BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan yang pesat di segala bidang dan kemajuan teknologi yang
mengarah ke globalisasi mengakibatkan adanya perubahan dalam tata kehidupan dari
yang sederhana menjadi yang modern. Adanya perubahan ini dalam masyarakat
membuat masyarakat perlu bersaing dalam menguasai sumber daya alam sehingga akan
mempengaruhi sikap dan gaya hidup manusia yang cenderung individualistik. Perubahan
yang terjadi pada masyarakat menuntut individu untuk menyesuaikan diri tetapi tidak
semua individu bisa menyesuaikan diri terhadap perubahan tersebut.. Dan bila terjadi
kegagalan dalam menyesuaikan diri akan menimbulkan goncangan jiwa yang disebut
stres psikososial.
Apabila stres psikososial ini terjadi berkepanjangan manusia akan jatuh ke dalam
gangguan jiwa. Walaupun timbulnya gangguan jiwa tidak menyebabkan kematian secara
langsung namun akan menghambat dan merugikan pembangunan bukan saja karena
beban ekonomis untuk pengobatan tetapi karena penderita tidak produktif dan efesien.
Oleh karena itu kebutuhan masyarakat terhadap pelayanan perawatan kesehatan jiwa
semakin meningkat mengingat banyaknya keluhan di bidang kejiwaan seperti gangguan
jiwa skizofrenia. Skizofrenia berasal dari 2 kata yaitu ”Skizo” yang artinya pecah dan
”Frenia” yang artinya jiwa. Dengan demikian skizofrenia berarti jiwa yang pecah atau
retak. Keretakan jiwa atau kepribadian ini dibuktikan dengan adanya ketidakharmonisan
antara pikiran perasaan dan perbuatan dari orang penderita skizofrenia. Gambaran
perilaku mencolok penderita bicara kacau, isi pikir tidak rasional, agresif, sebentar-
bentar tertawa gembira atau sebaliknya sedih, dan lain-lain.
Menurut bloom (1974), status kesehatan itu dipengaruhi oleh banyak faktor,
salah satunya adalah faktor lingkungan. Lingkungan yang tidak sesuai dengan keinginan
akan menjadi beban dan apabila tubuh tidak mampu memberikan koping yang adekuat
maka akan menimbulkan stress yang akan mengarah pada perubahan perilaku baik yang
bersifat adaptif maupun yang bersifat maladaptif.
1
Halusinasi merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi. Bentuk
halusinasi ini bisa berupa suara-suara yang bising atau mendengung, tapi yang paling sering
berupa kata-kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang agak sempurna.
Biasanya kalimat tadi membicarakan mengenai keadaan pasien sedih atau yang dialamatkan
pada pasien itu. Akibatnya pasien bisa bertengkar atau bicara dengan suara halusinasi itu.
Bisa pula pasien terlihat seperti bersikap dalam mendengar atau bicara keras-keras seperti
bila ia menjawab pertanyaan seseorang atau bibirnya bergerak-gerak. Kadang-kadang pasien
menganggap halusinasi datang dari setiap tubuh atau diluar tubuhnya. Halusinasi ini kadang-
kadang menyenangkan misalnya bersifat tiduran, ancaman dan lain-lain.
Persepsi merupakan respon dari reseptor sensoris terhadap stimulus esksternal ,juga
pengenalan dan pemahaman terhadap sensoris yang diinterpretasikan oleh stimulus yang
diterima. Jika diliputi rasa kecemasan yang berat maka kemampuan untuk menilai realita
dapat terganggu. Persepsi mengacu pada respon reseptor sensoris terhadap stimulus. Persepsi
juga melibatkan kognitif dan pengertian emosional akan objek yang dirasakan. Gangguan
persepsi dapat terjadi pada proses sensori penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan
dan pengecapan.
