LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. IB
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 2 Tahun 7 Bulan
Alamat : Sendang krandon Rt 11 Rw 03 Kesesi
Pekalongan
Agama : Islam
No CM : 6226155
Bangsal : C1L2
Masuk rumah sakit : 23 Januari 2010
IDENTITAS ORANG TUA
Nama ayah : Tn. J
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : -
Alamat : (sudah berpisah sejak anak lahir)
Nama ibu : Ny.S
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : buruh tani
Alamat : Sendang krandon Rt 11 Rw 03 Kesesi
Pekalongan
1
B. DATA DASAR
1. Anamnesis (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan nenek dan ibu penderita tanggal 27 januari
2010 di bangsal C1L2 ,dan bangsal Penyakit Dalam. Jam 14.00
a. Keluhan Utama : Infeksi HIV (Rujukan dari RS Pekalongan dengan
diagnosa infeksi HIV dan gizi buruk)
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
47 hari SMRS, anak mencret lebih dari 5 kali,cair,warna kuning,
ampas (+),Lendir (+),darah (-), sebanyak ¼ gelas belimbing. Muntah
(-), panas naik-turun, batuk (+), berdahak, pilek(+), sesak nafas
(-) sariawan di mulut (+). Anak tidak mau makan (+). Anak di bawa ke
puskesmas, dirawat selama 5 hari,mendapat infus dan obat. Karena
tak ada perbaikan, anak dirujuk ke RSU Pekalongan,dirawat selama 33
hari. Anak masih mencret tapi mulai berkurang. Panas masih naik
turun. Sariawan di mulut (+) bertambah parah. Berat badan tidak
naik,bahkan anak makin bertambah kurus. Di RSU Pekalongan, anak
mendapat infus dan obat inj Cefotaxim, diazinc, Candistatin, dan di
konsulkan ke bagian gigi dan mulut. Karena dicurigai menderita HIV,
lalu dilakukan tes HIV. Hasil (+). Lalu anak di rujuk ke RSDK.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Anak baru pertama kali sakit seperti ini.
- sejak kecil,anak sering buang air besar
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu penderita menderita HIV (+), dirawat di RSDK (sejak 23
Januari 2010)
Sebelum hamil anak ke 2, ibu penderita pernah menderita
keputihan dan kencing bernanah.
Penyakit ayah tidak diketahui. Ayah sering berganti-ganti
pasangan dan sering ke diskotik.
2
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pergi sejak anak lahir.
Ibu bekerja sebagai buruh tani dengan penghasilan per bulan ± Rp
150.000. Menanggung 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya
pengobatan ditanggung Jamkesmas
Kesan: Sosial ekonomi kurang
f. Riwayat pemeliharaan prenatal
Pemeriksaan prenatal di bidan lebih dari 4x, teratur, mendapat
imunisasi TT 2x. Selama hamil, ibu penderita sering keputihan, obat-
obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet
penambah darah.
g. Riwayat kelahiran
No. Kehamilan dan Persalinan Umur
1.
2.
Laki-laki, aterm, spontan, langsung
menangis, bidan, BBL 3500 gram, PB lupa
Laki-laki,aterm,spontan,langsung
menangis,bidan,BBL 2800 gram, PB lupa
8 tahun
2 tahun 7 bulan
h. Riwayat pemeliharaan post natal
Pemeriksaan postnatal dilakukan di posyandu, keadaan anak sehat.
i. Riwayat kontrasepsi
Ibu penderita tidak menggunakan kontrasepsi
j. Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar
BCG : 1x (0 bulan) scar (+)
DPT : 3x (2,4,6 bulan)
3
Polio : 4x (0,2,4,6 bulan)
Hepatitis B : 4x (0,2,4,6 bulan)
Campak : 1x ( 9 bulan )
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur
k. Riwayat Makan dan Minum anak
ASI : ASI diberikan sejak lahir, dihentikan umur 2 tahun 5
bulan,karena anak sakit.
Buah : -
Nasi tim : diberikan saat anak usia 6 bulan – 1 tahun,1/2 mangok
kecil habis, dengan sayur bayam,wortel,daun katuk,telur
ayam.
Nasi keluarga :1 tahun – 1 tahun 5 bulan, ½ mangkok kecil,habis,
dengan lauktelur,sayur bayam,wortel dan daun katuk.
Kesan : kuantitas dan kualitas kurang.
l. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
- Pertumbuhan:
Berat badan lahir 3800 gram. berat badan sekarang 6,4 kg, tinggi
badan 78 cm. Berat badan bulan lalu : tidak tahu (menurut ibu
dan nenek penderita, anak semakin kurus sejak 2 bulan lalu)
- Perkembangan
Senyum 3 bulan, miring 4 bulan, tengkurap 4 bulan, duduk 6
bulan, gigi keluar 9 bulan, merangkak 9 bulan, berdiri 9 bulan,
berjalan 12 bulan.
Kesan :
Arah pertumbuhan : kesan loss of growth
Perkembangan sesuai umur.
