyatakan bahwa seseorang
dapat memprediksi kecepatan relatif onset di antara anestetik lokal yang berbeda-
beda dengan membandingkan pKa masing-masing.30
Sayangnya, keyakinan
dalam peraturan ini tidak didukung oleh data yang tersedia, meskipun banyak
pertanyaan penelitian yang telah ditulis mengenai topik ini. Mepivakain, lidokain,
dan etidokain, misalnya, memiliki pKa 7.7, 7.8, dan 7.9 pada suhu tubuh.29
Namun, meskipun memiliki pKa yang lebih besar, onset blok dengan etidokain
setidaknya sama cepat dengan dua agen lainnya. Tetrakain memiliki pKa 8,4 pada
36C. Pada suhu yang sama, kloroprokain memiliki pKa 9.1. Namun demikian,
onset blok kloroprokain untuk semua bentuk anestesi regional jauh lebih cepatdibandingkan dengan tetrakain (dan ini berlaku bahkan ketika penyesuaian dibuat
untuk potensi relatifnya). Sulitnya, penggemar dari aturan pKa berpendapat
bahwa kloroprokain digunakan pada konsentrasi yang lebih besar daripada
anestetik lokal lainnya, dan atribut bahwa kloroprokain memiliki onset lebih cepat
untuk angka yang lebih besar dari molekul agen ini yang diberikan dibandingkan
dengan agen lainnya. Penjelasan ini akhirnya runtuh ketika pada dosis yang sama
1% kloroprokain dan 1% lidokain dibandingkan untuk anestesi spinal,31 dan
kloroprokain memiliki onset yang lebih pendek daripada lidokain. Dengan
demikian, niali pKa tidak dapat memprediksikan tingkat onset agen anestetik.
Hal ini telah lama menjadi bagian dari ³canon´ bahwa tingkat pengikatan
protein anestetik lokal menentukan durasi kerjanya.30
Tidak ada pertanyaan bahwa
seseorang dapat menunjukkan korelasi antara kelarutan lemak, pengikatan protein,
potensi, dan durasi kerja. Namun demikian, di luar korelasi, tidak ada hubungan
langsung antara pengikatan protein anestetik lokal dengan pengikatan saluran Na
anestetik lokal. Untuk obat apapun, senyawa yang lebih kurang larut air yang
lebih besar fraksinya dalam berikatan dengan protein dalam darah.32 Hubungan
yang hanya dapat terlaksana antara ikatan protein dan durasi kerja anestetik lokal
terletak pada kenyataan bahwa anestetik lokal yang memiliki kelarutan lipid yang
tinggi (sesuai definisi) akan terikat protein dengan tingkat yang lebih besar
ketikamereka mencapai aliran darah. Untuk alasan termodinamika, lebih banyak
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 9/23
9
agen larut lemak akan memiliki kecenderungan yang lebih besar daripada agen
yang kurang larut lemak untuk tetap dalam lingkungan yang kaya lipid (misalnya,
membran plasma) daripada berdifusi ke dalam darah. Semakin besar
kecenderungan suatu molekul anestetik lokal untuk berada di dalam membran
(bukan menyebar jauh dari saraf terhadap aliran darah), semakin lama pula
molekul memiliki potensi untuk terikat pada saluran Na yang terkandung dalam
membran dan menghasilkan blok saraf. Segera setelah molekul anestetik lokal
memasuki aliran darah, sangat tidak mungkin untuk masuk kembali ke dalam
membran saraf maupun berkontribusi untuk memblok konduksi.
Bupivakain merupakan obat dengan 95% ikatan protein. Obat ini memiliki
sebuah oktanol: koefisien partisi penyangga untuk bentuk basa bebas sebesar
3420, berpotensi besar, dan durasi kerja yang lama.
