DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa : Subhan, S.Kep

N I M : 010030170 B

Ruangan : Bedah A RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Tanggal Pengkajian : 30 September 2002 Jam: 10.30 BBWI

IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. T. No. Reg. : 010204603

Umur : 60 tahun Tgl. MRS :26 September 2002

Jenis Kelamin : ♂ Diagnosa : Hematothorak

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia (Blood Drainase)

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Pendidikan : SD

Alamat :Durem Klokah Lumajang

Penanggung : JPS BK

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1 Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita : MRS di RSU Lumajang (1999) dengan Asma

Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Aminophilin, Dexamethason,CTM

Kebiasaan berobat : Puskesmas/RS/Perawat/Dokter

Alergi : --

Kebiasaan merokok/alkohol : --

I.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Sesak napas dan rasa nyeri dada lokasi Blood Drainase.

Riwayat keluhan utama : Sesak dan nyeri dada sejak tanggal 26 September

2002setelah ditabrak sepeda motor jam 02.00 di Jembatan

Merah Surabaya, jam 09.00 pasien keTerminal Bungurasih

rencana ke Lumajang karena keluhan sesak dan nyeri dada

meningkat maka keluarga mengantarnya ke RS Siti Hatijah

Sepanjang (T. 90/70,N. 80 x/mnt) dilakukan tindakan

pemberian O2, dan infus RL, jam. 12.45 dirujuk ke RSUD

Dr Soetomo Surabaya dilakukan tindakan thorakosentesis

nyeri dada dan sesak belum berkurang, tapi nyeri didaerah

dada kanan tempat terpasangnya Blood Drainase masih

terasa nyeri pada aktivitas, sehingga terbatas dalam

beraktifitas. dan berkurang setelah beristirahat.

Upaya yang telah dilakukan: mendapat perawatan di Ruang Bedah A RSUD Dr Soetomo

Surabaya dan minum obat yang dianjurkan dokter.

Terapi/operasi yang pernah dilakukan: --

I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan sesak (Asma) pada tahun 1999 mendapatkan

perawatan dan pengobatan di RSU Lumajang. Jumlah anak 3 orang, tidak ada yang

menunjukkan gejala/tanda gangguan pernapasan (Asma).

Genogram:

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan: --

I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu ya ٱ : tidak ٱ

-Kaca mata ya ٱ : tidak ٱ

-Pendengaran ya ٱ : tidak ٱ

-Lainnya (sebutkan) : --

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

I.6 Keadaan umum :

Kesan umum baik, sakit ringan, gizi baik, kesadaran baik.

I.7 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S 370C N : 84 x/mnt TD : 120/8 mmHg RR : 20x/mnt.

axilla ٱ teratur ٱ lengan kiri ٱ normal ٱ

TB : cm BB : kg.

I.8 Body Systems:

I.8.1 Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung :tidak ada kelainan

Trachea : tidak ada kelainan

- : nyeri ٱ -:batuk darah ٱ - :cyanosis ٱ-:orthopnea ٱ(+) : dyspnea ٱ

- : napas dangkal ٱ - : sputum ٱ - : retraksi dada ٱ - : tracheostomy ٱ

- : respirator ٱ

Suara tambahan :

wheezing ٱ : lokasi …-………………………

rochi ٱ : lokasi …-………………………

………………………-… rales : lokasi ٱ

crackles ٱ : lokasi …-………………………

Bentuk dada :

simetris ٱ tidak simetris ٱ

lainnya (sebutkan) : rasa nyeri pada dada kanan tempat terpasang Blood Drainage ٱ

I.8.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Gejala/tanda: nyeri dada (+), pusing (+), palpitasi (+) terutama pada aktivitas,

clubbing finger (-), edema (-), DVJ (-)

Suara jantung:

normal ٱ

…………………………………………………………… adakelainan(sebutkan)ٱ

I.8.3 Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran komposmentis, GCS E=4 V=5 M=6