4
2. Pemeriksaan fisik
Tanggal 27 januari 2010 di bangsal C1L2 jam 14.00 WIB
Laki-laki, 2 tahun 7 bulan, BB: 6,4 kg, TB: 78 cm
KU : Sadar, kurang aktif, napas spontan (+) adekuat,
sianosis (-), tampak sakit
HR : 120 x / menit, nadi : isi dan tegangan cukup
RR : 30 x / menit
Suhu : 37°C (Aksiler)
Kepala : mesosefal,LK : 47 cm, ubun-ubun besar menutup
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva palpebra anemis(-), sclera ikterik (-)
Hidung : nafas cuping (-)
Mulut : mukosa kering (-), bibir sianosis (-),bercak putih(+)
Leher : pembesaran kelenjar limfe leher (-)
Dada : Bentuk dan gerakan simetris, retraksi (-), iga
gambang(+)
Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba 2 cm sebelah
medial linea medioclavikula sinistra,
tidak kuat angkat, tidak melebar.
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas
normal.
Auskultasi : BJ I-II normal reguler
Paru – paru : Inspeksi : simetris statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar : vesikuler
Suara Tambahan
Ronkhi basah halus +/+
Wheezing -/-
Hantaran +/+
5
Paru depan Paru belakang
Abdomen : datar,supel,bising usus (+) normal
hepar tak teraba
lien tak teraba
Ekstremitas superior inferior
Sianosis - / - - / -
Akral dingin - / - -/ -
Capillary refill <2” <2”
Pucat -/- -/-
Kelenjar getah bening :
Pembesaran nnll pada regio ingguinal dan aksilla (-)
Genital : ♂, dbn
Pemeriksaan Penunjang:
Tanggal 23 januari 2010,jam 14.30 wib.
Darah : Hb : 12.10 gr % (N:11 – 13 g%)
Ht : 37 % (N:36 – 44%)
Lekosit : 11.500 /mmk (N:6000-18.000/mmk)
Trombosit : 103.000 /mmk (N:150 – 400 ribu/mmk)
Eritrosit : 4,30juta/ mmk (N:3,60 – 5,0 juta/mmk)
MCH : 28.10 pg (N:23 – 31 pg)
MCV : 86,2 fl (N:77 – 101 fl)
MCHC : 32,5 g/dl (N:30 – 36 g/dl)
6
Vesikuler, Ronki basah halus +/+
Vesikuler, Ronki basah halus +/+
Vesikuler, Ronki basah halus +/+
RDW : 19,3 %
MPV : 7,1 fl
Kimia klinik : GDS : 87 mg/dl (N : 80-110 mg/dl)
Natrium : 131 mmol/l (N:136-145mmol/l)
Kalium : 2,1 mmol/l (N: 3.5-5.1 mmol/l)
Chlorida : 107 mmol/l (N:98-107 mmol/l)
Calcium : 1.91 mmol/l (N: 2.12-2.52 mmol/l)
Kesan : Hiponatremia,hipokalemia,hipokalsemia
Hasil Rontgen thorax AP dan Lateral 23 januari 2010 di RSDK
Kesan : Cor tak membesar
Gambaran bronkopneumonia
2. Pemeriksaan Antropometri:
Status gizi anthropometri NCHS-WHO (♂, 2 tahun 7 bulan, BB 6,4kg,
dengan PB 78 cm) BB Ideal = 10,5 kg
- WAZ = -4,25 SD
- HAZ = -1,46 SD
- WHZ = -4,55 SD
Kesan: gizi buruk
4. Skoring TB
- Kontak = 0 Pembengkaan sendi = 0
- Demam 5 minggu = 1 Status Gizi buruk = 2
- Batuk 5 minggu = 1 Foto thorax = 0
- Pembesaran nnll = 0 Tes tuberculin : = 0
Total = 4
7
Kebutuhan 24 jam Cairan
640 cc
Kalori
640 kkal
Protein
12,8 gr
Infus D4:1 120 20,4 -
800 600 7,2
10x80 F 75
Dinaikkan bertahap
Total 920 620,4 7,2
AKG 144 % 97% 56 %
B. DAFTAR MASALAH
NO Daftar Masalah Aktif Tanggal Daftar Masalah Inaktif Tanggal
1.
2.
3.
4
5
HIV grade III-IV
Bronkopneumonia
Gizi buruk
Candidiasis oral
Diare persisten tanpa
tanda dehidrasi
23-1-2010
23-1-2010
23-1-2010
23-1-2010
23-1-2003
C. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
8
1. HIV grade III-IV
Dx : S : Ibu dirawat di RSDK didiagnosa HIV-AIDS
Ayah sering berganti pasangan
O : nilai CD4,TLC.
Rx : - Cotrimoxazol 120 mg, 2x1 tablet
- Paracetamol syr,4x1 /2 cth (jika T≥38˚C)
Mx: Nilai tanda dan gejala infeksi oportunistik,nilai status
imunologis.
Pantau hasil pengobatan dan efek samping
Ex : menjelaskan kepada pengasuh agar mematuhi pemberian
Pengobatan anak
Menjelaskan kepada pengasuh tentang keadaan anak saat
ini, dimana anak sangat kurang daya tahan
tubuhnya,sehingga dibutuhkan pemantauan lebih lanjut, dan
menjaga kebersihan
- Menjelaskan kepada pengasuh mengenai perjalanan
penyakit, komplikasi, prognosis dan pencegahan penularan
penyakit
- Menjelaskan pada orang tua untuk mengompres dengan air
apabila anak panas
2. Bronkhopneumonia
Dx : S : -
O : Kultur secret tenggorok, x foto thorax,preparat
darah apus,hitung jenis,gambaran darah tepi
9
Rx : Injeksi ampicillin 4x150 mg
Peroral : Ambroxol 3 x 3 mg
Mx:
Keadaan umum, tanda vital (HR, RR, Suhu) , jaga jalan nafas.
