KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK: MUHAMMAD RIZIEQ FADILLAHKELUAR

TanggalKelas yang DitinggalkanSebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis)Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali

29 Juni 201410 ISAtas Permintaan Orang TuaSukabumi, 29 Juni 2014Kepala Sekolah,

SUWANDI, SE.NIP: ---

Orang Tua/Wali,

Drs. H. Munawar

.........................., ................Kepala Sekolah,

.........................NIP: .................

Orang Tua/Wali,

.........................

.........................., ................Kepala Sekolah,.........................NIP: .................

Orang Tua/Wali,

.........................

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK: MUHAMMAD RIZIEQ FADILLAH

NO.MASUK

1234

5Nama Peserta DidikNomor IndukNama Sekolah AsalMasuk di Sekolah ini:a. Tanggalb. Di KelasTahun Pelajaran............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................, ..............

Kepala Sekolah,

..............................NIP: .......................

1234

5Nama Peserta DidikNomor IndukNama Sekolah AsalMasuk di Sekolah ini:a. Tanggalb. Di KelasTahun Pelajaran............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................, ..............

Kepala Sekolah,

..............................NIP: .......................

1234

5Nama Peserta DidikNomor IndukNama Sekolah AsalMasuk di Sekolah ini:a. Tanggalb. Di KelasTahun Pelajaran............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................, ..............

Kepala Sekolah,

..............................NIP: .......................