Junta Multidisciplinaria de Oncología – Clínica

AstorgaCasos propuestos por Mauricio Lema – 15.11.2016

¿Qué aporta una junta multidisciplinaria de decisión en oncología?• Casos complejos• La oportunidad de encontrar soluciones que pueden ser difíciles de

vislumbrar para el médico tratante

¿Qué aporta una junta multidisciplinaria de decisión en oncología?• Casos complejos• La oportunidad de encontrar soluciones que pueden ser difíciles de

vislumbrar para el médico tratante

• Casos que requieran de la interacciones de varias disciplinas• Permite establecer el plan, con la secuencia correcta, con los distintos

alcances y limitaciones

¿Qué aporta una junta multidisciplinaria de decisión en oncología?• Casos complejos• La oportunidad de encontrar soluciones que pueden ser difíciles de

vislumbrar para el médico tratante

• Casos que requieran de la interacciones de varias disciplinas• Permite establecer el plan, con la secuencia correcta, con los distintos

alcances y limitaciones

• Casos que se desvían de la práctica usual• Permite la exposición colegiada de las situaciones inusuales, con las

estrategias de resolución adoptadas – o para adoptar – para salvaguardar los mejores intereses del paciente y proteger al equipo tratante

¿Qué aporta una junta multidisciplinaria de decisión en oncología?• Casos con relación médico-paciente fragmentada• Permite la ratificación de la pertinencia de la recomendación terapéutica

• Casos extraordinariamente costosos o con medicamentos no disponibles en el país• Permite la ratificación de la pertinencia de la recomendación terapéutica

¿Qué aporta una junta multidisciplinaria de decisión en oncología?• Casos con relación médico-paciente fragmentada• Permite la ratificación de la pertinencia de la recomendación terapéutica

• Casos extraordinariamente costosos o con medicamentos no disponibles en el país• Permite la ratificación de la pertinencia de la recomendación terapéutica

• Casos rutinarios• Permite la construcción de formas estereotipadas de enfrentarlos, tratando

de limitar las divergencias inconvenientes entre los médicos de la institución.

¿Qué aporta una junta multidisciplinaria de decisión en oncología?• Casos con relación médico-paciente fragmentada• Permite la ratificación de la pertinencia de la recomendación terapéutica

• Casos extraordinariamente costosos o con medicamentos no disponibles en el país• Permite la ratificación de la pertinencia de la recomendación terapéutica

• Casos rutinarios• Permite la construcción de formas estereotipadas de enfrentarlos, tratando

de limitar las divergencias inconvenientes entre los médicos de la institución.

• Casos desesperados• Para sentirnos menos solos.

¿Qué aporta una junta multidisciplinaria de decisión en oncología?

Porque cada uno de nosotros apoya al otro en el quehacer de ayudar a nuestros pacientes, y eso sólo es palpable cuando es explícito

1916 20061020

199619863040

197619665060

195619467080

1936192690100

2016

Nacida en 02/1949: Con carcinomatosis peritoneal primaria (carcinoma de ovario) diagnosticado en 14/10/2016, no resecable, con compromiso peritoneal y pleural (documentado tumoral), no resecable. Se clasifica como FIGO estadío IV: Se recomienda quimioterapia con Paclitaxel + Carboplatino por 3-4 meses, seguida por posible citorreducción quirúrgica.

Nacida en 12/1943. Con esquizofrenia, institucionalizada, pobre introspección. Con carcinoma de mama diagnosticado en 28/10/2016. ADENOCARCINOMA DCUCTAL INFILTRANTE, NOS. GRADO NUCLEAR 2. RECEPTORES DE ESTRÓGENOS: fuerte y difusamente positivo (alred8). RECEPTORES DE PROGESTERONA: fuerte y difusamente positivo. Ki-67: 15%. Her 2 Neu: negativo. Se clasifica como un cT4b cN2 cM0 - Estadío IIIB: Se les explica que el tratamiento ideal consiste en quimioterapia neoadyuvante, seguido por cirugía, posible quimioterapia adyuvante si hay enfermedad residual luego de la cirugía, radioterapia y hormonoterapia. Su hermana me indica que la situación de la paciente es de un manejo complejo pues requiere de asistencia para todos los aspectos de su vida, y no siente que se pueda realizar el tratamiento propuesto. Como alternativa, sugiero la evaluación por mastología para definir si es tributaria a cirugía inmediata. En caso de que no, se consideraría tratamiento con hormonoterapia.

