ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DIARE
Oleh :Sulis Tianingsih, S.Kep
04064891416017
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA
T.A. 2015
1
Telah disetujui/ diterima PembimbingHari / tanggal :Tanda tangan :
LAPORAN KASUS
A. RINGKASAN KASUSAn.F (laki-laki 2 th) dirawat di level I PICU dg monitor terhadap sirkulasi dan pernafasan. Terpasang IV line, Oksigen dan Restrain. An.F dirawat dg peralatan monitor yg bising. Pembatasan kunjungan diberlakukan untuk orang tua. An.F mengalami diare akut dengan dehidrasi berat yg sudah mengalami perbaikan. RR 15-44x/mnt. Tanda dehidrasi sudah tidak ada. Bising usus (+), BB sekarang 8 kg, diet ASI/SGM 8x100 ml. Muntah 1 x. Ibu mengatakan asi yang keluar tidak banyak sehingga tidak cukup.
B. CARA ADAPTASI1. Oksigenasi
An.F pucat, RR 15-44x/m dalam nasal kanul 2 lpm. Tingkat kesadaran CM, aktivitas motorik (+), perabaan nadi keras, frek. 90-140 x/m. TD 89/53 mmHg-116/63 mmHg (saat pengkajian 90/60mmHg).
2. Cairan dan elektronitRiwayat dehidrasi berat, tanda dehidrasi (-), IV line dalam KAEN 1B +KCl 10 mEq/L.
3. EliminasiBAB 3-4 kali/hari, konsistensi encer, berwarna kuning.
4. NutrisiBising usus (+), BB sekarang 8 kg, diet ASI/SGM 8x100ml/oral. Muntah 1 kali. Ibu mengatakan ASI yang keluar tidak banyak sehingga tidak cukup
5. Aktivitas dan istirahatGelisah, cengeng (+), restrain tangan kanan kiri dan kaki kiri
C. PERTANYAAN:1. Bagaimanakah patofisiologi masalah pada An. AF dan keterkaitan
berbagai masalah yang terjadi ?2. Apakah prioritas diagnose keperawatan yang muncul pada
pasien?
2
3. Apakah tindakan keperawatan mandiri yang prioritas pada kasus diatas?
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. IDENTITAS KLIENInisial Klien : An. FUsia : 12 tahun Jenis Kelamin : Laki-lakiDiagnosa Medis : Diare Post dehidrasi beratTanggal masuk RS : 20 November 2015Tanggal Pengkajian : 22 November 2015Nama Ayah/Ibu : Tn.A dan Ny.BPekerjaan Ayah/Ibu : Ojek/IRTAlamat : Bukit kecil 26 Ilir
2. KELUHAN UTAMAMuntah dan BAB lebih dari 3-4 kali/hari
3. RIWAYAT KEHAMILANa. Prenatal
An. F dilahirkan dari ibu G6P5A0. Pada saat hamil memiliki keluhan muntah pada 3 bulan pertama dan tidak memiliki komplikasi apapun. Berat badan ibu mengalami penambahan sebesar ± 8 Kg.
b. IntranatalIbu melahirkan dengan bantuan bidan, hamil cukup bulan, melahirkan secara normal yaitu pervaginam dengan presentasi kepala. An. F lahir dengan berat 2800 gr, lingkar kepala 38 cm dan panjang 53 cm.
3
c. PostnatalIbu mengatakan pada saat lahir An. F menangis kuat dan keadaanya baik. Keluarga mengatakan setelah melahirkan ibu tidak mengalami keluhan apapun. Tidak ada riwayat demam saat melahirkan, ketuban tidak hijau dan tidak berbau. An. A menyusui dari 0-2 tahun, susu formula : 6 bulan-2 tahun, makan bubur susu 6-8 bulan, bubur nasi 8 bulan -1 tahun, dan nasi biasa dari 1 tahun- sekarang.
