Lampiran 2
LEMBAR INDUK PESERTA DIDIK MAN INSAN CENDEKIA SIAK
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. Keterangan Tentang Diri Peserta Didik
1. Nama
a. Nama Lengkap : ________________________________________________
b. Nama Panggilan : ________________________________________________
2. N I S N : ________________________________________________
3. Jenis Kelamin : ________________________________________________
4. Tempat Lahir : ________________________________________________
5. Tanggal Lahir : ________________________________________________
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : ________________________________________________
8. Status dalam keluarga : Anak kandung / Anak tiri / Anak angkat
9. Anak ke berapa : ________________________________________________
10. Jumlah saudara kandung : ________________________________________________
11. Jumlah saudara tiri : ________________________________________________
12. Jumlah saudara angkat : ________________________________________________
13. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ________________________________________________
14. Bahasa sehari-hari di rumah : ________________________________________________
No. Nama Saudara L/P Usia Nama sekolah/Tempat kerja
B. Keterangan Tempat Tinggal
15. Alamat : ________________________________________________
________________________________________________
____________________________Kode Pos__________
Lembar Induk Siswa
16. Nomor Telepon/HP :
Bapak : _____________________________________________
Ibu :______________________________________________
Siswa : _____________________________________________
Rumah : _____________________________________________
17. Tempat tinggal tersebut (beri tanda ):
pada orang tua kandung
pada seseorang dengan hubungan keluarga
menumpang pada orang lain
C. Keterangan kesehatan
18. Tubuh
Berat badan : ________ kg, Tinggi badan : _____ cm, Golongan darah : _________
19. Penyakit yang pernah diderita
No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan
D. Keterangan Pendidikan Sebelumnya 20. Asal Madrasah
a. MTs/SMP : _________________________________________________
b. Alamat madrasah/sekolah : _________________________________________________
_________________________________________________
c. Lamanya belajar : _________________________________________________
E. Keterangan Tentang Orang Tua Kandung
Orang Tua Ayah Ibu
Kandung
21. Nama
22. Tempat Lahir
23. Tanggal Lahir
24. Kewarganegaraan
25. Ijazah Terakhir
Lembar Induk Siswa
26. Pekerjaan
Instansi
Jabatan
27. Penghasilan/bulan
Alamat Tinggal 28.
Sesuai KTP
Alamat Tinggal Saat 29.
ini
30. Status Pernikahan Orang Tua ( beri tanda ):
Masih Bersatu
Berpisah
F. Keterangan Tentang Wali
Orang Tua Kandung Wali Laki-laki Wali Perempuan
31. Nama
32. Tempat Lahir
33. Tanggal Lahir
34. Kewarganegaraan
35. Ijazah Tertinggi
36. Pekerjaan
Instansi
Jabatan
37. Penghasilan/bulan
38. Alamat
39. Hubungan Keluarga
dengan Peserta Didik
Lembar Induk Siswa
G. Keterangan Intelegensi, Kegemaran dan Prestasi
40. Intelegensi (IQ) : _____________ berdasarkan tes tertanggal _______________
41. Bakat khusus :
a. Kesenian : ___________________________________________________
b. Olahraga : ___________________________________________________
c. Kemasyarakatan : ___________________________________________________
d. Pramuka : ___________________________________________________
e. Karya Tulis : ___________________________________________________
42. Prestasi yang pernah diraih
No Nama Kegiatan Wilayah*)
Tahun Prestasi
*)Tingkat wilayah : Internasional/Nasional/Provinsi/Kabupaten
Sertifikat dilampirkan
43. Beasiswa yang pernah diperoleh
No Lembaga pemberi beasiswa Tahun
Demikian data ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
_____________________, ____ Juni 2016
Orang Tua, Siswa / Siswi,
___________________________ _________________________
Catatan : Harap diisi dengan huruf cetak dan tinta HITAM Lembar Induk Siswa
Top Related