Laporan Kasus
Asuhan keperawatan Pada Ny. N.N
dengan Hemoroid
Oleh
Sujumira Taloim (PPN14123)
Program Profesi Ners Sekolah tinggi ilmu kesehatan immanuel
Bandung 2014
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian Pre Operasi
I. Identitas Diri Klien
NamaTempat / Tgl. LahirUmurJenis KelaminStatus PerkawinanAlamatAgamaSukuPendidikanPekerjaanTanggal M.R.SNo MedrecDiagnosa Medis Sumber InformasiKeluarga terdekatPendidikanAlamat
: Ny. N.N : Bandung,06 Juni 1873: 43 tahun: Laki-laki: Perempuan : Jl. Dago Cirangkang RT/RW 002/001: Islam: Sunda : SMA : Ibu Rumah Tangga : 02 Mei 2014 : 01.153.663: Hemoroid Eksterna : pasien dan suaminya serta keluarga: Tn. J (Suaminya): SMP: Jl. Dago Cirangkang RT/RW 002/001
A. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan utama :
Ibu N mengeluh nyeri
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Ibu N mengatakan telah mengalami sakit ambien pada hari senin tanggal
28 April 2014 terasa nyeri didaerah anus saat BAB seperti berdenyut-
denyut, pasien mengatakan awalnya tidak dirawat tetapi karena ada darah
yang keluar saat BAB sehingga oleh keluarga di bawa ke RSI
3. Riwayat penyakit masa lalu :
Pasien mengatakan telah mengalami ambien sejak 8 tahun yang lalu saat
melahirkan anak kedua, setiap kali benjolan dianus keluar pasien selalu
memasukkan kembali menggunakan jari tangannya.
4. Riwayat Penyakit keluarga :
Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami sakit
yang sama seperti yang dialami oleh pasien
B. Pola Aktifitas Sehari-Hari
1. Pola Nutrisi
Frekwensi makan : 3 kali sehari
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 162 cm
Jenis makanan : Pagi : nasi goreng
Siang : nasi, lauk-pauk : tempe, tahu, telur,
sayur (kangkung, bayam, buncis,
kacang, dll) Ikan, daging, buah-
buahan.
Malam : Makanan sperti siang
Makanan yang disukai : semua makanan suka
Makanan yang tidak disukai : tidak ada
Makanan pantang : tidak ada.
Nafsu makan : jika terjadi ambien ibu mengatakan nafsu makannya
kurang karena saat BAB terasa nyeri
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : berkurang 5 Kg.
2. Pola eliminasi :
Buang air besar
• Frekuensi : 2-3 kali/hari. Penggunaan pencahar : tidak ada
Biasanya pagi, kadang siang / malam
• Waktu : pagi hari
• Warna : kuning
• Saat ini 1 -2 kali/hari warnanya sama sebelumnya
• Konsistensi : lembek
Buang air kecil
• Frekuensi : 4 -6 kali/ hari
• Warna : kuning
• Bau : khas
• Saat ini : 1- 2 kali /hari
• Warnanya :masih sama seperti sebelumnya tak ada keluhan yang
berarti
3. Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) :
Waktu tidur :
Kebiasaan pengantar tidur :
Kebiasaan saat tidur : Sebelum sakit 6 - 8 jam hanya pada malam
hari karena pagi sampai dengan sore kerja (full time)
Saat di rumah sakit ada perubahan, istirahat/tidur 2 - 4 jam disebabkan
oleh rasa nyeri . Akhirnya terbangun.
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS : eye , verbal, motorik. Total :
Tekanan Darah : 150/77 mmHg, tidur........ duduk....... berdiri
Nadi : 96 x/mnt....... kuat/ lemah.......teratur/ tidak teratur
Respirasi : 21 x/mnt
Suhu : 36 0C
Masalah keperawatan :
1. Pernapasan
Frekuensi pernapasan 21x/mnt,irama teratur, jenis pernapasan eupneu,
suara napas vesikular, tidak ada sesak napas, tidak ada batuk, tidak ada
pergerakan dinding dada, bentuk dada simetris.
2. Kardiovaskular
Nadi 96 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 150/77 mmHg, Suhu 36 0C, akral hangat. Cor S1 S2 tunggal reguler, murmur tidak ada, Capillary
Refill Time (CRT) < 2 dtk.
3. Persyarafan
4 5
6
Refleks fisiologis patela normal, trisep normal, bisep normal, refleks
patologis babinsky normal,tingkat kesadaran (GCS) membuka mata :
Spontan (4), verbal: orientasi baik (5), Motorik : menurut (6), kesadaran
composmentis.
4. System perkemihan
Tidak terpasang kateter, Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning
jerni, Genital Hygiene cukup bersih, kandung kemih tidak membesar, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada gangguan berkemih.
