1. Bila menyangkut bantuan istri dari suami
ex pasal 108 dst. BW.
Nyonya A……..(pekerjaan/jabatan)…….., istri pisah harta dari dan dalam hal ini
dibantu oleh Tuan B, yang juga turut menghadap kepada saya, notaris, ……...
(pekerjaan/jabatan)……... kedua-duanya bertempat tinggal di….……pada Jalan
……... nomor………
2. Bila menyangkut izin diam-diam istri dari suami
ex pasal 113 BW.
Nyonya A,……... (pekerjaan/jabatan) …......., istri dari Tuan……...
(pekerjaan/jabatan) ……..., kedua-duanya bertempat tinggal di ……... pada
Jalan ……... nomor ……..., menurut keterangannya mengusahakan salon
kecantikan dengan izin secara diam-diam dari suaminya tersebut diatas.
3. Bila menyangkut berhalangannya suami membantu istri
ex pasal 114 BW.
Nyonya A, ……... (pekerjaan/jabatan) ……..., istri dari Tuan B, ……...
(pekerjaan/jabatan) ….….., kedua-duanya bertempat tinggal di ……..., pada
Jalan ……... nomor ……..., yang menurut keterangannya oleh karena
suaminya itu berhalangan untuk memberi kuasa atau membantu disebabkan
tidak ada di tempat tinggalnya itu, untuk tindakannya tersebut di bawah ini,
telah diberi kuasa oleh dan menurut putusan Pengadilan Negeri Kelas ….. di
……... tanggal ……... nomor ……..., dari putusan mana sehelai petikannya
bermeterai cukup diperlihatkan kepada saya, notaris.
4. Bila menyangkut suami sebagai pengurus harta persatuan
ex pasal 124 BW.
Tuan A, ……... (pekerjaan/jabatan) ……..., bertempat tinggal di ……... pada
Jalan ……... nomor ……...,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku kepala/pengurus harta
persatuan (campur) karena perkawinannya dengan Nyonya B, tidak
berjabatan.
5. Bila menyangkut adanya perjanjian kawin antara suami-istri
ex pasal 140 BW.
Nyonya A, ……... (pekerjaan/jabatan) ……..., istri dari dan dalam hal ini
dibantu oleh Tuan D, ……... (pekerjaan/jabatan) ……..., yang juga turut
menghadap kepada saya, notaris, kedua-duanya bertempat tinggal di ……...,
pada Jalan ……... nomor ……..., yang (suami istri mana) telah kawin dengan
perjanjian kawin menurut akta tertanggal ……... nomor ……... yang telah
dibuat di hadapan Notaris ……... di ……..., dari akta mana sebuah turunannya
bermeterai cukup telah diperlihatkan kepada saya, notaris, dalam (menurut)
akta mana telah dijanjikan bahwa mereka telah kawin dengan pisah harta sama
sekali dan bahwa istri berhak mengurus harta milik pribadinya sendiri.
6. Bila menyangkut tindakan seorang ayah dalam menjalankan kekuasaan
orangtua
ex pasal 307 jo 300 BW.
Tuan A, ……... (pekerjaan/jabatan) ……..., bertempat tinggal di ……..., Jalan
….. nomor ……...,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku ayah dari dan
demikian menjalankan kekuasaan orang tua terhadap anaknya laki-laki
yang masih di bawah umur (belum dewasa), yaitu B, berumur ……...
tahun, karena ibunya masih hidup.
7. Jika menyangkut pisah meja dan ranjang antara suami-istri
ex pasal-pasal 246, 307, 394 dsb. BW.
Nyonya A, ……... (pekerjaan/jabatan) ……..., istri pisah meja dan ranjang
dari Tuan B, ….. (pekerjaan/jabatan) ………, kedua-duanya betrempat tinggal
di ……… pada Jalan ……… nomor ………,
menurut keterangannya dalam hal ini menjalankan kekuasaan orang tua
berdasarkan putusan Pengadilan Negeri Kelas ……… di ………,
tertanggal ……… nomor ………, atas anaknya laki-laki bernama C,
yang masih di bawah umur (belum dewasa) dan lahir dari perkawinan
penghadap dengan Tuan B tersebut, untuk tindakan yang akan disebut di
bawah ini telah diberi kuasa oleh Pengadilan Negeri tersebut dengan
putusannya tertanggal ……… nomor ……… yang sebuah petikan
otentiknya bermeterai cukup telah diperlihatkan kepada saya, notaris.
