MANAJEMEN KEBIDANAN PADA NEONATUS

STIKES BHAKTI PERTIW INDONESIA

I. PENGKAJIAN

A. Identitas (biodata)

Nama Bayi : By. Ny. Sri Subiati

Umur Bayi : 1 jam

Tgl/jam/lahir : Tgl : 25-10-2014 pkl : 08.10 WIB

Jenis Kelamin : Laki-laki

No.Status Reg : -

Nama Ibu : Ny. Sri Subiati

Umur : 37 tahun

Suku / Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat Rumah : Jl. Kebagusan RT 03/08, Pasar Minggu Jakarta-

selatan.

Alamat Kantor : -

B. ANAMNESA

1. Riwayat kehamilan sekarang

a. Hamil Muda ANC : Sebulan 1 kali

Diperiksa oleh : Bidan

Keluhan : Mual Pusing

b. Hamil Tua ANC : Seminggu 1 kali

Diperiksa oleh : Mahasiswi Amalia Jamil

Keluhan : kenceng-kenceng dan panas pada

pinggang.

c. Umur Kehamilan : Aterm ( 40 minggu 1 hari )

d. Golongan Darah Ibu : O

e. Golongan Darah Ayah : O

2. Penyakit Kehamilan

a. Perdarahan : Tidak ada

b. Pre Eklampsia : Tidak ada

f. Eklampsia : Tidak ada

g. Penyakit Kelamin : Tidak ada

h. Lain – lain : Tidak ada

3. Kebiasaan ibu waktu hamil

a. Makanan : 3x sehari (nasi, lauk, sayur, ikan, buah dan

susu )

b. Obat – obatan / jamu : Tidak pernah mengkonsumsi

c. Merokok / minum alkohol : Tidak pernah mengkonsumsi

d. Lain – lain : Tidak ada

4. Riwayat Persalinan dan Nifas

a. Jenis persalinan : Spontan

b. Ditolong oleh : Mahasiswi Amalia Jamil

c. Lama Persalinan : 13 Jam 20 menit.

d. Keadaan air ketuban : Putih keruh, bau khas

e. Jumlah air ketuban : ± 800 cc

f. Keadaan Plasenta : Lengkap, utuh

g. Komplikasi Persalinan : Tidak ada

h. Apgar scor menit 1 dan 5 : 9/10

segera setelah lahir

i. Kejadian/gangguan/trauma : Tidak ada

pada Bayi yang terjadi

segera setelah lahir

C. Pemeriksaan fisik neonatus

a. Keadaan Umum

1. Pemeriksaan Umum :

a. Kesadaran : Compos

Mentis

b. Denyut Nadi : 134x/menit

c. Pernafasan : 43x/menit

d. Keaktifan : Aktif

e. Refleks mengisap : Positif

dan menelan

: Positif

2. Pemeriksaan Sistematis

a. Kepala : Tidak terdapat caput sucsedaneum, chephal

hematom, & molase

b. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, &

tidak ada strabismus

c. Kuping : Simetris kiri dan kanan dan tidak ada pengeluaran

sekses

d. Mulut : Bersih, terdapat pallatum, tidak ada labio schizis,

dan labio palate schizis

e. Hidung : Bersih, terdapat septum, tidak ada geneto schizis.

f. Leher : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening & kelenjar thyroid

g. Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

h. Perut : Normal, tidak kembung, tidak ada omfalokel.

i. Tali pusat : Bersih, tidak ada perdarahan & tanda-tanda infeksi

j. Punggung : Normal, Tidak ada spina bifida

k. Extremitas : Atas dan bawah tidak ada polidaktili & sindaktili

l. Genitalia : terdapat penis, lubang uretra, dan terdiri dari 2

testis yang sudah turun dan skrotum.

m. Kulit : Warna kemerahan

3. Antropometri

a. Berat badan : 4000 gram

b. Panjang badan : 52 cm

c. Lingkar badan : 38 cm

d. Lingkar lengan atas : 12 cm

4. Eliminasi

a. BAB : Sudah

Konsistensi : Lembek

Warna : Hijau kehitaman

Bau : Khas

b. BAK : Belum

Warna : -

Jumlah : -

5. Kebutuhan Nutrisi

a. Pemberian minum : ASI

b. Frekuensi : Minimal setiap 2-3 jam sekali atau sesuai

kebutuhan.

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam

Dasar : Bayi lahir spontan tgl : 25-10-2014, pkl : 07.10 WIB, JK :

Laki-laki, BB : 4000 gram, PB : 52 cm, LD : 38 cm, Usia

kehamilan 40 minggu 1 hari

Masalah : Tidak ada

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA / KOLABURASI

Tidak ada

V. PERENCANAAN TINDAKAN

1. Beritahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.

2. Beritahu ibu bahwa bayinya sudah diberikan injeksi vitamin K dan

salep mata serta injeksi HB0 1 jam setelah itu.

3. Mandikan bayi 6 jam setelah bayi lahir.

4. Lakukan rawat gabung.

5. Ajarkan ibu cara merawat tali pusat.

6. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif.

7. Beritahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi.

8. Beritahu ibu tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir.

9. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang.

10. Mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan.

VI. PELAKSANAAN TINDAKAN

1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan seperti BB: 4000 gram PB: 52 cm

anus (+) ditandai dengan keluarnya mekonium dan cacat (-). Untuk saat ini

bayi dalam keadaan baik.

2. Memberitahu ibu bahwa bayinya sudah diberikan injeksi vitamin K dosis

0,5 cc secara IM di 1/3 paha atas bagian luar untuk mencegah terjadinya

perdarahan pada otak dan salep mata profilaksis untuk mencegah infeksi

dari ibu ke bayi serta suntik Hb0 untuk mencegah hepatitis.

3. Memandikan bayi setelah 6 jam.

4. Melakukan rawat gabung ibu dan bayi.

5. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat yaitu dengan cara

membersihkannya menggunakan kassa DTT dan tidak boleh dibungkus.

6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin setiap bayi

lapar, minimal 2 jam dan membangunkan bayi jika tidur saat waktunya

memberikan minum.

7. Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi.

8. Mengingatkan ibu tanda bahaya pada BBL seperti bayi kejang, merintih,

tidak mau menyusu, demam, tali pusat kemerahan sampai dinding perut,

kulit bayi berwarna kuning dan muntah berlebihan. Menganjurkan ibu

untuk segera datang ke tempat pelayanan kesehatan terdekat.

9. Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 31 Oktober 2014.

10. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

VII. EVALUASI

1. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Ibu sudah mengetahui bayinya sudah disuntik vit K, salep mata serta

imunisasi HBo.

3. Bayi sudah dimandikan.

4. Bayi dan ibu sudah dirawat gabung.

5. Ibu sudah mengerti cara merawat tali pusat.

6. Ibu sudah memberikan ASI sesering mungkin.

7. Ibu bersedia menjaga kehangatan bayi.

8. Ibu sudah mengetahui tanda bahaya pada bayi baru lahir.

9. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang tanggal 31 Oktober 2014.

10. Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan.

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

STIKES BHAKTI PERTIW INDONESIA

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama Klien : Ny. Sri Subiati Nama Suami : Tn. Satiran

Umur : 37 tahun Umur : 43 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

Alamat Kantor : - Alamat Kantor : -

Alamat Rumah : Jl. Kebagusan RT 03/08, Pasar Minggu Jakarta-

selatan.

B. Anamnesa

Pada tanggal : 26-11-2009 Oleh : Indah Safitri

1. Keluhan : Masih terasa mules

2. Riwayat persalinan dan kelahiran :

2.1. Jenis persalianan : Spontan Indikasi : tidak ada

Tanggal :25-11-2009 Pukul : 23.50WIB

2.2. Jenis kelamin yang dilahirkan : Perempuan

BB : 3000gram PB : 49 cm

2.3. Proses Persalinan

Ketuban : Pecah : Spontan Jam : 23.20 WIB

Kala I : 6 Jam

Kala II : 15 Menit

Kala III : 10 Menit, Plasenta lahir pkl : 00.00 WIB

Kala IV : Perineum : Ruptur Jahitan : Jelujur

Anastesi yang digunakan : -

2.4. Jumlah pendarahan

Kala I : 30 cc

Kala II : 50 cc

Kala III : 150 cc

Kala IV : 150 cc

Total : 380 cc

2.5. Penyulit dan Kompilasi :

Tekanan darah tinggi : Tidak ada

Kejang : Tidak ada

Infeksi : Tidak ada

Lain – lain : Tidak ada

2.6. Tindakan / pengobatan pada persalinan : Tidak ada tindakan

2.7. Buang air kecil : Lancar

2.8. Buang air besar : Belum BAB

C. Pemeriksaan

1. Keadaan umum : Compos mentis

2. Keadaan emosional : Stabil

3. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 110/80 mmhg Denyut nadi : 80x/menit

Suhu tubuh : 36oC Pernafasan : 20x/menit

4. Payudara : simetris kiri + kanan

Pembesaran : Ada kiri + kanan Pengeluaran : Kolostrum + kiri +

kanan

5. Uterus

Tinggi fundus uterus : 2 jari bawah pusat Kontraksi uterus : Baik

6. Pengeluaran lochea warna : Rubra Jumlah : 2 X ganti pembalut

Bau : Amis Konsistensi : cair

7. Perineum : Ada luka bekas jahitan

8. Kandung kemih : Kosong

9. Ekstremis : Oedema : Tidak ada kiri+kanan Refleks : Patella ( + )

kiri + kanan

Kemerahan: Tidak ada

D. Pemeriksaan penunjang: Tidak dilakukan

Darah : Haemoglobin : Leukosit :

Urine :

Lain-lain

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH

P3A0 6 jam post partum

Dasar : - Ibu melahirkan sudah melahirkan anak ketiga

- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

- Ibu sudah melahirkan 6 jam yang lalu

- TFU : 2 jari dibawah pusat

- Kontraksi : Baik

- Kandung kemih : kosong

- Perdarahan : ± 50 cc

- Pengeluaran : Lochea Rubra

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA / KOLABURASI

Tidak ada

V. PERENCANAAN TINDAKAN

1. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

2. Jelaskan tentang rasa mules yang dialami oleh ibu adalah fisiologis.

3. Anjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi

4. Anjurkan pada ibu untuk tidak menahan atau menunda BAK

5. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung

tinggi protein, vitamin, mineral, & berserat tinggi

6. Anjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

7. Ajarkan pada ibu cara perawatan payudara

8. Beritahu pada ibu tentang vulva hygiene

9. Beritahu pada ibu tanda bahaya nifas

10. Berikan ibu tablet Amoxilin, Fe, Vit C dan Vit A

11. Jadwalkan Kunjungan ulang 1 minggu kemudian atau kapan saja bila ada

keluhan

VI. PELAKSANAAN TINDAKAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu

dalam keadaan baik. TD : 110/80 mmHg, S : 36oC, N : 80x/mnt, RR :

20x/mnt.