Menurut May Durant Thomas (1991) halusinasi secara umum dapat ditemukan pada
pasien gangguan jiwa seperti: Skizoprenia, Depresi, Delirium dan kondisi yang berhubungan
dengan penggunaan alcohol dan substansi lingkungan. Berdasarkan hasil pengkajian pada
pasien dirumah sakit jiwa Medan ditemukan 85% pasien dengan kasus halusinasi. Sehingga
penulis merasa tertarik untuk menulis kasus tersebut dengan pemberian Asuhan keperawatan
mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk memperoleh tentang gambaran umum tentang asuhan keperawatan jiwa pada
klien dengan gangguan persepsi sensori di ruang Dahlia RSJ Mataram
2. Tujuan Khususa. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan gangguan persepsi sensori
: halusinasi lihat dan dengar.
b. Menyusun rencana keperawatan pada klien dengan gangguan gangguan persepsi
sensori : halusinasi lihat dan dengar.
2
c. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan persepsi
sensori : halusinasi lihat dan dengar.
d. Mengevaluasi keberhasilan yang dicapai dalam melaksanakan asuhan
keperawatan terhadap klien dengan gangguan persepsi sensori : halusinasi lihat
dan dengar.
C. Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam menyusun laporan kasusu ini adalah
metode deskriptif laporan kasus yaitu metode yang menggambarkan atau melukiskan
sesuatu dengan memusatkan perhatian pada suatu kasus. Adapun tehnik pengumpulan
data yang digunakan adalah wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi
dokumentasi.
D. Sistematika Penulisan
Dalam penulisan kasus ini penulis membagi secara garis besar menjadi lima bab.
Adapun sistematikanya adalah sebagai berikut :
BAB I Pendahuluan yang meliputi Latar belakang, Tujuan penulisan, Metode penulisan
dan Sistematika penulisan.
BAB II Tinjauan Teori yang meliputi Konsep dasar kasus dan Konsep dasar Asuhan
keperawatan kasus. Konsep dasar kasus menguraikan pengertian-pengertian,
psikopatologi dan penatalaksanaan medis. Konsep dasar asuhan keperawatan kasus
meliputi pengkajian, perencanaan dan evaluasi.
BAB III Tinjauan kasus menguraikan pelaksanaan asuhan keperawatan dari pengkajian
sampai evaluasi.
BAB IV Pembahasan yang membahas mengenai kesenjangan asuhan keperawatan yang
diberikan di lapangan dengan teori yang seharusnya dilakukan.
BAB V Kesimpulan & saran.
Lampiran
3
BAB II
LANDASAN TEORITIS
KONSEP DASAR GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
A. MASALAH UTAMA KLIEN
Halusinasi pendengaran
B. PROSES TERJADINYA MASALAH
1. PENGERTIAN
a. Persepsi
Adalah proses diterimanya rangsang sampai rangsang itu disadari dan dimengerti
penginderaan/sensasi : proses penerimaan rangsang. Jadi gangguan persepsi adalah
ketidakmampuan manusia dalam membedakan antara rangsang yang timbul dari sumber
internal seperti pikiran, perasaan, sensasi somatik dengan impuls dan stimulus eksternal.
Dengan maksud bahwa manusia masih mempunyai kemampuan dalam membandingkan
dan mengenal mana yang merupakan respon dari luar dirinya.
Manusia yang mempunyai ego yang sehat dapat membedakan antara fantasi dan
kenyataaan. Mereka dalap menggunakan proses pikir yang logis, membedakan dengan
pengalaman dan dapat memvalidasikan serta mengevaluasinya secara akurat. Jika ego
diliputi rasa kecemasan yang berat maka kemampuan untuk menilai realitas dapat
terganggu. Persepsi mengacu pada respon reseptor sensoris terhadap stimulus eksternal.
Misalnya sensoris terhadap rangsang, pengenalan dan pengertian akan perasaan seperti :
ucapan orang, objek atau pemikiran. Persepsi melibatkan kognitif dan pengertian
emosional akan objek yang dirasakan. Gangguan persepsi dapat terjadi pada proses
sensoris dari pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. Gangguan
ini dapat bersifat ringan, berat, sementara atau lama. (Harber, Judith, 1987, hal 725)
b. Halusinasi
Merupakan salah satu gangguan persepsi, dimana terjadi pengalaman panca indera
tanpa adanya rangsangan sensorik (persepsi indra yang salah). Menurut Cook dan Fotaine
(1987), halusinasi adalah persepsi sensorik tentang suatu objek, gambaran dan pikiran
yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua system
penginderaan (pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan atau pengecapan),
sedangkan menurut Wilson (1983), halusinasi adalah gangguan penyerapan/persepsi
4
panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem
penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya
rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari
individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang
hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan.