8. Bila menyangkut pengampu istimewa
ex pasal 310 BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………
nomor ………,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pengampu
istimewa dari anak laki-laki yang masih di bawah umur (belum dewasa)
bernama B, demikian untuk itu telah diangkat oleh Pengadilan Negeri
Kelas ……… di menurut putusannya tertanggal ……… nomor ………
untuk mewakili anak tersebut dalam tindakan sebagaimana akan
disebutkan di bawah ini, karena terdapatnya pertentangan kepentingan
dengan ayahnya, yaitu tuan C, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, dari
putusan mana sebuah turunannya bermeterai cukup diperlihatkan kepada
saya, notaris.
9. Bila menyangkut wali
ex pasal 345 BW.
Nyonya A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………
pada jalan ……… nomor ………, janda dari Tuan B yang telah meninggal
dunia di ……… pada tanggal ………,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku orang tua yang
masih hidup dan demikian menurut hukum merupakan wali (ibu) dari
anak-anaknya yang masih di bawah umur (belum dewasa) dan lahir
karena perkawinannya dengan sekarang almarhum Tuan B tersebut di
atas, yaitu :
(1) C dilahirkan di ……… pada tanggal ………,
(2) D dilahirkan di ……… pada tanggal ………,
(3) E dilahirkan di ……… pada tanggal ………
10. Bila menyangkut perwalian
ex pasal 353 dan 354 BW.
Nyonya A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, dan suaminya, Tuan B,
……… (pekerjaan/jabatan) ………, kedua-duanya bertempat tinggal di
………, pada jalan ……… nomor ………, yang berturut-turut menurut
hukum sebagai wali ibu dan kawan wali dari anak perempuan yang masih di
bawah umur bernama C, yang telah diakui oleh penghadap A sebagai anaknya
sendiri dengan akta tertanggal ……… nomor ……… yang telah dibuat di
hadapan saya, Notaris, perwakilan mana pada waktu dilangsungkannya
perkawinan dengan penghadap tuan B telah dibenarkan oleh Pengadilan
Negeri Kelas ……… di ……… menurut putusannya tertanggal ……… nomor
………, dari putusan mana sebuah petikannya bermeterai cukup telah
diperlihatkan kepada saya, notaris.
11. Bila menyangkut perwalian
ex pasal 355 BW.
Nyonya A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………
pada jalan ……… nomor ………,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku wali dari seorang
anak yang masih di bawah umur (belum dewasa) bernama B, demikian
telah diangkat dengan wasiat tertanggal ……… nomor ……… yang telah
dibuat di hadapan saya notaris, dari tuan C yang telah meninggal dunia di
……… pada tanggal ……… dan yang pada waktu itu merupakan orang
tua yang masih hidup dari anak yang masih di bawah umur tersebut di
atas.
12. Bila menyangkut perwalian
ex pasal 358 BW.
Nona A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………,
pada Jalan ……… nomor ………,
menurut keterangannya, dalam hal ini bertindak selaku wali, demikian
telah diangkat oleh sekarang almarhumah Nyonya B menurut wasiatnya
tertanggal ……… nomor ……… yang telah dibuat di hadapan saya,
notaris, atas seorang anak yang masih di bawah umur (belum dewasa),
bernama C, dan telah diakui sebagai anak sahnya oleh Nyonya B tersebut,
yang perwaliannya telah disahkan/dibenarkan oleh Pengadilannya telah
disahkan/dibenarkan oleh Pengadilan Negeri Kelas ……… di ………
menurut putusannya tertanggal ……… nomor ………, dan pengangkatan
mana telah dinyatakan berharga dan diperkuat dengan putusan Pengadilan
Negeri tersebut tertanggal ……… nomor ………, dari putusan-putusan
mana masing-masing sebuah salinannya bermeterai cukup telah
diperlihatkan kepada saya, notaris.