29
Namun, prokain hanyadengan 6% ikatan protein dan kurang poten. Prokain ini memiliki
oktanol:koefisien partisi penyangga bentuk basa bebas sebesar 100 dan durasi
kerja relatif singkat. Mepivakain dan lidokain, kedua-duanya merupakan kelas
menengah dalam hal berikatan dengan protein (55% sampai 75%) dan dalam hal
kelarutan lipid (koefisien partisi bentuk basa bebas masing-masing sebesar 130
dan 366), potensi, dan durasi anestesi. Secara jelas, merupakan suatu tindakan
bodoh untuk mempertimbangkan obat yang berikatan nonspesifik pada
glikoprotein asam -1 dan albumin (dua protein serum dimana anestetik lokal
berikatan) sebagai obat yang memiliki hubungan langsung dengan durasi ikatan
obat itu untuk situs ikatan tertentu di saluran Na, selain sebagai indeks kelarutan
lemak, yang mendefinisikan kecenderungan molekul untuk tetap berada di dalam
lingkungan yang kaya akan lipid (misalnya, membran).33
ARMAKODINAMIK ANESTETIK LOKAL
Konsentrasi dan Volume Anestetik Lokal selama Blok Saraf
Ketika 35-40 mL ropivakain 0,5% diinjeksikan untuk menghasilkan suatu
blok pleksus brachialis, hanya fraksi yang sangat kecil dari molekul anestetik
lokal yang sebenarnya akan berikatan dengan saluran Na dalam plexus
brachialis.34 Sebagaimana umumnya, selama anestesi regional, sebagian besar
anestetik lokal yang disuntikkan akan secara nonspesifik terikat oleh membran
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 10/23
10
terdekat lainnya dan jaringan dan/atau dihilangkan oleh aliran darah. Sebagai
akibatnya, perpanjangan dan durasi efek anestetik lokal hanya dapat berkorelasi
secara longgar dengan isi anestetik lokal pada saraf dalam binatang percobaan.35-38
Untuk memblok konduksi, anestesi harus mencakup panjang saraf yang
memadai. Panjang kiritis ini melebihi 2 cm (lebih jauh dibandingkan dengan 3
node R anvier yang ditetapkan dalam buku teks) kecuali pada kondisi dimana
konsentrasi anestetik lokal sangat meningkat.39
Dalam segala situasi, massa obat (total jumlah molekul anestetik lokal)
yang diberikan akan mempengaruhi onset, kualitas, dan durasi anestesi.30
Untuk
agen apapun, bila massa obat meningkat, kemungkinan anestesi yang memuaskan
dan durasi anestesi akan meningkat dan jeda onset anestesi akan menurun. Secara
umum, dosis anestetik lokal yang diberikan dapat ditingkatkan dengan pemberianvolume yang lebih besar dari larutan yang kurang terkonsentrasi atau volume
yang lebih kecil terhadap larutan yang lebih terkonsentrasi.
Para dokter dan ilmuwan terus memperdebatkan apakah volume,
konsentrasi, atau massa total (volume dan konsentrasi produk) obat sangat penting
dalam menentukan keberhasilan blok. Sebagai contoh, pada perempuan yang
bekerja, meningkatkan konsentrasi bupivakain dari 0,125% menjadi 0,5% dengan
tetap menjaga volume injeksi yang sama (10 ml) akan menurunkan latensi,
meningkatkan kejadian analgesia epidural yang memuaskan, dan meningkatkan
durasi kerja.40
Dalam anestesi pembedahan, peningkatan konsentrasi bupivakain
dari 0,5% menjadi 0,75% (pada volume yang konstan) akan menghasilkan onset
yang cepat dan durasi yang lebih lama untuk anestesi sensorik dan meningkatkan
kemungkinan anestesi sensorik dan derajat blok motorik yang memuaskan.41
Ketika prilokain dimasukkan ke dalam ruang epidural sebanyak 30 mL larutan 2%
atau 20 mL larutan 3%, tidak ada perbedaan dalam onset, kedalaman, atau durasi
anestesi atau blok motorik.41
Dalam analgesia epidural, volume larutan anestesi
yang diberikan dapat mempengaruhi penyebaran anestesi tersebut; sebagai
contoh, 30 mL lidokain 1% yang dimasukkan ke dalam ruang epidural akan
menganestesi dermatom 4 kali lebih luas daripada 10 mL lidokain 3%.42 Namun,
pada percobaan blok saraf tikus siatik, volume yang lebih kecil dari anestetik
lokal yang lebih terkonsentrasi menghasilkan blok yang lebih padat, lebih
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 11/23
11
persisten daripada volume yang lebih besar dari larutan yang kurang
terkonsentrasi.36 Namun demikian, beberapa studi klinis menunjukkan bahwa
kecuali untuk korelasi positif yang konsisten antara volume injeksi dan
penyebaran dermatom anestesi epidural, kualitas utama anestesi regional, yaitu
onset, kedalaman, dan durasi blok, berkaitan dengan massa obat yang disuntikkan
(yaitu, volume kali konsentrasi) dan kedekatan dari molekul anestetik lokal ke
target yang dimaksudkan.43,44
DOSIS MAKSIMUM
Kebanyakan review artikel dan bab teks buku menuliskan dosis maksimal
yang aman dari anestetik lokal, walaupun tidak ada cara untuk menentukan dosis
aman maksimal secara universal dan praktis untuk anestetik lokal.
45
Dosismaksimal yang ditoleransi tergantung pada banyak faktor, termasuk situs injeksi
yang dimaksudkan, durasi waktu yang lebih dimana anestesi lokal disuntikkan,
obat tambahan, dan faktor pasien seperti ukuran dan habitus tubuh dan adanya
kehamilan atau penyakit. Dosis obat yang sama yang diberikan untuk blok
interkostal menghasilkan puncak konsentrasi anestetik lokal yang lebih besar
daripada ketika diberikan untuk blok plexus atau epidural.1,30
Suatu dosis yang
diberikan selama 24 jam mungkin dapat ditoleransi dengan baik, tetapi tidak bila
diberikan lebih dari 24 detik. 40 mL obat anastesi lokal dapat ditoleransi dengan
baik bila diberikan untuk blok interscalene; tapi 0,4 mL ditoleransi dengan buruk
jika disuntikkan ke arteri vertebralis di dekatnya.