KLASIFIKASI HALUSINASI
Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan
karakteristik tertentu, diantaranya :
Halusinasi pendengaran : karakteristik ditandai dengan mendengar
suara, teruatama suara – suara orang, biasanya klien mendengar suara
orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya stimulus
penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik,
gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks.
Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
Halusinasi penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk,
amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses.
Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan
stroke, tumor, kejang dan dementia.
Halusinasi peraba : karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit
atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan
sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
Halusinasi pengecap : karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu
yang busuk, amis dan menjijikkan.
Halusinasi sinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi
tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna
atau pembentukan urine.
2. FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB HALUSINASI
Menurut Mary Durant Thomas (1991), Halusinasi dapat terjadi pada klien dengan
gangguan jiwa seperti skizoprenia, depresi atau keadaan delirium, demensia dan kondisi
5
yang berhubungan dengan penggunaan alkohol dan substansi lainnya. Halusinasi adapat
juga terjadi dengan epilepsi, kondisi infeksi sistemik dengan gangguan metabolik.
Halusinasi juga dapat dialami sebagai efek samping dari berbagai pengobatan yang
meliputi anti depresi, anti kolinergik, anti inflamasi dan antibiotik, sedangkan obat-
obatan halusinogenik dapat membuat terjadinya halusinasi sama seperti pemberian obat
diatas. Halusinasi dapat juga terjadi pada saat keadaan individu normal yaitu pada
individu yang mengalami isolasi, perubahan sensorik seperti kebutaan, kurangnya
pendengaran atau adanya permasalahan pada pembicaraan.
Penyebab halusinasi pendengaran secara spesifik tidak diketahui namun banyak
faktor yang mempengaruhinya seperti faktor biologis , psikologis , sosial budaya,dan
stressor pencetusnya adalah stress lingkungan , biologis , pemicu masalah sumber-sumber
koping dan mekanisme koping.
a) Faktor predisposisi
1. BIOLOGIS
Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf – syaraf pusat
dapat menimbulkan gangguan realita. Gejala yang mungkin timbul adalah
: hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan muncul perilaku
menarik diri.
2. PSIKOLOGIS
Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respons
psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan
orientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan kekerasan dalam
rentang hidup klien.
3. SOSIOBUDAYA
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti :
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan
kehidupan yang terisolasi disertai stress.
6
b) Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelahadanya
hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan
tidak berdaya
3. PSIKOPATOLOGI
Halusinasi merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi. Bentuk
halusinasi ini bisa berupa suara-suara yang bising atau mendengung, tapi yang paling
sering berupa kata-kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang agak sempurna.
Biasanya kalimat tadi membicarakan mengenai keadaan pasien sendiri atau yang
dialamatkan pada pasien itu, akibatnya pasien bisa bertengkar atau bicara dengan suara
halusinasi itu.
Bisa pula pasien terlihat seperti bersikap mendengar atau bicara-bicara sendiri atau
bibirnya bergerak-gerak. Psikopatologi dari halusinasi yang pasti belum diketahui.
Banyak teori yang diajukan yang menekankan pentingnya faktor-faktor psikologik,
fisiologik dan lain-lain.Ada yang mengatakan bahwa dalam keadaan terjaga yang normal
otak dibombardir oleh aliran stimulus yang yang datang dari dalam tubuh ataupun dari
luar tubuh.Input ini akan menginhibisi persepsi yang lebih dari munculnya ke alam
sadar.Bila input ini dilemahkan atau tidak ada sama sekali seperti yang kita jumpai pada
keadaan normal atau patologis,maka materi-materi yang ada dalam unconsicisus atau
preconscious bisa dilepaskan dalam bentuk halusinasi.