Ex : - Menjelaskan kepada orangtua penderita mengenai penyakit yang diderita oleh pasien program terapi yang akan dilaksanakan pada pasien, serta hal-hal yang perlu dilakukan dan diperhatikan oleh keluarga pasien untuk mengawasi keadaan pasien, misal apakah ada sesak
- menjelaskan kepada orang tua mengenai komplikasi yang mungkin terjadi
- menjelaskan kepada orang tua mengenai prognosis dari penyakit anaknya
3. Gizi buruk
Dx : S : -
O : TB/U,BB/U,BB/TB,ukur dengan WHO Anthro.
Rx : - Infus D4:1 240/20/5 tpm
- Asam folat 1x1 mg
- Vit. B kompleks 1x1 tab
- Vit A 200.000 IU
- Resomal 50-100 cc,tiap mencret
- Diet : 3x bubur tempe
10x80cc F-75
- Mineral mix 2x1 cth
- Kcl otsu 13 cc dalam 500 cc 2A ½ N
- Ca glukonas 2x3 cc aa aqua
Mx: monitor berat badan tiap hari,monitor akseptabilitas diet
10
Monitor tanda vital, kadar glukosa darah,elektrolit.
Ex : Menjelaskan kepada pengasuh mengenai kondisi gizi anak
Menjelaskan agar anak menghabiskan diet yang diberikan RS.
Menjelaskan kepada pengasuh tentang komplikasi yang mungkin
Terjadi
Menjelaskan pentingnya pemberian makanan yang mengandung
Energi dan zat pembangun
4. Candidiasis oral
Dx : S : -
O : kultur swab lidah
Rx : topical : Nystatin drop 4x1 cc
Ketokonazol 1x30 mg.
Mx: evaluasi kebersihan mulut. Monitor perluasan candidiasis
Ex : Menjelaskan kepada pengasuh mengenai pentingnya
menjaga kebersihan mulut setiap hari
5. Diare persisten tanpa tanda dehidrasi
Dx : S : -
O : feses rutin,kultur feses
Rx : Resomal tiap mencret 50-100 cc
Mx: evaluasi Keadaan umum, tanda dehidrasi,tanda vital
Ex : Menjelaskan kepada pengasuh mengenai pentingnya
11
menjaga kebersihan tiap hari
Mencuci tangan dengan sabun bila akan makan
12
TglKeluhan
Keadaan umum
Tanda vital
Pemeriksaan Fisik Laboratorium Assesment Terapi/program Diet
23-1-1021.15 WIB
HP 1
Badan lemah,bab cair.
Sadar, kurang aktif, napas spontan adekuat (+)
HR : 100x/’RR : 24x/’N : reg i/t cukupt : 370 C
Kepala : mesosefalMata : Conjunctiva palpebra anemi
(-) sklera ikhterik (-), edema palpebra (-)
Hidung : nafas cuping (-)Tenggorokan : T1-1, hiperemis (-), Faring hiperemis (-)Mulut : candidiasis(+)Leher : pembesaran nnll (–)Dada : Simetris, retraksi (-),iga gambang (+)Pulmo :
SD vesikuler (+)ST (Ronkhi (+), Wheezing (-), Hantaran (+)
Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)Abdomen :Datar, supel, BU + (N), Hepar dan Lien tak terabaExtremitas :
Sianosis -/- -/-Edema -/- -/-Akral dingin -/- -/-Cappilary refill < 2“ <2“
Hb:12gr%Ht: 37%Ery:4.30 jt/mm3MCH:28,10 pgMCV: 86,20 flMCHC: 32,50 g/dlLeko:11,5rb/mm3Tr:103 rb/mm3RDW:19,3%MPV:7,1 flGDS: 87 mg/dlNa:131 mmol/lK:2,1 mmol/lCl: 107 mmol/lCa: 1,91 mmol/lKesan:hiponatremi,hipokalemi,hipokalsemi,
Foto thorax:Kesan: gambaranBronchopneumonia
HIV gr III-IVGizi burukDiare persistenBronkhopneumoniaCandidiasis oral
Inf. 2A½ N 480/20/5 tpm
Kcl otsu 13 cc dlm 500 cc dlm 2A1/2N (2 meq/kg)
Inj Ca glukonas 2x1,5 cc aa aqua iv pelan
POParacetamol 3x1/2cth (60 mg) bila t . 38 ° CVitamin Bc 3 x 1/2 tabVitamin A 1x20000IUAmbroxol 3 x 3mgAsam folat 1x1 mgCotri 4x1/4 tabResomal 50-100cc/diareKetokonazol 1x30 mgTopikal: nistatin 4x1tts
ProgramEvaluasi KU, TV, tanda distres respirasi,tanda syok, preparat darah hapus,diff count,gambaran darah tepi,CD4,uji tuberkulin,Feses rutin,urin rutin,alb,glob,protein tota,sgot,sgpt
F75 10x80 cc
13
PERJALANAN PEYAKIT
TglKeluhan
Keadaan umum
Tanda vital
Pemeriksaan Fisik Laboratorium Assesment Terapi/program Diet
24-1-201007.00 WIB
HP 2
Badan lemah, bab cair
Sadar, kurang aktif, napas spontan adekuat (+)
HR : 110x/’RR : 28 x/’N : reg i/t cukupt : 370 C
Dada : Simetris, retrakasi (-)Pulmo : SD vesikuler (+), ST (Ronkhi (+), Wheezing (-), Hantaran (+)Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)PF lain tetap
- Tetap Terapi Tetap
Programtetap
Tetap.
