Nomor : UM 0101/PAM BM/VI/361 Jakarta, 01 Juni 2016
Lampiran : 1 (satu) set
Kepada Yth.
Daftar Terlampir
Di Tempat Perihal : Undangan Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I
Berdasarkan proses Seleksi Aktif yang telah dilaksanakan oleh Tim Pengadaan Fasilitator Daerah (TPFD) Provinsi Sulawesi
Utara & Gorontalo dan telah dilakukan Verifikasii oleh Tim Pengadaan Fasilitator Pusat (TPFP) serta dalam rangka
meningkatkan kapasitas Calon Fasilitator untuk melaksanakan tugas pendampingan masyarakat pada lokasi Program
Pamsimas III, bersama ini kami mengundang saudara/saudari untuk mengkuti proses seleksi selanjutnya melalui Pelatihan
Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I yang akan diselenggarakan pada:
Hari / Tanggal : Selasa - Sabtu, 7 – 18 Juni 2016
Waktu : Mulai Jam 13.00 WITA Sampai selesai
Tempat : Aston Hotel di Jl. Sudirman No. 128 Manado, Sulawesi Utara, Telp. 0431 8888989
Agenda : Terlampir
Selama proses pelatihan berlangsung seluruh peserta akan diberikan evaluasi untuk ditentukan kelulusannya. Bahan-bahan pelatihan, Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas dimohon dapat diunduh di Web Pamsimas untuk dipelajari. Untuk konfirmasi silahkan menghubungi Sdr. Sumpeno di No Hp 081381154454 atau email [email protected]. Karena keterbatasan jumlah pemandu yang ada maka calon fasilitator Hasil Seleksi Aktif yang lain akan diundang mengikuti Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang II.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan banyak terimakasih.
Selaku Ketua TPFP
Tembusan Kepada Yth.:
1. Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, DJCK (sebagai laporan); 2. Ketua CPMU Pamsimas, DJCK; 3. PPK Wilayah I, II dan III, Satker PAMBM, DJCK; 4. Team Leader CMAC Pamsimas; 5. Team Coordinator TDS Pamsimas; 6. Pertinggal.
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIR EKTORAT J END ERAL CIPT A KAR YA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
SATUAN KERJA PENGEMBANGAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT JL. PAM BARU I No. 1, PEJOMPONGAN, JAKARTA PUSAT . TELP:021 5742254, FAX : 021 5742254
Lampiran Surat Nomor : UM 0101/PAM BM/VI/361 Tanggal, 01 Juni 2016 Perihal : Undangan Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I
Kepada Yth. A. Narasumber dan Pemandu: 1. CPMU Pamsimas, DJCK, Kementerian PUPR 2. PPK Di Lingkungan Satker PAMBM, DJCK, Kementerian PUPR 3. Sudirman 4. Pingkan S Tangkau 5. Edy Wuryanto 6. Kurniawan 7. Totok Haryanto 8. Yusep Abdulah
B. Peserta :
PROVINSI SULAWESI UTARA
I FASILITATOR SENIOR (FS)
NO. NAMA CALON FASILITATOR POSISI
1 MARCO IMMANUEL SEPTIAN GAGHANA
FS
II FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG TEKNIK ( FM WSS)
