LAPORAN JAGA14 SEPTEMBER
2015IGD : dr. Maria
Konsul : dr. Thoiful
Unit Stroke : dr. Christin
Bangsal : dr. Daniel- dr Theo
Tandem : dr. Ramon- dr Fathul
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. AUsia : 50 ThnJenis Kelamin : WanitaPekerjaan : Ibu Rumah
TanggaNO CM : C531791MRS : 11-9- 2015
ANAMNESA (ALLOANAMNESA)
Keluhan Utama : sulit menelan menelan
Onset : 2 tahun SMRS
Lokasi : leher
Kualitas : sulit menelan
makanan/minuman terlalu banyak
Kuantitas : ADL mandiri
KRONOLOGIS
± 2 tahun SMRS pasien mengeluh sulit menelan, mendadak,os mengaku hanya bisa makan dan minum secara perlahan, bila terlalu banyak,makanan dan minuman sulit untuk masuk, tetapi belum mengganggu pola makan. kelemahan anggota gerak (-), nyeri kepala(-), bicara pelo(-), wajah merot (-), BAB dbn, BAK dbn. Kemudian os berobat ke RSDK dan dirawat selama 12 hari, dan os didiagnosa mengalami stroke sumbatan. Os masih bisa beraktivitas seperti biasa.
± 4 bulan SMRS os mengaku gangguan menelan semakin berat, air liur sulit untuk masuk, bila batuk lender/dahak juga sulit untuk dikeluarkan. Os juga mengaku muncul gangguan pada mata, kedua kelopak mata terasa sulit untuk dibuka, kanan lebih berat, bila beraktivitas terlalu berat kedua kelopak mata semakin sulit dibuka, membaik pada pagi hari dan memburuk pada sore hari, kelemahan anggota gerak (-), Bicara pelo(+), Wajah merot(+), BAB dbn, BAK dbn. Kemudian os berobat ke RSDK dan dilakukan pemeriksaan EMG dan MRI Kepala hasilnya dicurigai Miastenia Gravis dan diberi mestinon 3x1tab
KRONOLOGIS
± 7 hari SMRS, gangguan menelan dirasakan semakin berat, lendir dari tenggorakan tidak bisa dikeluarkan, os juga mengalami gangguan makan, makanan dan minuman semakin sulit masuk, bila minum os sering tersedak, kelemahan anggota gerak(-), bicara pelo(+), wajah merot ke kiri(+). Rasa kesemutan(-).
Anamnesa
Faktor memperberat : -
Faktor memperingan : -
Gejala penyerta : wajah merot,
bicara pelo, gangguan gerakan bola
mata.
Anamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat keluhan yang sama disangkal - Riwayat Hipertensi Disangkal - Riwayat Kencing Manis Disangkal - Riwayat Asam Urat Disangkal Riwayat Miastenia Gravis ??
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang GCS : E4M6V5 Kesadaran : CM Tanda Vital :
TD 120/80 mmHgNadi 90 x/min RR 18x/minTemp 36.5 (axilla)
Mata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC (+/+)
Thorak : Paru : vesikuler, R(-),W(-)Jantung : BJ I/II Reguler, M(-),G(-)
Status Neurologis
Nn Craniales : Parese N VII dan XII Dekstra Sentral, Parese N III Dekstra-Sinistra, Parese N VI Sinistra
Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbnMotorik Superior Inferior
Gerakan +/ + +/ +
Kekuatan 555/555 555/5555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Laboratorium 8/8/2015Laboratorium Nilai Nilai normal
Hb 13.6 13-16
Ht 50.6% 40-54
Eritrosit 4.4 juta/mmk 4,4-5,9 juta
MCH 29,4 pg 27-32
MCV 88.2 fl 76-96
MCHC 34.4 g/dl 29-36
Leukosit 6700/mmk 3600-11000
Trombosit 356/mmk 150-400ribu
RDW 13 11.6-14.8
MPV 6.88 4-11
Ur 28 mg/dl 15-39
Cr 1.2mg/dl 0,6-1,3
GDS 146 mg/dl 80-160
Natrium 135 mmol/L 135-145
Kalium 4.0mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 107 mmol/L 98-107
MS
CT K
ep
ala
KESAN
Tampak persilangan N III kanan dan N IV kanan dengan struktrur Vaskular ( A Cerebri Superio kanan)
Infark Lakunar pada kapsula eksterna kanan—kiri, dan lobus frontal-kanan-kiri
Tak Tampak SOL dan Perdarahan
Thorax (11 September 2015)
-Opasitas pada paratrakeal kanan setinggi V. Thorakal 2-5, Susp : Struktur Vaskular
DD. Massa mediastinum
-Cor DBN, PULMO DBN
ECG 11/09/2015
Kesan : Normo Sinus Rhythm
DIAGNOSIS
I. Diagnosa Klinis
Disfagia
Disarthria
Parese N VII dan XII Dekstra Sentral
Parese N III Dekstra-Sinistra
Parese N IV Dekstra-Sinistra
Parese N VI Sinistra
Diagnosa Topis
Suspek Batang Otak
Diagnosa Etiologis
Susp CVD
Diagnosa Kerja : Ptosis Palpebra Dekstra-Sinistra
Diagnosa Topis : Neuromuscular Junction
Diagnosa Etiologis : Susp Miastenia Gravis
DD:/ Vascular
TERAPI
1. Konsul : Rehabilitasi Medik, Mata2. Planning : MRI , MRA, EMG3. Therapy :
IVFD RL 20 ttm
Inj Ranitidine 50 mg/12 jam IV
Aspilet 80 mg/24 jam
Mestinon 1 tab/ 8 jam p.o
Simarc 2 mg/24 jam p.o
Inj Dexamethasone 10 mg/8 jam IV
Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam P.O
MONITORING : -vital signs, Defisit Neurologis, fluid
balanceEDUKASI
-diagnosis, manajemen, komplikasi, prognosis
THANK YOU