Nacida en 04/1978. Con diagnóstico de carcinoma de mama establecido en 25/10/2016. Se trata de un carcinoma ductal infiltrante grado 2, con receptores hormonales, Ki 67 y Her2 desconocidos. Se clasifica clínicamente como un cT4b cN1(f) cM0 - Estadío IIIB: Pendiente estudio de inmunohistoquímica. Se debe iniciar en forma inmediata con quimioterapia con antraciclinas (cada 2 semanas si es triple negativo) y taxanos (con carboplatino si es triple negativo), seguida por cirugía, seguida por quimioterapia en caso de que quede enfermedad residual, seguida por radioterapia, seguida por hormonoterapia (en caso de receptores hormonales positivos), y trastuzumab (en caso de Her2+).

1916 20061020

199619863040

197619665060

195619467080

1936192690100

2016

Nacido en 09/1941 *Antecedente de cáncer de próstata intervenido en 26/09/2003, Gleason 6. Con recidiva serológica tratada con análogos de GnRH intermitentes - último en 2014*- Se le practica en 10/09/2015 colectomía derecha por un adenocarcinoma de colon (fecha diagnóstico: 21/08/2015). Se clasifica como un pT4a pN0 (0 de 6 ganglios), pobremente indiferenciado, invasión perineural positivo. Con comorbilidades sustanciales que incluyen: dislipidemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, stent coronario y cáncer de próstata (en hormonoterapia). Inició quimioterapia con FULV (Quásar). Inicia en fecha: 22/10/2015. Terminó ciclo número 6 de quimioterapia en 01/04/2016. Ras extendido nativo. En 13/09/2016 Con lobectomía de lóbulo inferior izquierdo por un adenocarcinoma de 1 cm, con márgenes libres, TTF1+. CK7+, CK20-, Nafsina-. Se clasifica como un pT1 pN0 cM0 - Estadío IA: Claramente, un tercer primario pulmonar que fue tratado con intención curativo, y que no requiere de quimioterapia adyuvante. Se remite a cirugía para posible remodelación de la colostomía y manejo de hernia de pared abdominal. Cita en 12 semanas con TAC.

81 años, Mujer a la que se le practica una segmentectomía de lóbulo inferior derecho en 22/05/2015 por un carcinoma de células no pequeñas del pulmón. Se clasificó como un pT1b pN1 cM0 - Estadío IIA. Se inicia Carboplatio + Paclitaxel, en 07/07/2015. Suspende el tratamiento luego de terminado el tercer ciclo de quimioterapia adyuvante (en 14/09/2015). Sin evidencia de recidiva en 07/01/2016. Se le practicó lobectomía inferior derecho en 26/10/2016: adenocarcinoma de pulmón de 3.4 cm, pobremente diferenciado, vaciamiento ganglionar mediastinal negativa para amlignidad - rypT2 rypN0: Se recomienda quimioterapia con Carboplatino + Pemetrexed.

56 años, varón, Carcinoma mucinoso metastásico de primario desconocido, peritoneal, posiblemente de origen gastrointestinal, diagnosticado en 11/03/2014 (hallazgo incidental de una herniorrafia umbilical), no detectado en su momento. Con enfermedad metastásica peritoneal, vertebral y pulmonar confirmada histológicamente en 28/08/2016. Inició FOLFOX en 10/2016 con buena tolerancia y resolución de los síntomas pulmonares: Se ratifica la recomendación del médico externo de terapia con FOLFOX

Nacida en 11/1963. Carcinoma ductal infiltrante, de mama derecha, grado 3, triple negativo, cT1c cN0 cM0 (descartar compromiso en columna dorsal) - diagnosticado en 10/02/2016. Inició quimioterapia con dosis densas AC (doxorrubicina + Ciclofosfamida) en 12/03/2016. Inició Carboplatino + Paclitaxel en 18/05/2016. Mastectomía con vaciamiento ganglionar con respuesta completa en la mama y en los 17 gangliios resecados. Trae MyRisk que sólo mostró una mutación de significancia incierta del gen APC: Con fuerte historia familiar de neoplasia y una mutación germinal de APC que puede ser relevante para cáncer de colon. Se ordena colonoscopia total, TAC de tórax, abdomen y pelvis contrastado, gammagrafía ósea. Debo pedir MyRisk a su hija con cáncer de tiroides, también paciente mía?

