DATA UMUMFORM. 1

LUAS WILAYAH :

NODESA/PUSKESMASWILAYAH

(DESA/KOTA)JML. KK

(JIWA)JML. JIWAPENDIDIKANPEKERJAANLAINNYA

LPSDSMPSMASARMUD/PTPETANIPNS/ABRIPEG. SWASTAW. SWASTA/ PEDAGANGNELAYAN

MENGETAHUI

.

KEPALA

YANG MEMBUAT LAPORAN

________________________ __________________________NIP. NIP.