13. Bila menyangkut perwalian
ex pasal 359 BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………
pada Jalan ……… nomor ………,
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku wali atas seorang
anak laki-laki bernama B, demikian ia (penghadap) telah diangkat dengan
putusan Pengadilan Negeri Kelas ……… di ……… tertanggal ………
nomor ………, dari putusan mana sebuah petikannya bermeterai cukup
telah diperlihatkan kepada saya, notaris.
14. Bila menyangkut wali
ex pasal 365 BW.
1. Tuan A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat
tinggal di ………, pada Jalan ……… nomor ………,
2. Nyonya B, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat
tinggal di ………, pada Jalan ……… nomor ………, dan
3. Nona C, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat
tinggal di ………, pada jalan ……… nomor ………,
menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak berturut-turut
selaku Ketua, Sekretaris dan Bendahari, demikian menurut ketentuan
pasal ……… anggaran dasarnya sah mewakili Badan Pengurus dari,
oleh karena itu untuk dan atas nama Yayasan X, berkedudukan di
………, yang dalam hal ini diwakili untuk melakukan perwakilan
atas seorang anak yang masih di bawah umur bernama D, Yayasan
mana telah diangkat sebagai wali dari anak tersebut berdasarkan
putusan Pengadilan Negeri Kelas ……… di ……… tertanggal
……… nomor ……… dari putusan mana sebuah turunannya
bermeterai cukup telah diperlihatkan kepada saya, notaris.
15. Bila menyangkut perwalian
ex pasal 382c BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………,
pada Jalan nomor ………,
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak atas kekuatan putusan
Pengadilan Negeri Kelas ……… di ……… tertanggal ……… nomor
………, dari putusan mana sebuah turunannya bermeterai cukup telah
diperlihatkan kepada saya, notaris, penghadap ini telah diangkat
menjadi wali dari seorang anak laki-laki bernama B.
16. Bila menyangkut venia aetatis (perlunakan)
ex pasal 420 BW.
Tuan A, pelajar, bertempat tinggal di ………, pada Jalan …….. nomor
………, yang menurut keterangannya telah dianggap dewasa menurut surat
putusan (penetapan) pernyataan dewasa tertanggal ……… nomor …….. yang
diberikan oleh Presiden Republik Indonesia, dari surat putusan mana sebuah
salinannya bermeterai cukup telah diperlihatkan kepada saya, notaris.
17. Bila menyangkut perlunakan (handlichting)
ex pasal 426 dan 428 BW.
Tuan A, pelajar, bertempat tinggal di ……… pada Jalan ……… nomor
………, kepada siapa dengan putusan Pengadilan Negeri Kelas ……… di
……… tertanggal ……… nomor ………, yang sebuah turunannya bermeterai
cukup telah diperlihatkan kepada saya, notaris, telah diberi wewenang/hak
(bevoegdheid) untuk menjalankan ………
18. bila menyangkut pengurus sementara ( provisionele bewind voerder)
ex pasal 441 BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………,
pada Jalan ……… nomor ………,
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pengurus
sementara guna mengurus pribadi dan harta benda (kekayaan) Tuan B,
untuk siapa pengampunannya telah dimohon, dan penghadap ini telah
diangkat demikian dengan putusan Pengadilan Negeri Kelas ……… di
……… tertanggal …….. nomor ………, yang sebuah petikannya
bermeterai cukup telah diperlihatkan kepada saya, notaris.
19. Bila menyangkut pengampunan (curatele)
ex pasal 449 BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan/jabatan) ………, bertempat tinggal di ………,
pada Jalan ……… nomor ……..,
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pengampu dari
Tuan B, yang ditaruh di bawah pengampuan menurut surat putusan
Pengadilan Negeri Kelas ……… di ……… tertanggal …….. nomor
………, dengan putusan mana penghadap ini telah diangkat sebagai
pengampunya dan dari putusan tersebut sebuah turunannya bermeterai
cukup telah diperlihatkan kepada saya, notaris.
