LOGO
INFEKSI TRAKTUS URINARIUS
Irene Gunawan dr., SpPDSMF Penyakit Dalam
RSUD Waled
LOGO
Glomerulonefritis
Pendahuluan dan Terminologi
Glomerulonefritis inflamasi pada glomeruliGlomerulopati penyakit pada glomeruli
Salah satu penyebab penting gagal ginjal terminal.
Glomerulopati primer penyakit dasar berasal dari ginjal
Glomerulopati sekunder berasal dari kelainan sistemik spt : SLE, Multiple mieloma, amiloidosis
Struktur normal Glomerulus
Anatomi Ginjal
Patogenesis Glomerulonefritis
Immune Mediated
Patogenesis
Non Immune mediated
A. Immune mediated
Pembentukan/Deposit kompleks imun, yi :• Intrinsic glomerular antigens (anti-GBM)• Deposit circulating antigen pada membran glomerulus • Deposit kompleks imun pada glomerulus
Aktivasi komplemen Cytokines release Aktivasi dan rekrutmen Neutrophil / macrophage Aktivasi sistem koagulasi
Lanjutan Immune mediated
Kompleks imun subepitel kerusakan podosit proteinuria.
Kompleks imun di subendothelial inflamasi dan proliferasi sel, kerusakan pembuluh darah hematuria
Kompleks imun di membran basal hematuria
B. Non Immune mediated
Tanpa mekanisme deposit imun (sel T tersensitasi) aktivasi komplemen inflamasi GN
Injuri sel epitel (toksin, sitokin) podosit berkurang detachment membran basalis proteinuria
Gejala klasik
GFR ↓
EDEMA Hipertensi
Protein uria
Hematuria
Gejala Klasik
Glomerulonefritis
Abnormalitas urine asimptomatik1
Sindrom nefritik2
GN progresif cepat3
Sindrom nefrotik4
Manifestasi klinis yang mungkin
GN Kronik5
Manifestasi klinis yang mungkin
Sindrom nefritik Hematuria Proteinuria Hipertensi Gangguan fungsi ginjal
Glomerulonefritis progresif cepat Penurunan fungsi ginjal dalam bbrp hari sampai
minggu Sindrom nefritik
Manifestasi klinis yang mungkinSindrom nefrotik
Proteinuria (> 3.5 gr/1,73m2/hari) Edema anasarka Hipoalbuminemia Hiperlipidemia Lipiduria Red cell cast
Glomerulonefritis kronik Proteinuria persisten dengan atau tanpa
hematuria Penurunan fungsi ginjal progresif lambat
Manifestasi klinik yang mungkin
Sindrom nefritik focal
HemturiaRed cell castProteinuria < 1.5 gr/ 24 jam
Sindrom nefritik
Sindrom nefritik difus
s.d.aProteinuria lbh banyakk tetapi < 3,5 gr/24 jam
Penyebab Glomerulonefritis
Keganasan spt Ca mammae, limfoma, dll
Obat-obat : NSAID Narkoba (heroin) Preparat emas organik Siklosporin Takrolimus
Penyakit sistemik spt SLE, DM, Vaskulitis
Infeksi Post streptococal Endokarditis Hepatitis B Hepatitis C
PEMERIKSAAN
Urine rutinAlbuminProfil lipidProteinuri dalam 24 jamFaal ginjalUSG menyingkirkan kelainan lain seperti
obstruksi dan menilai ukuran ginjalSerologi sesuai kebutuhan spt ASTO, C3, C4,
ANA, anti dsDNA, anti GBM, ANCABiopsi ginjal bila ukuran > 9 cm
Terminologi
Berapa banyak glomerulus? Focal = hanya bbrp glomeruli Diffuse = semua glomeruli
Berapa banyak single glomerulus? Segmental = hanya sebagian saja Global = seluruh glomerulus
Primary vs Secondary Primary renal disease Secondary komplikasi renal dr penyakit sistemik
Penyakit Glomerular yang berhubungan dengan sindrom nefrotik
Primary Minimal change disease Membranous GN Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS)
Secondary Diabetic nephropathy Amyloidosis
(Minimal change disease)
Penyakit Glomerular berhubungan dengan sindrom nefritik
Primary Postinfectious / Diffuse proliferative GN Membranoproliferative GN IgA nephropathy (Mesangioproliferative GN) Crescentic GN
Secondary HSP Systemic vasculitis SLE Systemic sclerosis
TATALAKSANA GN
Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab GN
Pengobatan non spesifik ditujukan untuk menghambat progresivitas penyakit. Kontrol hipertensi dan proteinuria ACE
inhibitor/ antagonis reseptor angiotensin II. Kontrol intake protein (0,6-0,8 gr/kgbb/hari) Kontrol diet lemak dan kadar lipid dalam darah Kontrol diet rendah garam (2 gr/hr) Imunosupresan spt steroid, siklofosfamid,
azatioprin, MMF
LOGO
Infeksi Saluran Kemih
TERMINOLOGI
Bakteriuria signifikan : pertumbuhan mikroorganisme > 105 colony forming units (CFU/ml) pada kultur urine.