NO. NAMA CALON FASILITATOR POSISI
1 ROMMY FREDERIK WAIMESSE FM-WSS
2 NOVITA LUCIA SENDUK
FM-WSS
3 SUKAMTO MOKODOMPIT, ST.
FM-WSS
4 STEFANI KRISTI DAUHAN
FM-WSS
5 HENDROSUTIKNO OROH. ST
FM-WSS
6 YUDHI RIZKI SYAHRUDDIN
FM-WSS
7 CHRISTIAN TATARA FM-WSS
8 CITRA CHRISTIANTI WAWOINTANA FM-WSS
9 CHAERUL MARSIT, ST
FM-WSS
10 YOSUA ADITYA RATU FM-WSS
11 ADRI MULIAWAN MAKALUNSENGE,ST
FM-WSS
12 ZULAIHA MANANGI FM-WSS
13 DEYSI THABITA SELAN FM-WSS
14 JUFRI KORTO FM-WSS
15 MERRY GRACE SIMBOH
FM-WSS
16 ALDY FRANY NELSON PONGANTUNG
FM-WSS
III FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG PEMBERDAYAAN (FM CD)
NO. NAMA CALON FASILITATOR POSISI
1 MICHAEL ELVIS SARUAN FM-CD
2 BENYAMIN SALEMPANG
FM-CD
3 YOLANDA PELENKAHU FM-CD
4 NOLDY TAKALIUANG FM-CD
5 DODDY NOFRI ERWIN TANGEL FM-CD
6 RICHIE BARENDZ TIWA, S.Pi
FM-CD
7 MAYA SARIJOWAN, SE FM-CD
8 LIDIA W. TUMANDUK FM-CD
9 DEYSI LUMINTANG FM-CD
10 HELMIKE INEKE YOULANDA RAU SP FM-CD
11 GRACE AGNES VERONICA SANGIAN
FM-CD
12 AZIZ RAMLY NUCH FM-CD
13 VIANE IMELDA RARES, STP FM-CD
14 VIRGINIA PANGALIMA FM-CD
15 MARTONO FM-CD
16 MARNITA YUSUF, SE FM-CD
17 NOUKE KINZA SANGKOY, S.Pt
FM-CD
18 OLIVIA AWALINDA FM-CD
19 FRISKA ELLA BELLA FM-CD
20 MELISA MERLINA KINDANGEN FM-CD
21 DETTY LESLI SUATAN FM-CD
22 ALFRIDA MANINGGOLANG FM-CD
23 GRACE RINNE MAMARIMBING FM-CD
24 AGNES KRISTENE SUPIT, SE
FM-CD
25 NOVA CHRISTINE ROTINSULU FM-CD
26 IREYNE ANDEGELINA FM-CD
SONDAKH, ST
27 HASDIN MAMONTO FM-CD
28 INGGRID VANDA MAMBU, Ssi FM-CD
29 JOHN FRANKLIN MAMARIMBING, SH
FM-CD
30 OLIVIA SAHADULA FM-CD
31 ALVAISAR PALINTO FM-CD
32 MEICHEL PANDENSOLANG
FM-CD
33 GERALD REBY KARAUWAN FM-CD
34 HARTUM VICKY GAGHANA FM-CD
35 SASRIWATI BIYA FM-CD
36 NELA HERDIANINGSI PANAI FM-CD
37 MARINA MANUS FM-CD
38 OLLY LIDIA TIELUNG FM-CD
39 REAGEN KATIHOKANG FM-CD
40 TONY MOKORUWU FM-CD
PROVINSI GORONTALO
I FASILITATOR SENIOR (FS)
NO. NAMA CALON FASILITATOR POSISI
1 Kifly Rahman FS
2 Siskayanti Dama FS
3 MUHAMMAD FAHRAN MASULILI FS
II FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG TEKNIK ( FM WSS)
NO. NAMA CALON FASILITATOR POSISI
1 Rohandi S. Akuba FM WSS
2 NUR FIRMAN MALIA A.Md FM WSS
3 SRI YUNITA ADRIATI ABDUL FM WSS
4 Inong Thalib Uriasi FM WSS
5 ABUBAKAR A. DULUDU FM WSS
6 ABDUL RAHIM PANEO FM WSS
7 RITON ABAIDATA FM WSS
8 ANDI ISMAD, ST FM WSS
9 ABDURAHMAN SUAIB FM WSS
III FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG PEMBERDAYAAN (FM CD)
NO. NAMA CALON FASILITATOR POSISI
1 ANDALUCIA NURDIN, STP FM CD
2 Yudin Y Bangi FM CD
3 MUDIN SALEH KAU FM CD
4 LENI RAHAYU FM CD
5 Muhajir Lamohamad FM CD
6 ASNA MOHAMAD, SKM. FM CD
7 YUNUS Y. BIATI FM CD
8 NADJANURU USMAN PAKAJA. S.SOS FM CD
9 SYAMSUDIN KARIM NGOU, SH FM CD
10 Herman A. Hasan FM CD
11 MEGAWATY ACHIR FM CD
12 INDRAWATI ABDULLAH FM CD
13 Eka Susanto Engi FM CD
14 Jidan Paminta FM CD
15 LA ODE WUNA, S.SI FM CD
16 ABD. RAHMAN HUNGGIALO FM CD
17 ISMARNO KADIR SE FM CD