1916 20061020

199619863040

197619665060

195619467080

1936192690100

2016

Nacido en 04/1957 *trasplantado pulmonar en 07/2015 (por fibrosis pulmonar idiopática), cirugía de reflujo gastrointestinal en 05/2016* Con carcinoma metastásico de primario desconocido de cabeza y cuello, escamocelular, pobremente diferenciado. Se clasifica como un cTX cN3 cM0 - Estadío IV B: Se discute en extenso. Se discute con el Dr. Jorge Ortega, su médico de trasplante. Se analizan las posibilidades. Considero que requiere evaluación de cirugía de cabeza y cuello para proceder biopsias endoscópicas para tratar de establecer el primario. Específicamente, se debe descartar un carcinoma nasofaríngeo. De igual manera se debe pronunciar sobre si es tributario a cirugía inicial.

En caso de que no sea un carcinoma nasofaríngeo, ni sea tributario a cirugía, se procedería con quimiorradioterapia. No existe casuística publicada grande con cisplatino ni cetuximab en trasplante de órgano, pero no parece haber mayor toxicidad por el uso de estos agentes, sino que la toxicidad aumentada se encuentra con la combinación de radioterapia e inhibidores de la mTOR.

Se recomienda evaluación por radioterapia.

Como el escenario más probable es quimiorradioterapia, me inclino a pensar que el cisplatino puede ser tóxico al riñón en un paciente que va a requerir de buena reserva renal por su comorbilidad extrema. Por lo anterior, sugiero iniciar procesos de autorización con cetuximab.

1916 20061020

199619863040

197619665060

195619467080

1936192690100

2016

Ca de ano estadío III para Nigro.Nacida en 01/1950 con diagníostico de carcinoma escamocelular basaloide de ano, establecido en 23/09/2016. Se clasifica clínicamente como un cT4 (con extensión local a hueso) cN1 cM0 - Estadío IIIB:

Se recomienda quimiorradioterapia con esquema de Nigro (con fluoruracilo + Mitomicina).

Ca de la unión gastroesofágica estadío IIB para quimiorradioterapia con MacDonald.Nacido en 02/1963 con diagnóstico de adenocarcinoma bien diferenciado de la unión gastoesofática tratado con esofagogastrectomía en 12/10/2016. Se clasificó como un pT4a cN0 (0 de 10 ganglios) cM0 G1 R0 - Estqadío IIB:

Se recomienda quimiorradioterapia con fluoropirimidinas (MacDonald).

Oncocitoma renal resecado estadío III para observación.Nacido en 11/1938. Se le practicó nefrectomía izquierda por un oncocitoma con extensión a la grasa en 10/10/2016. Se clasificó como un pT3 pN0 cM0 - Estadío III:

No se recomienda quimioterapia, ni radioterapia adyuvantes. Se considera que el tratamiento está terminado. Se ordena RM de seguimiento en 16 semanas.

1916 20061020

199619863040

197619665060

195619467080

1936192690100

2016

Carcinoma de mama estadío IA con RSS de bajo riesgo para tamoxifén (contraindicación relativa para IA).Nacida en 03/1941. Con artritis reumatoidea. Con diagnóstico de carcinoma de mama en 16/05/2016. Se le practicó cuadrantectomía con ganglio centinela en 19/07/2016. Se le practicó radioterapia adyuvante que terminó en 27/09/2016. Se clasificó como pT1b pN0(sn) cM0 - Estadío IA, RH+, Her2-, Ki 67: 18%. OncotypeDx: 7: No se recomienda proceder con quimioterapia por el bajo riesgo de recidiva tumoral. Como tiene problemas óseos y dolor óseos se procederá con tamoxifén adyuvante.

