Laporan Kasus
STROKE INFARK EMBOLI
Oleh
Ahmad Maulana Puta
I4A011082
Penguji
dr. Hj. Lily Runtuwene, Sp.S
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN
September, 2015
STATUS PENDERITA
I. DATA PRIBADI
Nama : Tn.U
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 53 tahun
Bangsa : Indonesia
Suku : Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang kayu
Status : Sudah Menikah
Alamat : Sampit, Kalimantan Tengah
MRS : 22 Agustus 2015
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kelemahan tungkai kanan
Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : Tidak bisa berbicara
Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke IGD RSUD Ulin dari rujukan RS Sampit. Awal mulanya 5
hari SMRS, selepas bekerja di hutan pasien mengeluhkan lemah pada tangan
kanan. Pasien juga merasa pusing. Satu hari setelahnya pasien mengeluh kalau
kaki kanan juga menjadi lemah. Selain itu pasien juga tiba-tiba tidak bisa
berbicara.
1
Riwayat Penyakit Dahulu : HT (+), DM (-), riwayat jatuh (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : HT (+), DM (-), Keluhan serupa (-)
III. STATUS INTERNA SINGKAT (1 September 2015)
Tensi : 150/100 mmHg
Nadi : 89 kali /menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 37,1 oC
Kepala/Leher :
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-)
- Mulut : Mukosa bibir pucat (-), kelembaban cukup
- Leher : JVP meningkat (-), KGB tidak membesar, Tiroid (-/-)
Thoraks
- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, wheezing
(-), ronkhi (-)
- Cor : BJ I/II tunggal, tidak ada bising, batas jantung normal
Abdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, tes
undulasi (-), bising usus (+) normal.
Ekstremitas : Atrofi (-), edema (-),akral hangat disemua ekstremitas, parese
(+)
2
IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan Afek : Euthym
Proses Berfikir : sde
Kecerdasan : sde
Penyerapan : sde
Kemauan : Baik
Psikomotor : Normoaktif
V. NEUROLOGIS
A. Kesan Umum:
Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4-Vx-M6
Pembicaraan : Disartri : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia : Motorik : (+)
Sensorik : (-)
Anomik : (-)
Kepala:
Besar : Normal
Asimetri : (-)
Sikap paksa : (-)
Tortikolis : (-)
Muka:
Mask/topeng : (-)
Miophatik : (-)
Fullmooon : (-)
3
B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk : (-)
Kernig : (-)/(-)
Laseque : (-)/(-)
Bruzinski I : (-)
Bruzinski II : (-)/(-)
2. Saraf Otak
Kanan Kiri
N. Olfaktorius
Hyposmia (Tdl) (Tdl)
Parosmia (Tdl) (Tdl)
Halusinasi (Tdl) (Tdl)
N. Optikus Kanan Kiri
Visus (sde) (sde)
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
Kanan Kiri
Kedudukan bola mata : tengah tengah
Pergerakan bola mata ke
Nasal : (+) (+)
Temporal : (+) (+)
Atas : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
Temporal bawah : (+) (+)
Eksopthalmus : (-) (-)
Celah mata (Ptosis) : (-) (-)
Pupil
Bentuk bulat bulat
Lebar 3mm 3mm
Perbedaan lebar isokor isokor
Reaksi cahaya langsung (+) (+)
4
Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)
Reaksi akomodasi (+) (+)
Reaksi konvergensi (+) (+)
N. Trigeminus
Kanan Kiri
Cabang Motorik
Otot Maseter (+) (+)
Otot Temporal (+) (+)
Otot Pterygoideus Int/Ext (+) (+)
Cabang Sensorik
I. N. Oftalmicus (+) (+)
II. N. Maxillaris (+) (+)
III. N. Mandibularis (+) (+)
Refleks kornea langsung (+) (+)
Refleks kornea konsensuil (+) (+)
N. Facialis
Kanan Kiri
Waktu Diam
Kerutan dahi N N
Tinggi alis N N
Waktu Gerak
Mengerutkan dahi N N
Mengangkat alis (+) (+)
Tersenyum N N
Lipatan nasolabial (+) (+)
Pengecapan 2/3 depan lidah (sde)
5
N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo : (sde)
Nystagmus : (sde)