18 LISA DJAFAR, SKM FM CD
19 MOHAMAD ZULIFLI.AMIRI,SE FM CD
20 YUNIARTY ISMAIL FM CD
21 RASYID SAYIU FM CD
22 SYAHBUDIN I. SALILAMA FM CD
23 Johan Badawi FM CD
24 A.SAMIR FM CD
25 Ramon P.Batotowa FM CD
26 BUYUNG J.PULUHULAWA,SH FM CD
27 YUSNI SUPU FM CD
28 Satria Salilama FM CD
Catatan:
1. Registrasi dan check in peserta Gelombang I pada hari Selasa tanggal 7 Juni 2016 sedangkan pemandu
Gelombang I Technical Meeting pada hari Senin tanggal 6 Juni 2016 dimulai pukul 13.00 waktu setempat
dengan menyerahkan bukti transportasi / tiket kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh
maskapai/travel/agen resmi sesuai dengan yang sebenarnya dan boarding pass.
2. Acara pada Gelombang I akan dimulai pada hari Selasa tanggal 7 Juni 2016 pukul 16.00 waktu setempat seperti
tertuang di dalam Agenda terlampir, mohon tiket kepergian menuju tempat pelatihan sudah diperhitungkan sehingga
tidak mengalami keterlambatan.
3. Panitia menyediakan akomodasi (sharing), konsumsi, bahan dan materi untuk seluruh peserta, dan pemandu
selama proses acara berlangsung. Untuk akomodasi narasumber disesuaikan dengan kebutuhan proses
pembelajaran.
4. Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta, pemandu, narasumber yang akan memperpanjang waktu
tinggal.
5. Biaya transportasi peserta via udara dan/atau air serta darat ekonomi terdekat menuju tempat kegiatan
pelatihan ditanggung panitia sesuai dengan standart dan ketentuan yang berlaku.
6. Kepada seluruh peserta disarankan sudah memiliki tiket pergi – pulang (PP).
7. Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia yaitu untuk Gelombang I pada hari Sabtu, tanggal 18 Juni 2016
pukul 12.00 waktu setempat.
JADWAL PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I
PROGRAM PAMSIMAS III TAHUN 2016
HARI I
WAKTU
MATERI
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
12.00 – 15.00 Peserta Check In Panitia
KELAS GABUNGAN SELURUH PESERTA DI AULA
WAKTU
MATERI
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
16.00 – 17.00
Pembukaan
Laporan Panitia
Sambutan/Arahan dan Pembukaan
Pejabat Yang Berwenang
17.00 - 17.30 Penjelasan Umum Panitia/Pemandu
17.30 - ……. ISHOMA
HARI II - KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD @ 30-35 ORANG
1. ORIENTASI PELATIHAN
08.00 – 08.45 Mitra Belajar & Orientasi Belajar dan Kontrak Belajar Pemandu
08.45 – 09.30
09.30 – 09.45 Rehat
09.45 – 10.30 Pre Test
2. PENGENALAN PROGRAM
10.30 – 11.15 2.1. Pembangunan AMS Perdesaan Berbasis Masyarakat Pemandu
11.15 – 12.00 2.2. Pamsimas sbg Strategi Program Pembangunan AMS Berbasis Masy
Pemandu
12.00 – 13.00 Istirahat dan Sholat
13.00 – 13.45 2.3. Siklus Program Pamsimas Pemandu
3. PEMBERDAYAAN DAN PENDAMPINGAN MASYARAKAT
13.45 – 14.30 3.1. Makna Hakiki Pemberdayaan Masyarakat Pemandu
14.30 – 15.15
15.15 – 15.45 Rehat
15.45 – 16.30 3.2. Penerapan Konsep POD dan Inklusi Sosial dlm Pendampingan Masy.
