SEORANG LAKI-LAKI USIA 41 TAHUN DENGAN F 20.0
SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
SURAKARTA
Disusun Oleh:
Rahim Noor Wahyudi
J500 100 035
Pembimbing:
dr. Setyowati Raharjo, Sp.KJ, M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RSJD SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS
- Nama : Tn. AS
- Umur : 30 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Suku/Bangsa : Jawa
- Pendidikan : SMP
- Pekerjaan : Buruh bangunan
- Alamat : Ngawi
- Status perkawinan : Belum menikah
- Tanggal masuk : 24 September 2014
- Tanggal pemeriksaan : 28 Oktober 2014
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamenesis).
A. Keluhan utama:
Pasien berteriak-teriak
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
Autoanamnesis :
Saat dilakukan wawancara, pasien mengenakan pakaian seragam
RSJD Surakarta berwarna biru. Perawatan diri cukup baik, penampilan
sesuai dengan umur, pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Tn.
AS, umur 30 tahun dan tinggal di Ngawi. Pasien menjawab pertanyaan
dengan volume, intonasi, dan artikulasi jelas.
Pasien tahu alasan di bawa ke RSJD Surakarta karena sakit jiwa,
pasien datang ke RSJD Surakarta diantar oleh bapak dan neneknya.
Pasien menceritakan pernah bersekolah di SD sampai tamat 6 tahun
kemudian melanjutkannya ke SMP sampai kelas 3. Kemudian pasien
2
tidak melanjutkan ke STM dan memutuskan untuk mencari pekerjaan.
Pasien mendapatkan pekerjaan sebagai buruh bangunan selama 5 tahun.
Kemudian pasien berhenti bekerja karena tidak cocok dengan
lingkungan pekerjaannya. Setelah itu, pasien berguru kesaktian suci di
bekayon selama 3 tahun. Dan sekarang pasien hanya membantu
mencangkul di rumahnya.
Pasien bercerita bahwa pertama kali pasien datang berobat di
RSJD ngawi pada tahun 2012. Kemudian pada sekitar bulan juni 2014
untuk pertama kalinya datang ke RSJD Surakarta. Pasien mengaku
sudah 2 kali masuk ke RSJD Surakarta. Saat ini pasien sudah kurang
lebih 20 hari berada di RSJD Surakarta. Saat itu pasien mengatakan
bahwa pasien sering berteriak-teriak di rumahnya. Riwayat minum
obat, pasien mengaku bahwa rutin minum obat, dan sering kontrol ke
RSJD Surakarta.
Pasien bercerita bahwa pasien memiliki guru yang sangat ia
jadikan panutan selam berguru di kesaktian yang bernama bapak
Slamet. Semenjak dia berguru di tempat tersebut, pasien merasa dirinya
sakti seperti ada kekuatan yang lebih didalam dirinya. Guru Bapak
slamet yang dijadikan panutan tersebut sering datang menemui pasien
terutama saat malam hari melalui kekuatan batin. Terkadang pasien
juga sering diberikan ajaran-ajaran oleh Guru Bapak Slamet itu melalui
kekuatan batin. Saat kekuatan dari luar itu datang, pasien hanya bisa
terdiam dan tidak dapat melakukan apa-apa. Pasien juga bercerita
bahwa seperti ada kekuatan dari luar yang mengendalikan dirinya dan
pasien menyadari bahwa kekuatan tersebut adalah karena kekuatan
batin yang sangat kuat antara pasien dengan Bapak Slamet.
Pasien juga bercerita bahwa pasien rajin beribadah tetapi ibadah
pasien berbeda dengan ibadah orang-orang islam lainnya. Pasien
melaksanakan sholat hanya pada jam 24.00 sedangkan sholat 5
waktunya tidak dilaksanakan. Menurutnya sholat itu lah yang paling
3
penting untuk kehidupan dan itu pula yang diajarkan saat dia berguru di
kesucian.
Pasien mengaku bahwa dirinya sering merokok sudah sejak
duduk di bangku SD dan pernah minum alkohol pada tahun 2004 tetapi
saat ini pasien sudah tidak minum alkohol.