Pendapat lain mengatakan bahwa halusinasi dimulai dengan adanya keinginan yang
direpresi ke unconsicious dan kemudian karena sudah retaknya kepribadian dan rusaknya
daya menilai realitas maka keinginan tadi diproyeksikan keluar dalam bentuk stimulus
eksterna.
4. MANIFESTASI KLINIK
Tahap I
Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
Gerakan mata yang cepat
7
Respon verbal yang lambat
Diam dan dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan
Tahap II
Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya
peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah
Penyempitan kemampuan konsenstrasi
Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan
untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.
Tahap III
Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya dari
pada menolaknya
Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik
Gejala fisik dari ansietas berat seperti berkeringat, tremor,
ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk
Tahap IV
Prilaku menyerang teror seperti panik
Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain
Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk, agitasi,
menarik diri atau katatonik
Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks
Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang
C. POHON MASALAH
8
D. MASALAH KEPERAWATAN
1. Isolasi sosial : menarik diri
2. Gangguan sensori/persepsi : halusinasi pendengaran
3. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah dan kronis
5. Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik
6. Defisit perawatan diri : mandi dan berhias
7. Ketidakefektifan keluarga : ketidakmampuan keluarga merawat klien dirumah
8. Gangguan pemeliharaan kesehatan
E. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Psikofarmakologis
Obat – obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran
yang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia adalah obat – obatan anti
psikosis. Adapun kelompok yang umum digunakan adalah :
KELAS KIMIA NAMA GENERIK (DAGANG)
Fenotiazin Asetofenazin (Tindal)
Klorpromazin (Thorazine)
Flufenazine (Prolixine, Permitil)
9
Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendir
Gangguan sensori/persepsi : halusinasi pendengaran
Isolasi sosial : menarik diriDefisit perawatan diri : mandi dan berhias
Gangguan pemeliharaan kesehatan
Ketidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik
Ketidak efektifan koping keluarga : ketidak mampuan keluarga merawat klien di rumah
Gangguan konsep diri : harga diri rendah kronis
Mesoridazin (Serentil)
Perfenazin (Trilafon)
Proklorperazin (Compazine)
Promazin (Sparine)
Tioridazin (Mellaril)
Trifluoperazin (Stelazine)
Trifluopromazin (Vesprin)
Tioksanten Klorprotiksen (Taractan)
Tiotiksen (Navane)
Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg
Dibenzodiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg
Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg
Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg
b. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)
c. Terapi aktivitas kelompok (TAK)
10
B. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI
SENSORI : HALUSINASI
Klien yang mengalami halusinasi sukar untuk mengontrol diri dan sukar untuk
berhubungan dengan orang lain. Untuk itu perawat harus mempunyai kesadaran yang
tinggi agar dapat mengenal, menerima dan mengevaluasi perasaan sendiri sehingga dapat
menggunakan dirinya secara terapeutik dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap
klien halusinasi perawat harus bersikap jujur, empati, terbuka dan selalu memberi
penghargaan namun tidak boleh tenggelam juga menyangkal halusinasi yang klien alami.
Asuhan keperawatan tersebut dimulai dari tahap pengkajian sampai dengan evaluasi.
I. Pengkajian
Pada tahap ini perawat menggali faktor-faktor yang ada dibawah ini yaitu :
A. Faktor predisposisi.
Adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat
dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien maupun
keluarganya, mengenai factor perkembangan sosial kultural, biokimia, psikologis dan
genetik yaitu factor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat
dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress.
a. Faktor Perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu
maka individu akan mengalami stress dan kecemasan
b. Faktor Sosiokultural
Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan seorang merasa disingkirkan oleh
kesepian terhadap lingkungan tempat klien di besarkan.
c. Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Dengan adanya stress yang
berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat
bersifat halusinogenik neurokimia seperti Buffofenon dan Dimetytranferase (DMP)
d. Faktor Psikologis
11
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda yang
bertentangan dan sering diterima oleh anak akan mengakibatkan stress dan kecemasan
yang tinggi dan berakhir dengan gangguan orientasi realitas.
e. Faktor genetik
Gen apa yang berpengaruh dalam skizoprenia belum diketahui, tetapi hasil studi
menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh
pada penyakit ini.