Pemandu 16.30 – 17.15
17.15 – 18.00 3.3. Pendampingan Masyarakat dalam Pamsimas Pemandu
18.00 – ….. Ishoma
HARI III
08.00 – 08.30 Review Hari II Peserta
4. FASILITATOR MASYARAKAT DAN RELASINYA DNG PIHAK LAIN
WAKTU
MATERI
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
08.30 – 09.15 4.1. Citra Diri Fasilitator Pemandu
09.15 – 10.00 4.2. Paran Fasilitator Pemandu
10.00 – 10.30 Rehat
10.30 – 11.15 4.3. Etika Fasilitator Pemandu
11.15 – 12.00 4.4. Analisis Relasi Fasilitator dengan Pihak Lain Pemandu
12.00 – 13.00 Istirahat dan Sholat
5. MEMBANGUN KOMITMEN PEMDES
13.00 – 13.45 5.1. Tujuan dan Manfaat Membangun Komitmen Pemdes 5.2. Strategi Membangun Komitmen
Pemandu 13.45 – 14.30
6. REMBUG & MUSYAWARAH MASYARAKAT
14.30 – 15.15 6.1. Mengapa Harus Rembug dan Musyawarah 6.2. Siklus dan Tahapan Program yang Perlu Rembug dan
Musyawarah Pemandu
15.15 – 15.45 Rehat
15.45 – 16.30 6.3. Bagaimana Memfasilitasi Rembug dan Musyawarah untuk Pengambilan Keputusan?
Pemandu 16.30 – 17.15
17.15 - ……... Istirahat dan Sholat
HARI IV
08.00 – 08.30 Review Hari III Peserta
7. PENINGKATAN KAPASITAS KADER MASYARAKAT (AMPL)
08.30 – 10.00 (2 JPL)
7.1. Mengapa Perlu Kader 7.2. Peran Kader 7.3. Bentuk & Strategi Peningkatan Kapasitas Kader
Pemandu
10.00 – 10.15 Rehat
8. IMAS TAHAP I
10.15 – 11.00 8.1. Pengertian dan Latar Belakang IMAS Pemandu
11.00 – 11.45 8.2. Tujuan dan Manfaat IMAS Pemandu
11.45 – 13.00 Istirahat dan Sholat
13.00 – 13.45
8.3. Proses dan Alat Bantu IMAS I Pemandu 13.45 – 14.30
14.30 – 15.15
15.15 – 15.45 Rehat
15.45 – 16.30 8.3. Proses dan Alat Bantu IMAS I (lanjutan) Pemandu
16.30 – 17.15 8.4. Pemanfaatan Hasil IMAS I untuk Penyusunan Proposal Pemandu
17.15 – 18.00
18.00 – ……. Istirahat dan Sholat
HARI V
KELAS FM – CD & WSS KELAS FS
9. PEMICUAN PER. PERILAKU
10. PENG. PROG. DI TK. DESA
08.00 – 08.45 9.1. Pengertian, Prinsip Dsr, Komp. STBM & 3Pondasi Per. Perilaku
10.1. Mengelola Tim & Beban Kerja
Pemandu 08.45 – 09.30
WAKTU
MATERI
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
09.30 – 09.45 Rehat
09.45 – 10.30
9.2. Tangga Per. Perilaku dan Tahapan & Pelaku Proses Pemicuan Perubahan Perilaku
10.2. Membangun Kapasitas Tim Fasilitator
Pemandu
10.30 – 11.15 9.3. Elemen & Alat Utama Pemicuan
10.2. Memb. Kap. Tim (lanjutan)
Pemandu
11.15 – 12.00 10.3. Mengontrol Kua Pek & Menye-lesaikan Permasalahan
Pemandu
12.00 – 12.45 9.4. Kegiatan Pasca Pemicuan
12.45 – 14.00 Istirahat dan Sholat
KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD @ 30-35 ORANG
11. PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN MASYARAKAT
14.00 – 14.45 11.1. Prinsip Pengembangan Kelembagaan Masyarakat Pemandu