Tinitus aureum : Kanan: (-) Kiri : (-)
Cochlearis
Penurunan Pendengaran : (sde)
N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
Suara : (+)
Menelan : (+)
Detak jantung : reguler
Bising usus : Normal
Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakakang lidah : (sde)
Refleks muntah: (+)
Refleks palatum mole: (+)
N. Accesorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu (+) (+)
Memalingkan kepala (+) (+)
N. Hypoglossus
Kedudukan lidah : ditengah
Atrofi : (-)
3. Sistem Motorik
Kekuatan Otot
Tubuh : Otot perut : N
Otot pinggang : N
Kedudukan diafragma : Gerak : N
Istirahat : N
6
Lengan (Kanan/Kiri)
M. Biceps : +1/+5
M. Triceps : +1/+5
Tungkai (Kanan/Kiri)
Fleksi sendi lutut : (-)/(+)
Ekstensi sendi lutut : (-)/(+)
Besar Otot :
Atrofi : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Respon terhadap perkusi : (-)
Palpasi Otot :
Nyeri : (-)
Kontraktur : (-)
Konsistensi : N
Tonus Otot :
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni (-) (-) (-) (-)
Spastik (+) (+) (+) (+)
Rigid (-) (-) (-) (-)
Rebound (-) (-) (-) (-)
phenomen
Gerakan Involunter
Tremor : Waktu Istirahat : (-)/(-)
Waktu bergerak : (-)/(-)
Chorea : (-)/(-)
Athetose : (-)/(-)
Balismus : (-)/(-)
Torsion spasme : (-)/(-)
7
Fasikulasi : (-)/(-)
Myokimia : (-)/(-)
Koordinasi : tdl
Gait dan station : tdl
4. Sistem Sensorik
Kanan/kiri
Rasa Eksteroseptik
Rasa nyeri superfisial : +/+
Rasa raba ringan : +/+
Rasa Proprioseptik
Rasa getar : tidak dilakukan
Rasa tekan : +/+
Rasa nyeri tekan : +/+
Rasa gerak posisi : +/+
Rasa Enteroseptik
Refered pain : tidak ada
Rasa Kombinasi
Streognosis : tidak dilakukan
Barognosis : tidak dilakukan
Grapestesia : tidak dilakukan
Two point tactil discrimination : tidak dilakukan
Sensory extimination : tidak dilakukan
Loose of Body Image : tidak dilakukan
Fungsi luhur
Apraxia : sde
Alexia : sde
Agraphia : sde
Fingerognosis : sde
Membedakan kanan-kiri : sde
8
Acalculia : Tidak Ada
5. Refleks-refleks
Reflek kulit
Refleks kulit dinding perut : (-)
Refleks cremaster : Tidak dilakukan
Refleks gluteal : Tidak dilakukan
Refleks anal : Tidak dilakukan
Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri)
Refleks Biceps : (+3)/(+3)
Refleks Triceps : (+3)/(+3)
Refleks Patella : (+3)/(+3)
Refleks Achiles : (+2)/(+3)
Refleks Patologis :
Tungkai
Babinski : (-)/(+) Chaddock : (-)/(-)
Oppenheim : (-)/(-) Rossolimo : (-)/(-)
Gordon : (-)/(-) Schaffer : (-)/(-)
Lengan
Hoffmann-Tromner : -/+
Reflek Primitif : Grasp (-)
Snout (-)
Sucking (-)
Palmomental (-)
6. Susunan Saraf Otonom
Miksi : (+)
Defekasi : (+)
Sekresi keringat : (-)
Salivasi : N
Ggn tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)
7. Columna Vertebralis
9
Kelainan Lokal
Skoliosis : (-)
Khypose : (-)
Khyposkloliosis : (-)
Gibbus : (-)
Nyeri tekan/ketuk : (-)
Gerakan Servikal Vertebra
Fleksi : (+)
Ekstensi : (+)
Lateral deviation : (+)
Rotasi : (+)
Gerak Tubuh :
Ekstensi : (TDL)
Lateral deviation : (TDL)
Membungkuk : (TDL)
10
8. Pemeriksaan Tambahan
Hasil laboratorium 22 agustus 2015
Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan
HematologiHemoglobin 20,3 12,00-16,00 g/dlLekosit 17,9 4,0 -10,5 ribu/ulEritrosit 6,38 4,50 - 6,00 juta/ulHematokrit 59,2 42,00 - 52,00 vol%Trombosit 382 150 - 450 ribu/ulRDW-CV 15,1 11,5 – 14,7 %
MCV, MCH, MCHCMCV 92,8 80,0-97,0 flMCH 31,8 27,0-32,0 pgMCHC 34,2 32,0-38,0 %
Hitung JenisGran% 74,5 50,0-70,0 %Limfosit% 18,2 25,0-40,0 %MID% 7,2 4,0-11,0 %Gran# 13,30 2,50-7,00 ribu/ulLimfosit# 3,3 1,25-4,0 ribu/ulMID# 1,3 ribu/ul
Hasil pemeriksaan apusan darah tepi dan sumsum tulang 29 Agustus 2015
Kesimpulan: Gambaran sumsum tulang dan darah tepi seperti ini mengesankan
Policytemia Vera.