PERBEDAAN BLOK SENSORIS SARA
Sebagai tambahan pada sifat yang sudah dijelaskan, salah satu
pertimbangan klinis yang penting adalah kemampuan agen anestesi lokal untuk
secara berbeda menghambat seraat sensorik atau motorik. Dokter telah lama tahu
bahwa serat-serat saraf yang berbeda ukuran memiliki perbedaan kepekaan
terhadap anestesi lokal (tekanan secara langsung, kurangnya oksigen, dan
kurangnya glukosa). Secara umum, di antara serat-serat yang bertipe sama, serat
yang lebih besar lebih resisten terhadap blok anestetik lokal.37 Serat bermyelin
yang lebih kecil (misalnya, serat A) lebih peka terhadap anestetik lokal daripada
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 12/23
12
serat bermyelin yang lebih besar (misalnya, serat A atau serat A). Serat tidak
bermyelin yang lebih besar kurang peka terhadap blok daripada serat tidak
bermyelin yang lebih kecil.46 Prinsip ukuruan ini gagal ketika serat tidak
bermyelin dibandingkan dengan serat bermyelin, karena serat tidak bermyelin
yang lebih kecil (misalnya, serat C) sebagai sebuah kelompok yang kurang peka
terhadap anestesi lokal daripada serat bermyelin (yang umumnya lebih besar).35
Sebagai konsekuensinya, teknik anestesi lokal konvensional tidak bisa
sepenuhnya memblok semua rasa sakit yang ditransmisikan oleh serat A dan C
tanpa ikut menghambat beberapa serat motorik. Dengan kata lain, anestetik lokal
tidak akan menghasilkan analgesia yang cukup untuk insisi bedah tanpa blok
motorik.1, 3, 11
Beberapa agen (misalnya, bupivakain dan ropivakain) relatif selektif untuk serat sensorik.
47Agen ini sering digunakan dalam larutan epidural untuk anestesi
bedah, analgesia kebidanan, dan nyeri pasca operasi karena kemampuannya untuk
menghasilkan analgesia sensorik yang memadai sambil menjaga fungsi motorik,
terutama pada konsentrasi �0,25%. Jadi, ibu bersalin dapat bebas nyeri namun
masih bisa berjalan. Etidokain dan lidokain, bagaimanapun, menunjukkan sedikit
pemisahan antara blok sensorik dan motorik.30
Pada konsentrasi yang diperlukan
untuk mencapai anestesi sensorik epidural yang cukup, etidokain dan lidokain
memiliki onset yang cepat dan khusus etidokain, memiliki durasi anestesi yang
lama; namun dengan kedua anestesi sensorik berhubungan secara erat dengan
blok motorik, dan blok motorik kadang-kadang dapat bertahan lebih lama
daripada blok sensorik selama offset anestesi.
Perbedaan antara beberapa anestetik lokal kadang-kadang paling jelas
selama onset atau offset blok saraf perifer.47
Sebagai contoh, selama onset blok
saraf medianus dengan mepivakain, hampir tidak ada perbedaan dalam
penghambatan relatif saraf sensorik sebagaimana yang dinilai oleh amplitudo
sensory nerve action potentials (SNAPS) dengan saraf motorik sebagaimana
dinilai oleh amplitudo compound motor action potentials (CMAP). Onset
bupivakain lebih lambat dibandingkan dengan mepivakain, tetapi hambatan
amplitudo SNAP terjadi lebih awal dari CMAP. Pada keadaan yang normal,
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 13/23
13
kedua agen menghambat SNAPs dan CMAPs secara berimbang dan bermakna
setelah 20 menit injeksi (Gambar 6.2).47
Gambar 6.2. Inhibisi awal dari potensial aksi saraf sensorik ditingkatkan untuk bergabung denganaksi potensial motorik pada volunteer yang menerima blok nervus medianus dengan bupivakain.
Volunteer menerima mepivakain menunjukkan tidak ada perbedaan dalam latensi inhibisi sensorik
dibandingkan dengan motorik. Dicetak ulang dari: Butterworth J. Clinical pharmacology of lokal
anesthetics. Adapted from Hadzic A ed. T extbook of Regional Anesthesia and Acute
PainManagement . NewYork, NY: McGrawHill; 2007.1
Sebagaimana dicatat sebelumnya, fakta bahwa gen spesifik menghasilkan
saluran Na ditemukan di dalam saraf tidak bermyelin, saraf motorik, dan ganglia
akar dorsalis menawarkan kemungkinan bahwa perbedaan struktural dalam
berbagai bentuk saluran tersebut mungkin cukup untuk membolehkan desain dan
pengembangan inhibitor selektif.10,48
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI AKTIVITAS
Banyak faktor yang mempengaruhi kecukupan anestesi regional, termasuk
dosis anestetik lokal, suhu, lokasi pemberian, kehamilan, dan obat tambahan.