4. RIWAYAT KESEHATAN a. Penyakit penyakit sekarang
An.F (laki-laki 2 th) dirawat di level I PICU dg monitor terhadap sirkulasi dan pernafasan. Terpasang IV line, Sungkup, Oksigen dan Restrain. An.F dirawat dg peralatan monitor yg bising. Pembatasan kunjungan diberlakukan untuk orang tua. An.F mengalami diare akut dengan dehidrasi berat yg sudah mengalami perbaikan. RR 15-44x/mnt. Tanda dehidrasi sudah tidak ada. Bising usus (+), BB sekarang 8 kg, diet ASI/SGM 8x100 ml. Muntah 1 x. Ibu mengatakan asi yang keluar tidak banyak sehingga tidak cukup.
b. Riwayat penyakit dahuluIbu pasien mengatakan bahwa anaknya belum perah mengalami diare seperti ini sebelumnya
c. Riwayat penyakit keluargaSelama 3 bulan terakhir anggota keluarga tidak menderita sakit apapun
d. Riwayat pengobatanKlien sudah dibawa berobat ke Puskemas, diberikan obat namun keluhan belum berkurang.
e. Terapi Saat ini : Pedialyte 200ml setiap kali muntah/diare, Zinc 1 tablet 20mg/hari selama 14 hari, CRO setiap kali muntah/diare/jika anak ingin minum
f. Riwayat operasi
4
Riwayat operasi tidak adag. Riwayat alergi
Riwayat alergi makanan dan obat tidak adah. Riwayat Imunisasi
Jenis Vaksin Yang telah diberikan Keterangan BCG BCG LengkapHepatitis B Hepatitis B 1, Hepatitis B
2Lengkap
Polio Polio 1, Polio 2, Polio 3 LengkapDTP DTP 1, DTP 2, DTP 3 LengkapCampak Campak 1 LengkapHib Hib 1, Hib 2, Hib 3 Lengkap
5. GENOGRAM
Keterangan : : Perempuan : Ibu An.F : An. F
: Laki – Laki : Ayah An.F 6.KEBUTUHAN DASAR
a. MakanSebelum sakit : An.F mendapatkan ASI, hanya minum susu
formula sajaSekarang : saat ini An.F mendapat diit ASI dan SGM 8x100 ml
5
b. MinumSebelum sakit : ±600 ml (air putih, ASI dan susu formula)Sekarang : ±800 ml (air putih, ASI dan SGM)
c. TidurSebelum sakit : ±5-7 jam tidur malam, ±1-2 jam tidur siangSekarang : ±5-7 jam tidur malam, ±4-5 jam tidur siang
d. EliminasiSebelum sakit : BAB 1-2 kali/hari dengan konsistensi lunak, BAK
±5-6kali/hariSekarang : BAB 3-4 kali/hari dengan konsistensi cair
800cc/hari, BAK ±500cc/hari warna kuning tuae. Aktifitas bermain
Sebelum sakit : tidak ada masalahSekarang : hanya tirah baring saja, bedrest, aktivitas sehari-hari dibantu total
7. PEMERIKSAAN FISIKa. Kesadaran : Compos Mentis b. Tanda-tanda vital
TD : 90/60 mmHg HR :124x/menitRR :48x/menitT : 37,3oC
c. BB/TB : 8 Kg / 75 cmd. Status gizi (z-score) : WHO Child Growth Standards BB/U : -3
SDe. Kepala : bentuk dan ukuran normal, ubun-ubun besar
datar, edema tidak adaf. Mata
Konjungtiva : anemis ada (sinistra|dextra), perdarahan tidak ada, hiperemia tidak ada
Sklera : ikterik tidak ada, hiperemia tidak ada
6
Pupil : isokor 3mm (sinistra|dextra), bulat, miosis tidak ada, midriasis tidak ada
Kornea : normalg. Telinga : bentuk normal, lubang telinga normal, akumulasi
sekret tidak adah. Hidung :semetris, deviasi septum tidak ada, napas cuping
hidung tidak ada, perdarahan tidak ada, akumulasi sekret tidak adai. Mulut : simetris, mukosa bibir anemis, sianosis tidak
ada, gusi anemis, perdarahan tidak ada, atrofi papil lidah tidak adaj. Leher : kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar
getah bening tidak adak. Dada
Inspeksi : bentuk simetris, ukuran normal, pergerakan dinding dada simetris, petekie tidak ada, massa tidak ada, penggunaan otot bantu napas tidak ada, RR 48x/menit
Palpasi : nyeri tekan tidak adaAuskultasi : bunyi paru vesikuler (sinistra|dextra), bunyi jantung
murmur tidak ada
l. AbdomenInspeksi : distensi ada, umbilicus datar, purpura tidak adaAuskultasi : bising usus 12 x/menitPalpasi : turgor 2 detik, nyeri tekan ada
m. EksremitasEksremitas atas : akral dingin (sinistra|dextra), deformitas tidak
ada, nyeri sendi tidak ada, edema tidak ada, pucat (sinistra|dextra), sianosis tidak ada, ikterik tidak ada, ptekie tidak ada, clubbing finger tidak ada, infus terpasang di tangan kiri, pengisian kapiler 2 detik. Tonus otot +|+.
