8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
1/36
PRESENTASI KASUS
A. Identitas Pasien
- Nama : Tn SD
- Jenis kel : Laki-laki
- Umur : 60 tahun
- Alamat : Tabang, Gulon, Salam
- Tgl Masuk S : ! Mei "0##
- No M : #$0%$&
B. Anamnesis
'U : tiba-tiba (ingsan
)S :
Se*ak " minggu SMS os merasa +a+a sering ber+ebar-+ebar, ti+ak a+a neri +a+a
+an sesak naas, ti+ak a+a neri (erut, mual .-/, muntah .-/, (using .-/, keringat +ingin
.-/ 1atuk .2/, ber+ahak .2/, *arang-*arang 3s ti+ak memeriksakan keluhanna ke
+okter4ari SMS os tiba-tiba ti+ak sa+ar, seluruh tubuh lemas, ba+an (anas, keringat
+ingin .-/, +a+a ber+ebar-+ebar .2/, neri +a+a .-/, neri (erut .-/, mual .-/, muntah
.-/, (using .-/, (an+angan kabur .-/ Lalu os +iba5a ke GD SUD Muntilan
i5aat )enakit Dahulu :
i5aat DM .2/ terkontrol
i5aat +isli(i+emia .2/ terkontrol
i5aat (enakit *antung .-/
i5aat 4i(ertensi .-/
3s meru(akan seorang (erokok akti
1
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
2/36
i5aat )enakit 'eluarga :
i5aat ge*ala seru(a +i keluarga +isangkal
i5aat DM .2/ kakak kan+ung
i5aat (enakit *antung +isangkal
i5aat 4T +isangkal
C. Pemeriksaan Fisik
0!70!7"0## . Saat masuk S/
'U : lemah, somnolen
TD : #0076# mm4g
8or7(ulmo : +alam batas normal
Ab+omen : +alam batas normal
9kstrimitas : +alam batas normal
)emeriksaan laboratorium tanggal ! Mei "0##
18 : $,;! GDS : !6#
4b : #!,< Ureum : #%6
4t : $"," 8reatinin :
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
3/36
Glukosa : 2$
)rotein : >
1ilirubin : .-/
Urobilinogen : normal
)4 : !,!
1J : ? #,0
'eton : 2#
Leukosit : .-/
Nitrit : .-/
Se+imen
9(ithel s@uamosa : 0-"
Leukosisit : 0#-"
9ritrosit : 0-"
Silin+er : .-/
'ristal : .-/
1akteri : .-/
oentgen Thora:
• Lesi o(ak (a+a a(ek (ulmo kiri
• Lesi o(ak su(rahiler kiri
• 83 B 0,0!
• 'esan : bronko(neumoni kiri
DD : )roses T1
9'G : irama sinus, regular, 4 : #"0-#$0, aksis normal, Cona transisi +i =$
'esan : sinur takikar+i
3
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
4/36
• Tanggal #" Mei "0##
'U : lemah, 8M
TD : #"07&0
N : #$0 7menit
: "$ 7menit
S : #$0 7menit
- 8e(h :
8A 272, S -7-, (u(il isokor
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
5/36
4i(erglikemia : ketoasi+osis +iabetikum
4i(erosmolar non ketotik
E. Terapi :
Dri( insulin esuai algoritme
nuse Na8l 0,% "0 t(m
n*eksi Eetriaone # gr7; *am
n*eksi raniti+ine # A7 #" *am
)rorenal <
La(ibros # .malam/
Alo(urinol #00 mg #
)araEetamol < #
1alanEe Eairan nol sam(ai +engan 2 !00 EE
TINJAUAN PUSTAKA
5
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
6/36
KOMA IPER!"IKEMI
A. PENDAU"UAN
'oma hi(erglikemia meru(akan kom(likasi akut ang +a(at ter*a+i (a+a
Diabetes Mellitus .DM/, baik ti(e # mau(un ti(e " 'ea+aan tersebut meru(akan
kea+aan serius ang mungkin ter*a+i sekali(un (a+a DM ang terkontrol baik 'oma
hi(erglikemia +a(at ter*a+i +alam bentuk ketoasi+osis +iabetik .'AD/, status
hi(erosmolar hi(erglikemik .S44/7hi(erosmolar non ketotik .43N'/ atau kon+isi
ang mem(unai elemen ke+ua kea+aan +iatas 'AD a+alah kea+aan ang +itan+ai
+engan asi+osis metabolik akibat (embentukan keton ang berlebihan, se+angkan
43N' +itan+ai +engan hi(erosmolalitas berat +engan ka+ar glukosa serum ang
biasana lebih tinggi +ari 'AD murni
B. DEFINISI
4i(erglikemia meru(akan kea+aan (eningkatan glukosa +arah +ari(a+a
rentang ka+ar (uasa normal ;0 H %0 mg 7 +l +arah, atau rentang non (uasa sekitar #$0
H #60 mg 7#00 ml +arah 'etoasi+osis +iabetikum a+alah kon+isi me+is +arurat ang
+a(at menganEam *i5a bila ti+ak +itangani seEara te(at lnsi+en kon+isi ini bisa terus
meningkat, +an tingkat mortalitas #-" (ersen telah +ibuktikan se*ak tahun #%&0-an
'etoasi+osis +iabetikum (aling sering ter*a+i (a+a (asien (en+erita +iabetes ti(e #
.ang (a+a mulana +isebut insulin-+e(en+ent +iabetes mellitus/, akan teta(i
keter*a+ianna (a+a (asien (en+erita +iabetes ti(e " .ang (a+a mulana +isebut non-
insulin +e(en+ent +iabetes mellitus/, terutama (asien kulit hitam ang gemuk a+alah
ti+ak se*arang ang +i+uga
Sin+rom hi(erosmolar hi(erglikemik non ketotik .44N'/ 7hi(erosmolar
non ketotik .43N'/ +itan+ai +engan hi(erglikemia, hi(erosmolar, tan(a +isertai
a+ana ketosis Ge*ala klinis utama a+alah +ehi+rasi berat, hi(erglikemia berat +an
seringkali +isertai +engan gangguan neurologis +engan atau tan(a a+ana ketosis