Secara umum, onset tercepat dan durasi terpendek suatu anestesi terjadi melalui
injeksi spinal dan subkutan. Blok pleksus memiliki onset yang lebih lambat dan
durasi yang lebih lama.1,30 Untuk dosis pemberian anestetik lokal, penyebaran
anestesi neuraxial meningkat selama kehamilan karena penurunan volume cairan
serebrospinal dalam thoracolumbal dan peningkatan kepekaan saraf terhadap
anestetik lokal (Gambar 6.3).49-51
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 14/23
14
ENGGUNAAN OBAT TAMBAHAN ADA LARUTAN ANESTETIK
LOKAL
Pada kebanyakan agen dan prosedur blok, onset, durasi, dan kecukupan
suatu anesthesia dapat diubah dengan penambahan vasokonstr ik tor. Berbagai
upaya telah dilakukan untuk mengubah onset dan durasi anestesi dengan
menggunakan campuran anestetik lokal, karbonasi (menambahkan karbon
dioksida), atau penambahan bikarbonat atau salah satu dar i daf tar pan jang
senyawa aditif lainnya untuk larutan anestetik lokal. Vasokonstr ik tor, biasanya
epinefr in, ser ing ditambahkan ke dalam larutan anestetik lokal untuk mengurangi
tingkat penyerapan vaskular dan memungk inkan sebagian besar molekul anestetik
yang disuntikkan mencapai membran saraf. Pada akhirnya, tu juannya adalah
untuk meningkatkan wak tu di mana molekul anestetik lokal ber tahan di dekat
saraf, yang secara potensial akan meningkatkan kedalaman dan durasi anestesi.
Dalam anestesi k linis, larutan anestetik lokal ser ing mengandung 1:200,000 (5
g/mL) konsentrasi dar i epinephr ine.25,30 Sedik it Informasi yang tersedia tentang
konsentrasi optimum epinefr in dengan anestetik lokal selain lidokain atau
prosedur blok selain inf iltrasi lokal.52
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 15/23
15
Epinefrin memiliki efek yang berbeda pada anestetik lokal yang berbeda.
Prokain, lidokain, dan mepivakain secara signifikan bertahan lama dengan
tambahan epinefrin selama anestesi infiltrasi, blok saraf perifer, atau anesthesia
epidural.2,3,30,53
Pengaruh epinefrin pada bupivakain tergantung pada pengaturan,
teknik blok, dan konsentrasi obat yang digunakan. Blok infiltrasi lokal dengan
bupivakain bertahan lama dengan penambahan epinephrine.54
Epinefrin tidak
menghasilkan perpanjangan anestesi klinis yang berguna pada blok epidural
dengan bupivakain. Frekuensi dan durasi kerja yang memadai dari analgesia dapat
ditingkatkan bila 1:200,000 epinephrine ditambahkan ke dalam 0,125% atau
0,25% bupivakain40
; namun, penambahan epinefrin ke dalam 0,5% atau 0,75%
bupivakain tidak secara signifikan meningkatkan blok epidural baik untuk pasien
kebidanan maupun bedah.
40,55
Blok motorik meningkat setelah pemberian larutan bupivakain atau etidokain yang mengandung epinefrin secara epidural.