11
RESUME
1. ANAMNESIS
Kelemahan tungkai kanan (+) Tidak bisa bicara (+) Pusing (+)
2. PEMERIKSAAN
Interna
Kesadaran : GCS 4-x-6
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 89 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 37,1oC
Kepala/Leher : tidak ada kelainan
Thorax : tidak ada kelainan
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas : tidak ada kelainan
Status psikiatri: tidak ada kelainan
Status Neurologis
Kesadaran : GCS 4-x-6
Pupil isokor, diameter 3/3mm, refleks cahaya +/+, gerak mata normal
Rangsang selaput otak: KK (-), kernig (-/-),Br I (-/-), Br II (-/-)
Motorik : Parese extremitas kanan
Tonus : Lengan : normal, Tungkai : normal
Sensorik : Lengan : sde, Tungkai : sde
12
Reflek fisiologis : BPR : +3/+3, TPR: +3/+3, KPR : +3/+3, APR : +2/+3
Refleks patologis : babinski (-/+) Hoffman (-/+)
Susunan saraf cranialis : gangguan N XII, Afasia (+)
Columna Vertebralis : tidak ada kelainan
C. DIAGNOSIS
Dx klinis : Hemiparesis dextra, Afasia motorik
Dx Topis : Lobus Frontotemporalis sinistra
Dx Etiologis : Stroke Infark Emboli + Polisitemia vera
D. PENATALAKSANAAN
1. Pengobatan Medikamentosa :
IVFD RL 20 tetes/menit
Po. Piracetam 200 mg 2x1
Aspilet 1x1
Asam Folat 1x1
Vit. B Kompleks 1x1
Flebotomi
13
DISKUSI
Pasien datang ke IGD RSUD Ulin dari rujukan RS Sampit. Awal mulanya
5 hari SMRS, selepas bekerja di hutan pasien mengeluhkan lemah pada tangan
kanan. Pasien juga merasa pusing. Satu hari setelahnya pasien mengeluh kalau
kaki kanan juga menjadi lemah. Selain itu pasien juga tiba-tiba tidak bisa
berbicara.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan adanya kelemahan
ekstremitas kanan yang perlahan dimulai dari tangan kemudian kaki, tidak bisa
berbicara, dan merasa pusing. Hal ini menunjukkan kemungkinan adanya
gangguan peredaran darah otak yang diakibatkan suatu sumbatan. Tegaknya
diagnosis lain yaitu polisitemia vera sebagai suatu kelainan darah yang dapat
dibarengi emboli pada 30%-50% kasus polisitemia vera mengarahkan diagnosis
ke arah stroke infark emboli dengan polisitemia vera.
Stroke iskemik merupakan gangguan suplai darah ke otak yang dapat
mengakibatkan timbulnya infark akibat iskemia otak yang lama dan parah dengan
perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel. Aterosklerosis dapat
menimbulkan berbagai macam manifestasi dengan cara: menyempitkan lumen
pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah; oklusi mendadak
pembuluh darah karena terjadinya thrombus atau perdarahan aterom; merupakan
terbentuknya thrombus yang kemudian terlepas menjadi emboli; menyebabkan
dinding pembuluh darah menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian
dapat robek. (1)
14
Faktor yang memengaruhi aliran darah ke otak: (1)
1. Keadaan pembuluh darah, bila menyempit akibat stenosis atau atheroma
maupun tersumbat oleh thrombus/embolus.
2. Keadaan darah; viskositas darah yang meningkat, hematokrit yang
meningkat (polisitemia vera) menyebabkan aliran darah ke otak lebih
lambat.
3. Tekanan darah sistemik; memegang peranan tekanan perfusi otak. Batas
normal autoregulasi otak terhadap perubahan tekanan antara 50-150
mmHg.
4. Kelainan jantung; menyebabkan menurunnya curah jantung, atrial
fibrilasi, blok jantung; lepasnya emboli menimbulkan iskemia di otak
Hampir 90% emboli otak berasal dari jantung, dan sebagian besar kasus
emboli otak terdapat di hemisfer serebri. Jenis embolus bervariasi sesuai dengan
umur penderita. Penyakit valvular rematik lebih sering terjadi pada dewasa muda;
sementara itu emboli yang berasal dari aterosklerosis lebih sering terjadi pada usia
yang lebih tua. (2)
Embolus akan menyumbat aliran darah dan terjadilah anoksia jaringan otak di
bagian distal sumbatan. Di samping itu, embolus juga bertindak sebagai iritan
yang menyebabkan terjadinya vasospasme local di segmen dimana bolus berada.
Gejala klinis bergantung kepada pemuluh darah yang tersumbat. (2)
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Harsono. 2009. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
2. Harsono. 2011. Buku Ajar neurologi Klinis. Yogyakarta. Fakultas kedokteran Universitas Gadjah Mada
16
Top Related