5/28/2018 LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN
1/8
80
LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN ANTARA TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAPDENGAN PERILAKU PECEGAHAN DIABETES MELITUS PADA
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
SIANTAN HULU TAHUN 2012
Penelitian Skripsi oleh : G. WIRO S. (NIM I11108037) Mahasiswa Kedokteran
Angkatan 2008 FK Untan.
Hasil Penelitian ini akan dijadikan bahan untuk penyusunan skripsi bagi peneliti
dan dapat dijadikan masukan bagi dinas kesehatan kota pontianak.Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menyampaikan
(kesediaan / ketidaksediaan)*untuk menjadi sampel dalam penelitian ini. Dan
apabila saya bersedia, Saya akan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan
sebenarbenarnya sehingga dapat digunakan sebaikbaiknya.
Nama :...............................
Jenis kelamin :P / L
Umur :.................................
Pekerjaan : ................................
Pendidikan terakhir :...........................
Riwayat penyakit terdahulu: ......................................................
Riwayat penyakit sekarang :.....................................................
Riwayat penyakit keluarga :........................................................
*Coret yang tidak di inginkan
Identitas peserta akan dirahasiakan oleh peneliti !
Responden
( ......................... )
5/28/2018 LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN
2/8
81
I. Pengetahuan Pencegahan DiabetesPetunjuk:
Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih (melingkari atau menyilang)satu jawaban yang menurut anda benar pada pilihan jawaban a, b atau c!
1. Apa itu penyakit diabetes melitus?a) Penyakit kencing manis dimana kadar gula dalam darah selalu tinggi
b) Penyakit yang biasa terjadi pada orang dengan obesitas (berat badanlebih)
c) Penyakit yang mengakibatkan kerusakan pada pankreas2. Apakah orang yang memiliki berat badan berlebih(kegemukan)
beresiko untuk menderita diabetes melitus?
a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu
3. Apakah orang dengan hipertensi (tekanan darah tinggi) beresiko untukmenderita diabetes melitus?
a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu
4. Apakah orang yang kurang beraktivitas fisikberesiko untuk menderitadiabetes melitus?
a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu
5. Apakah orang dengan kadar kolesterol tinggidalam darahnya beresikountuk menderita diabetes melitus?
a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu
6. Apakah orang yang pernah menderita penyakit jantungberesikomenderita diabetes melitus?
a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu
7. Apakah orang yang biasa mengkonsumsi makanan tinggi gula danrendah sayuranberesiko menderita diabetes melitus?
a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu
8. Apakah dengan mempertahankan berat badan idealdapat mencegahpenyakit diabetes melitus?
a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu
5/28/2018 LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN
3/8
82
9. Apakah olahraga teraturminimal 30 menit tiga kali dalam seminggudapat mencegah penyakit diabetes melitus?
a) Iyab) Tidakc) Raguragu
10. Apakah menjaga pola makan sehat dan seimbangseperti rendah guladan tinggi serat dapat mencegah penyakit diabetes melitus ?
a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu
11. Apakah dengan tidak merokokdapat mencegah penyakit diabetesmelitus ?
a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu
12. Apakah pemeriksaan kesehatanke dokter / rumah sakit secara rutindapat mencegah penyakit diabetes melitus?
a) Iyab) Tidakc) Ragu - ragu
5/28/2018 LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN
4/8
83
II. Sikap terhadap perilaku pencegahan diabetesPetunjuk :
Jawablah pertanyaan berikut dengan cara memilih satu jawaban yang tersedia
(setuju, ragu-ragu dan tidak setuju) dengan membubuhkan tanda checklist (v)
No. Setuju Ragu-
ragu
Tidak
setuju
1. Apakah Anda setuju bahwa harus menjaga
berat badan ideal ?
2. Apakah Anda setuju bahwa olahrga harus
dilakukan secara teratur, minimal 30 menit
tiga kali dalam seminggu?
3. Apakah Anda setuju menjaga pola makan
sehat dan seimbang dengan makan makanan
rendah gula dan tinggi serat ?
4. Apakah Anda setuju pemeriksaan kesehatan
harus dilakukan secara rutin?
5. Apakah Anda setuju merokok bolehdilakukan?
III. Pola makanPetunjuk:
Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kebiasaan makan anda sehari
hari !