55Epinefrin
dapat meningkatkan kualitas analgesia dengan cara dilarutkan ke dalam larutan
bupivakain+opioid intrathecal.56
Perbedaan efek dari epinefrin dalam
memperpanjang durasi berbagai macam anestetik lokal paling jelas terlihat selama
anestesi spinal. Epinefrin secara baik meningkatkan durasi anestesi spinal
tetrakain tetapi memperpanjang anestesi spinal lidokain dan bupivakain ke tingkat
yang lebih rendah.57-61
-agonis lainnya seperti clonidine dan phenylephrine juga telah digunakan
sebagai obat tambahan untuk anestetik lokal. 2-agonis memiliki sifat anestesi
lokal secara in vitro. Clonidine dan quanfacine akan memblok kedua serat A dan
C (Gambar 6.4).16
Perpajangan anestesi regional oleh clonidine dapat merupakan
hasil dari perpanjangan efek farmakodinamik anestetik lokal, efek langsung
clonidine pada saraf, kerja clonidin secara sentral, atau kombinasi dari efek-efek
ini.62 Clonidine secara nyata memperpanjang durasi blok plexus oleh mepivakain
dan lidokain.63
Baik clonidin oral maupun intrathecal dapat memperpanjang
durasi anestesi spinal tetrakain.64,65 Clonidine, seperti epinefrin, memiliki sedikit
efek terhadap durasi blok pleksus yang dihasilkan oleh bupivakain atau ropivakain
daripada terhadap durasi yang dihasilkan oleh mepivakain atau lidokain.68
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 16/23
16
Karbonasi (penambahan karbon dioksida) pada larutan anestetik lokal
dinilai dapat mempercepat onset ker ja berbagai macam anestetik lokal.1,69
karbon
dioksida meningkatkan difusi anestetik lokal melalui pembungkus saraf dar i saraf
yang ter isolasi dan mempercepat penghambatan aksi potensial.70,71
Suatu studi
dengan double-blinded, bagaimanapun gagal untuk menun jukkan onset ker ja yang
lebih cepat secara signif ikan ketika lidokain karbonasi di bandingkan dengan
lidokain hydrochlor ide untuk blok epidural.72
Pada dasarnya, penambahan
NaHCO3 dalam lidokain (yang mana diharapkan untuk dapat menurunkan fraksi
dar i bentuk bermuatan anestetik lokal) menurunkan per lambatan onset secara
relative terhadap preparat karbonasi.72 Studi double-blinded lainnya gagal
menun jukkan manfaat karbonasi terhadap bupivakain.73,74 Dengan demik ian, data
yang ada menun jukkan tidak adanya manfaat karbonasi yang konsisten terhadap
larutan anestetik lokal di bawah kondisi k linis.
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 17/23
17
Penambahan natrium bicarbonate pada larutan anestetik lokal segera
sebelum injeksi secara inkonsisten meningkatkan onset blok konduksi.72,75-77
Bikarbonat akan meningkatkan pH larutan anestetik lokal dnan meningkatkan
fraksi molekul anestetik lokal dalam bentuk basa tidak bermuatan. Dalam teori,
molekul anestetik yang lebih banyak dapat berdifusi melewati pembungkus dan
membran saraf, mempercepat onset anestesia. Studi in vitro penyesuaian pH
menyarankan bahwa potensi nyata anestetik lokal meningkat lebih pada pH
basal.78
Penambahan bikarbonat dalam lidokain sebelum blok saraf medianus
meningkatkan tingkat onset dari blok motorik tanpa mengubang blok saraf
sensorik.77
Beberapa studi klinis telah dilakukan pada yang mana penambahan
natrium bikarbonat dalam larutan anestetik lokal yang meningkatkan atau yang
tidak memiliki efek terhadap latensi, durasi, atau efektivitas dari anestesi lokal.
79
Bikarbonat sepertinya memiliki manfaat yang paling baik bila ditambahkan ke
dalam larutan anestesi lokal dengan campuran epinefrin dari pabrik. Larutan yang
mengandung epinefrin memiliki pH yang menurun relatif terhadap larutan yang
tanpa epinefrin untuk meningkatkan daya simpan. Pada akhirnya, penambahan
bikarbonat dapat mengurangi rasa sakit dari injeksi subkutan anestetik lokal.80
Efek aditif lainnya spesifik terhadap blok regional tertentu (Tabel 6.1).
SIFAT VASODILATOR
Kerja klinis anestetik lokal dimodifikasi dengan sifat vasodilatornya.
Penyerapan vaskuler yang lebih cepat dapat mengurangi jumlah molekul anestetik
lokal yang tersedia untuk berikatan ke saluran Na. Penyerapan yang lebih cepat ke
dalam aliran darah mengurangi potensi dan durasi kerja anestetik lokal terlihat
secara in vivo. Semua anestetik lokal kecuali kokain yang dapat menyebabkan
konstriksi dan dilatasi otot polos vaskuler, bergantung pada konsentrasi.81-83
Pada
konsentrasi yang kurang anestetik lokal menghambat pelepasan nitric oxide dan
menyebabkan vasokonstriksi. Pada konsentrasi yang lebih besar yang digunakan
untuk anestesi regional, agen ini menyebabkan vasodilatasi.83
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 18/23
18
Tabel 6.1: Obat Tambahan (Aditif) dalam Larutan Anestesi Lokal yang
Digunakan Untuk Prosedur Anestesi R egional Tertentu
Blok
Oftalmik
AnestesiR egional
Intravena
Blok Perifer
Minor
Blok Plexus
Brachialis
Blok
Interkostal
Anestesi danAnalgesia
Epidural
Anestesi danAnalgesia
Spinal
Hialuronidase,
epinefrin, bikarbonat,
dan
clonidinemeningkatkan
keandalan
anesthesia. 85,
113;
beberapa
anestetik lokal
dan beberapa
aditif sering
digunakan.