20. Bila menyangkut pengurus (bewindvoerder)
ex pasal 463 BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan) …….., bertempat tinggal di …….., pada Jalan
…….. nomor ……..,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak, atas dasar kekuatan surat
putusan Pengadilan Negeri Kelas …….. di ……… tertanggal ………
nomor ………, yang sebuah turunannya bermeterai cukup diperlihatkan
kepada saya, notaries, selaku pengurus, demikian mengurus, mengamati,
membela kepentingan dan mewakili harta dan kepentingan dari Tuan B,
yang tak hadir.
21. Bila mengangkat pengurus (bestuurder) yang dimaksud dalam pasal 789 BW.
Tuan A, ………. (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan
……… nomor ………,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pengurus atas harta
yang oleh sekarang almarhum Tuan B ……… dihibah-wasiatkan kepada
Nona C, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada
Jalan ……… nomor ………, dengan hak pungut hasilnya diberikan
kepada dan selama hidupnya Tuan D, ……… (pekerjaan) ………,
bertempat tinggal di ……… pada Jalan ……… nomor………, demikian
menurut wasiat almarhum Tuan B tersebut tanggal ……… nomor yang
dibuat di hadapan saya, notaris, dan telah didaftarkan pada Balai Harta
Peninggalan di ………
22. Bila menyangkut pengurus (bewindvoerder) yang dimaksud dalam pasal 978
BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan
……… nomor ………,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pengurus harta
benda yang termasuk harta peninggalan almarhumah Nyonya B,
meninggal dunia di ……… pada tanggal ………, untuk hal mana
penghadap ini telah diangkat oleh Nyonya B tersebut menurut wasiatnya
tertanggal ……… nomor ……… yang telah dibuat di hadapan saya,
notaris, dan telah didaftarkan pada Balai Harta Peninggalan di ………,
dalam wasiat mana ditetapkan bahwa semua harta peninggalan pewaris
tersebut diberikan kepada (diperuntukkan bagi) satu-satunya anak pewaris,
yaitu Tuan C, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………
pada Jalan ……… nomor ………, dengan kewajiban untuk
menyerahkannya kelak kepada (diterima oleh) semua anak Tuan C
tersebut, baik yang sudah maupun yang akan lahir.
23. Bila menyangkut pengurus (bewindvoerder) lain
ex pasal 979 BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan) ……… bertempat tinggal di ………, pada Jalan
……… nomor ………,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan putusan
Pengadilan Negeri Kelas ……… di ……… tertanggal ……… nomor
……… yang sebuah turunannya bermeterai cukup telah diperlihatkan
kepada saya, notaris, selaku pengurus atas harta peninggalan dari Tuan B,
……… (pekerjaan ) ………, yang telah meninggal dunia di ………,
tempat tinggalnya terakhir, yang dengan wasiatnya tertanggal ………
nomor ……… dibuat di hadapan saya, notaris, telah mewariskan seluruh
harta peninggalannya kepada anak perempuannya, yaitu Nyonya C, yang
telah kawin dengan pisah harta sama sekali dengan D, kedua-duanya
pengusaha dan bertempat tinggal di ………, pada Jalan ……… nomor
………, wasiat mana setelah meninggalnya pewaris tersebut didaftarkan
pada Balai Harta Peninggalan di ………, dengan beban (kewajiban) untuk
menyerahkan kelak kepada semua anak dari Nyonya D tersebut, baik yang
sudah maupun yang masih akan dilahirkan.
24. Bila menyangkut pelaksana wasiat (executeur testamentaire)
ex pasal 1005 BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan
…….. nomor ………,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pelaksana wasiat
dari Tuan B, yang telah meninggal dunia di ………, tempat tinggalnya
terakhir, berdasarkan wasiatnya tertanggal ……… nomor ………, yang
telah dibuat di hadapan saya, notaris.