Jika tanpa gejala bakteruria asimptomatik (covert bacteriuria).
Gejala ISK (+) tetapi bakteruria negatif. Terapi antibiotik Terapi diuretika Minum banyak Sampel tidak tepat
Patogen penyebab ISK
Urine Culture positif = >105 CFU/mLPatogen plg sering pada cystitis, prostatitis,
pyelonephritis: Escherichia coli Staphylococcus saprophyticus Proteus mirabilis Klebsiella Enterococcus
Patogen yang paling sering pada uretritis (infeksi menular seksual) :
• Chlamydia trachomatis• Neisseria Gonorrhea
Pembagian ISK secara Umum
Infeksi saluran kemih bagian atas
- PNA- PNC
ISK- Uncomplicated- complicated
Infeksi Saluran Kemih bagian bawah
- Cystitis- Uretritis- prostatitis
ISK BAWAH
Perempuan
Cystitis Sindrom uretiritis akut
(klinis cystitis tanpa mikroorganisme) plg banyak karena bakteri anaerob
Laki-laki
Cystitis Prostatitis Epididimitis uretiritis
ISK bagian ATAS
Pielonefritis akut (PNA) Proses inflamasi pada parenkim ginjal akibat
infeksi bakteri
Pielonefritis kronis (PNC) : infeksi berkepanjangan, (berulang dr masa kecil) Obstruksi saluran kemih refluks berulang
vesikoureter jaringan ikat parenkim
PREDISPOSISI ISK
Kelainan anatomi Obstruksi (litiasis, striktur uretra, tumor vesica
urinariaKesulitan mengosongkan kandung kemih
(lansia, BPH, cedera medula spinalis)DM, kehamilan, gangguan neurologiInstrumentasi traktus urinariusImunosupresifSenggama
A. PATOGENESIS : Peranan BAKTERI
Plg banyak E.coliKemampuan adhesi bakteriToksin bakteri spt alfa hemolisin, CNF-1, dllGen-gen virulensi yang menyebabkan resistensi
B. PATOGENESIS : Peranan HOST
Kelainan anatomi eksaserbasiKehamilan dilatasi ureter dan kaliks ginjal
tanpa gangguan klirensObstruksi refluksStatus imunologi host
PATOFISIOLOGI ISK
Urethrovesical Reflux
Perjalanan infeksi umumnya secara “ASCENDING”
Wanita : uretra pendek dan sexual intercourse
Laki-laki : uretra panjang mengapa?
SETIAP ISK pada laki-laki dan ISK REKUREN pada wanita harus dilakukan investigasi faktor pencetus
MANIFESTASI KLINIS
Pielonefritis akut (PNA) : Febris tinggi (> 39ºC, menggigil, sakit di
pinggang/ costovertebral angle
ISK Bawah (cystitis) Nyeri suprapubik, polakisuria, disuria, stranguria
Sindrom uretra akut (SUA) Mirip seperti cyctitis, hanya bisa dibedakan
secara bakteriuria (<105 CFU/ml)
Costovertebral Angle (CVA)
Sindrom uretritis akut
Pasien piuria dengan kultur E.coli (103-105 CFU/ml) berespon baik terhadap antibiotik standar
Pasien dengan leukosit 10-50/LP dengan kultur urine steril. Pada biaakn khusus ditemukan chlamydia dan bakteri anaerob
Pasien tanpa piuria dan biakan steril
ISK Rekuren
Re-infeksi episode infeksi berulang dengan interval < 6
minggu dengan mikroorganisme yang berlainan
Relapsing infection mikroorganisme selalu sama akibat antibiotik
yang tidak adekuat, infeksi persisten, fistula enterovesical
KOMPLIKASI ISK
ISK Sederhana (uncomplicated) non obstruksi dan bukan pada wanita hamil sembuh sempurna
ISK berkomplikasi (complicated) Kehamilan dan DM Obstruksi
Morbiditas ISK selama Kehamilan
Kondisi Risiko Potensial
Bakteriuria asimptomatis yang tidak diterapi
PielonefritisBayi prematurAnemiaPregnancy induced hypertension
ISK trimester III Bayi retardasi mentalIUGRFetal death
Komplikiasi ISK
Emfisematous sistitisPielonefritis emfisematous sepsis Abes perinefrikNefrolitiasisObstruksi ureter
Pemeriksaan Penunjang ISK
Analisa urine rutin Pemeriksaan mikroskop urine segar tanpa
sentrifugeKultur urineJumlah kumanRenal imaging procedure sesuai indikasi
USG Radiografi : BNO polos, Pielografi IV, Cystogram Isotop scanning
Indikasi Renal Imaging Procedure
Relapsing infectionLaki-lakiGejala urologi : kolik renal, piurua, hematuriaHematuria persistenMikro organisme jarang : pseudomonas, proteusISK berulang dengan interval ≤ 6 minggu
A. Tatalaksana ISK Bawah