B. Faktor Presipitasi
Yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman/tuntutan
yang memerlukan energi ekstra untuk koping. Adanya rangsang lingkungan yang sering
yaitu seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama diajak komunikasi, objek
yang ada dilingkungan juga suasana sepi/isolasi adalah sering sebagai pencetus terjadinya
halusinasi karena hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang
merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.
C. Prilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan tidak
aman, gelisah dan bingung, prilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu
mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata.
Menurut Rawlins dan Heacock, 1993 mencoba memecahkan masalah halusinasi
berlandaskan atas hakekat keberadaan seorang individu sebagai mahkluk yang dibangun
atas dasar unsur-unsur bio-psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari
lima dimensi yaitu :
1. Dimensi Fisik
Manusia dibangun oleh sistem indera untuk menanggapi rangsang eksternal yang
diberikan oleh lingkungannya. Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi
fisik seperti kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga
delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama.
2. Dimensi Emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi
merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa perintah
12
memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut
hingga dengan kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut.
3. Dimensi Intelektual
Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan halusinasi
akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi
merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan impuls yang menekan, namun
merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh
perhatian klien dan tak jarang akan mengontrol semua prilaku klien.
4. Dimensi Sosial
Dimensi sosial pada individu dengan halusinasi menunjukkan adanya
kecenderungan untuk menyendiri. Individu asyik dengan halusinasinya, seolah-olah
ia merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri
dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi dijadikan
sistem control oleh individu tersebut, sehingga jika perintah halusinasi berupa
ancaman, dirinya atau orang lain individu cenderung untuk itu. Oleh karena itu, aspek
penting dalam melaksanakan intervensi keperawatan klien dengan mengupayakan
suatu proses interaksi yang menimbulkan pengalaman interpersonal yang
memuaskan, serta mengusakan klien tidak menyendiri sehingga klien selalu
berinteraksi dengan lingkungannya dan halusinasi tidak berlangsung.
5. Dimensi Spiritual
Manusia diciptakan Tuhan sebagai makhluk sosial, sehingga interaksi dengan
manusia lainnya merupakan kebutuhan yang mendasar. Pada individu tersebut
cenderung menyendiri hingga proses diatas tidak terjadi, individu tidak sadar dengan
keberadaannya dan halusinasi menjadi sistem kontrol dalam individu tersebut. Saat
halusinasi menguasai dirinya individu kehilangan kontrol kehidupan dirinya.
d. Sumber Koping
Suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang. Individu dapat
mengatasi stress dan anxietas dengan menggunakan sumber koping dilingkungan.
Sumber koping tersebut sebagai modal untuk menyelesaikan masalah, dukungan
sosial dan keyakinan budaya, dapat membantu seseorang mengintegrasikan
pengalaman yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi koping yang berhasil.
13
e. Mekanisme Koping
Tiap upaya yang diarahkan pada pelaksanaan stress, termasuk upayapenyelesaian
masalah langsung dan mekanisme pertahanan yangdigunakan untuk melindungi diri
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Masalah yang dapat dirumuskan pada umumnya bersumber dari apa yang klien perlihatkan
sampai dengan adanya halusinasi dan perubahan yang penting dari respon klien terhadap
halusinasi.
Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi pad aklien dengan
halusinasi adalah sebagai berikut :
a. Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan
halusinasi
b. Perubahan persepsi sensorik : halusinasi berhubungan dengan menarik diri
c. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
d. Defisit perawatan diri : Mandi/kebersihan berhubungan dengan ketidakmampuan
dalam merawat diri
e. Perubahan proses pikir : Waham berhubungan dengan harga diri rendah kronis
f. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif berhubungan dengan koping keluarga
tak efektif
g. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan menarik diri.
h. Gangguan pola tidur berhubungan dengan halusinasi
i. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan harga diri rendah.
14
III. PERENCANAAN TINDAKAN
a. Resiko perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain berhubungan
dengan halusinasi
Tujuan Umum : Tidak terjadi perilaku kekerasan pada diri sendiri dan orang lain.