25. Bila menyangkut pengurus harta peninggalan harta peninggalan
(bewindvoerder)
ex pasal 1019 BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di …….., pada Jalan
……… nomor ………,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pengurus harta
peninggalan dari Nyonya B, yang telah meninggal dunia di ………,
tempat tinggalnya terakhir yang dihibah wasiatkan kepada Nona C,
……… (pekerjaan) ……… bertempat tinggal di ………, pada Jalan
nomor ………, menurut (surat) wasiat nomor ………, sedangkan
pengangkatan penghadap sebagai pengurus harta peninggalan ternyata
menurut akta tertanggal ……… nomor ………, kedua-duanya telah dibuat
di hadapan saya, notaris.
26. .Bila menyangkut penguatan
ex pasal 1316 BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan
……… nomor ………,
menurut keterangannya dalam hal ini menanggung dan menguatkan diri
(untuk menanggung/menjamin serta memperkuat diri) (bagi)
Tuan B ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada
Jalan………. nomor ………,
27. Bila menyangkut perwakilan/wakil sukarela
ex pasal 1354 BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan
……… nomor ……..
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku wakil sukarela
untuk menangani kepentingan (urusan) Tuan ……… (pekerjaan) ………,
bertempat tinggal di ………., pada Jalan ………nomor ………, yang kini
berada di luar negeri, yaitu di Amerika Serikat, untuk hal mana penghadap
tidak mendapat tugas (perintah) atau kuasa.
28. Bila pengurus mewakili suatu perkumpulan
ex pasal 1653 BW.
1. 1. Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada
Jalan ……… nomor ………,
2. Nona B, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………,
pada Jalan ………. nomor ……….,
3. Nyonya C, ……… (pekerjaan) ………., bertempat tinggal di ……….,
pada Jalan ……… nomor ………,
menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak berturut-turut selaku
Ketua, Sekretaris dan Bendahari dan selaku demikian merupakan
Pengurus Harian yang berwenang mewakili Badan Pengurus dari, oleh
karena itu sesuai dengan ketentuan pasal……… anggaran dasarnya sah
mewakili demikian untuk dan atas nama Perkumpulan X, bertempat
kedudukan di ……… dan berkantor pada Jalan ……… nomor ………,
yang telah diakui sebagai badan hokum dengan surat keputusan Menteri
Kehakiman Republik Indonesia tertanggal ……… nomor ………,
29. Bila bertindak selaku kuasa (umum/luas)
ex pasal 1796 jo 1792 dst. BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan
……… nomor ………,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku kuasa dari, oleh
karena itu untuk dan atas nama Tuan B, ……… (pekerjaan) ………,
bertempat tinggal di ………, pada Jalan ……… nomor ………,
berdasarkan/menurut akta kuasa umum tertanggal ……… nomor ………,
yang telah dibuat di hadapan saya, notaris.
30. Bila menyangkut kuasa dengan akta notaris dalam aslinya (in originali)
ex pasal 35 (2) PJN.
Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan
……… nomor ………,
menurut keterangannya dalam hal mini bertindak selaku kuasa dari (dan
demikian sah mewakili), oleh karena itu untuk dan atas nama Tuan B,
……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan
……… nomor ……… demikian menurut kekuatan akta tertanggal ………
nomor ……… yang telah dibuat dan dikeluarkan dalam aslinya di hadapan
dan oleh Tuan C, notaris di ……… dan bermeterai cukup dilekatkan pada
minuta akta ini.
31. Bila menyangkut kuasa di bawah tangan (onderhandse volmacht)
ex pasal 1792 dst. BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan
……… nomor ………,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku kuasa dari (dan
demikian sah mewakili), oleh karena itu untuk dan atas nama Nyonya B,
…….. (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan
……… nomor ………, demikian menurut surat kuasa di bawah tangan
tertanggal ……… yang bermeterai cukup dilekatkan pada minuta akta ini.
32. Bila menyangkut kuasa lisan (mondelinge volmacht)
ex pasal 1792 dst BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan
……… nomor ………,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku kuasa lisan dari,
demikian (sah mewakili), memperkuat diri dan bertanggung jawab
sepenuhnya untuk dan atas nama Nona B, ……… (pekerjaan) ………,
bertempat tinggal di ……… pada Jalan ……… nomor ………,
33. Bila menyangkut suami istri memerlukan bantuan dan kuasa suami
ex pasal 108 BW.