1. Apakah anda mengkonsumsi sarapansebelum beraktivitas seharihari?
a)Yab)Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no. 3)2. Jika Ya, seberapa sering anda mengkonsumsi sarapan per minggu?
a) 3 kali seminggub) 47 kali seminggu
3. Apakah anda memiliki kebiasaan mengkonsumsi makan siang?a) Ya
b) Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no.6)4. Pada pukul berapa kebiasaan makan siang anda dalam satu minggu
terakhir?
a) Pukul 11.0014.00
5/28/2018 LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN
5/8
84
b) < Pukul 11.00 atau > pukul 14.005. Seberapa sering anda mengkonsumsi makan siang per minggu/
a) 3 kali seminggub) 47 kali seminggu
6. Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makan malam?a) Ya
b) Tidak (jika anda menjawab tidak, langsung ke no. 9)7. Pada pukul berapa kebiasaan makan malam anda dalam seminggu
terakhir?
a) Pukul 17.0019.00b) < pukul 17.00 atau > pukul 19.00
8. Seberapa sering anda mengkonsumsi makan malam per minggu?a) 3 kali seminggu
b) 47 kali seminggu9. Seberapa sering anda mengkonsumsi snack/jajanan/fastfood?
a) 3 kali seminggub) 47 kali seminggu
10.Berapa jumlah sendok gula pasiryang anda konsumsi dalam sehari ?a) < 4 sendok
b) >4 sendok11.Berapa porsi sayuranyang anda konsumsi dalam sehari?
a) < 5 porsib) 5 porsi
IV. Aktivitas fisikA.Indeks kerja
Petunjuk:Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan kebiasaan anda
seharihari!
1. Selama bekerja apakah anda sering duduk?a)Tidak pernah
b)Jarangc)Kadangkadangd)Seringe)Sangat sering
2. Selama bekerja apakah anda sering berdiri?a)Tidak pernah
b)Jarangc)Kadangkadangd)Sering
5/28/2018 LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN
6/8
85
e)Sangat sering3. Selama bekerja apakah anda sering berjalan?
a)Tidak pernahb)Jarangc)Kadangkadangd)Seringe)Sangat sering
4. Selama bekerja apakah anda mengangkat beban?a)Tidak pernah
b)Jarangc)Kadangkadangd)Seringe)Sangat sering
5. Apakah setelah bekerja anda merasa lelah?a)Tidak pernah
b)Jarangc)Kadangkadangd)Seringe)Sangat sering
6. Apakah setelah bekerja anda berkeringat?a)Tidak pernah
b)Jarangc)Kadangkadangd)Seringe)Sangat sering
B.Indeks olahraga7. Apakah anda biasa berolahraga?
a)Yab)Tidak
5/28/2018 LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN
7/8
86
8. Jika anda menjawab iya, tuliskanjenis olahragayang lakukan besertalamawaktu danintensitasanda melakukannya, sesuai kode dibawah ini.
Jenis olahraga Kode
Memancing A
Bermain Bowling B
Badminton C
Tenis meja D
Senam E
Berenang F
Joging G
Bermain Golf H
Basket I
Futsal JSepak bola K
Lama waktu Kode
< 1 jam / minggu I
12 jam / minggu II
2 -3 jam / minggu II
34 jam / minggu IV
> 4 jam / minggu V
Intensitas Kode
< 1 bulan/ tahun a
13 bulan / tahun b
46 bulan / tahun c
79 bulan/ tahun d
> 9 bulan / tahun e
Jenis olahraga Waktu Intensitas
5/28/2018 LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN
8/8
87
C.Indeks waktu luang9. Selama waktu luang apakah anda menonton televisi?
a)Tidak pernahb)Jarangc) Kadangkadangd)Seringe)Sangat sering
10.Selama waktu luang apakah anda sering berjalan kaki?a)Tidak pernah
b)Jarangc) Kadangkadangd)Seringe)Sangat sering
11.Selama waktu luang apakah anda sering bersepeda?a)Tidak pernah
b)Jarangc)Kadangkadangd)Seringe)Sangat sering
12.Berapa menit anda biasa berjalan atau bersepeda ?a)< 5 menit
b)5 -15 menitc)1630 menitd)4145menite)> 45 menit
Top Related