Laporan Operasi

Tonsiloadenoidektomi

Oleh:

Nurul Fatimah

1111103000045

Pembimbing:

dr. Rully Ferdiansyah, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2014

1

DAFTAR ISI

Cover..........................................................................................................

Daftar Isi....................................................................................................

Identitas Pasien..........................................................................................

Anamnesis.................................................................................................

Pemeriksaan Fisik......................................................................................

Diagnosis...................................................................................................

Jenis Operasi.............................................................................................

Indikasi Operasi........................................................................................

Persiapan Operasi......................................................................................

Laporan Operasi........................................................................................

1

2

3

3

4

7

7

7

7

9

2

I. Identitas Pasien

No. RekamMedis : 610910

Nama : An.FM

Usia : 12 tahun

Jeniskelamin : Laki-laki

Alamat : Pamulang, Tangerang Selatan.

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

Status : Belum menikah

Tanggal pemeriksaan : 17 November 2014

1. Anamnesis

Keluhan Utama

Pasien mengeluh sering demam dan nafas sering sesak.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sering sakit demam dan batuk pilek lebih dari 6 kali dalam satu

tahun, pasien juga sering izin tidak masuk sekolah karena sering sakit. Dikatakan pasien

bahwa pada semster ini pasien sudah 20 hari tidak masuk sekolah dikarenakan sakit. Pasien

juga sulit bernafas lewat hidung dan sering mengalami sesak. Pasien lebih sering bernafas

lewat mulut. Pada saat tidur pasien juga bernafas lewat mulut dan tidur mengorok.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah sering sakit sejak pasien kecil dan sering izin tidak masuk sekolah.

Pasien ada riwayat asma, namun tidak sering terjadi serangan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien memiliki riwayat asma, kakak pasien akan rencanan operasi tonsilektomi

pada bulan Januari 2015.

Riwayat Lingkungan, Sosial, danKebiasaan

3

Riwayat

II. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Kompos mentis

Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva anemis-/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+

Leher : Pembesaran KGB -/-

Pemeriksaan Telinga

Kanan Pemeriksaan Kiri

Normotia Bentuk Telinga Luar Normotia

Fistel (-) Preaurikuler Fistel (-)

Struktur lengkap, nyeri tekan

tragus (-), nyeri tarik (-)Daun telinga

Struktur lengkap, nyeri tekan

tragus (-), nyeri tarik (-)

Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan

mastoid (-)Retroaurikuler

Abses (-), sikatrik (-), nyeri

tekan mastoid (-)

Liang Telinga

Lapang Lapang/sempit Lapang

Hiperemis (-) Warna epidermis Hiperemis (-)

(-) Sekret (-)

Serumen (-) Serumen Serumen (-)

Furunkel (-), granulasi (-),

kolesteatoma (-)Kelainan lain

Furunkel (-), granulasi (-),

kolesteatoma (-)

Membran Timpani

4

Pemeriksaan Fungsi Pendengaran

Tes Telinga kanan Telinga kiri

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan

Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Interpretasi: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Hidung

Kanan Kiri

Normal, tanda radang (-) Bentuk hidung luar Normal, tanda radang (-)

Simetris, deformitas (-) Deformitas Simetris, deformitas (-)

Hidung (-), dahi (-), pipi (-) Nyeri tekan Hidung (-), dahi (-), pipi (-)

Rhinoskopi Anterior

Hiperemis (-) Vestibulum Hiperemis (-)

Eutrofi, hiperemis (-) Konka Inferior Eutrofi, hiperemis (-)

Sekret (-) Meatus inferior Sekret (-)

Hipertrofi (-), hiperemis (-) Konka Media Hipertrofi (-), hiperemis (-)

5

Tidak ada sekret Meatus media Tidak ada sekret

Tidak dapat dinilai Konka superior Tidak dapat dinilai

Lapang Kavum nasi Lapang

Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)

Sekret (-) Sekret Sekret (-)

Deviasi (-) Septum Deviasi (-)

Tidak dilakukan Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan

Pemeriksaan Faring

Arkus faring : simetris

Pilar anterior : hiperemis -/-

Palatum molle : hiperemis -

Mukosa faring : hiperemis - , sekret -

Dinding faring : hiperemis -, granular -

Uvula : simetris, terangkat di tengah

Tonsil Palatina : Ukuran : T3-T3 tenang

Warna : Hiperemis -/-

Kripta : Melebar -/-

Detritus : -/-

Perlekatan : -/-

Pilar posterior : hiperemis -/-

III. Diagnosis

Hipertrofi tonsil dan hipertrofi adenoid.

IV. Jenis Operasi

Toniloadenoidektomi.

V. Indikasi Operasi

6

Pasien sudah ada riwayat tonsilitis berulang > 6x selama satu tahun. Adanya hipertrofi tonsil

yang membuat gangguan pertumbuhan gigi. Adanya gangguan nafas pada pasien dan pasien

mengalami OSAS. Nafas pasien bau.

VI. Persiapan Operasi

- Persiapan alat

- Monitoring tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi

- Pramedikasi :

Pasien kontrol ulang ke poli THT pada tanggal 3 November 2014 untuk kontrol

pro operasi tonsiloaadenoidektomi untuk acc operasi. Kemudian psien

disarankan untuk konsultasi ke bagian anak dan anastesi. Pasien disarankan

untuk melakukan cek darah dan foto polos thorax.