Clonidine dan
dexmedetomidinemengurangi
ketidaknyamanan
selama dansetelah IVR A;
ketorolac
meningkatkananalgesia
intraoperatif dan
pasca operasi. 28, 91
Larutan
mengandungepinefrin
telah
digunakanuntuk blok
saraf digiti
tanpasekuele
iskemik.73,129
Epinefrin
seringdigunakan
untuk
mengurangikonsentrasi
anestetik lokal
dalam darahdan berfungsi
sebagai
penanda
untuk
suntikan iv
tanpa
sengaja.99
Clonidinemeningkatkan
anestesi
dengan
lidokain dan
mepivacaine,
dengan
mengurangi
efek pada
bupivakain
atau
bupivacaine. 99
Bikarbonat
mengurangi
waktu onset
untuk anestesi
dan bisa pula
mengurangidurasinya.
Epinefrin
hampir selalu
berperan
dalam penurunan
konsentrasi
anestetik lokal dalam
darah.11,32,
127
Epinefrin
mengurangikonsentrasi
anestetik lokal
dalam darah danmeningkatkan
cardiac output .9
Clonidinemenghasilkan
analgesia,
sedasi, dan
meningkatkan
konsentrasi
anestetik lokal
dalam darah.92
Kombinasiepidural berupa anestestik lokal
dan opioid
memberikan
analgesia yang
lebih baik
dibandingkan
dari agen yang
diberikan secara
terpisah.33
Clonidine
sangat populer
untuk analgesia
pasca operasi
pada anak-
anak.83
Penambahan
dekstrosa atauair akan
mempengaruhi
baricity ,distribusi
anestetik lokal
dalam CSF, danmengizinkan
posisi pasien
untuk memberi
pengaruh
penyebaran
dermatomal
pada anestesi
spinal.48 Vasokonstriktor
sangat
memperpanjang
anestesi spinal
tetracaine. 30, 68
Clonidine
(intratekal atau
oral) dapat
digunakan
untuk
memperpanjang
anestesi
spinal.37, 102
Menambahkan
fentanil dapat
meningkatkan
kualitasanalgesia
intraoperatif dan pasca
operasi tanpa
memperpanjang blok motorik,
waktu untuk
berkemih, atau
waktu pemulihan.5, 74
Konsentrasi Darah, Ikatan Protein, Metabolisme, dan Farmakokinetik
Anestetik Lokal
Seperti yang disebutkan sebelumnya, dalam darah, semua anestetik lokal
sebagian besar terikat dengan protein, terutama untuk -1-acid glycoprotein
(AGP) dan albumin.30,32 Afinitas untuk AGP meningkat dengan anestetik lokal
hidrofobik dan berkurang dengan protonasi dan asidosis.84 Luas ikatan protein
dipengaruhi oleh konsentrasi dari AGP. Baik ikatan protein maupun konsentrasi
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 19/23
19
protein mengalami penurunan selama kehamilan, tetapi perubahan ini memiliki
kepentingan klinis yang terbatas.85 Selama infus jangka panjang dari anestetik
lokal dan kombinasi anestetik lokal + opioid, konsentrasi serum yang berikatan
protein semakin meningkat secara progresif.84
Terdapat penyerapan yang besar
dari anestetik lokal pertama yang terlepas oleh paru-paru.86
Ester mengalami hidrolisis cepat dalam darah, dikatalisis oleh
pseudocholinesterase.30,87 Prokain dan benzokain dimetabolisme menjadi asam p-
aminobenzoic (PABA). Amida mengalami oksidatif N-dealkylation dalam hati
(oleh sitokrom P450).1,30
Klirens anestetik lokal amida tergantung pada aliran
darah hepar, ekstraksi hepatik, dan fungsi enzim dan dikurangi oleh obat-obat
yang menurunkan aliran darah hati seperti -adrenergik atau H2-reseptor blockers
dan oleh gagal jantung atau hati.