5. Sistem pencernaan
Peristaltik normal (5 x/mnt), tidak kembung, klien buang air besar 1 X/hari, mengeluh susah BAB,nafsu makan baik, menghabiskan porsi makan yang disediakan, membran mukosa kering, tidak ada nyeri, kelenjar getah bening normal, tyroid normal.
6. Sistem muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot
Turgor kulit elastis, tidak ada edema.
7. Sistem Integumen dan imun
Turgor kulit elastis, tidak ada edema
8. Sistem penginderaan
Pupil isokhor, sklera tidak ada ikterus, konjungtiva merah muda, fungsi
penglihatan normal, pergerakan bola mata aktif, bentuk hidung normal,
tidak ada sekret, fungsi penciuman normal, bentuk mulut normal, tidak ada
lesi, fungsi
D. Psiko-sosio-kultural
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :
Ibu N mengatakan hubungan dengan teman dan lingkugan sekitar baik, ibu
sering bersosialisasi dengan tetangga
Kegiatan ibadah :
Ibu N mengatakan selalu sholat lima waktu
5 5
55
Konsep diri:
Ibu mengatakan bahwa tidak merasa malu karena penyakit yang dialaminya
tidak terlihat oleh orang lain
E. Pemeriksaan diagnostik
1. Laboratorium :
Pemeriksaan Darah
1 HB 10 mg/dl L:13,5- 18,5 mg/dl
P: 11,5 – 16,0 mg/dl
2 Hematokrit 30,9 % L : 40 – 54 %
P : 37 – 47 %
3 Leukosit 14,98 g/dl 4000 – 11.000
Urine
1 pH Urine 7,5 7,35 – 7,45
2 Leukosit 2-5 / LPB 1-4 / LPB
3 Bakteri Positif Negatif
2. Radiologi :tidak ada pemeriksaan radiologi
F. Terapi saat ini: tidak dikaji
Pengkajian Post Operasi
1. Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh nyeri setiap saat didaerah anus terasa tajam, skala 8/10
3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah : 138/62 mmHg dengan posisi tidur
Nadi : 88 x/mnt kuat dan teratur
Frekuensi napas : 20 x/mnt
Suhu : 360 c
Skala Nyeri :8 (menggunakan skala 10)
Porsi makan : menghabiskan ¼ porsi makan yang disediakan
Integumen : adanya luka insisi bekas operasi di area anus
Terapi saat ini :
Ringer laktat 1500 ml/ IV
Tramal 250 ml/8 jam/IV
Amoxicilin 3 x 250 mg/oral
Paracetamol 3x 1 gram/oral
Analisa Data
No Data Penunjang Etiologi Masalah
DS : pasien selalu bertanya
“apakah operasinya akan
lama?”
DO : Wajah pasien tegang,
mulut tampak kering,
TD 150/77 mmHg, N :
98 x/mnt
Hemoroid
Masuk rumah sakit
Prosedur invasif
(Hemoroidectomy)
Ansietas
DS : pasien mengeluh nyeri
di area anus terasa tajam
skala 8/10
DO : ibu meringis
kesakitan,TD 138/62
mmHg, Nadi : 88 x/mnt,
Frekuensi pernapasan : 21
x/mnt,
Hemoroid
Hemoroidectomi
Terputusnya jaringan
Merangsang pengeluaran mediator kimiawi (Histamin, Bradikinin,
Prostaglandin)
Berikatan dengan Nocireseptor
Nyeri Akut
DS : -
DO : adanya luka bekas
operasi di daerah anus
Hemoroid
Hemoroidektomy
Terputusnya kontuinitas jaringan
Kerusakan integritas
kulit
DS : -
DO :Adanya luka bekas
operasi di daerah anus
Hemoroid
Hemoroidektomy
Kerusakan jaringan kulit
Peningkatan pemajanan jaringan terhadap mikroorganisme
Resiko infeksi
2. Diagnosa Keperawatan a. Ansietas b.d Prosedur invasif (hemoroidektomy) yang ditanndai dengan
pasien selalu bertanya “ apakah operasinya akan lama?’ Wajah pasien tegang, mulut tampak kering, TD 150/77 mmHg, N : 98 x/mnt
b. Nyeri Akut b.d terputusnya kontuinitas jaringan yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di area anus terasa tajam skala 8/10, ibu meringis kesakitan,TD 138/62 mmHg, Nadi : 88 x/mnt, Frekuensi pernapasan : 21 x/mnt
c. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (hemoroidektomy) yang ditandai dengan adanya luka bekas operasi di daerah anus
d. Resiko infeksi b.d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat yang ditandai dengan Adanya luka bekas operasi di daerah anus.