Alloanamnesis:
Bapak pasien (Tn.S) mengatakan bahwa pasien di bawa ke RSJD
Surakarta pada tanggal 29 September 2014 karena berteriak-teriak dan
bicara sendiri di rumah. Pasien pernah bercerita kepada bapaknya kalau
dirinya itu sakti dan mempunyai kekuatan yang luar biasa tetapi pasien
tidak menceritakan lebih lanjut lagi.
Dahulu pasien baik-baik saja tetapi semenjak dia mengikuti
ajaran-ajaran kesucian itu pasien mulai berubah tidak seperti biasanya.
Pasien menjadi sering mengamuk di rumah. Pasien juga suka menyanyi
sendiri sambil berteriak tidak jelas. Pasien juga menjadi susah tidur.
Karena semakin hari semakin terlihat parah sehingga pasien dibawa ke
RSJD Surakarta. Pasien awalnya rutin kontrol dan minum obat tapi
lama-kelamaan pasien sudah malas untuk minum obat. Dan akhirnya
kakaknya memutuskan untuk membawa pasien ke RSJD Surakarta.
Pasien rutin kontrol dan minum obat karena sebenernya pasien
pernah berbicara dengan orang tuanya kalo dia ingin sembuh dari
sakitnya tapi tidak tahu mengapa dirinya tetap saja sakit.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat psikiatrik :
Pasien memiliki riwayat keluhan serupa pada tahun 2012 mondok
di RSJD Ngawi dan pada bulan Juni tahun 2014 mondok di RSJD
Surakarta
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Trauma kepala : disangkal
4
b. Riwayat kejang : disangkal
c. Hipertensi : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riw. percobaan bunuh diri : disangkal
f. Riw. Demam Tinggi : disangkal
3. Riwayat penyalahgunaan obat
a. Riwayat merokok : diakui
b. Riwayat Alkohol : diakui
c. Riwayat konsumsi narkoba : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Keadaan ibu pasien saat hamil dan melahirkan pasien tidak ada
masalah, hamil cukup bulan, lahir spontan dan langsung menangis,
tidak terdapat trauma lahir saat melahirkan.
2. Masa anak awal ( 0-3 tahun )
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya dan diasuh
oleh ibunya. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita
sakit berat.
3. Masa anak pertengahan ( 4- 11 tahun )
Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak
seusianya, prestasi SD cukup baik dan tidak pernah tinggal kelas.
4. Masa Anak Akhir ( pubertas sampai remaja)
a. Hubungan sosial
Sikap pasien terhadap kawan dan saudara cukup ramah, ikut
berpartisipasi dalam kelompok.
b. Riwayat sekolah
Pasien bersekolah di SD , kemudian lanjut di SMP
c. Perkembangan kognitif dan motorik
Cukup baik
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
5
Pasein bekerja sebagai buruh bangunan kemudian sekarang
hanya membantu mencangkul di sekitar rumahnya
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah
c. Riwayat Agama
Islam
d. Aktivitas Sosial
Pasien aktif dalam kegiatan di lingkungannya.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis
f. Riwayat Kemiliteran
Tidak pernah berurusan.
g. Riwayat Hukum
Tidak pernah berurusan.
h. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama kakek, nenek, dan ibu
E. Riwayat keluarga
Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara dan didalam keluarga
tidak ada yang mengalami penyakit serupa.
Genogram
Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
6
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: blok hitam menunjukkan memiliki gangguan jiwa
: blok merah dan silang menunjukkan meninggal
: garis dua menunjukkan sudah bercerai
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 28 Oktober 2014
A. Gambaran Umum
1. Penampilan :
Pasien seorang laki-laki berusia 30 tahun, terlihat sesuai usia, rambut
warna hitam, kulta putih, menggunakan kaos seragam dari RSJD
Surakarta (baju dan celana warna biru), perawatan diri cukup.
