Kuisioner Penelitian PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDENYang bertandatangan di bawah ini :Nama :Umur :Alamat :Setelah mendengaran !ema!aran tentang ma"ud# tu$uan# dan man%aat!enelitian ini# maa "a&a ber"edia dan mau ber!arti"i!a"i men$adi re"!'nden danmen&ertaanba&i "a&a "ebagai "am!el !enelitian&ang aandilauan'lehINDRARI(A)RASYIDdari *aulta" Ked'teran Uni+er"ita" Muhammadi&ahMaa""ar dengan $udul !enelitian adalah ,PERBEDAAN FREKUENSIKEJADIANDIARE PADA BAYIYANG DI BERIKAN ASIEKSLUSIFDENGANBAYI YANG DI BERIKAN SUSU FORMULA.33Maa""ar# ------./01Re"!'nden------------------------------------------Peneliti------------------------------------------Identitas bayi Nama lengkap bayi :Jenis kelamin :Tanggal lahir/Umur :Nomor medical record :Anak ke- :Berat badan / panang badan bayi:Identitas Ibu Nama !bu:Umur "tahun# :Alamat lengkap tempat tinggal:Nomor telepon rumah/$P yang bisa dihubungi :PERTANYAAN KUISIONERA. Pertanyaan tentang Kejadian Diare %& Pada umur berapa bayi ibumengalami diare "buang air besar lebih dari ' kali # ()& *elama berapa hari bayi ibu mengalami diare ('& *udah berapa kali bayi ibu mengalami diare dalam sehari (+& Apa saa yang di konsumsi oleh bayi ibu dari lahir sampai , bulan pertama (a& A*! ekslusi- "asi saa #b& *usu -ormula B. Pertanyaan tentang ASI Ekslusi%& Apakah ibu mengetahui tentang A*! .kslusi- (a& /ab& Tidak )& Jika a0aban no % ya1 Apa yang ibu ketahui tentang A*! ekslusi- (a& 2airan putih yang keluar dari kedua payudara dan mengandung 3at-3at yangberman-aat bagi bayib& 2airan putih yang keluar dari payudara ibu yang kurang bergi3i untuk bayic& 2airan putih yang keluar dari payudara ibu sebagai makanan tambahan bayi'& *eak kapan ibu mulai memberikan A*! .kslusi- untuk bayi ibu (a& *eak bayi lahir "4-, bulan#b& *etelah , bulan pertama34c& 5ain-lain "di isi sesuai a0aban responden #+& Berapa lama ibu memberikan A*! .kslusi- untuk bayi ibu dalam sehari (a& %-) amb& )-' amc& '-+ am6& Pada saat kapan ibu akan memberikan A*! .kslusi- pada bayi ibu dalam sehari (a& Pada saat bayi menangis b& *iang hari saac& Tidak tentu sesuai keinginan bayi!. Pertanyaan tentang Susu "r#ula%& Apakah ibu mengetahui tentang susu -ormula(a& /ab& Tidak )& Jika Ja0aban no % ya1 Apakah yang ibu ketahui tentang susu -ormula (a&7akanan yang di berikan kepada bayi sebagai makanan pendamping A*! danbila A*! tidak keluarb& 7akanan yang di berikan kepada bayi bukan sebagai makanan pendamping A*!'& *eak kapan ibu mulai memberikan susu -ormula pada bayi ibu (a& *eak bayi lahir "4-, bulan pertama #b& *etelah , bulan pertama c& 5ain-lain "di isi sesuai a0aban responden #+& Berapa kali ibu memberikan susu -ormula unutk bayi ibu dalam sehari (a& %-' kali seharib& '-, kali seharic& Tidak tentu6& Pada saat kapan ibu memberikan susu -ormula pada bayi ibu dalam sehari (a& Pada saat bayi menangis b& *iang hari saac& Tidak tentu sesuai keinginan bayi35