Kepala: riwayat trauma kepala (-), sakit kepala (-)

Mata:

Sklera : putih, icterus (-)

Conjungctiva : merah muda, anemis (-), ikterik (-), peradangan (-)

Pupil : refleks cahaya (+), isokor (ki = 3mm, ka = 3mm)

Leher (sebutkan) : DVJ (-), kesulitan menelan (-)

Persepsi sensori:

Pendengaran :

- kiri : baik

- kanan : baik

Penciuman : baik

Pengecapan : baik (manis, asin, pahit)

Penglihatan :

- kiri : ketajaman penglihatan baik (+).

- kanan : ketajaman penglihatan baik (+).

Perabaan : baik (panas, dingin, tekan)

I.8.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : 1500-2000 ml Frekuensi : 4-6 x/hari

Warna : kuning bening Bau : biasa/khas

Keluhan : tidak ada masalah

I.8.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : kebersihan mulut baik, mukosa merah muda, geligi bersih,

peradangan (-)

Abdomen : distensi (-), gerakan sesuai respirasi, peristaltik normal,

hati/ limpa tidak teraba.

BAB : 1 x/hari, konsistensi padat

Keluhan : tidak ada masalah

Diet : biasa TKTP

I.8.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi ٱ bebas ٱ terbatas

- Parese ya ٱ : tidak ٱ

- Paralise : ٱ ya tidak ٱ

- Parese ya ٱ : tidak ٱ

- Lainnya (sebutkan) : mudah lelah, otot kadang-kadang kram

Extremitas:

- Atas tidak ada kelainan ٱ :

- Bawah tidak ada kelainan ٱ :

Tulang belakang : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri tulang punggung (-)

Kulit:

-Warna kulit : sawo matang, pigmentasi normal.

-Akral : hangat

-Turgor : baik

I.8.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon: --

Karakteristik sex sekunder: normal

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:

tidak ada masalah ٱ

I.8.8 Sistem Reproduksi

Laki-laki:

-Kelamin: Bentuk ٱ normal ٱtidak normal (jelaskan) ………………..

Kebersihan ٱ bersih ٱ kotor (jelaskan) ………………………..

PSIKOSOSIAL

Sosial/Interaksi:

Hubungan klien dengan petugas dan pasien lain baik. Dukungan keluarga baik/aktif.

Dukungan kelompok/teman/masyarakat baik/aktif. Reaksi saat interaksi: cukup

kooperatif, mempertahankan kontak mata, akrab.

Spiritual:

Konsep tentang penguasa kehidupan adalah Allah sebagai sumber kekuatan/harapan

saat sakit. Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini Sholat dan berdoa.

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama sampai saat ini tidak

ada. Klien yakin bahwa ia tetap dapat menjalankan kehidupan ini dengan cara

menyesuaikan aktivitasnya dengan keadaan kesehatannya yang terbatas dalam

pertolongan Allah. Klien memandang penyakitnya sebagai cobaan yang harus

dijalaninya dengan sabar/berdo’a dan menjalankan upaya penyembuhan medis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Tgl 27/9-02 : Hb 12,8 g/dl (13,5-18/↓),

LED 18mm/jam

Leuko 5,1/L

Analisa Gas Darah : Tgl 27/9-02

o Ph : 7,4

o PCO2 : 42,2 mmHg

o PO2 : 59,8 mmHg

o HCO3 : 25,6 mmol/L

o BE : + 0,8 mmol

o O2 Sat.: 90,9 %

Hasil torakosentesis : terdapat cairan / darah.

TERAPI :

Pertahankan Blood Drainase 20 cm H20

Fisioterapai napas

Posisi setengah duduk

Diet biasa TKTP

Amoxisilin 3 x 500 mg

As. Mefenamid 3 x 500 mg

Bisolvon tab. 3 x 1

Hemabion 2 x 1