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Ansietas b.d Prosedur invasif (hemoroidektomy) yang ditandai dengan pasien selalu bertanya “ apakah operasinya akan lama?’ Wajah pasien tegang, mulut tampak kering, TD 150/77 mmHg, N : 98 x/mnt
Tujuan Jangka Panjang :Ansietas pasien akan berkurang atau berkurang
Tujuan Jangka Pendek :dan Kriteria Hasil Dalam waktu 1x 24 jam perawatan pasien mengatakan siap menghadapi operasi, wajah pasien tampak tenang, mulut lembab, Tekanan darah dalam rentang normal (110/70-140/90 mmHg), Nadi dalam rentang normal (60-100x/mnt)
Kaji faktor-faktor yang menyebabkan cemas
Indikasi untuk melakukan intevensi selanjutnya yang tepat
Berikan informasi tentang proses penyakit dan tindakan yang akan dilakukan
Pengetahuan yang memadai dari pasien dapat membantu meningkatkan kerjasama antara perawat dan pasien serta keluarga
Ajarkan dan anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam
Napas dalam dapat meningkatkan relaksasi otot serta merelaksasi otak untuk koping yang adaptif dari stress
2 Nyeri Akut b.d terputusnya kontuinitas jaringan yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di area anus terasa tajam skala 8/10, ibu meringis kesakitan,TD
Tujuan Jangka Panjang :Nyeri akut pasien akan bekurang selama dalam perawatan Tujuan Jangka Pendek dan Kriteria Hasil :dalam waktu 3x 24 jam perawatan terjadi perbaikan jaringan, pasien mengatakan nyeri berkurang skala 3-4 /10, ibu tampak tenang, tekanan darah dalam rentang normal (110/70-130/90
Observasi tanda-tanda vital ,keluhan nyeri,karakteristik, lokasi,lamanya
Indikator pencapaian kriteria hasil untuk nyeri, serta indikator untuk menentukan intervensi keperawatan selajutnya
Monitor tanda-tanda nyeri secara nonverbal
Merupakan indikator derajat nyeri secara tidak langsung
Ajarkan dan anjurkan teknik napas dalam
Napas dalam merupakan salah satu teknik relakasasi yang berfungsi menurunkan ketegangan otot sehigga menurunkan nyeri
138/62 mmHg, Nadi : 88 x/mnt, Frekuensi pernapasan : 21 x/mnt
mmHg), Nadi dalam rentang normal (60-100 x/mnt), frekuensi pernapasan dalam rentang normal (12-20 x/mnt).
Lakukan kompres dingin Kompres dingin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah yang memungkinkan pengurangan pembengkakan
Kolaborasi dengan ahli medis dalam pemberian anlagetik
Analgetik berfungsi menghambat siklooksigenasi sehingga menghambat pengeluaran prostaglandin sehingga mengurangi nyeri
3 Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (hemoroidektomy) yang ditandai dengan adanya luka bekas operasi di daerah anus
Tujuan Jangka Panjang :Intergritas kulit membaik Tujuan Jangka Pendek dan Kriteria Hasil : Dalam waktu 3x24 jam perawatan pasien mengatakan lukanya kering, luka bekas operasi tampak kering, warna merah,
Observasi keadaan luka terhadap tanda-tanda infeksi
Indikator adanya peradangan atau tidak
Rawat luka secara steril Perawatan luka secara steril meminimalkan pajanan luka terhadap pajanan mikroorganisme
Berikan serta anjurkan kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan bergizi
Nutrisi yang cukup meningkatkan proses metabolisme sel sehingga mempercepat proses perbaikan sel untuk penyembuhan luka
Kolaborasi dengan ahli medis untuk pemberian antibiotik
Antibiotik berfungsi sebagai sebagai bakterisidal (membunuh bakteri secara langsung) dan bakteriostatik (menghambat pertumbuhan bakteri)
4 Resiko infeksi b.d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat yang ditandai dengan
Tujuan Jangka Panjang :Tidak terjadi infeksi Tujuan Jangka Pendek dan Kriteria Hasil : Dalam waktu 3x24 jam perawatan
Observasi keadaan luka Indikator intervensi lanjutan Ajarkan pasien tentang perawatan luka yang baik dan benar
Peningkatan pemahaman dapat membantu perawat dalam berkolaborasi dengan pasien dan keluarga
Adanya luka bekas operasi di daerah anus
pasien mengatakan lukanya kering, luka bekas operasi tampak kering, warna merah,