Eksremitas bawah: akral dingin (sinistra|dextra), deformitas tidak ada, nyeri sendi tidak ada, edema tidak ada, pucat ada (sinistra|dextra), sianosis tidak ada, ptekie
7
tidak ada, clubbing finger tidak ada, pengisian kapiler 3 detik. Tonus otot +|+
10. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISIa. Klinik : Secara klinis An. F sangat kurus.b. BBI : (umur x 2) + 8 = (2 x 2) + 8 = 12 kg
Kesimpulan : Gizi kurang
11. PEMERIKSAAN PENUNJANGLabortorium
Tangga
l
Jenis Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal
20 November 2015
AGD VenapH PCO2 PO2 HCO3 BE SaO2
ElektrolitKalsium (Ca)Natrium (Na)Kalium (K)Klorida (Cl)
7,2323,756,711
-1,2694, 4%
9,4 mEq/L137 mEq/L2,5 mEq/L 105 mEq/L
7,35-7,4535-4580-9518-23-2 - +395-100
9-11,5135-1453,6-5,898-110
B. Analisa DataNO DATA ANALISA
DATAMASALAH
KEPERAWATAN 1. DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya muntah 1 kali DO
DO:
- RR: 35x/menit, HR 90x/m, TD 100/65 mmHg, T 37,2 C
- CRT 3 detik, BB 8 kg
- Input cairan Infus1000cc,
Faktor infeksi (bakteri, parasit, virus, amoeba)
Msauk melalui makanan yang
tercemar
Mikroorganisme berkembang dalam
usus dan melepaskan enterotoksin
Mengiritasi lapisan otot intestinum
Defisit volume cairan dan elektrolit
8
minum 800cc, AM 64 cc
- Urin (jumlah 100cc/jam, warna kuning tua)
- An.F tampak lemah
- An.F mau minum jika dipaksa
Merangsang pembentukkan siklik
adenosin
Peningkatan terbukanya kanal Cl
Cl mengalir cepat dari dalam sel ke kripta
usus
Mengaktifkan pompa Na kedalam kripta
NaCl menarik cairan intrasel keluar sel
Hipersekresi air dan elektrolit
Peristaltik usus meningkat sehingga
terjadi peningkatan terhadap rangsangan frekuensi
BAB
Intake cairan inadekuat (kurang/tidak mau
minum)
Peningkatan kehilangan cairan dan
elektrolit
Adanya manifestasi kehilangan volume
cairan (turgor memburuk, membran mukosa bibir kering,
nadi cepat)
Kekurangan volume cairan
2 DS:- Ibu klien
mengtakan An.F tidak ada alergi makanan
- Ibu klien mengatakan An.F
Faktor infeksi (bakteri, parasit, virus, amoeba)
Msauk melalui makanan yang
tercemar
Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9
muntah 1 kali setelah diberi makanan bersantan
- Ibu klien mengatakan An.F hanya makan 3 sendok perporsi
DO:- BB sebelum 11,5
kg- Bb MRS 8 Kg- Muntah 1 kali- Klien tampak
lemah- Klien tampak
pucat- Klien tampak
kurus- Z Score (-3SD)- Klien mendapat
diit ASI/SGM 800cc/hari
Mikroorganisme berkembang dalam
usus dan melepaskan enterotoksin
Mengiritasi lapisan otot intestinum
Menstimulasi saraf vagus
Mual
Muntah
Intake nutrisi inadekuat disertai
penurunan fungsi usus terhadap absorpsi
nutrisi
Nutrisi tidak diserap dengan baik
Malnutrisi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3 DS: -
DO :- An.F
menggunakan diapers ketika BAB dan BAK
- An.F tampak cengeng
- An.F tampak rewel
- An.F muntah 1 kali
- Distensi abdomen- Peristaltik usus 16
x/menit)
Faktor infeksi (bakteri, parasit, virus, amoeba)
Msauk melalui makanan yang
tercemar
Mikroorganisme berkembang dalam
usus dan melepaskan enterotoksin
Mengiritasi lapisan otot intestinum
Merangsang pembentukkan siklik
adenosin
Peningkatan terbukanya kanal Cl
Cl mengalir cepat dari dalam sel ke kripta
Gangguan rasa nyaman
10
usus
Mengaktifkan pompa Na kedalam kripta
NaCl menarik cairan intrasel keluar sel
sehingga osmosis air ekstrim dari darah
Hipersekresi air dan elektrolit
Merangsang saraf vagus
Ketidaknyamanan abdomen
