Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KKP-RS

(Patient Safety Incident Report)

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien Laporan bersifat anonim tidak mencantumkan nama hanya diperlukan rincian kejadian analisa penyebab dan rekomendasi

Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) bila ada kerancuan persepsi isilah sesuai dengan pemahaman yang ada

Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa

Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

KODE RS (lewat httpwwwinapat-safetyorid pos kurir)I DATA RUMAH SAKIT

Kepemilikan Rumah Sakit 1048709 Pemerintah Pusat1048709 Pemerintah Daerah (Provinsi Kab Kota)1048709 TNI POLRI1048709 Swasta1048709 BUMN BUMDJenis RS 1048709 RS Umum1048709 RS Khusus

1048709 RSIA1048709 RS Paru1048709 RS Mata1048709 RS Orthopedi1048709 RSJantung1048709 RS Jiwa1048709 RS Kusta1048709 RS Khusus lainnya

Kelas RS1048709 A1048709 B

1048709 C1048709 DUntuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D RSMadya setara dengan RS Kelas C dstKapasitas tempat tidur tempat tidurPropinsi (lokasi RS) Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS

II DATA PASIENUmur 1048709 0-1 bulan 1048709 gt 1 bulan ndash 1 tahun

1048709 gt 1 tahun ndash 5 tahun 1048709 gt 5 tahun ndash 15 tahun1048709 gt 15 tahun ndash 30 tahun 1048709 gt 30 tahun ndash 65 tahun1048709 gt 65 tahun

Jenis kelamin 1048709 Laki-laki 1048709 PerempuanPenanggung biaya pasien

1048709 Pribadi 1048709 Asuransi Swasta1048709 ASKES Pemerintah 1048709 Perusahaan1048709 JAMKESMAS 1048709 JAMKESDA

Tanggal Masuk RS Jam

IIIRINCIAN KEJADIAN1 Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal Jam

2 Insiden 3 Kronologis Insiden

4 Jenis Insiden 1048709 Kejadian Nyaris Cedera KNC (Near miss) 1048709 Kejadian Tidak cedera KTC (No Harm)

1048709 Kejadian Tidak diharapkan KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

1048709 Karyawan Dokter Perawat Petugas lainnya1048709 Pasien1048709 Keluarga Pendamping pasien1048709 Pengunjung1048709 Lain-lain (sebutkan)

6 Insiden terjadi pada 1048709 Pasien1048709 Lain-lain (sebutkan)Mis karyawan Pengunjung Pendamping Keluarga pasien lapor ke K3RS

7 Insiden menyangkut pasien 1048709 Pasien rawat inap1048709 Pasien rawat jalan1048709 Pasien UGD1048709 Lain-lain (sebutkan)

8 Tempat InsidenLokasi kejadian (sebutkan)(Tempat pasien berada)

9 Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit spesialisasi)1048709 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya1048709 Anak dan Subspesialisasinya1048709 Bedah dan Subspesialisasinya1048709 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya1048709 THT dan Subspesialisasinya1048709 Mata dan Subspesialisasinya1048709 Saraf dan Subspesialisasinya1048709 Anastesi dan Subspesialisasinya1048709 Kulit amp Kelamin dan Subspesialisasinya1048709 Jantung dan Subspesialisasinya1048709 Paru dan Subspesialisasinya1048709 Jiwa dan Subspesialisasinya1048709 Lain-lain (sebutkan)

10Unit Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab (sebutkan)

11 Akibat Insiden Terhadap Pasien

1048709 Kematian1048709 Cedera Irreversibel Cedera Berat1048709 Cedera Reversibel Cedera Sedang1048709 Cedera Ringan1048709 Tidak ada cedera

12 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya

13 Tindakan dilakukan oleh 1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya

14 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerjatersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama

IVTIPE INSIDENInsiden

Tipe Insiden

Subtipe Insiden

V ANALISA PENYEBAB INSIDENDalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapatmenggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

a Faktor Eksternal di luar RSb Faktor Organisasi dan

Manajemen

c Faktor Lingkungan kerjad Faktor Time Faktor Petugas Staf

f Faktor Tugasg Faktor Pasien

h Faktor Komunikasi

1 Penyebab langsung (Direct Proximate Immediate Cause)

2 Akar penyebab masalah (underlying 1048709 root cause)

3 Rekomendasi Solusi

No Akar Masalah RekomendasiSolusi

NB pilih satu jawaban kecuali bila berpendapat lainSaran baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

1048709 C1048709 DUntuk RS Swasta menyesuaikan mis RS Pratama setara dengan RS kelas D RSMadya setara dengan RS Kelas C dstKapasitas tempat tidur tempat tidurPropinsi (lokasi RS) Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS

II DATA PASIENUmur 1048709 0-1 bulan 1048709 gt 1 bulan ndash 1 tahun

1048709 gt 1 tahun ndash 5 tahun 1048709 gt 5 tahun ndash 15 tahun1048709 gt 15 tahun ndash 30 tahun 1048709 gt 30 tahun ndash 65 tahun1048709 gt 65 tahun

Jenis kelamin 1048709 Laki-laki 1048709 PerempuanPenanggung biaya pasien

1048709 Pribadi 1048709 Asuransi Swasta1048709 ASKES Pemerintah 1048709 Perusahaan1048709 JAMKESMAS 1048709 JAMKESDA

Tanggal Masuk RS Jam

IIIRINCIAN KEJADIAN1 Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal Jam

2 Insiden 3 Kronologis Insiden

4 Jenis Insiden 1048709 Kejadian Nyaris Cedera KNC (Near miss) 1048709 Kejadian Tidak cedera KTC (No Harm)

1048709 Kejadian Tidak diharapkan KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

1048709 Karyawan Dokter Perawat Petugas lainnya1048709 Pasien1048709 Keluarga Pendamping pasien1048709 Pengunjung1048709 Lain-lain (sebutkan)

6 Insiden terjadi pada 1048709 Pasien1048709 Lain-lain (sebutkan)Mis karyawan Pengunjung Pendamping Keluarga pasien lapor ke K3RS

7 Insiden menyangkut pasien 1048709 Pasien rawat inap1048709 Pasien rawat jalan1048709 Pasien UGD1048709 Lain-lain (sebutkan)

8 Tempat InsidenLokasi kejadian (sebutkan)(Tempat pasien berada)

9 Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit spesialisasi)1048709 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya1048709 Anak dan Subspesialisasinya1048709 Bedah dan Subspesialisasinya1048709 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya1048709 THT dan Subspesialisasinya1048709 Mata dan Subspesialisasinya1048709 Saraf dan Subspesialisasinya1048709 Anastesi dan Subspesialisasinya1048709 Kulit amp Kelamin dan Subspesialisasinya1048709 Jantung dan Subspesialisasinya1048709 Paru dan Subspesialisasinya1048709 Jiwa dan Subspesialisasinya1048709 Lain-lain (sebutkan)

10Unit Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab (sebutkan)

11 Akibat Insiden Terhadap Pasien

1048709 Kematian1048709 Cedera Irreversibel Cedera Berat1048709 Cedera Reversibel Cedera Sedang1048709 Cedera Ringan1048709 Tidak ada cedera

12 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya

13 Tindakan dilakukan oleh 1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya

14 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerjatersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama

IVTIPE INSIDENInsiden

Tipe Insiden

Subtipe Insiden

V ANALISA PENYEBAB INSIDENDalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapatmenggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

a Faktor Eksternal di luar RSb Faktor Organisasi dan

Manajemen

c Faktor Lingkungan kerjad Faktor Time Faktor Petugas Staf

f Faktor Tugasg Faktor Pasien

h Faktor Komunikasi

1 Penyebab langsung (Direct Proximate Immediate Cause)

2 Akar penyebab masalah (underlying 1048709 root cause)

3 Rekomendasi Solusi

No Akar Masalah RekomendasiSolusi

NB pilih satu jawaban kecuali bila berpendapat lainSaran baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