6
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
7/36
)er*alanan klinis 44N' biasana berlangsung +alam *angka 5aktu tertentu
.bebera(a hari sam(ai bebera(a minggu/, +engan ge*ala khas meningkatna rasa haus
+isertai (oliuri, (oli+i(si +an (enurunan berat ba+an 'oma hana +itemukan kurang
+ari #0
Ditin*au +ari su+ut (atoisiologi, 44N' +an 'AD meru(akan suatu
s(eEtrum +ekom(ensasi metaboliE (a+a (asien +iabetesI ang berbe+a a+alah a5itan
.onset/, +era*at +ehi+rasi, +an beratna ketosis
Salah satu ken+ala +alam la(oran mengenai insi+ensi, e(i+emiologi +an
angka kematian 'AD a+alah belum +itemukanna kese(akatan tentang +einisi
'AD Sin+roma ini mengan+ung tria+ ang ter+iri +ari hi(erglikemia, ketosis +an
asi+emia 'onsensus +iantara (ara ahli +ibi+ang ini mengenai kriteria +iagnostik
untuk 'AD a+alah (4 arterial B &, ! m3sm7kg air )a+a umumna keton serum negati
+engan (emeriksaan meto+a nitro(rusi+ (a+a +ilusi #:", bikarbonat serum ? "0
m9@7L, +an (4 arterial ? &,
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
8/36
meru(akan Eam(uran +ari ke+ua kea+aan tersebut )a+a (enelitian tersebut ternata
se(ertiga +ari mereka ang (resentasi klinikna Eam(uran 'AD +an 43N', a+alah
mereka ang berusia lebih +ari 60 tahun
Tingkat kematian (asien +engan ketoasi+osis .'AD/ a+alah B ! (a+a
sentrum ang ber(engalaman, se+angkan tingkat kematian (asien +engan
hi(erglikemia hi(erosmoler .43N'/ masih tinggi aitu #! )rognosis ke+uana
lebih buruk (a+a usia ekstrim ang +isertai koma +an hi(otensi 1ila mortalitas akibat
'AD +istratiikasi ber+asarkan usia maka mortalitas (a+a kelom(ok usia 60-6% tahun
a+alah ;, kelom(ok usia &0-&% tahun "&, +an
43N' Disam(ing itu (emberian insulin +engan +osis ang ti+ak a+ekuat, *uga
meru(akan aktor (enEetus untuk ter*a+ina 'AD (a+a (en+erita DM ti(e # Kaktor
8
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
9/36
(enEetus lain a+alah 8=D, (enalahgunaan alkohol, trauma, emboli (aru +an inark
miokar+ 1erbagai *enis obat +a(at (ula mengganggu metabolisme karbohi+rat,
antara lain : kortikosteroi+, (entami+ine, obat-obat sim(atomimetik, (enghambat
+an a+renergik serta +iuretik , sehingga +a(at (ula menEetuskan 'AD +an 43N'
terutama (a+a (en+erita usia lan*ut Disam(ing itu (a+a (en+erita DM ti(e # onset
baru biasana ter+iagnosis (ertama kali karena 'AD 43N' *uga +a(at ter*a+i (a+a
(en+erita DM ti(e " usia lan*ut ang ti+ak mena+ari kon+isi hi(erglikemina +an
kurang men+a(at asu(an Eairan ang Euku( (a+a saat +i(erlukan )a+a (en+erita DM
ti(e # ang +isertai (roblem (sikologik sehingga ter*a+i gangguan selera makan +a(at
(ula men*a+i aktor (emiEu 'AD ang berulang
F. PATO!ENESIS
)a+a semua krisis hi(erglikemik, hal ang men+asarina a+alah +eisiensi
insulin, relati atau(un absolut, (a+a kea+aan resistensi insulin ang meningkat
'a+ar insulin ti+ak a+ekuat untuk mem(ertahankan ka+ar glukosa serum ang
normal +an untuk mensu(res ketogenesis 4i(erglikemia sen+iri selan*utna +a(at
melemahkan ka(asitas sekresi insulin +an menambah berat resistensi insulin sehingga
membentuk lingkaran setan +imana hi(erglikemia bertambah berat +an (ro+uksi
insulin makin kurang
)a+a 'AD +an 43N', +isam(ing kurangna insulin ang eekti +alam
+arah, ter*a+i *uga (eningkatan hormon kontra insulin, se(erti glukagon,
katekholamin, kortisol, +an hormon (ertumbuhan 4ormon-hormon ini menebabkan
(eningkatan (ro+uksi glukosa oleh gin*al +an he(ar +an gangguan utilisasi glukosa
+i*aringan, ang mengakibatkan h(erglikemia +an (erubahan osmolaritas
etraEellular 'ombinasi kekurangan hormon insulin +an meningkatna hormone
kontrainsulin (a+a 'AD *uga mengakibatkan (engle(asan7release asam lemak bebas
+ari *aringan a+i(ose .li(olsis/ ke +alam aliran +arah +an oksi+asi asam lemak he(ar
men*a+i ben+a keton .- h+robutrate -341O +an aEetoaEetate/ tak terken+ali,
sehingga mengakibatkan ketonemia +an asi+osis metabolik )a+a sisi lain, S44
9
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
10/36
mungkin +isebabkan oleh konsentrasi hormone insulin (lasma ang ti+ak Euku(
untuk membantu ambilan glukosa oleh *aringan ang sensiti terha+a( insulin, teta(i
masih Euku( a+ekuat . +ibuktikan +engan 8-(e(ti+e/ untuk menEegah ter*a+ina
li(olisis +an ketogenesisI akan teta(i bukti-bukti untuk teori ini masih lemah 'AD
