Download - INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 · PDF fileinstrumen akreditasi rumah sakit standar akreditasi versi 2012 edisi – 1, tahun 2012 komisi akreditasi rumah

INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT
STANDAR AKREDITASI VERSI 2012
Edisi 1, tahun 2012
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKITJAKARTA - 2012

1 Instrumen akreditasi edisi - 1
KATA PENGANTARKETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
(Dr. dr. Sutoto, M.Kes)
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya, instrumen akreditasi versi standar akreditasi2012 telah selesai disusun dan dapat dipergunakan sebagai acuan untuk persiapan maupun survei akreditasi.
Berbeda dengan instrumen akreditasi versi 2007 yang menggunakan skoring 0 sampai dengan 5, pada instrumen versi 2012 ini skoring yangdigunakan adalah 0, 5 dan 10. Rumah sakit mendapat skor = 10 bila 80 % standar telah dipenuhi, skor = 5 bila 20 79 % standar terpenuhi dan skor = 0 bilapemenuhan standar kurang dari 20 %. Pada survei akreditasi versi 2012 ini, pemenuhan standar tidak hanya dilihat dari kelengkapan dokumen, tetapi jugaimplementasi dari standar akreditasi yang akan dinilai dengan menggunakan metodologi telusur.
Pada instrumen akreditasi ini di uraikan sasaran telusur yaitu pasien/keluarga, pimpinan/staf rumah sakit yang akan dilakukan wawancara olehsurveior dan materi telusur yaitu merupakan pokok bahasan pada waktu wawancara tersebut. Di dalam instrumen juga dijelaskan dokumen yang harusdilengkapi oleh rumah sakit yaitu acuan-acuan (Peraturan maupun pedoman perumahsakitan), regulasi yang harus dibuat oleh rumah sakit dan dokumenimplementasinya. Dengan melakukan wawancara, observasi pelayanan dan membaca regulasi yang sudah dibuat oleh rumah sakit dan dokumenimplementasinya maka surveior akan membuat skoring 0, 5 atau 10 berdasarkan kepatuhan rumah sakit dalam melaksanakan standar. Instrumenakreditasi ini akan di evaluasi secara berkala dan akan di perbaiki bila ada hal-hal yang sudah tidak sesuai lagi, sesuai dengan perkembangan akreditasirumah sakit di Indonesia.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun buku Instrumen ini dan semoga instrumen akreditasi standar akreditasi versi 2012 dapatmembantu rumah sakit maupun surveior dalam proses pelaksanaan akreditasi rumah sakit di Indonesia.
Jakarta, Desember 2012
Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Dr dr Sutoto, M.Kes.

DAFTAR ISI
BAB STANDAR AKREDITASI HALAMAN
I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN 5
BAB 1. AKES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) 6
BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) 32
BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP) 60
BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP) 104
BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) 127
BAB 6. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO) 142
BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) 166
II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT 174
BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 175
BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) 202
BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) 226
BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) 254
BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) 281
BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) 310

III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 335
SASARAN I KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 336
SASARAN II PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF 337
SASARAN III PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI WASPADAI 338
SASARAN IV KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI 340
SASARAN V PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN 341
SASARAN VI PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH 342
IV. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS 344
SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU 345
SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS 347
SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB. 348

TIM PENYUSUN
1. Dr. dr. Sutoto, M.Kes (Ketua KARS)
2. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS (Wakil Ketua KARS)
3. dr. Luwiharsih, M.Sc (Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan KARS)
4. dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM (Kepala Bidang Akreditasi KARS)
5. dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG (Kepala Bidang Penelitian dan Pengembangan KARS)
6. dr. Koesno Martoatmodjo, Sp.A, MM (Kepala Bidang Komunikasi, Data dan Informasi KARS)
7. Dra. Masaah Amatyah S, M.Kes (Kepala Sekretariat KARS)
8. dr. H. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc (Koordinator Surveior KARS)