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Intervensi :
1.1. Bina Hubungan saling percaya
1.1.1. Salam terapeutik
1.1.2. Perkenalkan diri
1.1.3. Jelaskan tujuan interaksi
1.1.4. Ciptakan lingkungan yang tenang
1.1.5. Buat kontrak yang jelas
1.2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
1.3. Dengarkan ungkapan klien dengan empati
1.4. Adakan kontak secara singkat tetapi sering secara bertahap (waktu
disesuaikan dengan kondisi klien)
1.5. Observasi tingkah laku : verbal dan non verbal yang berhubungan
dengan halusinasi
1.6. Jelaskan pada klien tanda-tanda halusinasi dengan menggambarkan
tingkah laku halusinasi
1.7. Identifikasi bersama klien situasi yang menimbulkan dan tidak
menimbulkan halusinasi, isi, waktu, frekuensi
1.8. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya saat
alami halusinasi.
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
Intervensi:
2.1. Identifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan bila sedang
mengalami halusinasi
2.2. Diskusikan cara-cara memutuskan halusinasi
15
2.3. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan cara memutuskan
halusinasi yang sesuai dengan klien
2.4. Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas kelompok
3. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Intervensi:
3.1. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga ketika mengalami
halusinasi
3.2. Lakukan kunjungan rumah : Diskusikan dengan keluarga tentang :
3.2.1 Halusinasi klien
3.2.2 Cara memutuskan kelompok
3.2.3 Cara merawat anggota keluarga halusinasi
3.2.4 Cara memodifikasi lingkungan untuk menurunkan kejadianhalusinasi
3.2.5 Cara memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan pada saat mengalami
halusinasi
4. Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol halusinasinya
Intervensi:
4.1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat obat untuk mengontrol
halusinasi
4.2. Bantu klien menggunakan obat secara benar
Kriteria Evaluasi :
Klien dapat :
1. Mengungkapkan perasaannya dalam keadaan saat ini secara verbal
2. Menyebutkan tindakan yang biasa dilakukan saat halusinasi, cara memutuskan
halusinasi dan melaksanakan cara yang efektif bagi klien untuk digunakan
3. Menggunakan keluarga untuk mengontrol halusinasi dengan cara sering
berinteraksi dengan keluarga
4. Menggunakan obat dengan benar
b. Perubahan persepsi sensorik : halusinasi berhubungan dengan menarik diri
Tujuan Umum : Klien mampu mengontrol halusinasinya
16
Tujuan Khusus :
1. Klien mampu membina hubungan saling percaya
Intervensi
1.1. Bina hubungan saling percaya
1.1.1 Buat kontrak dengan klien
1.1.2 Lakukan perkenalan
1.1.3 Panggil nama kesukaan
1.1.4 Ajak klien bercakap-cakap dengan ramah
2. Klien mampu mengenal prilaku menarik dirinya, misalnya menyebutkan
perilaku menarik diri
Intervensi
2.1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tandatandanya
serta beri kesempatan pada klien mengungkapkan
perasaan penyebab klien tidak mau bergaul/menarik diri
2.2. Jelaskan pada klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta
yang mungkin jadi penyebab
2.3. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaan
3. Klien mampu mengadakan hubungan/sosialisasi dengan orang lain :
perawat atau klien lain secara bertahap
Intervensi :
3.1. Diskusikan tentang keuntungan dari berhubungan
3.2. Perlahan-lahan serta klien dalam kegiatan ruangan dengan melalui
tahap-tahap yang ditentukan
3.3. Beri pujian atas keberhasilan yang telah dicapai
3.4. Anjurkan klien mengevaluasi secara mandiri manfaat dari
berhubungan