+an 43N' berkaitan +engan glikosuria, ang menebabkan +iuresis osmotik,
sehingga air, natrium, kalium, +an elektrolit lain keluar
A+a sekitar "0 (asien 'AD ang baru +iketahui men+erita DM untuk
(ertama kalina )a+a (asien 'AD ang su+ah +iketahui sebelumna, ;0 +ikenali
a+ana aktor (enEetus Kaktor (enEetus ang ber(eran untuk ter*a+ina 'AD a+alah
ineksi, inark miokar+ akut, (ankreatitis akut, (enggunaan obat golongan steroi+,
menghentikan atau mengurangi +osis insulin Sementara itu "0 (asien 'AD ti+ak
+i+a(atkan aktor (enEetus
'AD a+alah suatu kea+aan +imana ter+a(at +eisiensi insulin absolut atau
relati +an (eningkatan hormon kontra regulator .glukagon, katekolamin, kortisol,
+an hormon (ertumbuhan/I kea+aan tersebut menebabkan (ro+uksi gula hati
meningkat +an utilisasi glukosa oleh sel tubuh menurun, +engan hasil akhir
hi(erglikemia 'ea+aan hi(erglikemia sangat berariasi +an ti+ak menentukan +era*at
berat-ringanna 'AD A+a(un ge*ala +an tan+a klinis 'AD +a(at +ikelom(okkan
men*a+i " bagian, aitu:
• Akibat hi(erglikemia
• Akibat ketosis
10
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
11/36
alau(un sel tubuh ti+ak +a(at menurunkan glukosa, sistem homeostasis
tubuh terus teraktiasi untuk mem(ro+uksi glukosa +alam *umlah banak sehingga
ter*a+i hi(erglikemia 'ombinasi +eisiensi insulin +an (eningkatan ka+ar hormon
kontra regulator terutama e(inerin, mengaktiasi hormon li(ase sensiti (a+a
11
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
12/36
*aringan lemak Akibatna li(olisis meningkat, sehingga ter*a+i (eningkatan (ro+uksi
ben+a keton +an asam lemak bebas seEara berlebihan Akumulasi (ro+uksi ben+a
keton oleh sel hati +a(at menebabkan metabolik asi+osis 1en+a keton utama a+alah
asam asetoasetat .AEAE/ +an < beta hi+roksi butirat .
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
13/36
KaEtor ang memeluiai timbulna 43N' a+alah +iuresis glukosuria
Glukosuria mengakibatkan kegagalan (a+a kemam(uan gin*al +alam
mengkonsentrasikan urin, ang akan semakin mem(erberat +era*at kehilangan air
)a+a kea+aan normal, gin*al berungsi mengeliminasi glukosa +iatas ambang batas
tertentu Namun +emikian, (enurunan intraasEular atau (enakit gin*al ang telah
a+a sebelumna akan menurunkan la*u iltrasi glomerular, menebabkan ka+ar
glukosa meningkat 4ilangna air ang lebih banak +iban+ingkan natrium
menebabkan kea+aan hi(erosmolar nsulin ang a+a ti+ak Euku( untuk menurunkan
ka+ar gluksoa +arah, terutama *ika ter+a(at resistensi insulin
Ti+ak se(erti (asien +engan 'AD, (asien 43N' ti+ak mengalami
ketoasi+osis, nmaun ti+ak +imketahui +engan *elas alasanna KaEtor ang +i+uga
ikut ber(engaruh a+alah keterbatasan ketogenesis karena kea+aan hi(erosmolar,ka+ar
asam lemak bebas ang ren+ah untuk ketogenesis, keterse+iaan insulin ang Euku(
untuk menghambat ketogenesis namun ti+ak Euku( untuk menEegah hi(erglikemia,+an resistensi hati terha+a( gluEagon
Ti+ak terEuku(ina kebutuhan insulin menebabkan timbulna
hi(erglikemia )enurunan (emakaian glukosa oleh *aringan (erier (erier termasuk
oleh sel otot *aringan +an sel lemak, keti+akmam(uan menim(an glukosa glikogen
13
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
14/36
(a+a otot +an hati, +an stimulasi gluEagon (a+a sel hati, +an stimulasi gluEagon (a+a
sel hati untuk glukoneogenesis mengakibatkan semakin naikna ka+ar glukosa +arah
)a+a kea+aan +imana insulin ti+ak menEuku(i, maka besarna kenaikan ka+ar
glukosa +arah *uga tergantung +ari status hi+rasi +an masukan karbohi+rat oral
4i(erglikemi mengakibatkan timbulna +iuresis osmotiE, +an
mengakibatkan menurunna Eairan tubuh total Dalam ruang asEular, +imana
glukoneogenesis +an masukan makanan terus menerus menambah glukosa,
kehilangan Eairan akan semakin mengakibatkan hi(erglikemia +an hilangna olume
sirkulasi 4i(erglikemia +an meningkatna konsentrai (rotein (lasma ang mengikuti
hilangna Eairan intraasEular menebabkan kea+aan hi(erosmolar 'ea+aan
hi(erosmolar ini memiEu sekresi hormone anti +iuretiE 'ea+aan hi(erosmolar ini
*uga akan memiEu timbulna rasa haus
A+ana kea+aan hi(erglikemia +an hi(erosmolar ini *ika kehilangan Eairan
ti+ak +ikom(ensasi +engan masukan Eairan oral maka akan timbul +ehi+rasi +an
kemu+ian hi(oolemia 4i(oelemia akan mengakibatkan hi(otensi +an nantina
menebabkan gangguan (a+a (erusi *aringan 'ea+aan koma meru(akan suatu
