KEMENTERIAN AGAMAKELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAPAlamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

PEMANTAUAN PELAKSANAAN ULANGAN TENGAH SEMESTER I/II

TAHUN PELAJARAN ........... / ...........

1. Nama Sekolah/Madrasah : ..................................................................................................

2. Status Sekolah/Madrasah : ..................................................................................................

3. Alamat Sekolah/Madrasah : ..................................................................................................

4. Hari, Tanggal : ..................................................................................................

5. Mata Pelajaran : ..................................................................................................

6. Pelaksanaan Jam Ke : ..................................................................................................

Pukul : ..................................................................................................

7. Jumlah Peserta Ulangan Umum :

KELASJUMLAH

PESERTAHADIR TIDAK HADIR KETERANGAN

I

II

III

IV

V

VI

JUMLAH

8. Jumlah Naskah UTS I/II : Cukup / Lebih / Kurang

9. Naskah UTS I/II : Dicetak / Distensil / Diketik / Ditulis Tangan

10. Naskah UTS I/II : Jelas / Kurang Jelas / Tidak Jelas

11. Besar Anggaran UTS I/II : Rp ........................... / Siswa

12. Sumber Dana UTS I/II :

a. Dari APBD II : Rp ........................... / Siswa

b. Dari Dana BOS : Rp ........................... / Siswa

c. Dari Komite Sekolah : Rp ........................... / Siswa

13. Kejadian-kejadian Penting : ..................................................................................................

..................................................................................................

14. Kesan-kesan : ..................................................................................................

..................................................................................................

Kepala Madrasah

______________________________

NIP: .............................................

Cilacap, .........................................................

Pengawas

________________________________

NIP: .............................................................