Cáncer de mama estadío IIIC Her2+ para AC seguido por paclitaxel + trastuzumab.Nacida en 07/1972. Con carcinoma escamocelular metastásico a axila de primario desconocido, con lesión adicional de mama. Patología muestra una inmunohistoquímica de carcinoma de mama, Her2+ (3+), receptores hormonales negativos, Ki67: 20%. Ecocardiografía normal. PET-CT compromiso mamario, axilar y supraclavicular ipsilateral. Se debe proceder a quimioterapia con Antraciclinas seguida por trastuzumab + paclitaxel; seguido por cirugía.

1916 20061020

199619863040

197619665060

195619467080

1936192690100

2016

Carcinoma escamocelular de cuello (primariio desconocido) estadío IVB, para quimiorradioterapia con carbo + paclitaxelNacido en 04/1935 con diagnóstico de carcinoma pobremente diferenciado de cuello, de primario desconocido, establecido en 26/09/2016, clasificado como cTx cN3 cM0 - Estadío IVB, Grado 3. Se le inició quimioterapia con carboplatino + paclitaxel semanal en 06/10/2016 con respuesta parcial después del primer ciclo:

Se recomienda continuar con otros dos ciclos de carboplatino + paclitaxel semanal, junto por radioterapia.

Metastasectomía hepática R0 (en Atlanta) por tumor neuroendocrino bajo grado, para análogos de somatostatina.Nacido en 07/1961. Con diagnóstico de carcinoma neuroendocrino de bajo grado (grado 2), menos de 2 mitosis/10CAP, Ki67: 2-6%, diagnosticado en 30/09/2015, con extenso compromiso en el páncreas distal, retroperitoneo y bazo, con metástasis hepáticas. Se clasifica como un T4 N1 M1 - Estadío IV. Octreoscán positivo. Se le inicia embolización arterial con respuesta menor, seguido por octreótido de larga acción mensual que inició en 28/10/2015. Se le practicó pancretectomía distal + esplenectomía en 10/06/2016 y metastasectomía hepática en 19/08/2016 por el Dr. Juan Sarmiento en Emory (Atlanta), con resección R0:

Se le recomienda continuar con Octreótido de larga acción mensual por término indefinido, realizar RM contrastada para evaluar estado actual.

1916 20061020

199619863040

197619665060

195619467080

1936192690100

2016

Glioma de alto grado post quimiorradioterapia con temozolomida, para fase de temozolomida de altas dosis.Nacido en 09/1971. Con diagnóstico de glioma de alto grado, irresecable. Inició tratamiento con quimiorradioterapia en 31/08/2016 (con temozolomide):

Se recomienda continuar con nueva RM para valorar la respuesta, seguida por temozolomida x5 días, cada 4 semanas.

Cáncer de mama luminal B (recidivante de uno previo) estadío IIA para quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos.Nacida en 08/1962. Con historia de carcinoma ductal infiltrante luminal A tratada con cirugía preservadora de mama, radioterapia y hormonoterapia en 2002. Con nuevo cáncer de mama, luminal B, en 06/10/2016, se le practicó mastectomía bilateral con ganglio centinela en 14/10/2016. Se clasificó como un pT1c pN1a cM0 - Estadío IIA: Se le recomienda quimioterapia con antraciclinas y taxanos.

1916 20061020

199619863040

197619665060

195619467080

1936192690100

2016

Carcinoma escamocelular de pulmón estadío IV para quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel.Nacida en 08/1954. Con cuadro de EPOC/tabaquismo mayor, GOLD D. Diagnóstico de carcinoma escamocelular del pulmón metastásico (hueso) (p63+ / TTF1-) diagnosticado en 27/09/2016. Recibió el primer ciclo de quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel en 04/10/2016.

Cáncer de colon descendente estadío IIB de alto riesgo (por obstrucción intestinal), para quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas (con oxaliplatino contraindicado por neuropatía periférica). Nacida en 08/1958. Con lupus eritematoso sistémico (sin compromiso renal). Se le practica una hemicolectomía izquierda con colostomía de protección en 21/09/2016 por una obstrucción intestinal por un adenocarcinoma de colon descendente, grado 1, pT4a pN0 (0 de 5 ganglios) y cM0 - Estadío IIB:

Se recomienda quimioterapia adyuvante con fluoropirimidina, sin oxaliplatino (por su neuralgia del trigémino que la contraindica).