Intake cairan adekuatAntibiotik adekuat, seperti ampicilin 3 gr/hari
Trimetoprim 200 mg/hari selama 5-10 hariAlkalinisasi urine bila diperlukanBiakan tidak diperlukan bila gejala hilang dan
tanpa leukosituria
Lanjutan : Tatalaksana ISK Bawah
Sindrom Uretritis akut : Chlamydia : tetrasiklin
Bila infeksi berulang : terapi antibiotik disertai koreksi faktor predisposisi Intake banyak Cuci setelah senggama diikuti “trimetoprim 200 mg”
dosis tunggal Terapi antibiotik 6 bulan
B. Tatalaksana ISK atas : PNA
Rawat inap: Kegagalan mempertahankan hidrasi Sakit berat Kegagalan antibiotik oral saat rawat jalan Perlu investigasi lanjutan Ada faktor predisposisi untuk ISK berkomplikasi Komorbid : DM, kehamilan, lansia
Perhatikan status hidrasiAntibiotik parenteral minimal 48 jam
B. Tatalaksana PNA lanjutan
Pilhan antibiotik empiris : Fluorokuinolon Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilin Sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa
aminoglikosida
Pielonefritis kronis
BIOPSI ginjal mengalami PENGKERUTAN akibat inflamasi kronis fibrosis
(B) multiple calculi di ureter proksimal
(A) Sistem kaliks
Bisa akibat PNA ber-ulang
Manifestasi Klinis PNC
TIDAK ADA SIMPTOM INFEKSIFatigueGangguan indera kecap PoliuriaHaus (dehidrasi/ tampilan “kering”)Penurunan berat badan KOMPLIKASI : CKD End stage renal disease
Perawatan khusus untuk PNC
1.Antibiotik jangka panjang
2.Minum adekuat 2-2,5 liter/hari
3.Monitor urine output dan lapor bila terjadi oliguria
atau intake jauh lebih banyak dari output
4. Follow up kultur urine
5. Ajar pasien tentang tanda-tanda infeksi
Tabel 1. Antimikroba pada ISK bawah tak berkomplikasi
Antimikroba Dosis Lama Terapi
Trimetoprim-Sulfametoksazol Trimetoprim Siprofloksasin Levofloksasin Sefiksim Sefpodoksim proksetil Nitrofurantoin makrokristal Nitrofurantoin monohidrat makrokristal Amoksisilin/Klavulanat
2 x 160/800 mg2 x 100 mg2 x 100-250 mg 2 x 250 mg 1 x 400 mg 2 x 100 mg4 x 50 mg 2 x 100 mg
2 x 500 mg
3 hari3 hari3 hari3 hari3 hari3 hari7 hari7 hari
7 hari
Tabel 2. Obat parenteral pada ISK atas akut berkomplikasi
Antimikroba Dosis Interval Sefepim SiprofloksasinLevofloksasin Ofloksasin Gentamisin (+ ampisilin)
Ampisilin (+ gentamisin)Tikarsilin-klavulanatPiperasilin-tazobaktam Imipenem-silastatin
1 gram 400 gram 500 gram 400 gram
3-5 mg/kgBB 1 mg/kgBB1-2 gram 3,2 gram
3,375 gram 250-500 mg
12 jam 12 jam24 jam12 jam24 jam8 jam6 jam8 jam
2-8 jam6-8 jam
LOGO
ISK pada Perempuan
Disuria dan sering BAK
Pengobatan 3 hari
Follow up selama 4-7 hari
Tak bergejala bergejala
Tak perlu invensi lanjutan
Keduanya negatif
Observasi, pengobatan dengan analgetika saluran kemih
Piuria tanpa bakteriuria
Pengobatan untuk kuman klamidia
Piuria dgn / tanpa bakteriuria
Pengobatan diperpanjang
ISK asimptomatik pada perempuan monopause tidak perlu pengobatan
ISK perempuan hamil TERAPI meski tanpa gejala Pengobatan ISK pada laki-laki <50 tahun 14 hariLaki-laki >50 tahun pengobatan selama 4-6 minggu Infeksi jamur kandida flukonazol 200-400 mg/hari
selama 14 hari.Bila infeksi terjadi pada pasien dengan kateter,
keteter dicabut irigasi kandung kemih dengan amfoterisin selama 5 hari
TERAPI JANGKA PANJANG
Trimetropim-sulfametoksazol dosis rendah (40-200mg) 3 kali seminggu.
Fluorokuinolon dosis rendah,Nitrofurantion makrokristal 100 mg tiap malam.Lama pengobatan 6 bulan dan bila perlu dapat
di perpanjang 1-2 tahun lagi.
KOMPLIKASIBatu saluran kemih,obstruksi, sepsis,infeksi
kuman multiresisten,gangguan fungsi ginjal
LOGO
ISK berulang
Riawyat ISK berulang
Gejala ISK baru
Pengobatan 3 hari
Follow up 4-7 hari
Berhasil
Pasien dengan reinfeksi berulang
Gagal
Calon untuk terpai jangka panjang dosis rendah
Infeksi kuman resitensi antimikroba
Terapi 3 hari untuk kuman yang peka
Infeksi kuman peka antimikroba
Terapi dosis tinggi selama 6 minggu
LOGO
Top Related