25-1-1007.00 WIB
HP 3
Badan lemah ,bab cair
Sadar, kurang aktif, napas spontan adekuat (+)
HR : 100x/’RR : 24 x/’N : reg i/t cukupt : 36,30 C
Dada : Simetris,Pulmo : SD vesikuler (+), ST (Ronkhi (+), Wheezing (-), Hantaran (+)Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
PF lain tetap
Gambaran darah tepi :
E : anisositosis,poikilositosis ringan ( tear drop)
Tr : jumlah menurun, bentuk normal.
L : jumlah tampak normal, vacuolisasi(+), Hb:12,1 gr%Ht:34,6%Ery: 4,41 jt/mm3Mch27,5pqMcv: 78,5Mchc :35 g/dlLeko:7,16 rb/mm3
Hiv gr III-IV
Bronkopneumonia
Diare persisten
Gizi buruk
Imunosupresi berat
Inj ampisilin 4x150 mg IV
Lain-lain tetap
Program :
tetap
Tetap
14
PERJALANAN PEYAKITPERJALANAN PEYAKIT
TglKeluhan
Keadaan umum
Tanda vital
Pemeriksaan Fisik Laboratorium Assesment Terapi/program Diet
Diff count:0/0/0/76/13/10Prot tot:4,9g/dlAlb:2,3 g/dlGlob:2,6 g/dlSGOT:63 U/lSGPT:48U/lCd4: 3 sel/mm3
26-1-1007.00 WIB
HP 4
Badan lemah,bab cair
Sadar, kurang aktif, napas spontan adekuat (+)
HR : 100x/’RR : 24 x/’N : reg i/t cukupt : 370 C
Dada : Simetris, iga gambang (+)Pulmo : SD vesikuler (+), ST (Ronkhi (+) minimal, Wheezing (-), Hantaran (+)Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
Pemeriksaan lain tetap
Na:132mmol/lK:3,8mmol/lCl:100mmol/lCa:1,9mmol/l
ANC : 5441,6TLC: 920,8
Kesan: Imunosupresi berat,hiponatremi,hipocalsemi
Ass tetap Terapi : tetap Tetap
27-1-2010
07.00
WIB
HP 5
Badan lemah bab cair
Sadar, kurang aktif, napas spontan adekuat (+)
HR : 100x/’RR : 38 x/’N : reg i/t cukup
t : 370 C
Dada : Simetris, iga gambang (+)Pulmo : SD vesikuler (+), ST: Ronkhi(+), Wheezing (-), Hantaran (+)Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
Pemeriksaan lain tetap
Feses rutin: sisa karbohidrat (+),sisa protein (+), sel lekosit 6-10LPBBakteri (+)Clinites (+)
Urine rutin:Kuning jernihBj 1.010
TetapTetap
tetap
15
PERJALANAN PEYAKITPERJALANAN PEYAKIT
TglKeluhan
Keadaan umum
Tanda vital
Pemeriksaan Fisik Laboratorium Assesment Terapi/program Diet
Ph 7,5Sedimen epitel 1-2 LPKLekosit 1-2 LPBEry : 0-1 LPB Bakteri (+)
Kultur Urin: Jamur (+), e. coli (+),Hitung kuman 10000
28-1-10
07.00
WIB
Badan lemah,bab cair
Panas (+)
Sadar, kurang aktif, napas spontan (+) adekuat
HR : 100x/’RR : 28 x/’N : reg i/t cukup
t : 380 C
Dada : Simetris, retraksi (-)Pulmo : SD vesikuler (+), ST (Ronkhi (+), Wheezing (-), Hantaran (+)Cor : BJ I-II N, bising (-), gallop (-)
Pemeriksaan lain tetap
Kultur darah: tak ada pertumbuhan kuman
Kultur feses :Tak ada pertumbuhan kuman patogen.
Lab darah :Hb: 11,7 gr%Ht:33,2 %Ery: 4,26jt/mmkMCH:27,6pqMCV: 77,6MCHC:35,4g/dlLeko:
TetapInfus D4:1 480/20/5tpm
Lain-lain tetap
Dit 10x80F 75
3x bubur tempe-
16
PERJALANAN PEYAKITPERJALANAN PEYAKIT
TglKeluhan
Keadaan umum
Tanda vital
Pemeriksaan Fisik Laboratorium Assesment Terapi/program Diet
29/1/10
Jam 7.00
Panas(-), mencret (+),
Sadar, kurang aktif, nafas spontan.
HR: 108x/m.