3.5. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan klien mengisi
waktunya
3.6. Motivasi klien dalam mengikuti aktivitas ruangan
17
3.7. Beri pujian atas keikutsertaan dalam kegiatan ruangan
4. Klien dapat menggunakan keluarga dalam mengembangkan
kemampuan berhubungan dengan orang lain
Intervensi :
4.1 Lakukan kungjungan rumah, bina hubungan saling percaya dengan
keluarga
4.2 Diskusikan dengan keluarga tentang perilaku menarik diri, penyebab
dan cara keluarga menghadapi
4.3 Dorong anggota keluarga untuk berkomunikasi
4.4 Anjurkan anggota keluarga secara rutin menengok klien minimal
sekali seminggu
Kriteria Evaluasi :
1. Klien dapat dan mau berjabat tangan. Dengan perawat mau
menyebutkan nama, mau memanggil nama perawat dan mau duduk
bersama
2. Klien dapat menyebutkan penyebab klien menarik diri
3. Klien mau berhubungan dengan orang lain
4. Setelah dilakukan kunjungan rumah klien dapat berhubungan secara bertahap
dengan keluarga
c. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
Tujuan Umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap
Tujuan Khusus :
Klien dapat :
1. Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Intervensi :
1.1. Dorong klien untuk menyebutkan aspek positip yang ada pada
dirinya dari segi fisik
1.2. Diskusikan dengan klien tentang harapan-harapannya
18
1.3. Diskusikan dengan klien keterampilannya yang menonjol selama di
rumah dan di rumah sakit
1.4. Berikan pujian
2. Menilai kemampuan diri yang dapat dipergunakan
Intervensi:
2.1. Identifikasi masalah-masalah yang sedang dihadapi oleh klien
2.2. Diskusikan koping yang biasa digunakan oleh klien
2.3. Diskusikan strategi koping yang efektif bagi klien
3. Klien mampu mengevaluasi diri
Intervensi:
3.1. Bersama klien identifikasi stressor dan bagaimana penialian klien terhadap
stressor
3.2. Jelaskan bahwa keyakinan klien terhadap stressor mempengaruhi pikiran dan
perilakunya
3.3. Bersama klien identifikasi keyakinan ilustrasikan tujuan yang tidak realistik
3.4. Bersama klien identifikasi kekuatan dan sumber koping yang dimiliki
3.5. Tunjukkan konsep sukses dan gagal dengan persepsi yang cocok
3.6. Diskusikan koping adaptif dan maladaptif
3.7. Diskusikan kerugian dan akibat respon koping yang maladaptif
4. Klien mampu membuat perencanaan yang realistik untuk dirinya
Intervensi :
4.1. Bantu klien untuk mengerti bahwa hanya klien yang dapat merubah
dirinya bukan orang lain
4.2. Dorong klien untuk merumuskan perencanaan/tujuannya sendiri
(bukan perawat)
4.3. Diskusikan konsekuensi dan realitas dari perencanaan/tujuannya
4.4. Bantu klien untuk menetpkan secara jelas perubahan yang
19
diharapkan
4.5. Dorong klien untuk memulai pengalaman baru untuk berkembang
sesuai potensi yang ada pada dirinya
5. Klien mampu bertanggung jawab dalam tindakan
Intervensi :
5.1. Beri kesempatan kepada klien untuk sukses
5.2. Bantu klien mendapatkan bantuan yang diperlukan
5.3. Libatkan klien dalam kegiatan kelompok
5.4. Tingkatkan perbedaan diri pada klien didalam keluarga sebagai individu yang
unik
5.5. Beri waktu yang cukup untuk proses berubah
5.6. Beri dukungan dan reinforcement positip untuk membantu mempertahankan
kemajuan yang sudah dimiliki klien
Kriteria Evaluasi :
1. Klien dapat menyebut minimal 2 aspek positip dari segi fisik
2. Klien dapat menyebutkan koping yang dapat digunakan
3. Klien dapat menyebutkan efektifitas koping yang dipergunakan
4. Klien mampu memulai mengevaluasi diri
5. Klien mampu membuat perencanaan yang realistik sesuai dengan
kemampuan yang ada pada dirinya
6. Klien bertanggung jawab dalam setiap tindakan yang dilakukan sesuai