Kolaborasi dengan ahli medis dalam pemberian antibiotik
Antibiotik berfungsi sebagai sebagai bakterisidal (membunuh bakteri secara langsung) dan bakteriostatik (menghambat pertumbuhan bakteri)
4. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan
No
Diagnosa keperawatan
Tggl/jam (WIB)
Implementasi Tggl/ Jam (WIB)
Evaluasi
Ansietas b.d Prosedur invasif (hemoroidektomy) yang ditandai dengan pasien selalu bertanya “ apakah operasinya akan lama?’ Wajah pasien tegang, mulut tampak kering, TD 150/77 mmHg, N : 98 x/mnt
05/05/201409.45
mengkaji faktor-faktor yang menyebabkan cemasIbu N mengatakan cemas karena akan dioperasi
05 Mei 201410.00
S :pasien mengatakan sudah siap menghadapi operasi
O : TD 120/70 mmHg, ibu tampak tenang
A : masalah teratasi
P : intevensi dihentikan
09.46 Berikan informasi tentang proses penyakit dan tindakan yang akan dilakukanibu tampak tenang
09.48 mengajarkan dan menganjurkan pasien untuk melakukan napas dalam Ibu N bisa melakukan napas dalam dengan baik
Nyeri Akut b.d terputusnya
12.00 mengobservasi tanda-tanda vital ,keluhan nyeri,karakteristik,
13.00 S : Pasien masih mengeluh nyeri, skala 8
kontuinitas jaringan yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di area anus terasa tajam skala 8/10, ibu meringis kesakitan,TD 138/62 mmHg, Nadi : 88 x/mnt, Frekuensi pernapasan : 21 x/mnt
lokasi,lamanyaibu N mengeluh nyeri, skala 8, tekanan darah : 130/70 mmHg, N: 92 x/mnt, pasien tampak meringis
O : TD : 130/70 mmHg, Nadi : 92 x/mnt, pasien tampak meringis
A: Masalah belum teratasi P : intervensi 1,2,3 dilanjutkan
12.15 Ajarkan dan anjurkan teknik napas dalamIbu N kooperatif dan melakukan yang dianjurkan
12.30 Kolaborasi dengan ahli medis dalam pemberian anlagetik (Tramal 250 ml/iv dan Phetidin 25 ml/iv)
Nyeri Akut b.d terputusnya kontuinitas jaringan yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di area anus terasa tajam skala 8/10, ibu meringis kesakitan,TD 138/62 mmHg, Nadi : 88 x/mnt, Frekuensi pernapasan : 21 x/mnt
06/05/201414.30
mengobservasi tanda-tanda vital ,keluhan nyeri,karakteristik, lokasi,lamanyaibu N mengeluh nyeri, skala 6, tekanan darah : 120/80 mmHg, N: 92 x/mnt, pasien tampak meringis saat bergerak
15.00 S : ibu N mengeluh masih nyeri, skala
O : TD: 120/80 mmHg, N: 92 x/mnt, pasien tampak meringis saat bergerak
A : masalah teratasi sebagian (pasien boleh pulang)
P : intervensi dilanjutkan dirumah
14.35 mengajarkan dan menganjurkan teknik napas dalamIbu N kooperatif dan melakukan yang dianjurkan
15.00 Kolaborasi dengan ahli medis dalam pemberian anlagetik (paracetamol 3 x 1000 mg/oral )
Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (hemoroidektomy) yang ditandai dengan adanya luka bekas operasi di daerah anus
14.30 mengobservasi keadaan luka terhadap tanda-tanda infeksiibu N mengatakan darah yang keluar sudah berkurang dan luka bersih,luka tampak bersih dan kering , warna luka merah
14.00 S : ibu N mengatakan darah yang keluar sudah berkurang dan luka bersih
O : luka tampak bersih dan kering, warna luka merah
A : masalah teratasi sebagian pasien boleh pulang
P : intervensi dilanjutkan dirumah
14. 40 memberikan serta menganjurkan kepada pasien untuk mengkonsumsi makanan bergizi ibu N sudah bisa menghabiskan ¼ dari porsi makanan yang diberikan
15.00 berkolaborasi dengan ahli medis untuk pemberian antibiotik (amoxicilin 3x 250 mg/oral)
Resiko infeksi b.d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat yang ditandai dengan Adanya luka bekas operasi di daerah anus
14.30 mengobservasi keadaan luka terhadap tanda-tanda infeksiibu N mengatakan darah yang keluar sudah berkurang dan luka bersih,luka tampak bersih, warna luka merah
15.00 S : ibu N mengatakan darah yang keluar sudah berkurang dan luka bersih
O : luka tampak bersih dan kering, warna luka merah
A : masalah teratasi sebagian pasien boleh pulang
P : intervensi dilanjutkan dirumah
14. 40 berkolaborasi dengan ahli medis untuk pemberian antibiotik (amoxicilin 3x 250 mg/oral)