N: reg i/t cukup
R: 32x/m
T:37˚C
Pemeriksaan fisik : tetap
3,24rb/mmkDC: 0/0/0/74/10/11Kesan : lekopeni
GDS: 102 mg/Ureum : 8mg/dlCreatinin: 0,17 mg/dlSGOT: 52 U/lSGPT: 39 U/l
Uji tuberculin:(- )
17
PERJALANAN PEYAKITPERJALANAN PEYAKIT
PEMBAHASAN
Seorang anak laki-laki 2 tahun 7 bulan datang dengan keluhan utama lemah badan
datang karena rujukan RSU Pekalongan dengan diagnosa HIV. Dari anamnesis
didapatkan riwayat adanya 51 hari yang lalu, anak mencret lebih dari 5 kali,cair, ampas
(+),Lendir (+),darah (-), sebanyak ¼ gelas belimbing. Muntah (-),panas naik-turun,batuk
(+),pilek(+),sesak nafas (-) dahak sulit keluar.sariawan di mulut (+). Anak tidak mau
makan (+).. Berat badan tidak naik,bahkan anak makin bertambah kurus. Karena
dicurigai menderita HIV, lalu dilakukan tes HIV. Dan didiagnosa HIV (+). Lalu anak di
rujuk ke RSDK Pada pemeriksaan paru-paru ditemukannya suara dasar vesikuler
dengan suara tambahan hantaran dan ronkhi basah halus, namun tidak didapatkan
adanya leukositosis dari darah rutin dan gambaran x foto thorax dengan kesan adanya
bronkopneumonia, sehingga di simpulkan diagnosis utama pada anak adalah
Bronchopneumonia.Selain itu pada penderita HIV, biasanya ditemukan infeksi
oportunis. Pada anak ini didapatkan jua candidiasis,diare persisten,dimana didapatkan
bab cair sejan 5 minggu yang lalu.Juga gizi buruk, dimana didapat hasil perhitungan
berat badan dengan WHO anthro >-3 SD. Pada laboratorium juga didapatkan imbalans
elektrolit,yaitu hiponatremi,hipokalsemia dan hipokalemi, juga didapatkan
imunocompromised berat,dimana didapatkan CD4 3 sel. Sehingga pasien ini dapat
didiagnosa sebagai penderita HIV gr III-IV,Bronkhopneumonia,Imunokompromise
berat,gizi buruk,imbalans elektrolit dan diare persisten
HIV pada Anak
HIV (Human Immunodefisiensi virus)-AIDS pada anak memiliki gambaran yang
sangat beragam,yaitu dapat berupa infeksi oportunistik dan kelainan lain pada paru.—
Untuk mendiagnosa HIV, yang dilakukan adalh dengan melakukan uji antibodi HIV.4
Infeksi HIV dapt disingkirkan bila antibodi negatif dan bayi tidak mendapat asi dalam 6
minggu atau lebih. Pada anak ini, anak masih mendapat asi sampai saat si anak dan
ibunya sakit.
Meningkatnya prevalensi HIV membawa dampak peningkatan insidens TB serta
masalah TB lainnya,misalnya TB milier,TB ekstrapulmoner.Tanda atau gejala Tb pada
18
anak dengan HIV menjadi kurang spesifik sehingga tidak dapat dijadikan pegangan
untuk mendiagnosa TB. Manifestasi yang kurang spesifik tersebut antara lain status gizi
yang buruk, Uji tuberkulin, gambaran radiologis, respons terhadap OAT. Penyakit
oportunis pada HIV, juga dapat menyerang paru,sehingga dapat menyerupai TB.7 Pada
anak ini didapatkan scoring tb sejumlah 4,sehingga belum dapat dikatakan menderita
TBC.
Obat kotrimoksasol diberikan untuk mencegah pneumonia Pneumocystis Jiroveci, juga
diare bakterial. Kotrimoxazol diberikan untuk anak mulai usia 4-6minggu,dan
dipertahankan sampai infeksi HIV dapat disingkirkan. 4
Diare Persisten
Umum terjadi pada anak yang terinfeksi HIV. Pengelolaanya adalah pantau anak
dan pertahankan hidrasi dan nutrisi.4
Pemeriksaan mikroskopis untuk mengidentifikasi Candida,microspiridia,dan
parasit yang dapat menyebabkan diare persisten, dapat dilakukan apusan fesesdengan
pewarnaan tahan asamyang dimodifikasi dan pewarnaan trikrom yang dimodifikasi.4
PNEUMONIA
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari
bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.1,2,3
Pada kasus diklasifikasikan sebagai Community Acquire Pneumonia (CAP),
dimana klasifikasi ini berbeda dalam spektrum etiologi, gambaran klinis, penyakit dasar,
atau penyakit penyerta dan prognosisnya.
Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada
perbedaan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi,
gambaran klinis dan strategi pengobatan.2
Anak berusia 2 tahun 7 bulan sehingga Streptococcus pneumonia Mycoplasma
pneumonia , Haemophilus Influenza tipe B, Staphylococcus aureus merupakan patogen
19
yang paling sering menjadi penyebab, oleh karena itu terapi empiris harus dapat
mencakup untuk kedua patogen tersebut. 3
Tabel Etologi Pneumonia pada anak sesuai dengan kelompok usia di negara maju
Sumber : Opstapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community – acquired pneumonia in children. Am Fam Physician 2004;
70 : 899-908
Secara klinis pada anak sulit membedakan pneumonia bakterial dengan
pneumonia viral. Demikian pula pemeriksaan radiologis dan laboratorium tidak
20
menunjukkan perbedaan yang nyata. Namun, sebagai pedoman bahwa pneumonia
bakterial, awitannya cepat, batuknya produktif, pasien tampak toksik, leukositosis, dan
perubahan nyata secara radiologis.Sebagai prediktor dari pneumonia pada anak-anak
adalah, demam, sianosis, dan bisa diikuti dengan lebih dari satu gejala respiratory
distress seperti tachypnea, batuk, napas cuping, retraksi, penurunan suara napas.
