LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : ……….………………………………………………………..NPA IDI : ………………………………………….No. Sertifikat Kompetensi : …………………………………………Periode sertifikat kompetensi : ……………………….…… s/d ………………………………No. STR : ………………………………………….Periode STR : ………………….…………. s/d ………………………………

• Ranah Pembelajaran

No. Nama Kegiatan TanggalKegiatan

Dokumen Bukti Nomor UrutDokumen Bukti

Nilai SKP

Dst

TOTAL SKP

• Ranah Profesional

No. Nama Kegiatan PeriodeKegiatan

TempatPraktek

DokumenBukti

Nomor UrutDokumenBukti

Nilai SKP

Dst

TOTAL SKP

• Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

No. Nama Kegiatan PeriodeKegiatan

Dokumen Bukti No. UrutDok.Bukti

Nilai SKP

Dst

TOTAL SKP

• Ranah Pengembangan Ilmu

No. Nama Kegiatan PeriodeKegiatan

DokumenBukti

No.UrutDok.Bukti

Nilai SKP

Dst

TOTAL SKP

• Ranah Publikasi Ilmiah

No. Nama Kegiatan PeriodeKegiatan

DokumenBukti

No UrutDok.Bukti

Nilai SKP

Dst

TOTAL SKP

Dapat difotokopi

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator):

• Ranah Pembelajaran : …….…. SKP• Ranah Profesional : …….…. SKP• Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi : …….…. SKP• Ranah Pengembangan Ilmu : …….…. SKP• Ranah Publikasi Ilmiah : …….…. SKP

TOTAL : …….…. SKP

…………….., ……………………… 20……….

Ket:No.Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkandi setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggotauntuk mengurutkan dokumen bukti dengan datakegiatan yang dilaporkan

(………………………………….)Verifikator