2. Kesadaran
Kuantitatif : compos mentis E4,V5, M6
Kualitatis : berubah
3. Prilaku dan aktivitas psikomotor
Normoaktif
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan volume, intonasi, dan
artikulasi jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang
diberikan
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
B. Alam perasaan
1. Mood : eutimik
2. Afek : appropiate
3. Keserasian : serasi
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan
7
C. Fungsi intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan : SMP
2. Daya konsentrasi : mudah beralih
3. Orientasi
- Waktu : baik (dapat menyebut waktu dengan benar)
- Tempat : baik ( dapat mengetahui dimana ia berada)
- Orang : baik (dapat mengenali pemeriksa)
4. Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang : baik ( dapat mengingat pasien dulu
pernah bersekolah dimana)
- Jangka pendek : baik ( dapat mengingat kapan dia makan dan apa
menu dia makan )
- Jangka segera : baik ( dapat mengingat tiga kata)
5. Pikiran abstrak : baik
6. Kemampuan visuospasial: baik
7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan,
minum, mandi, dan bisa tidur sendiri dengan baik
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi :
- Halusinasi visual (+)
- Ilusi : (-)
2. Depersonalisasi : (-)
3. Derealisasi : (-)
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus pikir : asosiasi longgar
3. Isi pikiran : waham kebesaran (+), waham
dikendalikan (thought of control) (+), delusion of passivity (+)
8
F. Pengendalian Impuls : dapat dikendalikan
G. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian realita : baik
H. Tilikan
Derajat IV menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan terapi tetapi
tidak paham penyebab sakitnya
I. Taraf kepercayaan : dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Keadan Umum : baik
Tanda Vital : tekanan darah 120/80 mmHg, RR 16
x/menit, nadi 80 x/menit, T 36,8ºC
Mata : dalam batas normal
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Gastrointestinal : dalam batas normal
Urogenital : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Gannguan khusus : tidak didapatkan
B. Status Neurologis
1. Nervus cranialis : dalam batas normal
2. Meningeal sign : tidak ada
3. Gejala peningkatan TIK : tidak ada
4. Mata : pupil bulat, isokor, RC +/+
5. Motorik
a. Tonus : normotonus
b. Turgor kulit : normal, < 2 detik
9
c. Koordinasi : baik
d. Reflek fisiologis : normal
e. Reflek patologis : tidak ada
6. Sensibilitas : baik
7. Susunan fungsi vegetatif : normal
8. Fungsi luhur : normal
9. Gangguan khusus : tidak ada
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien memperkenalkan diri sebagai Tn. AS laki-laki berusia 30
tahun, pekerjaan buruh bangunan kemudian saat ini hanya mencangkul di
sekitar rumah, belum menikah. Datang ke RSJD tanggal 24 September 2014
dengan keluhan berteriak-teriak kemudian pasien dibawa oleh bapak dan
neneknya ke RSJD Surakarta.
Pasien menceritakan pernah duduk di SD, dan SMP. Setelah itu
pasien bekerja sebagai buruh bangunan lalu berhenti dan saat ini hanya
mencangkul di daerah sekitar rumahnya. Pasien juga mengatakan bahwa
pasien merasa dirinya sakti, melihat sosok guru slamet melalui kekuatan
batin, seperti mendapat kekuatan dari luar oleh guru kesaktian bapak slamet
dan seperti dikendalikan oleh kekuatan tersebut, saat mendapat kekuatan
tersebut pasien hanya terdiam dan tidak melakukan apa-apa.
Pasien mengaku sebelumnya pernah berobat di RSJD Ngawi
kemudian sudah 2 kali dia dibawa ke RSJD Surakarta, yang pertama pada
bulan Juni 2014 dan yang terakhir ini sudah kurang lebih 20 hari dia di
RSJD Surakarta. Pasien mengaku rutin kontrol dan minum obat tetapi
merasa bahwa dirinya belum sembuh-sembuh.
Saat diwawancarai pada tanggal 28 Oktober 2014 didapatkan
pasien menjawab pertanyaan dengan volume, intonasi, dan artikulasi jelas.