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

BAB I. AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
>80% Terpenuhi20-79% Terpenuhisebagian< 20% Tidak terpenuhi
ADMISI KE RUMAH SAKIT
Standar APK.1.
Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan padamisi serta sumber daya rumah sakit yang ada.
Maksud dan Tujuan APK.1.
Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining padakontak pertama.Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostikimajing sebelumnya.Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untukmengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi.Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawatinap atau pasien rawat jalan.Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaan dan pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan tertulis.
Elemen Penilaian APK.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Skrining dilakukan pada kontak pertamadidalam atau di luar rumah sakit.
Pimpinan Rumah Sakit Staf Keperawatan Staf Laboratorium dan Pemeriksaan
Penunjang Tim Dokter dan Dokter Gigi Pasien
Pelaksanaan skrining pada kontakpertama di dalam atau di luar rumahsakit
0510
Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/
prosedur skrining pasien
Dokumen: Rekam medis
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakahkebutuhan pasien sesuai dengan misi dansumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2,EP.2 )
Penentuan apakah kebutuhan pasiensesuai misi dan sumber daya rumahsakit
0510

3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakitdapat menyediakan pelayanan yangdibutuhkan pasien rawat inap dan rawatjalan yang tepat.
Penerimaan pasien dilakukan bila nrumah sakit mampu menyediakanpelayanan yang dibutuhkan pasien
0510
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tesdiagnostik dan tanggung jawab untukmenetapkan apakah pasien diterima,dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
Proses melengkapi skrining denganhasil tes diagnostik dan tanggungjawab untuk membuat keputusanpasien diterima atau dirujuk
0510
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwaskrining dan tes diagnosa yang manamerupakan standar sebelum penerimaanpasien.
Adanya regulasi tentang standarpelaksanaan skrining dan tesdiagnosis yang diperlukan sebelumpenerimaan pasien
0510
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan ataudirujuk sebelum diperoleh hasil tes yangdibutuhkan tersedia.
Pelaksanaan tindakan tidak merawatatau memindahkan atau merujukpasien sebelum hasil tes yangdibutuhkan tersedia
0510
Standar APK 1.1.
Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.
Maksud dan tujuan APK 1.1.
Proses admisi pasien rawat inap ke rumah sakit untuk pelayanan dan untuk pendaftaran pelayanan rawat jalan distandarisir lewat kebijakan dan prosedur tertulis. Staf yangbertanggungjawab untuk proses tersebut mengenal dan sudah biasa melaksanakan prosedur tersebut. Kebijakan dan standar prosedur operasional mengatur :Pendaftaran rawat jalan atau proses admisi rawat inapAdmisi langsung dari pelayanan gawat darurat ke unit rawat inapProses dalam menahan pasien untuk keperluan observasiKebijakan juga harus mengatur bagaimana mengelola pasien bila fasilitas rawat inap terbatas atau sama sekali tidak ada tempat tidur yang tersedia untuk merawat pasien di unityang tepat. (lihat juga PP.1, EP.1)
Elemen Penilaian APK 1.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Proses pendaftaran pasien rawat jalandistandardisir.
Pimpinan Rumah Sakit Kepala dan staf unit rekam medis Kepala dan staf unit gawat darurat
Proses pendaftaran pasien rawat jalandan pelaksanaan proses sesuaistandar
0510
Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/
prosedur pendaftaran pasien

2. Proses admisi pasien rawat inapdistandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
Staf medis Pasien
Proses admisi pasien rawat inap danpelaksanaan proses sesuai standar
0510
rawat jalan dan penerimaanpasien rawat inap
Prosedur penahanan pasienuntuk observasi
Prosedur penanganan pasienbila tidak tersedia tempattidur pada unit yang dituju
3. Ada proses penerimaan pasien emergensi keunit rawat inap.
Proses penerimaan pasien emergensike rawat inap dan pelaksanaan prosessesuai standar
0510
4. Ada proses untuk menahan pasien untukobservasi.
Proses penahanan pasien untukobservasi dan pelaksanaan prosessesuai standar
0510
5. A