Gangguan rasa nyaman
4 DS: - Ibu klien
mengatakan setiap kali berkunjung selalu memeriksa popok anaknya
- Ibu klien mengatakan BAB anaknya masih encer berawarna kuning tua
DS :- An.F
menggunakan popok
- An.F bedrest total ditempat tidur
- BAB 3-4 kali/hari
Faktor infeksi (bakteri, parasit, virus, amoeba)
Msauk melalui makanan yang
tercemar
Mikroorganisme berkembang dalam
usus dan melepaskan enterotoksin
Mengiritasi lapisan otot intestinum
Merangsang pembentukkan siklik
adenosin
Peningkatan terbukanya kanal Cl
Cl mengalir cepat dari dalam sel ke kripta
usus
Mengaktifkan pompa Na kedalam kripta
NaCl menarik cairan intrasel keluar sel
Hipersekresi air dan
Resiko kerusakan integritas kulit
11
elektrolit
Peningkatan frekuensi BAB
Iritasi kulit sekitar perianal
Resiko kerusakan integritas kulit
5 DS: - Ibu klien
mengatakan ketika sehat, An.F suka bermain dengan temannya
- Ibu klien mengatakan terjadi perubahan pola aktivitas sebelum dan selama sakit. Saat ini An.F cm bias terbaring ditempat tidur
DO :- An.F beraktivitas
ditempat tidur- Aktivitas sehari-
hari An.F dibantu oleh orang tua dan tenaga medis
Faktor infeksi (bakteri, parasit, virus, amoeba)
Msauk melalui makanan yang
tercemar
Mikroorganisme berkembang dalam
usus dan melepaskan enterotoksin
Mengiritasi lapisan otot intestinum
Menstimulasi saraf vagus
Mual
Muntah
Asupan cairan dan nutrisi berkurang
Metabolisme tubuh menurun
Penghasilan energy berkurang
Intoleransi aktivitas
Intoleransi Aktifitas
6 DS: - Ibu klien
mengatakan feses anaknya masih encer dan BAB masih lebih dari 3 kali/hari
- Ibu mengatakan ASI yang keluar tidak banyak
Faktor infeksi (bakteri, parasit, virus, amoeba)
Msauk melalui makanan yang tercemar
Mikroorganisme berkembang dalam usus
dan melepaskan enterotoksin
Mengiritasi lapisan otot intestinum
Kecemasan
12
sehingga tidak cukup.
DO :- Ibu klien tampak
khawatir- Ibu klien
menanyakan solusi untuk mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi An.F
Merangsang pembentukkan siklik
adenosin
Peningkatan terbukanya kanal Cl
Cl mengalir cepat dari dalam sel ke kripta usus
Mengaktifkan pompa Na kedalam kripta
NaCl menarik cairan intrasel keluar sel
Hipersekresi air dan elektrolit
Peningkatan frekuensi BAB (Konsistensi BAB
cair)
Kecemasan7 DS:
- Ibu klien mengatakan setiap kali berkunjung selalu memeriksa popok anaknya
- Ibu klien mengatakan BAB anaknya masih encer berawarna kuning tua
DS :- An.F
menggunakan popok
- An.F bedrest total ditempat tidur
- BAB 3-4 kali/hari
Faktor infeksi (bakteri, parasit, virus, amoeba)
Msauk melalui makanan yang
tercemar
Mikroorganisme berkembang dalam
usus dan melepaskan enterotoksin
Mengiritasi lapisan otot intestinum
Merangsang pembentukkan siklik
adenosin
Peningkatan terbukanya kanal Cl
Cl mengalir cepat dari dalam sel ke kripta
usus
Mengaktifkan pompa Na kedalam kripta
NaCl menarik cairan
Kurang pengetahuan orang tua
13
intrasel keluar sel
Hipersekresi air dan elektrolit
Peningkatan frekuensi BAB (Konsistensi BAB
cair)
Diare
Kurangnya pengetahuan orang tua
C. Masalah Keperawatan1. Defisit volume cairan bd kehilangan volume secara aktif (BAB &
muntah) atau output cairan berlebih2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd
ketidakmampuan mencerna makanan dan meyerap nutrien yang diakibatkan karena faktor biologis
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kram abdomen dan hiperperistaltik usus Peningkatan suhu tubuh bd proses inflamasi