14.45 – 15.30
15.30 – 16.00 Rehat
16.00 – 16.45 11.2. Mekanisme Pengembangan Kelembagaan Masyarakat
16.45 – 17.30
17.30 - …….. Istirahat dan Sholat
HARI VI
08.00 – 08.30 Review Hari V Peserta
08.30 – 09.15 11.3. Penguatan Kelembagaan Masyarakat Pemandu
09.15 – 10.00
10.00 – 10.15 Rehat
12. IMAS TAHAP II
10.15 – 11.00
12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 Pemandu 11.00 – 11.45
11.45 – 12.30
12.30 – 13.30 Istirahat dan Sholat
13.30 – 14.15
12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 (lanjutan) Pemandu 14.15 – 15.00
15.00 – 15.45
15.45 – 16.15 Rehat
16.15 – 17.00 12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 (lanjutan) Pemandu
17.00 – 17.45
HARI VII
08.00 – 08.30 Review Hari VI Peserta
08.30 – 09.15 12.2. Hasil IMAS 2 untuk Perencanaan Masyarakat Pemandu
09.15 – 10.00
10.00 – 10.15 Rehat
13. PERENCANAAN MASYARAKAT
10.15 – 11.00 13.1. Dasar Perencanaan Masyarakat Pemandu
11.00 – 11.45
11.45 – 13.00 Istirahat dan Sholat
WAKTU
MATERI
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
KELAS FS & FM-WSS KELAS FM-CD
13.00 – 13.45 13.2.A.1. Perencanaan Teknis
13.2.B.1. Membangun Komitmen Masyarakat
Pemandu 13.45 – 14.30 13.2.A.2. Survey Teknis
(Debit, Kua-litas Air,JalurPipa, Penemp.Sarana)
14.30 – 15.15 13.2.B.2. RK Prom Perub. Perilaku
15.15 – 15.45 Rehat
15.45 – 16.15
13.2.A.2. Survey Teknis (Debit, Kua-litas Air,JalurPipa, Penemp.Sarana)
13.2.B.2. RK Prom Perub. Perilaku
Pemandu
16.15 – 17.00 13.2.A.3. Proyeksi Kebutuhan Air
13.2.B.3. Rencana Kegiatan Pening-katan Kapasitas Masy.
Pemandu
17.00 – 17.45 13.2.A.4. Perhitungan Hidrolis
17.45 - …….. Istirahat dan Sholat
HARI VIII
08.00 – 08.30 Review Hari VII Review Hari VII Peserta
08.30 – 09.15
13.2.A.4. Perhitungan Hidrolis (lanjutan)
13.2.B.4. Rencana Pengumpulan In-Kind dan In-Cash Pemandu
09.15 – 10.00
10.00 – 10.45 13.2.B.5. Pengumpulan Iuran OPP
10.45 – 11.00 Rehat
11.00 – 11.45
13.2.A.5. Disain & Gambar Teknis
13.2.B.5. Pengumpulan Iuran OPP
Pemandu
11.45 – 12.30 13.2.B.6. Penyusunan RRK & RAB
Pemandu
12.30 – 13.30 Istirahat dan Sholat
13.30 – 14.15 13.2.A.6. Per. Sumur Bor, Pompa …
13.2.B.6. Penyusunan RRK & RAB
Pemandu 14.15 – 15.00
15.00 – 15.30 Rehat
15.30 – 16.15 13.2.A.7. Unit Peng. Sederhana
9.5. Simulasi Pemic.Perub. Perilaku
Pemandu 16.15 – 17.00 13.2.A.7. Unit Peng.
Sederhana
17.00 – 17.45 13.2.A.8. Peny. RRK&RAB AMS
17.45 – ……. Istirahat dan Sholat
HARI IX
08.00 – 08.30 Review Hari VIII Review Hari VIII
08.30 – 09.15 13.2.A.8. Peny. RRK&RAB AMS
11.4. Simulasi Pembentukan KKM & BP-SPAMS
Pemandu 09.15 – 10.00
10.00 – 10.15 Rehat
10.15 – 11.00 13.2.A.9. Peny. Renc. OPP & Keber.