sta+ium akhir +ari (roses hi(erglikemik ini, +imana telah timbul gangguan elektrolit
berat +alam kaitanna +engan hi(otensi
!. MANIFESTASI K"INIS
• )oliagi
• )oli+i(si
• )oliuri
• 'elainan kulit, gatal-gatal, kulit kering
• asa kesemutan, kram otot
•
=isus menurun• )enurunan berat ba+an
• 'elemahan tubuh +an luka ang ti+ak sembuh-sembuh
14
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
15/36
Sekitar ;0 (asien 'AD a+alah (asien DM ang su+ah +ikenal 'enataan
ini tentuna sangat membantu untuk mengenali 'AD akan lebih Ee(at sebagai
kom(likasi akut DM +an segera mengatasina
Sesuai +engan (atoisiologi 'AD, maka (a+a (asien 'AD +i*um(ai
(ernaasan Ee(at +an +alam .kussmaul/, berbagaia +era*at +ehi+rasi .turgor kulit
berkurang, li+ah +an bibir kering/, ka+ang-ka+ang +isertai hi(oolemia sam(ai sok
1au aseton +ari ha5a naas ti+ak terlalu mu+ah terEium
Areataeus men*elaskan gambaran klinis 'AD sebagai berikut keluhan
(oliuria +an (oli+i(sia sering kali men+ahului 'AD serta +i+a(atkan ri5aat berhenti
menuntik insulin, +emam, atau ineksi Muntah-muntah meru(akan ge*ala ang
sering +i*um(ai terutama (a+a 'AD anak Da(at (ula +i*um(ai neri (erut ang
menon*ol +an hal itu berhubungan +engan gastro-(aresis-+ilatasi lambung
Dera*at kesa+aran (asien +a(at +i*um(ai mulai kom(os mentis, +elirium,
atau +e(resi sam(ai +engan koma 1ila +i*um(ai kesa+aran koma (erlu +i(ikirkan
(enebab (enurunan kesa+aran lain .misalna uremia, trauma, ineksi, minum
alkohol/
'eluhan (asien 43N' ialah: rasa lemah, gangguan (englihatan, atau kaki
ke*ang Da(at (ula +itemukan keluhan mual +an muntah, namun lebih *arang bila
+iban+ingkan +engan 'AD 'a+ang (asien +atang +engan +isertai keluhan sara
se(erti letargi, +isorientasi, hemi(aresis, ke*ang atau koma
)a+a (emeriksaan isik +itemukan tan+a-tan+a +ehi+rasi berat se(erti turgor
ang buruk, mukosa (i(i ang kering, mata Eekung, (erabaan ekstrimitas ang +ingin
+an +enut na+i ang Ee(at +an lemah Da(at (ula +itemukan (eningkatan suhu tubuh
ang tak terlalu tinggi Akibat gastro(aresis +a(at (ula +i*um(ai +istensi ab+omen,
ang membaik setelah rehi+rasi a+ekuat
SeEara klinik 43N' sulit +ibe+akan +engan 'AD terutama bila ka+ar
laboratorium se(erti glukosa +arah, keton +an analisa gas +arah belum a+a hasilna
1erikut ini a+alah bebera(a ge*ala +an tan+a:
15
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
16/36
• Sering +itemukan (a+a usia lan*ut aitu usia lebih +ari 60 tahun, semakin
mu+a semakin berkurang, +an (a+a anak belum (ernah +itemukan
• 4am(ir se(aruh a(sien ti+ak mem(unai nri5aat DM atau DM tan(a insulin
• Mem(unai (enakit +asar lain, +itemukan ;! (asien mengi+a( oenakit
gin*al atau kar+ioaskular, (ernah +itemukan (enakit akromegali,
tirotoksikosis +an (enakit Chusing
• Sering +isebabkan oleh obat-obatan, antara lain thiaCi+, urosemi+, manitol,
+igitalis, reser(in, steroi+, klor(romaCin, hi+ralaCin, +ilantin, simeti+in, +an
halo(eri+ol .neurole(tik/
• Mem(unai aEtor (enEetus misalna ineksi, (enakit kar+ioaskular,
aritmia, (er+arahan, gangguan keseimbangan Eairan, (enkreatitis, koma
he(atiE +an o(erasi
. DIA!NOSIS
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :
)roses ter*a+ina 43N' biasana mulai ter*a+i +alam bebera(a hari
sementara timbulna e(iso+e 'AD ter*a+i seEara men+a+ak alau(un ge*ala +ari
DM ang ti+ak terkontrol baik +a(at ter*a+i +alam bebera(a hari, (erubahan
metabolik ang khas +ari 'AD biasana ter*a+i +alam 5aktu ang singkat .kurang
+ari "$ *am/ Temuan laboratorium a5al (a+a (asien 43N' a+alah ka+ar glukosa
+arah ang sangat tinggi .? 600 mg7+L/ +an omolaritas serum ang tinggi .? !O/, +engan (4 lebih besar +ari &,
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
17/36
Langkah (ertama ang harus +iambil (a+a (aasien +engan 'AD ter+iri +ari
anamnesis +an (emeriksaan isik ang Ee(at +an teliti +engan terutama
mem(erhatikan (atensi *alan naas, status mental, status gin*al +an kar+ioaskular,
+an status hi+rasi Langkah-langkah ini harus +a(at menentukan *enis (emeriksaan
laboratorium ang harus segera +ilakukan, sehingga (enatalaksanaan +a(at segera
+imulai tan(a a+ana (enun+aan
)emeriksaan laboratorium ang (aling (enting +ilakukan setelah anamnesis
+an (emeriksaan isik a+alah (emeriksaan ka+ar glukosa +arah +engan gluEose stiEks