Untuk kriteria tachypnea menurut WHO adalah frekuensi napas anak umur 2 – 12
bulan > 50 x permenit, umur 1 – 5 tahun > dari 40 x permenit, dan > dari 30x permenit
untuk anak lebih dari 5 tahun.2
Penyebab dari pneumonia biasanya didasarkan pada penemuan klinis (baik dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik), data epidemiologis, penemuan radiologis dari foto
thoraks, dan beberapa tes laboratorium seperti tes darah lengkap dimana bisa
didapatkan hasil leukositosis pada kasus infeksi bakteri dengan predominan didapatkan
sel PMN namun bisa juga terjadi pada infeksi adenovirus, virus influenza, dan
mycoplasma. Dan bisa didapatkan hasil leukopeni yang biasa disebabkan oleh infeksi
virus. Pada kasus dari anamnesis dan pemeriksaan fisik telah mendukung ke arah
bronkopneumonia, dan didukung dengan adanya gambaran infiltrat pada hasil X foto
thorax. 2
Kultur maupun pemeriksaan pewarnaan gram dari hasil sputum sebaiknya
dilakukan untuk dapat mengidentifikasi jenis kuman penyebab sehingga dapat diberikan
pengobatan antibiotika sesuai dengan sensitivitasnya. Berikut ini tabel pemberian
antibiotik untuk CAP bakterial sesuai umur.3
21
22
Sumber : Opstapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community – acquired pneumonia in children. Am Fam Physician 2004;
70 : 899-908
VIII. Prognosis
Quo ad vitam: ad malam
Quo ad sanam: ad malam
Quo ad Fungsionam: ad malam
23
G. Resume Pasien
Seorang anak laki-laki usia 2 tahun 7 bulan, dirawat di RSDK dengan sebab utama
dirawat adalah HIV grade III-IV dengan gizi buruk (Rujukan dari RSU Pekalongan) . Anak sakit
selama 47 hari sebelum masuk rumah sakit, anak sering mencret >5x,warna kuning,ampas (+),
lendir (+). Panas (+) naik turun,batuk(+),berdahak,pilek (+). Sariawan (+). Berat badan anak
tidak naik (+). Anak lalu dirujuk ke Puskesmas. Karena tak ada perbaikan,dirujuk kembali ke
RSU Pekalongan.
Di RSU Pekalongan, anak dirawat selama 33 hari.Mencret berkurang, panas masih naik
turun,sariawan bertambah parah,batuk (+),anak semakin bertambah kurus. Anak mendapat infus,
suntikan cefotaxime,diazinc,candistatin. Anak dikonsulkan ke bagian gigi dan mulut, karena
dicurigai HIV,maka dilakukan tes HIV,dengan hasil positif. Lalu anak dirujuk ke RSDK.
Penderita diterima di bangsal C1L2 dari UGD tanggal 23-1-2010 jam 21.15 ( hari pertama
perawatan ), dan didiagnosa dengan HIV /AIDS Stadium IV dengan imunitas unknown,dan I.O:
Gizi buruk,candidiasis oral, diare kronik, dan Susp TB paru. Anak mendapat infus 2A1/2N
480/20/5 tpm, terpasang NGT dan diprogramkan untuk pengawasan PCP/LIP,periksa CD4,urine
rutin,feses rutin,dan periksa darah rutin,X foto thorax, GDS, dan elektrolit.
Tanda vital HR: 110 x/mnt, N: regular isi dan tegangan cukup, respirasi : 28x/m, suhu : 37˚ C.
Hasil laboratorium : kimia klinik: Hiponatremia (131 mmol/l). hipokalemi (2,1
mmol/l),hipokalsemi (1,91 mmol/l).
Foto thorax : kesan cor tak membesar, gambaran bronchopneumonia
Hari kedua ( 24-1-2010) perawatan, penderita sadar, tampak sakit berat.
TV didapatkan HR : 110 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 28 x/mnt, t : 37 C. Pada dada, simetris,
iga gambang, retraksi (-).suara tambahan di paru: hantaran (+). Anak di assessment HIV Grade
III, Bronchopneumonia, Diare persisten, Gizi buruk. Terapi : infus 2A1/2 N 480/20/5 tpm,Kcl
Otsu 13 cc dalam 500 cc 2A1/2N,Inj Ca glukonas 2x1,5 cc aa aqua iv. Parasetamol 65 mg jika
suhu > 38˚C,Cotrimoxazol 2x1 ped, asam folat 1x1mg, ambroxol 3x3mg, vit A 1x 20000 iv,B
comp 2x1tab, resomal 50-100 cc tiap mencret. Nistatin oral 4x1 tts,diet F75 10x80cc. Program
tetap. Usul hitung jenis dan gambaran darah tepi.
Kesan belum ada perbaikan
24
Hari ketiga perawatan (25-1-2010),Anak sadar,ill appearance.
TV. HR : 100 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 24 x/mnt, t : 36,3 C Pada pemeriksaan paru,
retraksi(-) , rochi (+), hantaran(+), wheezing (-). Laboratorium :diff count: 0/0/0/76/13/10.