30,87
EFEK SAMPING TOKSIK ANESTETIK LOKAL
Sering diasumsikan bahwa semua efek samping toksik dari anestetik lokal
disebabkan oleh ikatan yang tidak diinginkan antara anestetik lokal dan saluran
Na di saraf pusat dan sistem kardiovaskular.88
Namun, anestetik lokal akan
menghambat banyak target lain selain dari saluran Na, termasuk berbagai bentuk
saluran ion gerbang-voltase, enzim, reseptor, dan G-protein yang memediasi
rangsangan.11,19,23,89-94
Anestetik lokal yang berikatan ke semua situs tersebut
dapat memberikan kontribusi berupa toksisitas, analgesia spinal atau epidural,
atau analgesia selama infus anestetik lokal.99
EFEK SAMPING SISTEM SARAF PUSAT
Toksisitas anestetik lokal terhadap sistem saraf pusat kemungkinan besar
terjadi akibat disinhibisi jalur inhibisi, dengan hasil potensial terakhir berupa
kejang. Peningkatan dosis anestetik lokal menghasilkan suatu rangkaian
stereotipik dari gejala dan tanda kejang yang memuncak.1,3,5,25,30,86 Peningkatan
dosis anestetik lokal lebih jauh dapat menyebabkan depresi sistem saraf pusat,
kemungkinan termasuk respiratory arrest . Anestetik lokal yang lebih poten,
seperti bupivakain, menimbulkan kejang pada konsentrasi darah yang lebih
rendah dan dosis yang lebih rendah daripada anestetik lokal yang kurang poten,
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 20/23
20
seperti lidokain. Baik asidosis metabolik dan respiratorik keduanya menurunkan
dosis konvulsi lidokain dalam jumlah eksperimental, dan hasilnya dapat
diramalkan kemungkinannya untuk anestetik lainnya dan untuk manusia.96
Toksisitas SSP dapat menyokong toksisitas kardiovaskular.97
Tanda
kardiovaskular dari eksitasi SSP (misalnya peningkatan tekanan darah arteri)
muncul pada konsentrasi anestetik lokal yang lebih rendah daripada yang
berhubungan dengan depresi kardiak.97
TOKSISITAS KARDIOVASKULAR
Bupivakain berikatan lebih kuat ke saluran Na jantung dan sekali terikat,
tetap terikat untuk waktu yang lebih lama daripada lidokain.6,11,98
Isomer
bupivakain R (+) berikatan dengan saluran Na lebih kuat daripada isomer S(-)(levobupivakain dan ropivakain).
26Anestetik lokal menghambat konduksi dalam
jantung dengan urutan peringkat potensi yang sama sebagaimana mereka
menunjukkan inhibisi impuls di saraf perifer.98
Anestesi lokal menghasilkan
depresi miokard yang tergantung konsentrasi. Anestetik lokal berikatan dan
menghambat saluran Ca dan K dalam hati, tetapi hanya pada konsentrasi yang
lebih besar daripada yang dibutuhkan untuk berikatan sacara maksimal ke saluran
Na.11,90 Anestetik lokal berikatan dengan reseptor -adrenergik dan menghambat
epinefrin yang distimulasi pembentukan siklik adenosin monofosfat (AMP).23,88
Sebagian besar anestetik lokal tidak akan menghasilkan toksisitas
kardiovaskular pada hewan hingga konsentrasi darah melebihi 3 kali dosis
sehingga menyebabkan kejang. Maskipun demikian, terdapat laporan tentang
kejang simultan dan toksisitas jantung pada pasien dengan pemberian
bupivakain.1,5,25
Dosis supraconvulsant dari bupivakain lebih sering menyebabkan
aritmia pada anjing dari dosis supraconvulsant dari ropivakain atau lidokain.24
Pada sebagian besar spesies dan pada sebagian besar binatang percobaan
untuk toksisitas jantung, urutan peringkat potensi anestetik lokal adalah
bupivakain > levobupivakain > ropivakain (Tabel 6.2).97,99
Selanjutnya, aritmia
lebih sering terjadi pada anjing yang mendapatkan dosis toksik dari bupivakain
atau levobupivakain daripada yang mendapatkan lidokain atau ropivakain.100-102
Terdapat perbedaan penting antara beberapa anestetik lokal dalam respon terhadap
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 21/23
21
upaya resusitasi. An jing yang di ber ikan lidokain dapat diresusitasi, tetapi
di per lukan infus epinephr ine secara terus-menerus untuk memper tahankan
tekanan darah yang adekuat. Sebaliknya, kebanyakan an jing yang mener ima
bupivakain atau levobupivakain tidak dapat diresusitasi menggunakan obat-obatan
dan teknik standar. An jing tersebut yang mener ima bupivakain, levobupivakain,
atau ropivakain yang bisa didef i br ilasi ser ing tidak membutuhkan terapi
lainnya.100-102
Perbedaan serupa juga diamati pada babi: Bupivakain memilik i
kecenderungan yang lebih besar untuk ke jadian ar itmia dar i pada lidokain.
Bupivakain 4 kali lebih poten di bandingkan dengan lidokain dalam menyebabkan
depresi miokard, tetapi 16 kali lebih poten dalam menyebabkan ar itmia pada
babi.105 Sebagaimana dicatat sebelumnya, ser ing diasumsikan bahwa semua
toksisitas kardiovaskuler anestetik lokal muncul dar i satu, mekanisme dasar umum. Mengingat bahwa bupivakain tampaknya jauh lebih cenderung
menyebabkan ar itmia dar i pada lidokain, dan bahwa respon terhadap obat-obatan
dan teknik resusitasi berbeda antara agen ini, nampaknya bahwa mekanisme
toksisitas kardiovaskular juga mungk in berbeda antara kedua agen ini.