2. Menjelaskan tentang rasa mules yang dialami oleh ibu adalah fisiologis

karena adanya kontraksi uterus untuk membantu proses kembalinya

uterus kebentuk semula (involusi).

3. Menganjurkan kepada ibu untuk mobilisasi dini dengan cara jalan-jalan

ringan disekitar ruangan atau miring ke kiri atau ke kanan agar peredaran

darah ibu lancar

4. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak menahan atau menunda BAK

karena kandung kemih yang penuh dapat mengganggu kontraksi uterus

5. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang

mengandung tinggi protein seperti : ikan dan telur untuk membantu

mempercepat penyembuhan luka bekas jahitan dan makanan berserat

seperti sayur-sayuran hijau dan buah-buahan (pepaya & jeruk) agar BAB

ibu lancar & banyak minum air putih ± 2 liter/hari

6. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin

sesuai dengan keinginan/kehendak bayi

7. Mengajarkan ibu cara perawatan payudara dengan mengeluarkan sedikit

ASI kemudian dioleskan ke puting susu sampai areola. Setelah ibu

menyusui bayinya untuk mencegah puting lecet dan menginformasikan

kepada ibu apabila ibu ingin membersihkan puting susu sebelum

menyusui bayinya tidak perlu menggunakan air, cukup dengan

mengeluarkan sedikit ASI dan oleskan ke puting susu sampai areola.

8. Memberitahukan kepada ibu untuk membersihkan daerah kemaluannya

sehabis buang air (BAK & BAB) dengan menggunakan sabun dan air

mengalir kemudian keringkan dengan handuk/tissue dan ganti pembalut

sesering mungkin ± 3 x ganti pembalut/hari), jangan takut untuk

membersihkan daerah kemaluan karena jika tidak dibersihkan dengan

benar akan menimbulkan infeksi dan menimbulkan bau yang tidak

sedap karena dari kemaluan ibu masih mengeluarkan darah

9. Memberitahukan kepada ibu tanda bahaya nifas seperti : Rahim teraba

lembek, perdarahan pervaginam, pandangan kabur, sakit kepala

hebat/terus menerus, demam tinggi. Apabila ada tanda tersebut untuk

segera lapor ke bidan.

10. Memberikan ibu Amoxilin 10 tablet (500 mg) 3 X 1, tablet Fe 10 tablet

(240 mg) 2 X 1, Vit C 10 tablet (50 mg) 2 X 1 dan Vit A 2 tablet

200.000 IU

11. Menjadwalkan kunjungan ulang 1 minggu kemudian pada tanggal 02

Desember 2009 atau kapan saja bila ada keluhan

12. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

VII. EVALUASI

1. Ibu sudah mengetahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

2. Ibu mengatakan bersedia memberikan ASI sesering mungkin sesuai

denagn keinginan/kehendak bayi

3. Ibu sudah mengetahui tanda-tanda bahaya nifas, terbukti ibu dapat

mengulanginya

4. Ibu sudah diberikan Amoxilin, tablet Fe, Vit C dan Vit A

5. Telah mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

STIKES BHAKTI PERTIWI INDONESIA

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama Klien : Ny. Mulyani Nama Suami : Tn. Mulyanto

Umur : 29 tahun Umur : 28 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Supir

Alamat Kantor : - Alamat Kantor: -

Alamat Rumah : Jl. Perikanan Selatan Rt 1/18 Pancoranmas-Kota Depok.

B. Anamnesa pada tanggal 22-10-2009 Pukul : 16.05 WIB

Oleh: Indah Safitri

1. Alasan kunjungan saat ini

Kunjungan pertama Rutin

Kunjungan ulang Keluhan

2. Riwayat kehamilan ini

2.1. Riwayat menstruasi

Dari pertama haid terakhir tanggal 11-02-2009, pasti/tidak,

lamanya: 6 hari, Banyaknya : 3x ganti pembalut/hari

Haid sebelumnya tanggal : 09-01-2009, lamanya : 6 hari,

Banyaknya : 3x ganti pembalut/hari, Siklus 28 hari, teratur/tidak

teratur. Konsistensi cair.

