Kuala Kapuas
2
Kuala Kapuas, Kepada yth : Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Kapuas, di- KUALA KAPUAS Nomor : - Lampiran : 1 (satu Berkas) Perihal : Permohonan Surat Izin Klinik Kesehatan/balai pengobatan Pergantian dokter penanggung jawab. Dengan Hormat, Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini, Nama pemohon : dr. Muttaqin Nama usaha : Klinik kesehatan Alamat Usaha : Desa Buhut Kec. Kapuas Tengah, Kab. Kapuas Tempat Tanggal Lahir : Banda Aceh, 23 Agustus 1986 Jenis Kelamin : laki-laki Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan/perbaruan surat izin klinik kesehatan /balai pengobatan, dalam rangka pergantian dokter penanggung jawab klinik. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan sebagai berikut: 1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000. 2. Fhoto kopi KTp penanggung jawab 3. Surat pernyataan tenaga medis (dokter) sebagai penanggung jawab 4. Struktur organisasi 5. Berkas tenaga yang bekerja di klinik Dokter : KTp, Sip di klinik/Bp Perawat : KTp, Sip di klinik/Bp 6. Daftar tenaga yang bekerja
description
kuala
Transcript of Kuala Kapuas
Kuala Kapuas,Kepada
yth : Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
Kabupaten Kapuas,
di-
KUALA KAPUAS
Nomor
: -
Lampiran: 1 (satu Berkas)
Perihal
: Permohonan Surat Izin Klinik Kesehatan/balai pengobatan
Pergantian dokter penanggung jawab.
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,
Nama pemohon
: dr. MuttaqinNama usaha
: Klinik kesehatanAlamat Usaha
: Desa Buhut Kec. Kapuas Tengah, Kab. KapuasTempat Tanggal Lahir
: Banda Aceh, 23 Agustus 1986Jenis Kelamin
: laki-laki Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan/perbaruan surat izin klinik kesehatan /balai pengobatan, dalam rangka pergantian dokter penanggung jawab klinik. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan sebagai berikut:1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000.2. Fhoto kopi KTp penanggung jawab3. Surat pernyataan tenaga medis (dokter) sebagai penanggung jawab4. Struktur organisasi5. Berkas tenaga yang bekerja di klinik
Dokter : KTp, Sip di klinik/Bp Perawat : KTp, Sip di klinik/Bp6. Daftar tenaga yang bekerja7. Pas fhoto 4x6 (2 lbr) Berwarna.
Pemohon
(.)MATERAI
6000