+an (emeriksaan urine +engan menggunakan urine stri( untuk melihat seEara
kualitati *umlah glukosa, keton, nitrat, +an leukosit +alam urine )emeriksaan
laboratorium lengka( untuk +a(at menilai karakteristik +an tingkat ke(arahan 'AD
meli(uti ka+ar 483<-, anion gap, (4 +arah +an *uga i+ealna +ilakukan (emeriksaan
ka+ar AEAE +an laktat serta
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
18/36
)a+a (emeriksaan isik +a(at +itemukan :
- Turgor ang kurang, bibir +an kulit kering
- )ernaasan 'ussmaull . (a+a 'AD /
- Takhikar+i
- 4i(otensi
- Sok hi(oolemik
- Gangguan kesa+aran +ari a(atis sam(ai koma
Lebih +ari "! (en+erita 'AD mengalami muntah ang +a(at ber5arna
hitam keEoklatan ang (a+a en+osko(i terlihat a+ana gastiris erosie karena stress
ulEer )erubahan status mental +a(at berariasi mulai +ari sa+ar (enuh (a+a kasus
ringan sam(ai letargi atau koma (a+a kasus ang berat alau(un ineksi meru(akan
aktor (emiEu utama ter*a+ina 'AD atau 43N', (a+a (engukuran suhu tubuh +a(at
menun*ukkan suhu tubuh ang normal .normotermik/ atau bahkan hi(otermik,
terutama karena a+ana aso+ilatasi (erier 4i(otensi meru(akan (etan+a (rognosis
ang *elek (a+a ke+ua kom(likasi ini
Pemeriksaan #a$%rat%ri&m :
)emeriksaan laboratorium (ertama ang harus +ilakukan (a+a (asien" ang +iEurigai
'AD atau 43N' meli(uti :
- )emeriksaan ka+ar glukosa +arah (lasma, ureum, kreatinin +an keton serum,
elektrolit, osmolalitas, urinalisis, keton urin, analisa gas +arah, +arah rutin
lengka( +an 9lektrokar+iograi
- 1iakan urin, +arah +an usa( tenggorok +ilakukan untuk (ertimbangan (emberian
antibiotika ang sesuai +engan mikroorganisme (enebab ineksi
- )emeriksaan 4bA#E .A#E/ bermanaat untuk menentukan a(akah e(iso+e akut +ari
krisis hi(erglikemi ini ter*a+i akibat kulminasi +ari (roses (er*alanan (enakit
DM ang ti+ak ter+iagnosis sebelumna atau ti+ak terkontrol baik atau murni
meru(akan e(iso+e akut +ari DM ang selama ini terkontrol baik
18
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
19/36
'ebanakan (a+a (asien +engan krisis hi(erglikemik +itemukan a+ana
lekositosis 'a+ar natrium serum biasana mengalami (enurunan karena (erubahan
aliran air +an elektrolit +ari ruang intraaskuler menu*u ekstraseluler akibat a+ana
hi(erglikemi 'a+ar kalium serum +a(at mengalami (eningkatan karena (er(in+ahan
kalium ekstraseluler akibat +eisiensi insulin, hi(ertonisitas +an asi+emia )en+erita
ang (a+a saat (ertama kali +atang +engan ka+ar kalium ang normal ren+ah atau
ren+ah, sebenarna su+ah menun*ukkan +eisiensi kalium ang berat sehingga
memerlukan (enga5asan ang ketat terha+a( kemungkinan gangguan ungsi *antung
sehingga (erlu +iberikan su(lemen kalium ang Euku( untuk menEegah ter*a+ina
aritmia *antung Ter*a+ina stu(or atau koma (a+a (en+erita DM tan(a a+ana
kelainan osmolalitas (erlu segera +i(ertimbangkan a+ana (enebab lain +ari
(erubahan status mental ini 3smolalitas eekti +a(at +ihitung +engan rumus :
" Na2.m9@7l/O 2 gluEose.mg7+l/7#;
'riteria +iagnosis 'etoasi+osis +an 'ea+aan 4i(erosmolar 4i(erglikemik
'etoasi+osis Diabetik 'ea+aan
4i(erosmolar
4i(erglikemik ingan Se+ang 1erat
Glukosa )lasma.mg7+l/ ? "!0 ? "!0 ? "!0 ? 600
(4 arteri &,"!-&,
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
20/36
Ti+ak semua (asien +engan ketoasi+osis +isebabkan karena DM 'etosis
akibat kela(aran +an alEoholiE ketoaEi+osis +a(at +ibe+akan +engan 'AD +ari
anamnesis ri5aat men+erita DM +an (emeriksaan ka+ar glukosa (lasma ang ti+ak
terlalu tinggi .*arang melebihi "!0 mg7+l/ bahkan sam(ai hi(oglikemi )a+a ketosis
akibat starasi .kela(aran ang berat/, ka+ar bikarbonat serum biasana ti+ak lebih
ren+ah +ari #; m9@7l
J. PENATA"AKSANAAN
'ebehasilan (engobatan 'AD +an 43N' membutuhkan koreksi +ehi+rasi,
hi(erglikemia +an gangguan keseimbangan elektrolitI i+entiikasi komorbi+ ang
meru(akan aktor (resi(itasiI +an ang sangat (enting a+alah (erlu +ilakukan
monitoring (asien ang ketat Kaktor (resi(itasi +iobati, serta langkah-langkah
(enEegahan rekurensi (erlu +ilaksanakan +engan baik
)rinsi(-(rinsi( (engelolaan 'AD a+alah:
a )enggantian Eairan +an garam ang hilang
b Menekan li(olisis sel lemak +an menekan glukoneogenesis sel hati +engan
(emberian insulin
E Mengatasi stress sebagai (enEetus 'AD
+ Mengembalikan kea+aan isiologis normal +an mena+ari (entingna