2.2. Tanda-tanda kehamilan (trimester I)

Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)

Tanggal 19-03-2009 hasil ( + )

2.3. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali 16 minggu

Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir 20 kali

2.4. Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)

Rasa lelah Tidak ada

Mual dan muntah yang lama Tidak ada

Nyeri perut Tidak ada

Panas menggigil Tidak ada

Sakit kepala berat / terus menerus Tidak ada

Penglihatan kabur Tidak ada

Rasa nyeri / panas waktu BAK Tidak ada

Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya Tidak ada

Pengeluaran cairan pervaginam Tidak ada

Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai Tidak ada

Oedema Tidak ada

2.5. Diet / makan

Makan sehari-hari : 3x sehari ( nasi, lauk pauk, sayur, ikan,

tempe, buah dan susu )

Perubahan makan yang dialami : Ada, bertambah

2.6. Pola eliminasi : BAK : 6 kali sehari (lancar)

BAB : 1 kali sehari (lancar)

2.7. Aktifitas sehari-hari

Pola istirahat dan tidur : ± 7-8 jam/hari

Seksualitas : Tidak ada masalah

Pekerjaan : Pekerjaan sehari-hari masih bisa dikerjakan

2.8. Imunisasi TT 1 tanggal : 16-07-09 TT 2 tanggal : 13-08-09

2.9. Kontrasepsi yang pernah digunakan :

3. Riwayat kehamilan,

persalinan, nifas yang lalu

NO Tgl/thn

persalinan

Tempat

pertolongan

Usia

persalinan

Jenis

persalinan

Penolong Penyakit

kehamilan dan

persalinan

anak

JK BB PB Keadaan

1

2

3

1999

2004

Hamil ini

Rumah

Rumah

Aterm

Aterm

Spontan

Spontan

Dukun

Dukun

-

-

P

P

2500

2800

43

45

Sehat

Sehat

4. Riwayat kesehatan

4.1. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita

Jantung Tidak pernah

Tekanan darah tinggi Tidak pernah

Hepar Tidak pernah

Anemia berat Tidak pernah

Diabetes Melitus Tidak pernah

Penyakit hubungan seksual dan HIV / AIDS Tidak pernah

Campak Tidak pernah

Malaria Tidak pernah

Tuberkulosis Tidak pernah

Gangguan Tidak pernah

Operasi Tidak pernah

Gemelli Tidak pernah

4.2. Perilaku kesehatan

Gangguan alkohol / obat-obatan sejenisnya : Tidak pernah

mengkonsumsi

Obat-obatan atau jamu yang sering digunakan : Tidak pernah

mengkonsumsi

Merokok / makan sirih : Tidak pernah mengkonsumsi

Irigasi vagina ganti pakaian dalam : Tidak ada/ 2 x/hari ganti

pakaian dalam

5. Riwayat Sosial

5.1. Apakah kehamilann ini direncanakan / diinginkan : Diinginkan

5.2. Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki

5.3. Status perkawinan : Syah

Jumlah 2 kali

No.Jenis

KelaminUmur tahun

Hubungan

KeluargaPendidikan Pekerjaan Keadaan

1.

2.

3.

Laki-laki

Perempuan

perempuan

28 tahun

10 Tahun

5 tahun

Suami

Anak kandung

Anak kandung

SD

SD

TK

Supir

Pelajar

Pelajar

Sehat

Sehat

Sehat

5.4. Susunan keluarga yang tinggal serumah

5.5. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan persalinan

nifas Tidak ada

6. Riwayat kesehatan keluarga :

(tanyakan tentang penyakit-penyakit keturunan)

Tidak ada penyakit keturunan

C. Pemeriksaan

1. Keadaan umum : Baik kesadaran : Compos mentis

Keadaan emosional : Stabil

2. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg Denyut nadi : 80 x/mnt

Suhu tubuh : 36 ºC Pernafasan : 20 x/mnt

3. Tinggi badan : 150 x/mnt Berat badan : 60 kg

Kenaikan berat badan selama hamil : 6 Kg

4. Pemeriksaan fisik

4.1. Muka : Kelopak mata : Tidak odema kiri + kanan

Konjungtiva : Tidak Pucat kiri + kanan

Sklera : Tidak ikterik kiri + kanan

4.2. Mulut dan gigi bersih :

Lidah dan geraham : Bersih

Gigi : Tidak ada carries

4.3. Kelenjar Thyroid : Pembesaran kelenjar : Tidak ada

pembesaran

4.4. Kelenjar getah bening : Pembesaran : Tidak ada pembesaran

4.5. Dada :

Jantung : Tidak dilakukan

Paru : Tidak dilakukan

Payudara : Pembesaran : Ada, kiri + kanan

Puting susu : Menonjol, kiri + kanan

Simetris : Ya, kiri + kanan

Benjolan/tumor: Tidak ada, kiri + kanan

Pengeluaran : kolostrum (+) kiri + kanan

Rasa nyeri : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

4.6. Punggung dan pinggang :

Posisi tulang belakang : Lordosis gravidarum

Pinggang nyeri : Tidak ada

4.7. Ekstrimitas atas dan bawah : Oedema : Tidak ada kiri +

kanan

Kekakuan sendi : Tidak ada kiri + kanan

Kemerahan : Tidak ada kiri+kanan

Varises : Tidak ada kiri + kanan

Refleks : Patella (+) kiri + kanan

4.8. Abdomen

Inspeksi

Bentuk : Membesar sesuai dengan usia kehamilan

Strie Gravidarum : Ada Bekas luka operasi : Tidak ada

Linea nigra : Ada Linea Alba : Tidak ada

Palpasi :

Palpasi : TFU : 31 cm

Leopold I : Pada fundus teraba lunak, tidak bulat, & tidak

melenting (bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan teraba rata, panjang & keras

seperti papan (punggung)

Pada bagian kiri teraba bagian-bagian kecil

(ekstremitas)

Leopold III : Teraba keras, bulat & melenting (kepala)

Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP.