11.4. Simulasi Pembentukan KKM & BP-SPAMS
Pemandu 11.00 – 11.45
WAKTU
MATERI
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
11.45 – 13.00 Istirahat dan Sholat
13.2.C. PENYUSUNAN DOKUMEN PJM PROAKSI, RKM DAN EVALUASI RKM (KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD)
13.00 – 13.45
13.2.C.1. Penyusunan PJM ProAksi dan RKM Pemandu 13.45 – 14.30
14.30 – 15.15
15.15 – 15.45 Rehat
15.45 – 16.15 13.2.C.2. Pengajuan & Evaluasi RKM
Pemandu 16.15 – 17.00 13.3. Pengamanan Sosial dan Lingkungan
17.00 – 17.45
17.45 – ……. Istirahat dan Sholat
HARI X
08.00 – 08.30 Review Hari IX
08.30 – 09.15 13.4. Rencana Pengadaan Barang & Jasa Pemandu
09.15 – 10.00
10.00 – 10.15 Rehat
10.15 – 11.00 13.4. Rencana Pengadaan Barang & Jasa Pemandu
14. MELEMBAGAKAN AMPL DI DESA
11.00 – 11.45 14.1. Penguatan Pemerintah Desa & KKM Pemandu
11.45 – 12.30
12.30 – 13.30 Istirahat dan Sholat
13.30 – 14.15
14.2. Integrasi PJM ProAksi ke Dalam Perencanaan Desa Pemandu 14.15 – 15.00
15.00 – 15.45
15.45 – 16.15 Rehat
16.15 – 17.00 14.2. Integrasi PJM ProAksi ke Dalam Perencanaan Desa Pemandu
17.00 – ……. Istirahat dan Sholat
HARI XI
08.00 – 08.30 Review Hari X
15. SISTEM MONEV PAMSIMAS
08.30 – 09.15 15.1. Tujuan dan Manfaat Monev Pamsimas Pemandu
09.15 – 10.00 15.2. Mekanisme Monev Pamsimas Pemandu
10.00 – 10.15 Rehat
10.15 – 11.00 15.2. Mekanisme Monev Pamsimas Pemandu
16. PELAPORAN FASILITATOR
11.00 – 11.45 16.1. Jenis Pelaporan Fasilitator Pemandu
11.45 – 12.30 16.2. Mekanisme Pelaporan (QS, SIM.PPM)
12.30 – 13.30 Istirahat dan Sholat
13.30 – 14.15
16.2. Mekanisme Pelaporan (QS, SIM.PPM) Pemandu 14.15 – 15.00
15.00 – 15.45
15.45 – 16.15 Rehat
WAKTU
MATERI
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
17. RENCANA KERJA FASILITATOR
16.15 – 17.00 17. Rencana Kerja Fasilitator Pemandu
17.00 – 17.45
HARI XII
08.00 – 08.30 Review Hari XI
18. EVALUASI PELATIHAN
08.30 – 09.15 18.1. Evaluasi Penyelenggaraan Pelatihan Pemandu
09.15 – 10.00
10.00 – 10.15 Rehat
10.15 – 11.00 18.2. Post Test Pemandu
11.00 – 12.00
Penutupan
Laporan Panitia
Sambutan/Arahan dan Penutupan
Pejabat Yang Berwenang
12.00 – …….. Check Out
LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I PROGRAM PAMSIMAS III - TA 2016
DI MANADO NAMA : ………………………………………………………………………… CALON FASILITATOR : …..……………………………………………………………………. ALAMAT DOMISILI : ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. TELEPON / HP : ……………………………………………………………………….. EMAIL : ……………………………………………………………………….. DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA KEGIATAN PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I PROGRAM PAMSIMAS III – TA 2016 YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 7–18 JUNI 2016. ……………………….., ………….. 2016 TTD ……………………………………………. *) CORET YANG TIDAK PELU Selanjutnya dapat menghubungi Sdr. Edy Sugandi di No Hp 081294871949 atau email [email protected].
Top Related