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 22/23
22
METHEMOGLOBINEMIA
Generasi buku teks anestesi telah difokuskan pada metabolisme unik
prilokain terhadap o-toluidin, dan yang dihasilkan (secara dugaan diprediksi)
produksi methemogloblinemia pada orang dewasa dengan dosis prilokain
>600mg.30
Sebuah penelitian baru menunjukkan ketidakmampuan untuk
memprediksi dosis prilokain yang akan menghasilkan methemoglobinemia yang
penting pada orang dewasa secara klinis.104 Lebih penting lagi,
methemogloblinemia perioperatif lebih umum muncul di Amerika Utara dari
penggunaan anestetik lokal topikal benzokain, dehidrasi, atau pengobatan infeksi
dengan dapson dibandingkan dengan penggunaan prilokain dalam bentuk
apapun.105
ALERGI
Buku teks menyatakan bahwa terdapat peningkatan insiden alergi terhadap
anestetik lokal ester yang dimetabolisme menjadi asam p-aminobenzoic (prokain
dan benzokain) dan kejadian alergi yang lebih besar bisa terjadi terhadap ester
daripada anestetik lokal amida.30
Jika ada data yang dapat mengkonfirmasi
pernyataan ini, sayangnya saya belum bisa menemukannya. Bukti untuk reaksi
silang alergi antara methylparaben dan asam p-aminobenzoic juga kurang,
meskipun hal ini merupakan topik yang sering menjadi pertanyaan pada ujian
sertifikasi. Fakta yang paling penting tentang alergi anestetik lokal adalah bahwa
hal ini sangat jarang terjadi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa bila pasien
dengan sangat jelas mengalami alergi atau bahkan bereaksi anaphylactoid
terhadap anestetik lokal dijadikan sasaran pengujian standar, hampir tidak ada
yang memiliki respon imun untuk anestetik lokal yang bebas bahan
pengawet.106,107
TERAPI PADA TOKSISITAS ANESTETIK LOKAL
Terapi pada reaksi sampingan anestetik lokal harus sesuai dengan tingkat
keparahannya. Derajat serius dari methemoglobinemia diobati dengan oksigen
dan metilen biru (1 mg/kg) intravena (IV). R eaksi anafilaksis mungkin
memerlukan epinefrin, kortikosteroid, dan cairan resusitasi. Derajat ringan dari
8/7/2019 Local Anesthetic Ekaaa
http://slidepdf.com/reader/full/local-anesthetic-ekaaa 23/23
23
eksitasi sistem saraf pusat dapat dibiarkan untuk berhenti secara spontan. Bahkan
ketika anestetik lokal menghasilkan kejang, satu-satunya yang dilakukan adalah
bahwa menjaga jalan napas dan memberikan oksigen. Kejang dapat diakhiri
dengan thiopental (1-2 mg/kg), midazolam (0,05-0,10 mg kg), atau propofol (0.5-
1 mg/kg) secara intravena. Dalam kasus anestetik lokal menyebabkan depresi
kardiovaskular, hipotensi dengan derajat yang lebih ringan dapat diobati dengan
infus cairan intravena dan vasopressor (fenilefrin 0,5-5 mcg/kg/menit,
norepinefrin 0,02-0,2 mcg/kg/menit, atau vasopressin 2-20 unit IV). Jika terdapat
bukti kegagalan kontraktilitas, epinefrin (1-15 mcg/kg IV bolus) dapat diberikan.
Sayangnya, survei terbaru dari departemen anestesia akademik
mengkonfirmasikan kurangnya konsensus tentang obat-obatan resusitasi untuk
toksisitas kardiovaskular akibat anestetik lokal.
108,109
Saya menyarankan pedoman Advanced Cardiac Life Support diikuti dengan beberapa tambahan.
109Saya
menyarankan bahwa amiodarone dan vasopresin diganti dengan lidokain dan
epinefrin, secara berurutan.110-112
Sekali advanced cardiac life support dimulai,
lipid intravena harus dipertimbangkan. Hewan percobaan menunjukkan
kemampuan luar biasa setelah infus lipid untuk resusitasi hewan dari overdosis
bupivakain, bahkan setelah usaha yang gagal dari teknik dan obat-obatan
resusitasi konvensional.113,114 Mekanisme ini masih kontroversial, tetapi dapat
melibatkan peran lipid sebagai spons untuk anestetik lokal, memfasilitasi
pengeluarannya dari hati dan otak.115,116
Semakin banyak laporan kasus (lihat
http://www.lipidrescue.org/) yang memberikan bukti bahwa infus lipid juga dapat
efektif pada manusia.117,118
Dalam kasus kurangnya respon terhadap upaya
resusitasi, pertimbangan harus diberikan untuk menempatkan pasien pada
cardiopulmonary bypass dengan harapan untuk mendukung sirkulasi yang cukup
lama sehingga hepar dapat membersihkan anestetik lokal.119
Top Related