(emantauan serta (enesuaian (engobatan
Pera'atan &m&m
)engobatan 'AD ti+ak terlalu rumit A+a 6 hal ang harus +iberikanI ! +i
antarana ialah:
a 8airan
b nsulin
E Garam
+ 'alium
e Glukosa
20
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
21/36
Se+angkan ang terakhir teta(i sangat menentukan a+alah asuhan
ke(era5atan Di sini +i(erlukan keEermatan +alam ealuasi sam(ai kea+aan 'AD
teratasi +an stabil
Cairan
Untuk mengatasi +ehi+rsi +igunkaan larutan garam isiologis 1er+asarkan
(erkiraan hilangna Eairan (a+a 'AD menEa(ai #00 ml (er kg berat ba+an, maka
(a+a *am (ertama +iberikan # sam(ai " liter, *am ke+ua +iberikan # liter A+a +ua
keuntungan rehi+rasi (a+a 'AD: mem(erbaiki (erusi *aringan +an menurunkan
hormon kontraregulator insulin 1ila ka+ar glukosa kurang +ari "00 mg maka (erlu
+iberikan larutan mengan+ung glukosa .+ekstrosa ! atau #0 /
Insin
a. Insin in(&s intra)ena d%sis renda* $erke#an+&tan
nsulin regular intraena memiliki 5aktu (aruh $H! menit, sementara
(emberian insulin seEara intramuskular atau subkutan memiliki 5aktu (aruh sekitar
"H$ *am nsulin inus intraena +osis ren+ah berkelan*utan .continuous infusion of
low dose insulin/ meru(akan stan+ar baku (emberian insulin +i sebagian besar (usat
(elaanan me+is )an+uan tera(i insulin (a+a 'AD +an S44 +a(at +ilihat (a+a tabel
"
21
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
22/36
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
23/36
)emberian insulin inus intraena +osis ren+ah $H; unit7*am menghasilkan
ka+ar insulin sekitar #00 uU7ml +an +a(at menekan glukoneogenesis +an li(olisis
sebanak #00"
8ara (emberian inus insulin +osis ren+ah berkelan*utan +ikaitkan +engan
kom(likasi metabolik se(erti hi(oglikemia, hi(okalemia, hi(oosatemia,
hi(omagnesema, hi(erlaktatemia, +an +ise@uilibrium osmotik ang lebih *arang
+iban+ingkan +engan Eara tera(i insulin +engan +osis besar seEara berkala atau
intermiten "
$. Insin intram&skar
)enurunan ka+ar glukosa +arah ang +iEa(ai +engan (emberian insulin seEara
intramuskular lebih lambat +iban+ingkan +engan Eara (emberian inus intraena
berkelan*utan Tera(i insulin intramuskular +osis ren+ah .! unit/ ang +iberikan
seEara berkala .setia( #H"*am/ sesu+ah (emberian insulin +osis a5al .loading dose/
sebesar "0 m *uga meru(akan Eara tera(i insulin (a+a (asien 'AD 8ara tersebut
terutama +i*alankan +i (usat (elaanan me+is ang sulit memantau (emberian insulin
inus intraena berkelan*utan )emberian insulin intramuskular tersebut +ikaitkan
+engan ka+ar insulin serum sekitar 60H%0 PU7+L
Pand&an ,ara pem$erian insin pada pasien KAD dan ONK de'asa
23
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
24/36
,. Insin s&$k&tan
Tera(i insulin subkutan *uga +a(at +igunakan (a+a (asien 'AD Namun,
untuk menEa(ai ka+ar insulin (unEak +ibutuhkan 5aktu ang lebih lama 8ara itu
+ikaitkan +engan (enurunan ka+ar glukosa +arah a5al ang lebih lambat serta
timbulna eek hi(oglikemia lambat .late hypoglycemia/ ang lebih sering
+iban+ingkan +engan tera(i menggunakan insulin intramuskular
Cara Pem$erian Terapi Insin S&$k&tan
24
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
25/36
)a+a maoritas (asien, tera(i insulin +iberikan seEara simultan +engan
Eairan intraena A(abila (asien +alam kea+aan sok atau ka+ar kalium a5al kurang
+ari
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
26/36
ka+ar glukosa +arah kurang +ari !0 mg7+L7*am, maka keEe(atan inus insulin (erlu
+itingkatkan )enebab lain +ari ti+ak terEa(aina (enurunan ka+ar glukosa +arah,
antara lain rehi+rasi ang kurang a+ekuat +an asi+osis ang memburuk "
1ila ka+ar glukosa +arah su+ah turun B "!0 mg7+L, +osis insulin inus harus
+ikurangi men*a+i 0,0!-0,# U7kg117*am sam(ai (asien mam(u minum atau makan
)a+a taha( ini, insulin subkutan +a(at mulai +iberikan, sementara inus insulin harus
+ilan*utkan (aling se+ikit #H" *am setelah insulin subkutan ker*a (en+ek +iberikan
)asien 'AD +an S44 ringan +a(at +itera(i +engan insulin subkutan atau
intramuskular 4asil tera(i +engan insulin inus intraena, subkutan, +an intraena
intermiten (a+a (asien 'AD +an S44 ringan ti+ak menun*ukkan (erbe+aan ang
bermakna +alam hal keEe(atan (enurunan ka+ar glukosa +an keton (a+a " *am
(ertama "
Ka#i&m
)a+a a5alna 'AD biasana ka+ar ion ' serum meningkat hi(erkalemia