4. Resiko terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi anal, frekwensi BAB yang berlebihan.
5. Intoleransi aktivitas bd malnutri akibat penuruanan metabolik tubuh
14
6. Cemas/takut berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua, lingkungan tidak dikenal, prosedur yang menimbulkan stress.
7. Kurangya pengetahuan orang tua tentang penyakit dan perawatan anak bd rendahnya tingkat pendidikan dan kesalahan informasi
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual, muntah2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume
cairan secara aktif3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kram abdomen
dan hiperperistaltik usus4. Resiko terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
iritasi anal, frekwensi BAB yang berlebihan.5. Kurangya pengetahuan orang tua tentang penyakit dan
perawatan anak berhubungan dengan rendahnya tingkat pendidikan dan kesalahan informasi
15
E. INTERVENSI KEPERAWATANNO DIAGNOSA
KEPERAWATAN (NANDA)
TUJUAN & KRITERIA EVALUASI
INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
1 Defisit volume cairan bd kehilangan volume secara aktif (BAB & muntah) atau output cairan berlebih
Tujuan : kekurangan volume cairan elektrolit dapat terpenuhi setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 X24 jam
Kriteria Hasil :- Input-output
cairan dan elektrolit seimbang.
- Menunjukkan membran mukosa lembab dan turgor jaringan normal.
- TTV dalam rentang normal
- Elektrolit
Mandiri1. Pantau TTV
2. Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan koreksi keseimbangan elektrolit
3. Pantau intake cairan dan output cairan serta pantau warna, jumlah & frek.kehilangan cairan
4. Timbang berat badan
5. Anjurkan ibu untuk menyusui anak sesering mungkin dan
Mandiri1. Penurunan volume
intravascular mengakibatkan hipotensi dan nadi cepat sebagai kompensasi kehilangan cairan
2. Penurunan sirkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin dan menjadi dasar untuk intervensi terapi pergantian cairan segera memperbaiki status elektrolit
3. Memberikan informasi status balance cairan untuk menetapkan kebutuhan cairan pengganti
4. Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan
16
serum dalam rentang normal.
memberikan cairan per oral.
Kolaborasi 1. kolaborasi dalam
pemberian cairan parenteral IV line KAEN 3A + KCl untuk memperbaiki status cairan-elektrolit dan pertahankan kepatenan infuse
2. Tinjau ulang status elektrolit
3. Kolaborasi pemberian pedialyte dan zinc untuk mengeraskan konsistensi feses
kehilangan cairan 1 liter
5. Rute oral bermanfaat untuk mempertahankan keseimbangan cairan
Kolaborasi1. Mengganti cairan dan
elektrolit secara adekuat dan cepat.
2. koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui faal ginjal (kompensasi) dan sebagai acuan untuk mengatasi ketidakseimbangan elektrolit
3. Pedialyte digunakan untuk menanggulangi dehidrasi ringan sampai sedang pada bayi dan anak-anak yang disebabkan oleh diare, muntah, atau muntah dan diare. Zinc berfungsi meningkatkan kekebalan tubuh akibat proses penyakit
2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd
Tujuan :Gangguan
Mandiri1. Kaji/Observasi
Mandiri1. Anak yang kurang gizi
17
ketidakmampuan mencerna makanan dan menyerap nutrien yang diakibatkan karena faktor biologis
pemenuhan kebutuhan nutrisi dapat diperbaiki/teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
Kriteria Hasil :- Intake nutrisi
klien meningkat,
- porsi makan dihabiskan
- mual, muntah berkurang atau tidak ada.
penampilan anak
2. Kaji pola nutrisi klien, alergi makanan dan perubahan yang terjadi.
3. Timbang berat badan klien.
4. Lakukan pemeriksaan fisik abdomen (palpasi, perkusi, dan auskultasi).
5. Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.
6. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI sering mungkin
7. Anjurkan anak untuk istirahat
tampak lemah. Anak dengan kekurangan volume cairan akan tampak lemah, turgor kulit tidak elastic, mukosa mulut kering, dan mata cekung.
2. Alergi makanan dapat memperburuk kondisi kesehatan klien. Nafsu makan mempengaruhi masukan oral.
3. Perubahan berat badan menggambarkan perubahan volume cairan tubuh.
4. Adanya asites, bising usus >12x/m menunjukkan adanya abnormal motilitas usus yg mnyebabkn mual muntah
5. Makan sedikit tapi sering mengurangi rangsangan muntah.
6. Memberikan asupan gizi terbaik
18
KolaborasiKolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien
7. Istirahat diperlukan untuk mengurangi pembuangan energy yang tidak diperlukan dan mempercepat proses penyembuhan
KolaborasiMenentukan diit yg tepat untuk memperbaiki nutrisinya
3 Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kram abdomen, mual muntah dan hiperperistaltik usus
Tujuan :Gangguan rasa nyaman terpenuhisetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
Kriteria Hasil :- Perut teraba
lemas- Peristaltik usus
normal (5 – 12 x/menit)- Tidak ada mual
dan muntah.
1. Dorong klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dengan bantalan penghangat di atas abdomen.
2. Dorong intake cairan dan makanan dalam jumlah kecil tapi sering
3. Instruksikan klien untuk tidak mengkonsumsi :a.) Cairan panas atau dingin.b.) Makanan yang mengandung lemak c.) Kafein/makanan pedas.
1. Tindakan ini membantu meningkatkan relaksasi otot dan mengurangi kram.
2. Pemberian cairan dalam jumlah yang kecil tapi sering tidak akan mendesak area gastrika
3. Cairan yang terlalu dingin/panas akan merangsang kram, makanan yang berlemak meningkatkan rangsangan mual, makan pedas/kafein meningkatkan motilitas usus.
19
4. Jaga kebersihan area perianal 4. Kebrsihan perianal perlu
dijaga untuk mencegah iritasi
4 Resiko terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi anal, frekwensi BAB yang berlebihan.
Tujuan :Injuri kulit tidak terjadiKriteria Hasil :
- Integritas kulit utuh
- Iritasi tidak terjadi
- Kulit tidak hiperemia
- Kebersihan perianal terjaga dan tetap bersih
- Keluarga dapat mendemonstrasikan& melaksanakan perawatan perianal dengan baik & benar
1. Diskusikan dan jelaskan pentingnya menjaga kebersihan ditempat tidur
2. Libatkan dan demonstrasikan cara perawatan perianal bila basah akibat BAB atau BAK
3. Lindungi perianal dari iritasi dengan pemberian lotion
4. Atur posisi klien 2-3 jam untuk miring kanan kiri
1. Kebersihan mencegah aktivitas kuman. Informasi yang adekuat melalui diskusi dapat memberikan gambaran tentang pentingnya kebersihan untuk peningkatan kesehatan
2. Kelembapan & keasaman feses merupakan faktor pencetus iritasi sehingga partisipasi keluarga sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit
3. Menjaga agar integritas kulit tetap lembab & tidak kering
4. Posisi yang bergantian berpengaruh pada proses vaskularisasi lancar dan mengurangi penekanan yang lama sehingga mencegah terjadinya iritasi
20
5. Instruksikan untuk memberitahu perawat jaga jika keluarga klien jika menemukan kemerahan atau luka khususnya didaerah anal kepada perawat jaga
5. Mendeteksi dini kerusakan integritas jaringan
5 Perubahan proses keluarga bd krisis situasi & kurang pengetahuan.
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 1x24 jam, ibu memahami cara merawat anak dengan diare.
Kriteria hasil:- Menjelaskan
tentang penyakit dan perawatan anak dengan tepat.