Tuan A, ……… (pekerjaan) ………, dan Nyonya B, ………(pekerjaan)
………, suami-istri, kedua-duanya bertempat tinggal di ………, pada Jalan
……… nomor ………, istri untuk seperlunya (sepanjang perlu) dibantu dan
dikuasakan oleh suaminya.
34. Bila menyangkut tindakan pesero pengurus dari sebuah CV.
ex pasal 19 WvK.
Tuan A….. (pekerjaan) ………, bertempat tinggal di ………, pada Jalan
………. nomor ……….,
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pesero pengurus
dengan jabatan/sebutan Direktur dari dan demikian sah mewakili, oleh
karena itu untuk dan atas nama perseroan komanditer “CV X”,
berkedudukan di ……… dan berkantor pada Jalan ……… nomor ………,
demikian sesuai dengan ketentuan pasal ……… akta pendirian/anggaran
dasar perseroan itu, yang telah dibuat di hadapan saya, notaris.
35. Bila menyangkut tindakan pesero pengurus dari sebuah CV. ex pasal 19 WvK.
Tuan A, …….. ( pekerjaan ) ……., berrempat tinggal di ……., pada Jalan
…… nomor ………,
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku pesero pengurus
dengan jabatan/sebutan Direktur dari atas nama perseroan komanditer “CV
X”, berkedudukan di …….. dan berkantor pada jalan ………, nomor
……. demikian sesuai dengan ketentuan pasal …….. akta
pendirian/anggaran dasar perseroan itu, yang telah dibuat di hadapan saya,
Notaris.
36. Bila menyangkut kepengurusan dari FIRMA ex pasal 17 WvK.
a. Tuan A, …… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……. pada jalan
……. nomor ……..
b. Tuan B, …… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……. pada jalan
……. nomor ……..
c. Tuan C, …… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……. pada jalan
……. nomor ……..
menurut keterangan mereka dalam halini bertindak sebagai segenap
persero pengurus dari dan demikian sesuai dengan akta pendiriannya
(anggaran dasarnya) tertanggal …….. nomor …… yang telah dibuat di
hadapan saya, Notaris, sah mwakili, oleh kaena itu untuk dan atas nama
perseroan di bawah “Firma X”, berkedudukan di …….., dan berkantor
pada Jalan ……. nomor ……., kota itu.
37. Bila menyangkut kepengurusan dari Perseroan Terbatas (NV) ex pasal 44
WvK.
1. Tuan A, ……… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……, pada jalan
……., nomor …….., dan
2. Tuan B, ………. (pekerjaan) ……., bertempat tinggal di ….., pada jalan
…….., nomor …….,
menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak berturut-turut selaku
Direktur Utama dan Direktur dari, demiikian sesuai dengan ketentuan
pasal ……. anggaran dasarnya sah mewakili, oleh karena itu (demikian)
untuk dan atas nama perseroan terbatas “PT. Y”, berkedudukan di
………., dan berkantor pusat pada jalan ….., nomor ……., kota itu.)
38. Bila menyatngkut kepengurusan suatu Koperasi atau Yayasan.
1. Tuan A, ……… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……, pada jalan
……., nomor …….., dan
2. Nona B, ……… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……, pada jalan
……., nomor ……..,
menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak berturut-turut
selaku Ketua dan Sekretaris dari,dan selaku demikian sesuai dengan
ketentuan pasal ……. anggaran dasarnya sah mewakili, oleh karena itu
(demikian) untuk dan atas nama perkumpulan/yayasan “XYZ”,
berkedudukan di ………., dan berkantor pusat pada jalan ….., nomor
……., kota itu.)
