LAPORAN PARTUS 1. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Status Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Nama Suami Pekerjaan Suami MRS 2. Anamnesis Keluhan Utama Sakit perut mau melahirkan Anamnesis Umum Penderita datang dengan keluhan sakit perut seperti mau melahirkan sejak pkl. 09.00 WITA (23/7/11), sakit perut dirasakan hilang timbul. Makin lama dirasakan makin sering dan makin keras, sakit tidak hilang dengan istirahat. Pasien juga mengeluh keluar lendir bercampur darah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluar air sejak pukul 13.30 WITA (23/7/11). Gerak anak dirasakan baik, dominan di sisi kiri. Anamnesis Khusus Riwayat Menstruasi

: NWM : Perempuan : 26 tahun : Menikah : Hindu : Bali/Indonesia : Tamat SD : Buruh Harian Lepas : Banjar Tumbu Kaler : IKM : Petani : 23 Juli 2011 pkl. 16.00 WITA

Menarche pada umur 13 tahun, dengan siklus teratur setiap 28 sampai 30 hari, lamanya 5-7 hari tiap kali menstruasi HPHT : 20 Oktober 2010 TP : 27 Juli 2011

Riwayat Pernikahan Penderita menikah 1 kali selama kurang lebih 1 tahun

1

Riwayat persalinan 1. Ini Riwayat Ante Natal Care (ANC) Penderita mengatakan telah kontrol kehamilan ke bidan sebanyak 4 kali. Pasien pernah USG 1 kali dan hasilnya dikatakan nomal. Tgl24/12/10 21/01/11 04/03/11 08/06/11 02/07/11 22/07/11

KeluhanTelat Haid -

TD110/60 110/70 100/70 120/80 120/80 120/80

BB44 45 50 53 56 58

U.K9-10 mgg 13-14 mgg 19-20 mgg 32-33 mgg 36-37 mgg 39-40 mgg

TFUTtb 2 jari atas simpisis pst - simp pst px 1 jari bpx 3 jari bawah Px

LetakBal Bal Kep Kep Kep

DJJ+ 158 + 142 + 138 + 140 + 140

TindakanSF 1 x 1 PP Test (+) TT I SF 1 x 1 TT II SF 1 x 1 SF 1 x 1 USG -

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi Penderita tidak pernah menggunakan kontrasepsi. Riwayat Penyakit Dahulu Penderita menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan tekanan darah tinggi). Riwayat Penyakit di Keluarga Tidak ada dalam keluarga penderita memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan tekanan darah tinggi). 3. Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu tubuh aksila Tunggi Badan : Baik : E4V5M6 (CM) : 120/70 mmHg : 74x/menit : 20x/menit : 36,7C : 154 cm2

Berat Badan Status General Kepala Thoraks Abdomen Ekstremitas

: 58 kg

: Mata : anemis -/-, ikterik -/: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/+ + : Odema + + : Akral hangat : Sesuai status obstetri

Status Obstetri Mammae Inspeksi Hiperpigmentasi aerola mammae Penonjolan glandula Montgomery (+) Abdomen Inspeksi Tampak perut membesar ke depan, disertai adanya striae gravidarum (striae livide dan striae albicantes). Palpasi

Pemeriksaan Leopold

I. Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah process xiphoideus. Teraba bagian bulat dan lunak. Kesan bokong.II. Teraba tahanan keras di kiri (kesan punggung) dan teraba bagian kecil di kanan.

III. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan kepala).IV. Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul, divergen

Tinggi Fundus Uteri 30 cm His (+) 2-3 kali/10 ~30- 35 Gerak janin (+) baik

Auskultasi Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah umbilikus dengan frekuensi 146 x/menit Vagina3

Inpseksi: Blood slym (+) VT (Pk. 16.00 WITA) Pembukaan servik 4cm , efficement 40%, ketuban (-) jernih teraba kepala, sutura sagitalis melintang, penurunan Hodge I tidak teraba bagian kecil/tali pusat 4. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 23 Juli 2011: WBC : 10,2 103/L (4-11) HGB : 13,8 g/dL (11,5-16) RBC PLT BT CT 5. Diagnosis G1P0000, 39-40 minggu, Tunggal/Hidup, PK I keluar air PBB 2790 gram PS 3 6. Penatalaksanaan Tx Mx KIE : Ekspektatif pervaginam : Observasi DJJ, keluhan, vital sign : Penderita dan keluarga tentang keadaan janin dan rencana tindakan : 4,56 106/L (3,5-5,5) : 264 103/L (150-450) : 225 : 855