Auskultasi

Functum maksimum : Kwadran kanan bawah pusat

Denyut jantung fetus : 138 x/mnt

Taksiran berat janin : (31-13) X 155 = 2790 gram

4.9. Ano-genital (inspeksi) : Tidak dilakukan pemeriksaan

4.9.1. Inspeksi

Perinum luka perut : -

Vulva vagina warna : - Luka : -

Fistula : - Varises: -

Pengeluaran pervaginam : - Warna : -

Konsistensi : - Jumlah: -

Kelenjar Bhartolini : -

Anus : haemoroid : -

4.9.2. Periksa dalam : tidak dilakukan

Serviks dan vagina jika ada indikasi

Dinding vagina : -

Ukuran serviks : -

Serviks : -

Konsistensi : -

4.9.3. Pelvimetri klinis : tidak dilakukan

- Promontorium : -

- Spina isehiadika : -

- Linea inominata : -

- Dinding samping: -

- Area pubis : -

4.9.4. Adnexa :

Ukuran : -

Posisi : -

Konsistensi : -

D. Pemeriksaan laboratorium :

Darah : Hb : 11 gr% Gol. Darah : A

Urine : Protein : - Redusi : -

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH

G3P2A0 hamil 36 minggu 2 hari

Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

Dasar : - Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga

- Ibu mengatakan sudah pernah melahirkan 2 kali

- Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

- HPHT : 11-02-2009 - TP : 18-11-2009

Dasar Janin : - Tunggal : Pada saat palpasi teraba satu bagian besar

- Hidup : DJJ (+) teratur 138x/mnt

- Intrauterine : Pada saat palpasi tidak terasa nyeri

- Presentasi Kepala : Pada saat leopold III teraba keras, bulat,

& melenting (kepala)

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN TINDAKAN

1. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

2. Beritahu pada ibu untuk menjaga kebersihan dirinya selama

kehamilan dan membersihkan daerah kemaluannya sehabis buang air.

3. Anjurkan pada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi

4. Jelaskan pada ibu untuk melakukan perawatan payudara

5. Jelaskan pada ibu tentang Tanda-tanda Bahaya Kehamilan Trimester

III

6. Anjurkan pada ibu untuk melakukan senam hamil

7. Berikan ibu tablet Fe, Vit C, dan kalk serta menjelaskan efek samping

dan cara mengkonsumsinya.

8. Anjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang

9. Dokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

VI. PELAKSANAAN TINDAKAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa

ibu dan janin dalam keadaan baik, usia kehamilan ibu saat ini 35

minggu 4 hari. TD : 120/80 mmHg, S : 360C, N : 80x/mnt, RR :

20x/mnt.

2. Memberitahukan kepada ibu untuk menjaga kebersihan dirinya selama

kehamilan seperti mandi 2x sehari, keramas 2 hari sekali,

membersihkan daerah kemaluan sehabis buang air (BAK & BAB)

dengan menggunakan sabun & air mengalir, kemudian keringkan

dengan menggunakan handuk/tissue dan ganti pakaian dalam bila

terasa lembab/basah.

3. Menganjurkan kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi &

hidrasi seperti makan-makanan yang mengandung serat seperti sayur-

sayuran hijau, buah, lauk-pauk (tempe,tahu,telur,ikan) dan minum

susu untuk mencukupi kalsium ibu dan banyak minum air putih.

4. Menjelaskan kepada ibu untuk melakukan parawatan payudara dengan

menggunakan kapas hangat/baby oil/minyak kelapa, bersihkan puting

susu sampai areola lakukan sacara searah dan berulang-ulang

5. Menjelaskan kepada ibu tentang Tanda-tanda Bahaya Kehamilan

Trimester III yaitu : - Penglihatan kabur,

- Perdarahan pervaginam

- Sakit kepala hebat/terus menerus

- Nyeri ulu hati,

- Panas menggigil

6. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan senam hamil atau jalan-

jalan ringan di pagi hari untuk melatih pernafasan agar oksigen yang

dihirup oleh ibu tercukupi ke janin dan memperlancar peredaran

darah.

7. Memberikan ibu tablet Fe 10 tablet (240 mg), vitamin C 10 tablet (50

mg) dan kalk 10 tablet. Diminum 1x1 per hari diminum dengan air

putih. Efek samping dari meminum tablet Fe yaitu BAB menjadi keras

dan bewarna kehitaman.

8. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang yaitu 1

minggu kemudian pada tanggal 29 oktober 2009 atau kapan saja bila

ada keluhan

9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

7. Evaluasi

1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

2. Ibu mengatakan sudah mengerti dengan semua penjelasan yang

diberikan, terbukti ibu dapat mengulang apa yang telah diberikan.

3. Ibu sudah mendapatkan Tablet fe, Vit C dan Kalk, dan ibu sudah

mengetahui cara meminumnya.

4. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian pada

tanggal 29 oktober atau kapan saja bila ada keluhan

5. Telah mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

STIKES BHAKTI PERTIWI INDONESIA

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama Klien : Ny. Mulyani Nama Suami : Tn. Mulyanto

Umur : 29 tahun Umur : 28 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Supir

Alamat Kantor: Alamat Kantor :

Alamat Rumah : Jl. Perikanan Selatan Rt 1/18 Pancoranmas-Kota Depok.

Manajemen kala I :

B. Anamnesa pada tanggal 25-11-2009 Pukul : 20.30 WIB

Oleh: Indah Safitri

1. Keluhan utama pada waktu masuk (tanyakan sejak kapan, ciri khas)

Ibu datang dengan keluhan mules-mules sejak pkl : 18.00 WIB

2. Riwayat kehamilan ini :

2.1. Riwayat menstruasi

Haid pertama haid terakhir tanggal 11-02-09, pasti , lamanya 6

hari,banyaknya 3x ganti pembalut/hari

Haid sebelumnya tanggal : 09-01-09 lamanya 6 hari,

banyaknya : 3x ganti pembalut/hari

Konsistensi: Cair

TP 18-11-2009

2.2. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali usia kehamilan 16

mg

Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir 10 kali

2.3. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan (bila ada jelaskan)

2.4. Tanda-tanda persalinan :

His Teratur Sejak 20.30 WIB Frekuensi 3x10 menit

Lamanya 30 detik Kekuatannya adekuat

2.5. Pengeluaran pervaginam

Darah / air ketuban / darah lendir, jumlah ± 20 cc warna Merah

2.6. Riwayat imunisasi : Lengkap

2.7. Buang air besar dan buang air kecil (kapan terakhir, ciri

khas)

BAK terakhir pukul 20.33 WIB

BAB terakhir pukul 16.00 WIB

3. Riwayat kehamilan

NO Tgl/thn

persalinan

Tempat

pertolongan

Usia

persalinan

Jenis

persalinan

Penolong Penyakit

kehamilan dan

persalinan

anak

JK BB PB Keadaan

1

2

3

1999

2004

Hamil ini

Rumah

Rumah

Aterm

Aterm

Spontan

Spontan

Dukun

Dukun

-

-

P

P

2500

2800

43

45

Sehat

Sehat

C. Pemeriksaan

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Keadaan umum : Baik

Keadaan emosional (tingkat kecemasan) : Stabil

3. Tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmhg Denyut nadi : 80x/menit

Suhu tubuh : 36,2oC Pernafasan : 20x/menit

4. Tinggi badan : 150 kg

5. Pemeriksaan fisik :

5.1 Muka : Kelopak mata : Tidak oedema kiri + kanan

Konjungtiva : Tidak pucat kiri + kanan

Sklera : Tidak ikterik kiri + kanan

5.2 Mulut dan gigi :

Lidah dan geraham : Bersih

Gigi : Tidak ada carries

5.3 Kelenjar Thyroid : Pembesaran kelenjar : Tidak ada pembesaran

5.4 Kelenjar getah bening : Pembesaran :Tidak ada pembesaran

5.5 Dada :

Jantung : Tidak dilakukan

Paru : Tidak dilakukan

Payudara : Pembesaran : Ada, kiri + kanan

Puting susu : Menonjol, kiri + kanan

Simetris : Ya, kiri + kanan

Benjolan/tumor: Tidak ada, kiri + kanan

Pengeluaran : Kolostrum ( + ) kiri + kanan

Rasa nyeri : Tidak ada

Lain – lain : Tidak ada

5.6 Punggung dan pinggang:

Posisi tulang belakang : Lordosis gravidarum

Pinggang (nyeri ketuk) : Tidak ada

5.7 Ekstrimitas atas : Oedema : Tidak oedema

Kekakuan otot dan sendi : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Refleks : Patella ( + ) kiri + kanan

5.8 Abdomen :

Batas luka operasi : Tidak ada Pembesaran : Membesar

sesuai dengan usia kehamilan

Konsistensi : Keras Benjolan : Tidak ada

Pembesaran lien/liver : Tidak ada pembesaran

Kandung kemih : Kosong

6. Pemeriksaan kebidanan :

6.1 Palpasi : TFU : 33 cm

Leopold I : Pada bagian fundus teraba lunak, tidak bulat, & tidak

melenting (bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan teraba rata, panjang & keras seperti

papan (punggung)

Pada bagian kiri teraba bagian-bagian kecil

(ekstremitas)

Leopold III : Teraba keras, bulat, & tidak melenting (kepala),

sudah masuk PAP

Leopold IV : Teraba 4/5 bagian

Kontraksi : 3 X 10 menit lamanya 30 detik

TBJ : ( 33 - 13 ) X 155 = 3100 gram

6.1. Auskultasi

Denyut jantung fetus : ( + )

Frekuensi : 140x/menit teratur

Punctum maksimum : Kwadran kanan bawah pusat

6.2. Ano-genital (inspeksi)

Perineum : Tidak ada luka parut

Vulva Vagina : Tidak ada varices

Pengeluaran pervaginam : lendir bercampur darah

Kelenjar bhartolin : Tidak ada pembesaran

Anus : haemoroid : Tidak haemoroid

6.3. Pemeriksaan dalam, atas indikasi pukul 20.35 WIB

Oleh mahasiswa : Indah safitri

1. Dinding vagina : Tidak ada benjolan

2. Portio : Tebal lunak

a. Pembukaan : 4 cm

b. Konsistensi : Tebal lunak

3. Ketuban : ( + )

4. Presentasi : Kepala

5. Penurunan bagian terendah :H I

- Imbang feto pelvik

6. Posisi : Belum jelas

D. Pemeriksaan laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan

Darah : Hb :

Urine : Protein :

Glukosa :

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / ANALISA MASALAH

G3P2A0 hamil 41 minggu 2 hari inpartu kala I fase aktif.