ang atal sangat *arang +an bila ter*+i harus segera +iataasi +engan (emberian
bikarbonat 1ila (a+a elektrokar+iogram +itemukan gelombang T ang tinggi,
(emberian Eairan +an insulin +a(at segera mengatasi kea+aan hi(erkalemi tersebut
ang (erlu men*a+i (erhatian a+alah hi(okalemiaang +a(at atal selaama
(engobatan 'AD on kalium terutama ter+a(at +i intraselular )a+a kea+aan 'AD,
ion ' bergerak ke luar sel +an selan*utna +ikeluarkan melalui urine Total +eisit '
ang ter*a+i selama 'AD +i(erkirakan menEa(ai
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
27/36
Setelah rehi+rasi a5al " *am (ertama, biasana ka+ar glukosa +arah
akan turun Selan*utna +engan (emberian insulin +ihara(kan ter*a+i (enurunan
ka+ar glukosa sekitar 60 mg7*am 1ila ka+ar glukosa menEa(ai B "00 mg maka
+a(at +imulai inus mengan+ung glukosa )erlu ++itekankan +i sini bah5a tu*uan
tera(i 'AD bukan untuk menormalkan ka+ar glukosa teta(i untuk menekan
ketogenesis
Bikar$%nat
Tera(i bikarbonat (a+a 'AD men*a+i to(ik (er+ebatn selama bebera(a
tahun )emberian bikarbonat hana +ian*urkan (a+a 'AD ang berat A+a(un alasan
keberatan (emberian bikarbonat a+alah:
a Menurunkan (4 intraselular akibat +iusi 83" ang +ile(as bikarbonat
b 9ek negati (a+a +issosiasi oksigen +i *aringan
E 4i(ertonis +an kelebihan natrium
+ Meningkatkan insi+ens hi(okalemia
e Gangguan ungsi serebral
Ter*a+i hi(erkalemia bila bikarbonat terbentuk +ari asam keton
Saat ini bikarbonat hana +iberikan bila (4 kurang +ari &,# 5alau(un
+emikian kom(likasi asi+osis laktat +an hi(erkalemia ang menganEam teta(
meru(akan in+ikasi (emberian bikarbonat
Pen-%$atan Um&m
Di sam(ing hal tersebut +i atas (engobatan umum ang tak kalah (enting
)engobatan umum 'AD, ter+iri atas:
# Antibiotika ang a+ekuat
" 3ksigen bila )3" B ;0 mm4g
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
28/36
)emantauan meru(akan bagian ang ter(enting +alam (engobatan 'AD
mengingat (enesuaian tera(i (erlu +ilakukan selama tera(i berlansung Untuk itu
(erlu +ilaksanakan (emeriksaan:
# ka+ar glukosa +arah tia( *am +engan glukometer
" elektrolit tia( 6 *am selama "$ *am selan*utna tergantung kea+aa
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
29/36
. Cairan
Langkah (ertama +an ter(enting +alam (enatalaksanaan 43N' a+alah
(enggantian Eairan ang agresi, +imana sebaikna +imulai +engan
mem(ertimbangkan (erkiraan +eiEit Eairan .biasana #00 sam(ai "00 mL (er kg,
atau total rata-rata % L/ )enggunaan Eairan isotoniE akan +a(at menebabkan
oerloa+ Eairan +an Eairan hi(otonik mungkin +a(at mengkoreksi +eiEit Eairan
terlalu Ee(at +an (otensial menebabkan kematian +an lisis melin +ius Sehingga
(a+a a5alna sebaikna +iberikan # L normal saline (er *am Jika (asienna
mengalami sok kar+iogenik, maka +i(erlukan monitor hemo+inamik
)a+a orang +e5asa, risiko e+ema serebri ren+ah se+angkan konsekuensi +an
tera(i ang ti+ak mema+ai meli(uti oklusi asEular +an (eningkatan mortalitas
)a+a a5al tera(i, ka+ar glukosa +arah akan menurun, bahkan sebelum
insulin +iberikan, +an hal ini +a(at men*a+i in+iEator ang baik akan Euku(na tera(i
Eairan ang +iberikan Jika ka+ar glukosa +arah ti+ak bias +iturunkan sebesar &! H
#00 mg (er +L (er *am, hal ini biasana menun*ukkan (enggantian Eairan ang
kurang atau gangguan gin*al
/. E#ektr%#it
'ehilangan kalium tubuh total seringkali ti+ak +iketahui (asti, karena ka+ar
kalium +alam tubuh +a(at normal atau tinggi 'a+ar kalium ang sebenarna akan
terlihat ketika +iberikan insulin, karena ini akan mengakibatkan kalium serum masuk
ke +alam sel 'a+ar elektrolit harus +i(antau terus-menerus +an irama *antung (asien
harus +imonitor
Jika ka+ar kalium a5al B
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
30/36
+imonitor tia( " *am Jika ka+ar a5al kalium antara
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
31/36
K. KOMP"IKASI
'om(likasi (a+a krisis hi(erglikemik +a(at ter*a+i akibat 'AD743N' +an
kom(likasi akibat (engobatan
)enulit 'AD +an 43N' ang (aling sering a+alah hi(oglikemia +alam
kaitan +engan (emberian insulin ang berlebihan, hi(okalemia +alam kaitan +engan
(emberian insulin +an tera(i asi+osis +engan bikarbonat, +an hi(erglikemia sekun+er
akibat (enghentian insulin intraena setelah (erbaikan tan(a (emenuhan ang Euku(
+engan insulin subkutan 1iasana, (asien ang sembuh +ari 'AD men*a+i