ANC:5441,6, TLC:930,8, darah : kimia klinik : albumin: 2,3 g/dl,trombosit 84 ribu/mmk,CD4 :3
sel/mm3. Kesan : imunosupresi berat,hipoalbumin,trombositopeni. Assessment : HIV Grade III,
Bronchopneumonia, Diare persisten, Gizi buruk, status imunitas imunosupresi berat.
Anak mendapat terapi Infus 2A1/2 N,Kcl Otsu 13 Meq, anak dipasang NGT, Ampisilin inj 4x
150 mg iv, Parasetamol 65 mg tiap panas,cotrimoxazol 2x1 tab,as. Folat 1x1 tab, ambroxol 3x3
mg, B comp 2x1 tab. Resomal 50-100cc tiap mencret, dan mulai diberikan fluoconazol 1x20 mg.
Obat topikal nistatin oral 4x1 tts,diet tetap. Program kultur darah,feses,urin.
Hari keempat perawatan (26-1-2010) penderita panas(-), kesan umum sakit berat, nafas
spontan adekuat. TV . HR : 100 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 24 x/mnt, t : 36,3 C. Pemeriksaan
dada: iga gambang, paru: retraksi (-), ronchi(+) dan hantaran (+), wheezing (-).
Assessment tetap. Laboratorium elektrolit: hiponatremi (132 mmol/l),hipokalsemi (1,95 mmol/l)
Terapi :. Terapi : infus 2A1/2 N 480/20/5 tpm, Kcl Otsu 13 cc dalam 500 cc 2A1/2N,I nj Ca
glukonas 2x3 cc aa aqua iv. Parasetamol 65 mg jika suhu > 38˚C,Ampisilin inj 4x150 mg,
Cotrimoxazol 2x1 ped, asam folat 1x1mg, ambroxol 3x3mg, B comp 2x1tab, Fluoconazol 1x20
mg, resomal 50-100 cc tiap mencret. Nistatin oral 4x1 tts,diet 8x10 ccF75. Progream cek ulang
elektrolit, konsul GE,Pulmonologi,Gizi, dan rawat bersama imunologi. Hasil laboratorium :
Hipokalsemi ( 1,95 mmol/l)
Hari kelima perawatan ( 27-1-2010 ) penderita panas (-), batuk(+). Kesan umum sadar, napas
spontan adekuat. TV. HR : 110 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 24 x/mnt, t : 37 C. pemeriksaan
dada, iga gambang,retraksi (-), ronchi (+), hantaran(+). Scoring Tb : 5 tanpa uji tuberkulin.
Hasil feses rutin : sel lekosit 6-10 LPB. Bakteri (+),clinites (+),urin rutin : bakteri (+)
Assessment pasien : tetap. Terapi infus 2A1/2 N 480/20/5 tpm, Inj Ca glukonas 2x3 cc aa aqua
iv. Parasetamol 65 mg jika suhu > 38˚C,Cotrimoxazol 2x1 ped, ampisilin inj 4x150 mg,asam
25
folat 1x1mg, ambroxol 3x3mg, B comp 2x1tab, Fluoconazol 1x20 mg, resomal 50-100 cc tiap
mencret. Nistatin oral 4x1 tts,diet tetap.
Hari ke enam perawatan ( 28 1-2010 ) penderita panas (+), batuk(+). Kesan umum sadar,
napas spontan adekuat. TV. HR : 100 x/mnt, N : reg, i/t cukup, RR : 24 x/mnt, t : 38 C.
pemeriksaan dada, iga gambang,retraksi (-), ronchi (+), hantaran(+).
Hasil kultur darah : tak ada pertumbuhan kuman. Assessment pasien : tetap. Terapi infus D 4:1
480/20/5 tpm, Inj Ca glukonas 2x3 cc aa aqua iv. Parasetamol 65 mg jika suhu >
38˚C,Cotrimoxazol 2x1 ped, asam folat 1x1mg, ampisilin inj 4x150 mg, ambroxol 3x3mg, B
comp 2x1tab, Fluoconazol 1x20 mg, resomal 50-100 cc tiap mencret. Nistatin oral 4x2 tts,diet 3x
bubur tempe, 10x80 F 75. Program kultur feces, PPD5TU.
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Said M. Pneumonia. Dalam : Rahajoe N.N, Supriyatno B, Setyanto D.B, penyunting. Buku Ajar Respirologi Anak. Jakarta : IDAI; 2008. p. 350-365
2. Alberta Medical Association. Guideline for The Diagnosis and Management of Community Acquired Pneumonia : Pediatric. 2008.
3. Ostapchuk M, Roberts DM, and Haddy R. Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children. American Academy of Family Physicians. 2004;Volume 70:801-908. (http://www.aafp.org/afp)
4.Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Antiviral Pada Anak di Indonesia. IDAI. 2008;
5. Tiewsoh K, Lodha R, Pandey RM, Broor S, Kalaivani M, dan Kabra SK : Factor Determining the Outcome of Children Hospitalized With Severe Pneumonia. BMC Pediatric. 2009 (http://www.biomedcentral.com)
27
LAPORAN KASUS BANGSAL SUB BAGIAN PULMONOLOGI
Seorang Anak Laki-laki Dengan HIV Grade III,
Bronkopneumonia,gizi buruk dan Diare Persisten
Oleh :
dr. Farah Katleya
Pembimbing :
Prof. dr. Sidhartani Zain, MSc, SpA(K)
dr. Dwi Wastoro D, SpA(K)
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG2010
28
PEMBAHASAN
Pada pembahasan kasus ini didapatkan seorang pasien anak laki-laki usia 1 tahun 7 bulan
6,4 kg datang dengan rujukan RSU Pekalongan dengan HIV grade III dan gizi buruk.