Janin hidup tunggal, intrauterine, presentasi kepala

Dasar : - ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang ketiga

- ibu mengatakan sudah pernah melahirkan 2 kali

- ibu mengatakan tidak pernah keguguran

- HPHT : 11-02-2009 - TP : 18-11-2009

Palpasi : TFU : 33 cm

Leopold I : Pada bagian fundus teraba lunak, tidak bulat, & tidak

melenting (bokong)

Leopold II : Pada bagian kanan teraba rata, panjang & keras seperti

papan (punggung)

Pada bagian kiri teraba bagian-bagian kecil

(ekstremitas)

Leopold III : Teraba keras, bulat, & tidak melenting (kepala),

sudah masuk PAP

Leopold IV : Teraba 4/5 bagian

- Auskultasi DJJ :

DJJ (+) terdengar di kwadran kanan bawah pusat dengan frekuensi

140x/mnt, teratur

- His : 3 X 10 menit lamanya 30 detik, kekuatannya sedang

- TBJ : ( 33 – 13 ) X 155 = 3100 gram

- PD : Dinding vagina tidak ada benjolan, portio tebal lunak,

pembukaan 4 cm, ketuban (+), Presentasi kepala,

penurunan H I, posisi belum jelas

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada

V. PERENCANAAN TINDAKAN

1. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

2. Anjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi

3. Beritahu pada ibu posisi saat melahirkan

4. Anjurkan pada ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi

5. Ajarkan pada ibu cara meneran yang benar

6. Berikan ibu hidrasi dan nutrisi

7. Persiapan alat dan persiapan perlengkapan ibu & bayi

8. Observasi nadi, his & DJJ tiap 30 menit dan observasi TTV & kemajuan

persalinan 4 jam kemudian

9. Dokumentasikan hasil pemeriksaan & mengisi partograf

VI. PELAKSANAAN TINDAKAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu

dan janin dalam keadaan baik, TD : 110/70 mmHg, S : 36oC, N : 80x/mnt,

RR : 20x/mnt, Pembukaan sudah 4 cm.

2. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan mobilisasi, ibu memilih

untuk berjalan-jalan

3. Memberitahukan kepada ibu posisi saat melahirkan seperti posisi

setengah duduk, jongkok, berdidri, miring. Ibu memilih posisi setengah

duduk.

4. Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi yaitu dengan

cara menarik nafas panjang lewat hidung & buang perlahan lewat mulut.

5. Mengajarkan kepada ibu cara meneran yang benar yaitu meneran pada saat

ada mules dan beristirahat pada saat mules berkurang

6. Memberikan ibu segelas teh hangat (200 cc) dan sepiring nasi

7. Mempersiapkan partus set, heckting set dan Mempersiapkan pelengkapan

ibu dan bayi

8. Mengobservasi nadi, his & DJJ tiap 30 menit dan Mengobservasi TTV &

Kemajuan Persalinan 4 jam kemudian

9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan & mengisi

partograf

VII. EVALUASI

1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Ibu sudah mendapatkan makanan dan minuman

3. Ibu sudah mengerti dengan semua penjelasa yang telah disampaikan,

terbukti ibu dapat mengulang kembali & ibu telah melakukannya

4. Telah mendokumentasikan hasil pemeriksaan & mengisi partograf.

Lembar Observasi Persalinan

No Jam His Lama Teratur/

Tidak

TTV:

TD N S RR

DJJ Pembukaan Hidrasi Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

20.35

21.05

21.35

22.05

22.35

23.05

23.35

3x10’

3x10’

3x10’

4x10’

4x10’

4x10’

4x10’

30’’

30’’

35’’

40’’

40’’

45’’

45’’

Teratur

Teratur

Teratur

Teratur

Teratur

Teratur

Teratur

110/70

-

-

-

-

-

110/70

82

84

83

80

82

80

83

36

-

-

-

-

-

36,4

20

-

-

-

-

-

20

143

140

145

143

142

140

140

4 cm

-

-

-

-

-

10 cm

200cc

-

-

-

-

-

200cc

Manajemen Kebidanan Kala II

Pukul 23.35 WIB

S : - Ibu mengeluh mules yang semakin sering dan kuat serta merasa

ingin BAB dan meneran

O : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Emosional : Stabil

- TTV :

TD : 110/70 mmHg S : 36,4oC

N : 83x/mnt RR : 20x/mnt

- His : 4 X 10 menit lamanya 45 detik, kekuatannya adekuat

- Inspeksi : Adanya Tanda Gejala Kala II :

- Pengeluaran lendir bercampur darah bertambah banyak

- Adanya dorongan meneran

- Adanya tekanan pada anus

- Perineum menonjol dan

- vulva membuka

- PD : Pembukaan lengkap, ketuban negatif pecah spontan pkl : 23.20

WIB, warna : putih keruh, bau amis, presentasi kepala,

penurunan H III+, Posisi UUK kanan depan.