7. Perjalanan Persalinan Penderita Evaluasi : Pkl 20.00 WITA S O : Sakit perut hilang timbul : His (+) 3-4x / 10 ~ 40 - 45 DJJ (+) 148 x/mnt reguler VT: Pembukaan servik 8 cm , efficement 75%, ketuban (- ) jernih teraba kepala, UUK kiri melintang, penurunan Hodge II tidak teraba bagian kecil/tali pusat A P : G1P0000, 39-40 minggu, T / H + PK I keluar air : Tx : Ekspektatif pervaginam Mx : Observasi DJJ, keluhan, vital sign4

KIE: Penderita dan keluarga tentang keadaan janin dan rencana tindakan Evaluasi: Pkl 21.10 WITA S O : Penderita ingin mengedan dan merasa ingin BAB : His (+), 4-5x/10 ~ 40-45, DJJ (+) (144 x/menit) Vulva membuka dan Anus menonjol VT P lengkap, ketuban (-) jernih teraba kepala, UUK depan, H III + tidak teraba bagian kecil/tali pusat Ass P : G1P0000, 39-40 minggu, Tunggal/Hidup, PK II : Pdx : Pimpin persalinan Mx : Observasi DJJ, keluhan, vital sign KIE : Pasien cara meneran yang benar Laporan partus (21.15 WITA) Pasien pada posisi setengah duduk berbaring sambil merangkul kedua pahanya, sampai batas siku, kepala sedikit diangkat sehingga dagu mendekati dada dan pasien dapat melihat perutnya. Pada saat puncak his, pasien dipimpin meneran. Saat kepala crowning dilakukan perasat ritgen dan tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri mengatur defleksi kepala dengan suboksiput di bawah simpisis sebagai hipomaklion. Berturut-turut lahir UUK, UUB, dahi, mata, hidung, mulut, dagu. Setelah seluruh bagian kepala lahir, usap muka bayi dengan gaas steril dan delee untuk membersihkan jalan nafas. Tunggu putar paksi luar sambil memeriksa adanya belitan tali pusat. Dengan posisi tangan biparietal, lakukan tarikan curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan, lalu curam ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Lalu sanggah dan susuri, tangan kanan menyangga leher dan tangan kiri menyusuri punggung, hingga melahirkan badan dan bagian kecil bayi Letakkan bayi di kain bersih dan bersihkan jalan nafas dengan delee, mulai dari mulut kemudian hidung. Pada saat yang bersamaan bayi dibersikan dan dikeringkan lalu dilakukan rangsangan taktil serta dihangatkan. Pkl 21.20 WITA5

Lahir bayi, Pspt B, perempuan, segera menangis, BB 2700 gram, PB 49 cm, AS 8-9, anus (+), kelainan (-). Manajemen aktif kala III 1. Injeksi Oksitosin 1 amp (IM), 10 IU2. Lakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali (PTT) 3. Masase Fundus Uteri setelah lahir plasenta

Pkl 21.30 WITA Lahir plasenta kesan lengkap, Injeksi Methergin 1 amp (IM), kalsifikasi (-) Evaluasi:1. Kontraksi uterus (+) baik 2. Robekan jalan lahir episiotomi Laserasi Perineum gr II Hecting

3. Pendarahan aktif (-) Ass P : P1001, P spt B, PP hari 0 : Pdx : Tx : Cefadroxyl tab 2 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg SF 1 x 1 tab Metil ergometrin 3 x 0,125mg Mx : Observasi 2 jam PP KIE: Mobilisasi dini ASI eksklusif KB post partum Tabel evaluasi 2 jam postpartum Waktu 21.45 22.00 22.15 22.30 22.45 23.15 TD 110/80 110/80 110/80 120/70 120/70 120/70 N 80 82 80 84 80 78 Suhu 36,8 Kontraks i uterus + + + + + + Perdarahan aktif Kandung kemih kosong kosong kosong kosong kosong kosong Tinggi f. uteri 2 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst 2 jr bpst

36,8

8. Perkembangan Pasien di Ruangan 24 Juli 2011

6

S O

: Keluhan subjektif (-), ASI (+) sedikit, BAK (+), BAB (-), flatus (+), mobilisasi dini (+), makan/minum (+) : St. Present KU baik TD : 110/80 mmHg N : 80x/menit St. General : Kepala Thoraks Abdomen Ekstremitas : Odema St. Obstetri : Abdomen -

R : 20x/menit Tax: 36,8C

: Mata : anemis -/-, ikterik -/: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/+ + + + : Akral hangat : Sesuai status obstetri

Inspeksi Palpasi Inspeksi

: distensi (-) : TFU 2 jari bpst, kontraksi uterus (+) baik : Perdarahan aktif (-), lochia (+), jaritan luka terawat baik

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Vagina-

A P

: P1001, P spt B, PP hari 1 : Pdx : Tx : BPL Cefadroxyl 2 x 500 mg Asam Mefenamat 3 x 500 mg SF 2 x 1 tab Metilergometrin 3 x 0,125 mg KIE : Mobilisasi, ASI eksklusif, KB post partum

7