Pasien mendapatkan hasil pemeriksaan darah pada tanggal 3 November 2014

dengan hasil sebagai berikut:

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi

Hemoglobin 13.0 13,2-17,3 g/dl

Hematokrit 40 33-45 %

Eritrosit 4.74 4,40-5,90 juta/µL

Leukosit 9,2 5,0-10,0 ribu/µL

Trombosit 432 150.000-440.000/µL

VER 84,8 80,0-100,0 fl

HER 27.6 26,0-34,0 pg

KHER 32,5 32-36 g/dl

RDW 13.3 11,5 – 14,5 %

Kimia Darah

Ureum 24 20 -40 mg/dL

Kreatinin 0,7 0.6 – 1.5 mg/dL

SGOT 27 0-34

SGPT 10 0-40

HITUNG JENIS

7

Basofil 0 0-1

Eosinofil 4 1-3

Netrofil 59 50-70

Limfosit 32 20-40

Monosit 4 2-8

Luc 2 <4.5

Hemostasis

APTT 39,1 33,9 – 46,1 detik

Kontrol APTT 31.5

PT 12,4 12,7 – 16,1 detik

Kontrol PT 13.5

INR 0.90

Fungsi Hati

SGOT 24 0-34

SGPT 18 0-40

Fungsi Ginjal

Ureum Darah 17 0-48

Kreatinin Darah 0,5 0,0-0,9

Glukosa Darah

Glukosa Darah Sewaktu 79 60-100

Pasien melakukan pemeriksaan foto thorax pada tanggal 3 November 2014 dan

didapatkan hasil :

o Jantung, sinus, dan diagframa baik.

o Pada paru kedua hilus dan parenkim tampak baik, corakan bronkovaskuler

dalam batas normal, tulang-tulang costae dan soft tissue baik.

Pasien konsul ke bagian anak, pada tanggal 4 November 2014, didapatkan tidak

ada kontraindikasi di bidang tersebut, pasien memperoleh acc untuk operasi.

Pasien konsul ke bagian Anestesi pada tanggal 5 November 2014, didapatkan

hasil tidak ada kontra indikasi untuk melakukan operasi dan pasien memperoleh

acc untuk operasi.

8

Pasien datang kembali ke poli THT pada tanggal 5 Novemebr 2014 untuk

kontrol 2 minggu sebelum operasi dan untuk mendapatkan surat masuk rawat

inap di RS. Fatmawati dan informed concent sudah terlampir.

Pasien masuk rawat inap Minggu 16 November 2014. Kemudian pasien masuk

ke bangsal 3 utara dan dilakukan persiapan operasi untuk keesokan harinya

berupa puasa selama 6 jam sebelum operasi (dari jam 2 malam), diberikan

ceftriaxone 1 x 1 gr IV dalam infus RL 500ml, saat ke ruang operasi membawa

iiliadin nasal spray. Rencana Tonsiloadenoidektomi.

Pasien dilakukan operasi Tonsiloadenoidektomi pada hari Senin, 17 November

2014 jam 08.00 WIB di Instalasi Bedah Sentral R.OK V.

VII. Laporan Operasi

1. Pada saat dilakukan operasi pasien dalam keadaan posisi terlentang di meja operasi

dalam metode umum. Dilakukan asepsis dan antisepsis kemudian dilakukan

pemasangan tampon oximetazolin pada kedua kavum nasi.

2. Dilakukan pemasangan waktu gag, evaluasi tonsil T3-T3, dilakukan adenoidektomi

kemudian dipasang tampon sementara untuk atasi perdarahan.

3. Dilakukan tonsilektomi tonsil kiri, pilar anterior dilepaskan dengan tonsil dengan

menggunakan sikrekafe lalu tonsil dilepaskan dari fosa tonsilaris dengan menggunakan

respatorium tumpul, dan perdarahan diligasi.

4. Hal yang sama dilakukan pada tonsil sebelah kanan.

5. Evaluasi adenoid dengan endoskopi, tampak adenoid menutup koana 50-70%

kemudian adenoid yang tersisa diambil/dibersihkan. Atasi perdarahan yang tampak.

6. Evaluasi perdarahan, tidak ada perdarahan, kemudian tampon dilepaskan.

7. Operasi selesai.

VIII.Tatalaksana Post Operasi

A. Non-medikamentosa

Awasi tanda vital

Puasa sampai dengan bising usus positif normal

Diet makanan cair dan dingin, harus makan ice cream.

9

B. Medikamentosa

Cegah infeksi : Ceftriaxon 1x1 gram IV (diberikan besok pagi)

Cegah perdarahan :Transamin 3x500 mg IV

Atasi nyeri : cetorolac 3 x 15 mg drip dalam RL 500ml/8 jam

Afrin nasal spray 2x2 puff

IX. Follow up Pasca Operasi

Selasa 18/11/2014.

S: Nyeri yang dirasakan pasien minimal, makan dan minum sudah baik, tidak didapati

adanya ludah bercampur darah. Nafas sudah bisa dari hidung dan tidak ada

kesulitan bernafas dari hidung.

O: Tenggorokan: arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T0/T0, fibrin (+),

pendarahan aktif (-)

A: Hipertrofi tonsil adenoid pasca tonsiloadenoidektomi kemarin.

P: Pasien boleh pulang hari ini, rencana pengobatan:

Medikamentosa:

Cegah infeksi: Coamoxiclaf 3x625 mg

Cegah demam (jika ada demam): Paracetamol 3x500 mg

Non Medikamentosa:

Pasien harus banyak minum air putih jika pasien merasakan demam.

Pasien minum air dingin untuk mempercepat penyembuhan luka bekas operasi

Pasien diet makanan cair selama 2 hari makan bubur saring.

Jika timbul perdarahan, makan ice.

X. Prognosis Post Operasi

- Ad vitam : dubia at bonam

- Ad functionam : dubia at bonam

- Ad sanationam : dubia at bonam

10