A : G3P2A0, hamil 41 minggu 2 hari inpartu kala II

Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala.

P :

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu & keluarga bahwa ibu

dan janin dalam keadaan baik , pembukaan sudah lengkap dan ibu

akan bersalin.

2. Menganjurkan orang tua (ibu) atau suami untuk mendampingi ibu saat

proses persalinan

3. Mendekatkan alat-alat, mencuci tangan dan menghisap oksitosin ke

dalam spuit

4. Memimpin ibu meneran, Saat kepala berdiameter 5-6 cm di depan

vulva, tangan kanan menahan perineum ibu dengan duk steril dan

tangan kiri menahan kepala agar tetap dalam keadaan fleksi

5. Setelah kepala bayi lahir seluruhnya, memeriksa lilitan talin pusat,

menunggu putaran paksi luar, lalu melahirkan bahu secara biparietal

kemudian melakukan sanggah susur.

6. Bayi lahir spontan langsung menangis pukul 23.50 WIB, A/S 9/10,

jenis kelamin perempuan, BB 3000 gram, PB 49cm, anus (+), cacat (-).

7. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan mengeringkan badan bayi kecuali

tangan dan muka, pakaikan topi dan mengganti handuk dengan selimut

bayi.

Manajemen Aktif kala III (MAK III, Pukul 23.55 WIB)

S : - Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya

-Ibu mengeluh perutnya masih mules

O : Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan : Emosional: Stabil

Palpasi : TFU : Sepusat

Inspeksi : Tali pusat di depan vulva

Perdarahan : ± 50 cc

A : P3A0 Partus kala III

P :

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu

dan bayi dalam keadaan baik, ibu akan melahirkan plasenta. Ibu mengerti

2. Memeriksa adanya janin kedua

3. Menyuntikkan oksitosin 10 iu secara IM di daerah 1/3 paha atas bagian

luar

4. Menjepit tali pusat, memotong tali pusat, mengikat tali pusat dan

melakukan IMD

5. Melakukan PTT (peregangan tali pusat terkendali), plasenta lahir spontan

pukul 00.00 WIB

6. Melakukan masase uterus selama 15 detik

7. Memeriksa plasenta bagian maternal : tidak ada perkapuran, kotiledon

lengkap, diameter 20 cm, tebal 2 cm. Memeriksa plasenta bagian fetal :

tidak ada pembuluh darah yang terputus, insersi marginalis, panjang tali

pusat ± 50 cm.

Manjemen Kebidanan Kala IV (Pukul 00.10 WIB)

S : - Ibu mengatakan masih lemah dan haus

- Ibu mengatakan masih mules

O : Keadaan Umum : Baik Keadaan Emosional : Stabil

Kesadaran : Compos Mentis

TTV :

TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit,

Rr : 20 x/menit S: 36, 5o C

Palpasi :

TFU : 1 Jari dibawah pusat Kontraksi uterus : baik

Kandung kemih : kosong Perdarahan : ± 150 cc

Inspeksi : Ada robekan jalan lahir derajat I

A : P3A0 Partus kala IV

P :

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu & keluarga bahwa ibu

& bayi dalam keadaan baik. Ibu mengerti

2. Memberikan ibu hidrasi, ibu minum teh hangat 200 cc

3. Mendekatkan alat hecting dan melakukan hecting secara jelujur

subcuticuler.

4. Membersihkan ibu dengan mengelap badan ibu dengan waslap dan air

Dtt dan mengelap tempat tidur ibu dengan waslap dan air klorin dan

air DTT.

5. Memasang pembalut dan mengganti kain ibu dengan kain yang kering

dan bersih

6. Menganjurkan kepada ibu untuk massase uterus agar rahimnya cepat

cepat mengecil, ibu telah melakukannya

7. Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya untuk membantu

pemulihan uterus, ibu telah melakukannya

8. Memberitahukan kepada ibu tanda bahaya setelah persalinan yaitu

rahim teraba lembek, perdarahan pervaginam, nyeri ulu hati, sakit

kepala hebat/ terus menerus, penglihatan kabur. Jika ada salah satu

tanda tersebut untuk segera lapor ke bidan.

9. Mengobservasi TTV, Nadi. TFU, Kontraksi Uterus, Kandung Kemih

& Perdarahan pada 15 untuk 1 jam pertama dan 30 menit untuk 1 jam

kedua

10. Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf.

Jam

KeWaktu TD N S TFU

Kontr.

Uterus

Kandung

Kemih

Perdarahan

1 00.10 110/70 80 36,5 1 jr b. pst Baik Kosong 30 cc

00.25 110/70 80 1 jr b. pst Baik Kosong 30 cc

00.40 110/70 82 1 jr b. pst Baik` Kosong 30 cc

00.55 110/80 84 1 jr b. pst Baik Kosong 20 cc

2 01.25 110/80 80 36,3 2 jr b. pst Baik Kosong 20 cc

01.55 110/80 80 2 jr b. pst Baik Kosong 20 cc