1. Berikan informasi kepada keluarga tentang penyakit anak, tindakan terapeutik & pencegahan infeksi
2. Bantu keluarga dalam memberikan rasa nyaman dan dukungan kepada anak.
3. Izinkan anggota keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan anak.
4. Kaji tingkat pemahaman orang tua tentang penyakit dan perawatan anak dg diare.
1. Untuk mendorong kepatuhan terhadap program terapeutik, khususnya jika seudah berada di rumah.
2. Untuk memenuhi kebutuhan bonding anak – keluarga & mencegah penyebaran infeksi.
3. Orang tua dan keluarga dapat secxara mandiri merawat anggota keluarganya yang mendeita diare
4. Meningkatkan pemahaman keluarga dalam merawat An.F
21
5. Dorong orang tua untuk melakukan perawatan pada anak dengan tepat.
6. Jelaskan cara perawatan anak dg diare & pemenuhan nutrisi sehari – hari misal, pentingnya oralit, zinc & pemberian ASI tetap harus dilanjutkan
5. Mengevaluasi kemampuan ibu untuk merawat anak.
6. Memberikan contoh kepada keluarga mengenai perawatan anak dan pentingnya ASI
F. CATATAN PERKEMBANGANDiagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1. Defisit volume cairan bd kehilangan volume secara aktif (BAB & muntah) atau output cairan berlebih
08.1508.35
08.40
- Memantau TTV (RR, HR, T, TD)- Memantau tanda dan gejala
kekurangan cairan dan mengoreksi status elektrolit khususnya kalium berdasarkan hasil lab
- Memantau intake cairan dan output cairan serta pantau warna, jumlah & frek.kehilangan cairan
Jam 13.00S:
- Ibu klien mengatakan ASInya hanya sedikit.
- Ibu klien mengatakan anaknya mau minum ASI dan cairan lain seperti air putih atau susu formula melalui mulut
O:- RR: 35x/menit, HR 90x/m, TD
100/65 mmHg, T 37,2 C- Membran mukosa lembab- CRT 3 detik, BB 8 kg
22
08.4509.30
10.00
10.10
- Menimbang berat badan - Menganjurkan ibu untuk menyusui
anak sesering mungkin dan memberikan cairan rehidrasi oral
- Melakukan kolaborasi dalam memberikan cairan parenteral IV line KAEN 3A + KCl untuk memperbaiki status cairan dan elektrolit dan mempertahankan kepatenan infuse
- Melakukan kolaborasi pemeriksaan status elektrolit
- Input cairan Infus1000cc, minum 800cc, AM 64 cc
- Output cairan muntah 100cc, urin 500c, feses 800cc, IWL 224 cc
- Balance -240 cc- Urin (jumlah 100cc/jam, warna
kuning tua)
A: Defisit volume cairann P:
- Monitor TTV- Monitor saturasi dehidrasi- Pertahankan intake cairan yang
adekuat- Pantau Intake dan Output Cairan- Anjurkan ibu untuk tetap
memberikan ASI dan cairan lain melalui oral
- Kolaborasi tinjau nilai elektrolit
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd ketidakmampuan mencerna makanan dan menyerap nutrien yang diakibatkan karena faktor biologis
08.0008.40
08.45
- Mengobservasi penampilan anak - Mengkaji pola nutrisi klien (intake
nutrisi ) dan perubahan yang terjadi (mual muntah)
- Menimbang berat badan klien.- Lakukan pemeriksaan fisik abdomen
(palpasi, perkusi, dan auskultasi)
Jam 13.20S:
- Ibu klien mengatakan An.F muntah 1 kali
- Ibu klien mengatakan porsi makan hanya dihabiskan setengah
O:- BB: 8 Kg- Muntah 1 kali
23
08.50
10.00
10.30
11.00
- Memberikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering
- Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan ASI
- Menganjurkan anak untuk istirahat- Melakukan kolaborasi dengan tim gizi
dalam penentuan diet klien untuk memberikan ReSoMal (F75 dan F100)
- Klien tampak lemah- Klien tampak pucat- Klien tampak kurus- Klien mendapat diit ASI/SGM
800cc/hari- Balance cairan -240 cc- Z-skor (terlampir)
BB/U : < -3 SD- Kesimpulan: sangat kurus
(malnutrisi)
A: Nutrisi kurang dari kebutuhanP:
- Timbang berat badan setiap hari- Pantau intake nutrisi- Kaji mual muntah- Kolaborasi pada ahli gizi untuk
pemberian formula f75 dan f1003. Gangguan rasa nyaman
berhubungan dengan kram abdomen, mual muntah dan hiperperistaltik usus
09.00
09.10
10.15
1
- Mendorong klien untuk berbaring dalam posisi terlentang
- Memberikan bantalan penghangat di atas abdomen.