Aspek Diagnostik
Pasien ini datang ke UGD RSDK dengan rujukan dan kemudian diassessment dengan
dengan HIV /AIDS Stadium IV dengan imunosupresi berat ,dan I.O: Gizi buruk,candidiasis oral,
diare persisten, dan Brokhopneumoni. Pada pasien ini dasar untuk melakukan assessment diatas
adalah adanya kesan pasien tampak sakit berat, sadar, kurang aktif, panas naik turun lebih dari 1
bulan, batuk lebih dari 1 bulan, berdahak, mencret sejak kecil,lidah sariawan dan timbul bercak
putih yang makin meluas riwayat ibu menderita HIV (+), ditambah pemeriksaan fisik yang
mendukung yaitu terdengar rhonki dan hantaran pada paru-paru anak, iga gambang, baggy pants,
muscle wasting, kulit kering, dan pada hasil laboratorium didapatkan CD4 berjumlah 3 sel/mmk,
TLC 930, feces dan urine rutin terdapat bakteri, pada foto thorax terdapat gambaran
bronkopneumoni.
Aspek Terapetik
Pasien ini mendapatkan terapi cotrimoxazol untuk menurunkan kematian yang
disebabkan oleh pneumonia berat. PCP (pneumocystic pneumonia) saat ini sangat jarang di
negara yang memberikan pencegahan secara rutin. Yang mendapat terapi cotrimoxazol adalah
setiap anak dan bayi yang terpapar HIV atau yang terinfeksi HIV. Pemberian cotrimoxazol
dilakukan bila infeksi HIV benar-benar dapat disingkirkan dan indikator klinis dan imunologis
memastikan perbaikan sistem kekebalan selama 6 bulan atau lebih. Tindak lanjut klinis awal
pada anak dianjurkan tiap bulan selanjutnya tiap 3 bulan. Pada anak dengan HIV, diagnosa
tuberculosis penting untuk ditegakkan, karena dengan berkembangnya HIV, dan berkurangnya
kekebalan, penyebaran TB makin sering terjadi. Dapat terjadi meningitis TB, TB milier, dan tb
kelenjar yang menyebar. Dengan scoring TB, bila scor TB ≥ 6, maka berarti TB, dan diberikan
terapi untuk TB. Antibiotic berupa ampisilin diberikan sebanyak 4x150 mg untuk pengobatan
bronkhopneumonia. Penyebab pneumonia tersering pada anak usia 1-5 tahun biasanya adalah
Streptococcus pneumoniae, H. influenza, Streptococcus group A, S. aureus. Dan kemungkinan
29
terapi yang bisa diberikan adalah Cefotaxim,cefuroxim, dan ampicillin. Ampicillin diberikan jika
didapatkan infeksi pneumokokus. Anak ini juga mendapatkan terapi nistatin dan fluokonazol (6
mg/kgbb/kali) namun karena tidak tersedia, maka diganti ketokonazol. Terapi ini untuk bercak
putih di mulut (oral trush).
Aspek Dietetic
Pada aspek dietetic pada anak dengan HIV disertai candidiasis oral, diberikan diet lewat
NGT. Pada pasien ini diet telah diberikan lewat NGT dan tidak diganti ke diet oral sebelum
kondisi membaik,sehingga dietetic pada anak ini telah dilakukan sesuai prosedur.
Anak dengan HIV harus mendapat makanan yang kaya energi dan meningkatkan asupan
energinya. Selain itu juga harus didorong untuk makan berbagai variasi makanan yang menjamin
asupan mikronutrien.
Anak ini menderita Gizi buruk, dimana pada anak laki-laki, usia 1 tahun 7 bulan, dengan
BB : 6,4 kg dan PB 78 cm, didapatkan dari perhitungan antropometri :
- WAZ : -4,25 SD
- HAZ : -1,46 SD
- WHZ : -4,55 SD
Anak ini dalam perawatan hari ke 6, dimana diberi penatalaksanaan gizi buruk dengan fase
stabilisasi.
Penatalaksanaan pada anak ini telah diberikan D 4:1,untuk mencegah hipoglikemi,
Resomal sebanyak 50-100 cc setiap mencret, diberikan diet F75 10x80 cc, asam folat, Vitamin
A, B kompleks, dan mineral mix.
KESIMPULAN
Perawatan pasien ini secara keseluruhan sudah sesuai dengan protap yang berlaku di
RSDK juga sesuai dengan Standart Pelayanan Medis Kesehatan Anak.
Dalam menangani pasien ini, dibutuhkan praktek kolaborasi dengan perawat hal ini
membutuhkan adanya komunikasi yang baik sehingga semua program yang dibuat dapat
berlangung dengan baik, untuk mencapai kesembuhan pasien.
Secara umum pengelolaan pasien ini sudah sesuai dengan protap yang ada
30
31
32