h(erkhloremi +isebabkan oleh (enggunaan larutan saline berlebihan untuk
(enggantian Eairan +an elektrolit +an asi+osis metabolik non anion ga( ang
sementara +imana khlori+a +ari Eairan intraena menggantikan anion ang hilang
31
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
32/36
+alam bentuk so+ium +an garam-kalium selama +iuresis osmotik 'elainan biokimia
ini a+alah sementara +an seEara klinik ti+ak (enting keEuali *ika ter*a+i gagal gin*al
akut atau oliguria ang ekstrim
9+ema Eerebral a+alah suatu ke*a+ian ang *arang teta(i meru(akan
kom(likasi 'AD ang atal, +an ter*a+i 0&H#0 (a+a anak-anak +engan D'A
Umumna ter*a+i (a+a anak-anak +engan DM ang baru +i+iagnosis, teta(i *uga
+ila(orkan (a+a anak-anak ang telah +iketahui DM +an (a+a orang-orang umur
+ua(uluhan 'asus ang atal +ari e+ema Eerebral ini telah (ula +ila(orkan (a+a
43N' SeEara klinis, e+ema Eerebral +itan+ai oleh (erubahan tingkat kesa+aran,
+engan letargi, +an sakit ke(ala Gangguan neurologi mungkin ter*a+i seEara Ee(at,
+engan ke*ang, inkontinensia, (erubahan (u(il, bra+Ear+ia, +an gagal naas Ge*ala
ini makin menghebat *ika ter*a+i herniasi batang otak )erburukan ini ter*a+i sangat
Ee(at 5alau(un (a(ille+ema ti+ak +itemukan 1ila ter*a+i ge*ala klinis selain +ari
kelesuan +an (erubahan tingkah laku , angka kematian tinggi .? &0/, +engan hana
&H#$ (asien ang sembuh tan(a kelainan ang (ermanen alau(un mekanisme
+ari e+ema Eerebral ti+ak +iketahui +i+uga +iakibatkan oleh (erubahan osmolaritas
+ari air (a+a sistem sara (usat +imana ter*a+i (enurunan osmolaritas +engan Ee(at
(a+a tera(i 'AD atau 43N'
'urangna inormasi ang berhubungan +engan angka morbi+itas e+ema
Eerebral (a+a (asien orang +e5asaI oleh karena itu, rekomen+asi (enilaian untuk
(asien orang +e5asa lebih seEara klinis, +ari(a+a bukti ilmiah
)enEegahan ang mungkin +a(at mengurangi resiko e+ema Eerebral (a+a
(asien +engan resiko tinggi a+alah +engan (enggantian +eisit air +an natrium
berangsurangsur +engan (erlahan (a+a (asien ang h(erosmolar .maksimal
(engurangan osmolaritas < m3smQ kg-# 4"3Q h-#/ +an (enambahan +etrose +alam
larutan hi+rasi saat glukosa +arah menEa(ai "!0 mg7+l )a+a S44, ka+ar glukosa
+arah harus +i(ertahankan antara "!0-
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
33/36
saat tera(i 'AD 4(oemia +isebabkan oleh suatu (engurangan +alam
tekanan osmotiE koloi+ ang mengakibatkan (enambahan Eairan +alam (aru-(aru +an
(enurunan Eom(lianEe (aru-(aru )asien +engan 'AD ang mem(unai suatu
gra+ien oksigen aleoloarteriolar ang lebar (a+a saat (engukuran analisa gas +arah
a5al atau +itemukanna ronkhi saat (emeriksaan isik berisiko lebih tinggi untuk
ter*a+ina e+ema (aru )eningkatan ka+ar amilase +an li(ase ang non s(esiik +a(at
ter*a+i (a+a 'AD mau(un S44 )a+a (enelitian a+a +an ka5an-ka5an,
(eningkatan amilase +an li(ase ter*a+i (a+a #6 H "! kasus 'AD 'a+ar amilase +an
li(ase +a(at meingkat sam(ai lebih +ari < kali nilai normal tan(a bukti klinik +an 8T-
sEan (ankreatitis alau(un +emikian, (ankreatitis akut +a(at *uga ter*a+i (a+a #0 H
#! kasus 'AD Dilatasi gaster akut akibat gastro(aresis ang +iin+uksi oleh
kea+aan hi(ertonisitas meru(aka kom(likasi ang *arang ter*a+i teta(i +a(at atal
)a+a kea+aan ini risiko untuk ter*a+ina (er+arahan gastrointestinal lebih besar
Mungkin +i(erlukan +ekom(resi +engan naso-gastriE tube +an (emberian agen-agen
(enurun asam lambung sebagai tin+akan (roilaksis
". PENCE!AAN
1anak kasus 'AD +an 43N' +a(at +iEegah +engan (era5atan me+iE
ang baik, e+ukasi ang sesuai, +an komunikasi eekti +ari tenaga kesehatan selama
belum
timbulna (enakit SiEk-+a management harus men+a(at (erhatian 4al
ini meli(uti inormasi s(esiik (a+a #/ka(an menghubungi sarana (elaanan
kesehatan "/ target glukosa +arah +an (enggunaan short-aEting insulin selama
(enakit,
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
34/36
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
35/36
KESIMPU"AN
# 'oma hi(erglikemia meru(akan kom(likasi akut ang +a(at ter*a+i (a+a Diabetes
Mellitus .DM/, baik ti(e # mau(un ti(e "
" 'oma hi(erglikemia +a(at ter*a+i +alam bentuk ketoasi+osis +iabetik .'AD/, status
hi(erosmolar hi(erglikemik .S44/7hi(erosmolar non ketotik .43N'/ atau
kon+isi ang mem(unai elemen ke+ua kea+aan +iatas
8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus
36/36