39. Bila menyangkut kepengurusan I.M.A (Stb. 1939 No. 569 jo. 717).
Tuan A, ……. (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……., pada jalan …….,
nomor ……..,
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku Direktur dari dan
demikian menurut ketentuan pasal …….. anggaran dasarnya sah mewakili,
oleh karena itu untuk dan atas nama Maskapai Andil Indonesia,
berkedudukan di ……, dan berkantor pada jalan ……., nomor ……., yang
telah didirikan secara dibawah tangan pada tanggal …….., dan telah
mendapat pengesahan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia
menurut keputusannya tanggal ……. nomor …….
40. Bila menyangkut kepengurusan Perkumpulan Indonesia (Bumiputera) (Stb
1939 No. 570 jo. 717).
1. Tuan A, ……… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……, pada jalan
……., nomor …….., dan
2. Nona B, ……… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di ……, pada jalan
……., nomor ……..,
menurut keterangan mereka dalam hal ini bertindak berturut-turut selaku
Ketua dan Sekretaris dari,dan selaku demikian sesuai dengan ketentuan
pasal ……. anggaran dasarnya sah mewakili Perkumpulan …..,
berkedudukan di ……, yang telah diakui sebagai badan hukum dengan
Putusan Pengadilan Negeri di ……., tertanggal ………, nomor …….. dan
terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Negeri tersebut pada tanggal ………,
di bawah nomor ……,
41. Bila menyangkut adopsi (Stb. 1917 No. 129 jis. 1919 No. 81-1924 No. 557
dan 1925 No. 92).
Tuan A, …… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal di …….., pada jalan …….
nomor …….
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku ayah angkat dari
dan demikian untuk dan atas nama anak di bawah umur bernama B, yang
telah diangkat sebagai anak sah oleh penghadap bersama isterinya,
Nyonya C, …….. (pekerjaan) ……. menurut/dengan akta adopsi
tertanggal ……. nomor ……., yang telah dibuat di hadapan tuan X, pada
waktu itu Notaris di …….., dari akta mana sebuah turunannya –
bermaterai cukup – diperlihatkan kepada saya, Notaris.
42. Bila menyangkut Pengampuan dari Balai Harta Peninggalan ex pasal 348 BW.
Tuan A, Wakil Balai Harta Peninggalan Jakarta di ……, bertempat tinggal di
……, pada jalan ……. nomor ……..,
Menurut keterangannya dalam hal ini bertidak untuk melakukan
jabatannya tersebut di atas, demikian mewakili Balai Harta Peninggalan
tersebut berdasarkan keputusannya tertanggal …….. nomor ……. dalam
kedudukannya selaku pengampu atas buah kandungan (anak) dari dan
menurut pengakuan Nyonya B, …… (pekerjaan) ……, bertempat tinggal
di ….., pada Jalan ……. nomor ……, janda dari almarhum Tuan C, yang
telah meninggal dunia di ……., tempat tinggalnya yang terakhir, pada
tanggal …….
43. Bila menyangkut kepengurusan (beheer) atas harta anak yang masih di bawah
umur oleh badan Harta Peninggalan, setelah penguruasan itu dicabut dari wali
(voogd) anak itu oleh Pengadilan Negeri ex pasal 338 BW.
Tuan A, anggota Balai Harta Peninggalan Jakarta, bertempat tinggal di
……, pada jalan ….., nomor ……
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk melakukan tugas
dalam jabatannya tersebut di atas, demikian mewakili Balai Harta
Peninggalan tersebut, berdasarkan keputusannya tertanggal ……., nomor
……. Balai mana telah diserahi tugas untuk mengurus harta anak yang
masih dibawah umur bernama B, setelah pengurusan tersebut dicabut dari
walinya, yaitu Tuan C, ……. (pekerjaan) ….. bertempat tinggal di …….
dan diserahkan kepada Balai tersebut menurut Putusan Pengadilan Negeri
di …… tertanggal ……. nomor ……
44. Bila menyangkut Balai Harta Peninggalan selaku wali sementara. ex pasal 359
BW.
Tuan A, anggota Balai Harta Peninggalan Jakarta, bertempat tinggal di ……,
pada jalan ….., nomor ……,
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
diatas, demikian untuk dan atas nama Balai Harta Peninggalan Jakarta,
berdasarkan keputusannya tertanggal ……. nomor …….., Balai mana
bertindak selaku wali sementaraatas anak yang masih di bawah umur
(belum dewasa) bernama B, untuk siapa hingga sekarang belum ada
walinya.
