7/23/2019 LEMBAR MASUK

http://slidepdf.com/reader/full/lembar-masuk 1/1NO, ./Rev ../FRI/20..

LEMBAR MASUK DAN KELUAR

   K   h  u  s  u  s  u  n   t  u   k  p

  a  s   i  e  n

  a  n  a   k   <

   2   1

   t  a   h  u  n

   H  a  r  u  s   d   i   i  s   i 

Tanggal

Nama pasien : ………………………………………………………………...

Tanggal lahir : …………………………………… Umur …..……...….…... 

Alamat : ………………………………………………………………... 

………………………………………………………………... 

Telepon  : ………………………..……………………………………....  

Agama : ………………………………………………………………... 

Pendidikan : ………………………………………………………..………. 

Pekerjaan : ………..…………….  Suku : …………..…...…..……… 

Nama ayah : ………………………………………………………………... 

Umur : ………………………………………………………………... 

Pekerjaan : ………………………………………………………………... 

Nama ibu : ………………………………………………………………... 

Umur : ………………………………………………………………... 

Pekerjaan : ………………………………………………………………... 

Nama penanggung jawab :………………………………………………..………..  

Alamat : ………………………………………………………………... 

………………………………………………………………... 

Telepon : ………………………………………………………………... 

Hubungan dengan penderita : ………………………………………………...……. 

Tanggal masuk RS : ……………….……………. Pukul : ……………....

……………………..…………………………….

……………………..…………………………….

Kasus polisi :

Ya Tidak

Dikirim oleh :

Kelas : ……………… Kamar : …………..... 

Jenis kelamin : L / P

Status perkawinan: ……….………………. 

Pindah kelas : ……...….Kamar : …...…...

Dirawat yang

Alasan dirawat : ………………………...

………………………………………...………...

…………………….…………………………….

DPJP :

……………………………………………….

DPJP utama :

…………………….…………………………….

Tanggal keluar RS : ……………….……………. Pukul : ……………....

Diagnosis sementara : ………………………………………………………..

Diagnosis akhir : ……………………………………………………….. 

Diagnosis lain / tambahan : ……………………………………………………….. 

Komplikasi : ……………………………………………………….. 

Nama operasi / tindakan

Lamanya dirawat : …………...………….. 

Sebab keluar : …………….………….. 

……………………………………………………

Kode ICD : …….….……..………...

Kode ICD : ………....….………….. 

Kode ICD : ……..………………..

Keadaan keluar : Cara keluar :

1. Sembuh 1. Atas persetujuan

2. Perbaikan 2. Pulang paksa

3. Meninggal sebelum 48 jam 3. Melarikan diri

4. Meninggal sesudah 48 jam 4. Pindah ke RS lain

5. Lain - lain 5. Meninggal

6. Lain - lain

……………..………..…………...…………

Nama operator No. Kode

Catatan khusus ( alergi dsb )

Jakarta, ……………………………….……….

Tanda tangan dokter yang merawat

( ………………………..……………………… )

No. Rekam Medis

2 3 41 5