1048709 Karyawan Dokter Perawat Petugas lainnya1048709 Pasien1048709 Keluarga Pendamping pasien1048709 Pengunjung1048709 Lain-lain (sebutkan)

6 Insiden terjadi pada 1048709 Pasien1048709 Lain-lain (sebutkan)Mis karyawan Pengunjung Pendamping Keluarga pasien lapor ke K3RS

7 Insiden menyangkut pasien 1048709 Pasien rawat inap1048709 Pasien rawat jalan1048709 Pasien UGD1048709 Lain-lain (sebutkan)

8 Tempat InsidenLokasi kejadian (sebutkan)(Tempat pasien berada)

9 Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit spesialisasi)1048709 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya1048709 Anak dan Subspesialisasinya1048709 Bedah dan Subspesialisasinya1048709 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya1048709 THT dan Subspesialisasinya1048709 Mata dan Subspesialisasinya1048709 Saraf dan Subspesialisasinya1048709 Anastesi dan Subspesialisasinya1048709 Kulit amp Kelamin dan Subspesialisasinya1048709 Jantung dan Subspesialisasinya1048709 Paru dan Subspesialisasinya1048709 Jiwa dan Subspesialisasinya1048709 Lain-lain (sebutkan)

10Unit Departemen terkait yang menyebabkan insidenUnit kerja penyebab (sebutkan)

11 Akibat Insiden Terhadap Pasien

1048709 Kematian1048709 Cedera Irreversibel Cedera Berat1048709 Cedera Reversibel Cedera Sedang1048709 Cedera Ringan1048709 Tidak ada cedera

12 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya

13 Tindakan dilakukan oleh 1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya

14 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerjatersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama

IVTIPE INSIDENInsiden

Tipe Insiden

Subtipe Insiden

V ANALISA PENYEBAB INSIDENDalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapatmenggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

a Faktor Eksternal di luar RSb Faktor Organisasi dan

Manajemen

c Faktor Lingkungan kerjad Faktor Time Faktor Petugas Staf

f Faktor Tugasg Faktor Pasien

h Faktor Komunikasi

1 Penyebab langsung (Direct Proximate Immediate Cause)

2 Akar penyebab masalah (underlying 1048709 root cause)

3 Rekomendasi Solusi

No Akar Masalah RekomendasiSolusi

NB pilih satu jawaban kecuali bila berpendapat lainSaran baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

1048709 Kematian1048709 Cedera Irreversibel Cedera Berat1048709 Cedera Reversibel Cedera Sedang1048709 Cedera Ringan1048709 Tidak ada cedera

12 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya

13 Tindakan dilakukan oleh 1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya

14 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerjatersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama

IVTIPE INSIDENInsiden

Tipe Insiden

Subtipe Insiden

V ANALISA PENYEBAB INSIDENDalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapatmenggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

a Faktor Eksternal di luar RSb Faktor Organisasi dan

Manajemen

c Faktor Lingkungan kerjad Faktor Time Faktor Petugas Staf

f Faktor Tugasg Faktor Pasien

h Faktor Komunikasi

1 Penyebab langsung (Direct Proximate Immediate Cause)

2 Akar penyebab masalah (underlying 1048709 root cause)

3 Rekomendasi Solusi

No Akar Masalah RekomendasiSolusi

NB pilih satu jawaban kecuali bila berpendapat lainSaran baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

f Faktor Tugasg Faktor Pasien

h Faktor Komunikasi

1 Penyebab langsung (Direct Proximate Immediate Cause)

2 Akar penyebab masalah (underlying 1048709 root cause)

3 Rekomendasi Solusi

No Akar Masalah RekomendasiSolusi

NB pilih satu jawaban kecuali bila berpendapat lainSaran baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)