45. Bila menyangkut pengurusan atas harta benda milik seorang yang tak hadir
oleh Balai Harta Peninggalan.
ex pasal 463 BW.
Tuan A, Wakil Besar Balai Harta Peninggalan Jakarta, di ……., bertempat
tinggal di ……, pada jalan ……, nomor …….
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk melakukan tugas
dalam jabatannya tersebut di atas, demikian untuk dan atas nama Balai
Harta Peninggalan Jakarta, berdasar atas keputusannya tertanggal …….
nomor ……. Balai mana diwakili selaku pengurus atas harta benda dan
mengamati kepentingan Tuan B, seorang yang tak hadir, demikian
menurut surat putusan (perintah) Pengadilan Negeri di …….
tertanggal……. nomor ……, yang sebuah turunannya – bermaterai cukup
– diperlihatkan kepada saya, Notaris.
46. Bila menyangkut pengurusan oleh Balai Harta Peninggalan atas harta
peninggalan (warisan) yang tak terurus.
ex pasal 1127 BW.
Tuan A, Wakil Balai Harta Peninggalan Jakarta, di ……., bertempat tinggal di
……, pada jalan ……, nomor …….
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk melakukan tugas dalam
jabatannya tersebut di atas, demikian untuk dan atas nama Balai Harta
Peninggalan Jakarta, berdasar atas keputusannya tertanggal ……. nomor
……., dalam kedudukannya selaku pengurus menurut hukum atas harta
peninggalan (warisan) yang tak terurus dari almarhum Tuan B, terakhir
bekerja sebagai pegawai negeri, bertempat tinggal di …….., pada jalan ……,
nomor ……., dan meninggal dunia di situ pada tanggal ……..
47. Jika menyangkut tugas Balai Harta Peninggalan selaku wali pengawas atas
anak-anak yang masih di bawah umur, dll.
ex pasal 1071 jo. 1071 BW.
Tuan A, Wakil Balai Harta Peninggalan Jakarta, di ……., bertempat tinggal di
……, pada jalan ……, nomor …….
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
di atsas, demikian mewakili Balai Harta Peninggalan itu berhubung
dengan resolusi (keputusan) nya tertanggal ……. nomor ……..,
a. Dalam tindakannya selaku wali pengawas atas anak-anak yang masih
di bawah umur tersebut pada …… diatas, demikian untuk mengamati
kepentingan mereka apabila terdapat pertentangan dengan kepentingan
wali ibu mereka, dan
b. untuk memenuhi segala sesuatu yang ditentukan dalam pasal 1072
junto pasal 1071 alinea terakhir Kitab Undang-undang Hukum Perdata.
48. Jika menyangkut kehadiran Balai Harta Peninggalan selaku wali – atau
pengampu – pengawas.
ex pasal 1072 BW
Tuan A, Wakil Balai Harta Peninggalan Jakarta, di ……., bertempat tinggal di
……, pada jalan ……, nomor …….
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
di atas dan oleh karena itu mewakili Balai Harta Peninggalan tersebut
sesuai dengan resolusinya tertanggal ……. nomor …….., berdasar atas
atas apa yang di tentukan dalam pasal 1072 Kitab Undang-undang Hukum
Perdata.
49. Jika menyangkut tugas Balai Harta Peninggalan selaku kurator atas harta
benda dari seorang yang dinyatakan (jatuh) pailit.
ex pasal 38 FV.
Tuan A, wakil Balai Harta Peninggalan Jakarta di ……., bertempat tinggal di
…….., pada jalan ……. nomor …….,
menurut keterangnnya dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
di atas, oleh karena itu berdasarkan resolusinya tertanggal ……. nomor
……. dari, drmikian mewakili/untuk dan atas nama Balai Harta
Peninggalan tersebut selaku kurator atas harta benda dari Tuan B, yang
dengan putusan Pengadilan Negeri di …….. tertanggal …….. nomor
dinyatakan pailit.
Top Related