Kuala Kapuas,Kepada

yth : Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu

Kabupaten Kapuas,

di-

KUALA KAPUAS

Nomor

: -

Lampiran: 1 (satu Berkas)

Perihal

: Permohonan Surat Izin Klinik Kesehatan/balai pengobatan

Pergantian dokter penanggung jawab.

Dengan Hormat,

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,

Nama pemohon

: dr. MuttaqinNama usaha

: Klinik kesehatanAlamat Usaha

: Desa Buhut Kec. Kapuas Tengah, Kab. KapuasTempat Tanggal Lahir

: Banda Aceh, 23 Agustus 1986Jenis Kelamin

: laki-laki Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan/perbaruan surat izin klinik kesehatan /balai pengobatan, dalam rangka pergantian dokter penanggung jawab klinik. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan sebagai berikut:1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000.2. Fhoto kopi KTp penanggung jawab3. Surat pernyataan tenaga medis (dokter) sebagai penanggung jawab4. Struktur organisasi5. Berkas tenaga yang bekerja di klinik

Dokter : KTp, Sip di klinik/Bp Perawat : KTp, Sip di klinik/Bp6. Daftar tenaga yang bekerja7. Pas fhoto 4x6 (2 lbr) Berwarna.

Pemohon

(.)MATERAI

6000