- Memberikan makanan dalam jumlah kecil tapi sering
- Mengedukasi orang tua klien untuk tidak mengkonsumsi :a.) Cairan panas atau dingin.b.) Makanan yang mengandung lemak,
Jam 13.30S :
- Ibu klien mengatakan mengerti makanan yang boleh dan tidak boleh diberikan kepada anaknya
- Ibu klien mengatakan memeriksa popok anaknya setiap berkunjung agar dapat menjaga kebersihan organ kelamin anaknya
O :- Klien tampak tenang dan nyaman- Perut terba lemas, distensi
abdomen (-)- Orang tua klien mampu
mendemonstrasikan ulang cara
24
1.20
12.00
Kafein/makanan pedas.- Menjaga kebersihan area perianal
perawatan perianal yang baik dan benar
- Klien tampak sedang tidur
A : Gangguan rasa nyamanP :
- Berikan posisi yang nyaman- Kompres air hangat di daerah
abdomen- Kontrol mual muntah- Jaga kebersihan organ genitalia
4. Resiko kerusakan integritas kulit
11.00
12.00
12.15
12.30
- Mengajak keluarga berdiskusi dan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan ditempat tidur
- Melibatkan dan mendemonstrasikan cara perawatan perianal bila basah akibat BAB atau BAK
- Merawat area perianal dari iritasi dengan pemberian lotion
- Mengatur posisi klien 2-3 jam untuk miring kanan kiri
- Memberitahu orangtua klien jika menemukan kemerahan atau luka khususnya didaerah anal kepada
Jam 13.35S :
- Ibu klien mengatakan mengerti tujuan pentingnya menjaga kebersihan tempat tidur dan menjaga kebersihan organ genitalia khususnya anus
O :- Ibu klien membantu perawat
dalam membersihkan organ genitalia
A : Kurang pengetahuanP :
- Evaluasi pengetahuan keluarga tentang membersihkan organ genitalia
- Dorong keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam
25
perawat jaga merawat An.F5. Kurangya pengetahuan orang tua tentang penyakit dan perawatan anak bd rendahnya tingkat pendidikan dan kesalahan informasi
09.10
10.10
10.30
11.30
12.00
- Memberikan informasi kepada keluarga tentang penyakit anak, tindakan terapeutik & pencegahan infeksi
- Membantu keluarga dalam memberikan rasa nyaman dan dukungan kepada anak.
- Mengizinkan anggota keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan anak seperti memberi makan minum, membersihkan perianal anak
- Mengkaji tingkat pemahaman orang tua tentang penyakit dan perawatan anak dg diare
- Menjelaskan cara perawatan anak dg diare & pemenuhan kebutuhan nutrisinya
Jam 13.40S :
- Ibu klien mengatakan mengerti tujuan tindakan keperawatan
- Ibu klien mengatakan mengerti penyakit diare yang dialami anaknya dan cara perawatannya
O :- Ibu klien membantu perawat
dalam memberikan makan dan minum serta menjaga kebersihan anaknya
A : Kurang pengetahuanP :
- Evaluasi pengetahuan keluarga tentang penyakit diare yang dialami An.F
- Dorong keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam merawat An.F
Daftar Pustaka
Bates. 2014. Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan. Ed 2. Jakarta: EGC
26
Carpenitto.LJ. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis. Ed 6. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2006. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarata : EGC
Dongoes (2000). Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC
Judith (2006). Buku Diagnosis keperawatan dengan Intervwnsi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Buletin diare. Indonesia: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Kementrian kesehatan Republik Indonesia. Panduan Sosialisasi Tatalaksana Diare pada Balita. Indonesia: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia: 2011.
Lab/ UPF IKA, 2012. Pedoman Diagnosa dan Terapi . Surabaya : RSUD Dr. Soetomo.
Markum.AH. 2010. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Newel S, Meadow S. 2008. Gastroenterologi. Jakarta: Erlangg
Suryanah,2000. Keperawatan Anak. EGC. Jakarta
27