Psikomotor pasien normoaktif. Tingkat kesadaran pasien secara kualitatif
berubah, secara kuantitatif pasien compos mentis. Alam perasaan pasien,
mood eutimik, afek appropiate, serasi, empati tidak dapat diraba rasakan.
10
Fungsi intelektual, konsentrasi mudah beralih, orientasi waktu tempat dan
orang baik. Pasien didapatkan gangguan persepsi halusinasi visual. Proses
pikir bentuk pikir non realistik, arus pikir asosiasi longgar, isi pikir waham
kebesaran (+), waham dikendalikan (thought of control) (+), delusion of
passivity (+). Tilikan diri pasien derajat IV.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan
psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam
melakukan aktivitas sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian,
dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
A. Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.
Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan
yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan
mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan minum alkohol
pada tahun 2004 tetapi saat ini sudah tidak minum alkohol. Sehingga,
dapat dijadikan diagnosis banding sesuai kriteria PPDGJ III untuk aksis
I yaitu intoksikasi akut (F10.0).
Pasien dibawa oleh bapak dan neneknya karena berteriak-teriak.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak normoaktif
kooperatif. Pasien menjawab dengan volume, intonasi dan artikulasi
jelas. Didapatkan mood eutimik dan afek appropiate dengan keserasian
yang serasi. Didapatkan gangguan persepsi halusinasi visual, gangguan
pikir bentuk pikir non realistik, arus pikir asosiasi longgat dan isi pikir
terdapat waham kebesaran (+), waham dikendalikan (thought of
control) (+), delusion of passivity (+). Sebelumnya pasien juga pernah
11
dirawat di RSJD Ngawi dan RSJD Surakarta dengan keluhan
mengamuk dan berbicara sendiri.
Berdasarkan data-data diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III,
untuk aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia
paranoid (F20.0).
B. Diagnosisi Aksis II
Belum ada diagnosis
C. Diagnosis Aksis III
Belum ada diagnosis
D. Diagnosis Aksis IV
Masalah psikososial
E. Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat pemeriksaan : 60–51 (gejala sedang (moderate),
disabilitis sedang)
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Belum Ada Diagnosis
Aksis III : Belum Ada Diognosis
Aksis IV : Belum ada diagnosis
Aksis V : GAF 60-51
VIII. DIAGNOSIS BANDING
F10.0 Intoksikasi akut
F22.0 Gangguan Waham Menetap
IX. DAFTAR MASALAH:
1. Organobiologik : tidak ada
2. Psikologik : terdapat gangguan alam perasaan dan gangguan proses
pikir
12
3. Sosial : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, dan
pekerjaan sehingga pasien membutuhkan psikoterapi dan
farmakoterapi.
X. TERAPI
1. Psikofarmaka
Risperidon 2 x 2 mg
Clorpromazine 1 x 100 mg
2. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan dan efek samping pengobatan.
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya
d. Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan
2. Terhadap keluarga
a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan
yang dialami pasien
b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan
pemliharaan pasien
c. Menyarankan kepada keluarga agar lebih rajin dalam pengobatan
pasien dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.
13
XI. PROGNOSIS
Good Prognosis
Keterangan Check
List
1. Onset lambat ( usia dewasa) v
2. Faktor pencetus jelas v
3. Onset akut v
4. Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan premorbid
yang baik
x
5. Gangguan mood V
6. Mempunyai pasangan x
7. Riwayat keluarga gangguan mood x
8. Sistem pendukung yang baik x
9. Gejala positif v
Bad prognosis
No Keterangan Check
List
1. Onset muda X
2. Faktor pencetus tidak jelas X
3. Onset tidak jelas X
4. Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan pramorbid
yang jelek
v
5. Perilaku menarik diri dan autistic X
6. Tidak menikah, cerai, janda, duda V
7. Riwayat keluarga Skizofrenia X
8. Sistem pendukung yang buruk V
9. Gejala negative X
10. Tanda dan gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi dalam tiga tahun X
14
12. Banyak relaps V
13. Riwayat trauma perinatal X
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad sanasionam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam
15
Top Related