1
LAMPIRAN IIIBPERATURAN KEPALA BKPMNOMOR : 7 TAHUN 2010TANGGAL : 31 MARET 2010
Bentuk Surat Pernyataan Penunjukan Penanggung Jawab LKPM KOP PERUSAHAAN
Nomor SifatLampiranPerihal
: ……………… 20 .. …., …………….. 20..: Segera: -: Penunjukan Penanggung Jawab Laporan Kegiatan Penanaman Modal
Yth. Kepala BKPM melalui Deputi Bidang Pengendalian Pelaksanaan Penanaman Modal
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ..........................................................2. Jabatan : Direksi atau Yang Dikuasakan
Menugaskan : 1. Nama :2. Jabatan :3. No. Telepon/HP :4. Email :
sebagai penanggung jawab laporan kegiatan penanaman modal pada perusahaan kami.
Demikian kami sampaikan.
............., ..................... 20...
Meterai Rp. 6.000
Tandatangan dan Cap Perusahaan
Nama Jelas
Tembusan: (disesuaikan dengan tujuan surat)1. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal; atau 2. Kepala PDPPM atau Kepala PDKPM.