dengan rencanan
d. Defisit perawatan diri : Mandi / kebersihan diri berhubungan dengan ketidak
mampuan dalam merawat diri
Tujuan Umum : Klien mampu melaksanakan perawatan diri dengan baik
sehingga penampilan diri adekuat
20
Tujuan Khusus :
Klien mampu :
1. Menjelaskan arti, tujuan, tanda-tanda kebersihan diri
Intervensi :
1.1. Dorong klien untuk menyebutkan arti, tujuan dan tanda-tanda
kebersihan diri
1.2. Diskusikan tentang arti, tujuan, tanda-tanda kebersihan diri
1.3. Dengarkan keluahan klien dengan penuh perhatian dan empati
1.4. Berikan pujian apabila klien menyebutkan secara benar
2. Mengidentifikasi kebersihan dirinya
Intervensi:
2.1. Bantu klien menilai kebersihan dirinya
2.2. Berikan pujian atas kemampuan klien menilai dirinya
3. Menjelasakan cara-cara membersihkan dirinya
Intervensi:
3.1. Dorong klien menyebutkan alat-alat dan cara membersihkan diri
3.2. Diskusikan tentang alat-alat dan cara membersihkan diri
3.3. Menjelasakan cara-cara membersihkan diri
3.4. Melakukan perawatan diri dengan bantuan perawat
4. Melakukan perawatan diri dengan bantuan perawat
Intervensi:
4.1. Demonstrasikan pada klien cara-cara membersihkan diri
4.2. Bimbing klien mendemonstrasikan kembali cara-cara membersihkan diri
4.3. Dorong klien membersihkan diri sendiri dengan bantuan
4.4. Melakukan perawatan diri secara mandiri
5. Melakukan perawatan diri secara mandiri
Intervensi:
21
5.1. Berikan kesempatan klien untuk membersihkan diri sendiri secara bertahap
sesuai dengan kemampuan
5.2. Dorong klien mengungkapkan manfaat yang dirasakan setelah membersihkan
diri
5.3. Beri penguatan positif atas perawatan klien
5.4. Bimbing klien membuat jadwal kegiatan untuk membersihkan diri
5.5. Bimbing klien membersihkan diri sesuai jadwal secara mandiri
5.6. Monitor kemampuan klien membersihkan diri sesuai jadwal
6. Memberdayakan sistem pendukung untuk meningkatkan perawatan diri
Intervensi:
6.1. Diskusikan dengan keluarga tentang ketidakmampuan klien dalam merawat diri
6.2. Diskusikan cara membantu klien membersihkan diri
6.3. Libatkan keluarga dalam perawatan kebersihan diri klien
6.3.1 Menyediakan alat-alat
6.3.2 Membantu klien membersihkan diri
6.3.3 Memonitor pelaksanaan jadwal
6.4. Beri pujian
Kriteria Evaluasi :
Klien mampu :
1. Menyebutkan arti kebersihan diri
2. Menyebutkan tujuan kebersihan diri (untuk memelihara kesehatan
tubuh dan badan terasa segar/nyaman)
3. Menyebutkan tanda-tanda kebersihan diri : kulit tidak ada daki dan tidak berbau,
rambut tidak ada ketombe, kutu, tidak ada bau dan tersisir rapi, kuku pendek dan
bersih, mulut/gigi tidak bau, genitalia tidak gatal dan mata tidak ada kotoran
4. Menilai keadaan kebersihan dirinya
5. Menyebutkan cara-cara membersihkan diri dari rambut sampai kaki
6. Mendemonstrasikan cara membersihkan diri secara benar dengan bantuan perawat
7. Melakukan perawatan diri secara mandiri dengan benar dan tersusun
22
jadwal kegiatan untuk kebersihan diri
8. Keluarga mampu menyebutkan cara meningkatkan kebersihan diri klien
dan keluarga dapat membantu/terlibat aktif dalam memelihara
kebersihan diri
e. Perubahan proses pikir : Waham somatis berhubungan dengan harga diri
rendah kronis
Tujuan Umum : Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa
merasa rendah diri
Tujuan Khusus :
1. Klien dapat memperluas kesadaran diri
Intervensi :
1.1.1. Diskusikai dengan klien kelebihan yang dimiliknya
1.2.1. Diskusikan kelemahan yang dimilik klien
1.2.2. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna,
semua memiliki kelebihan dan kekurangan
1.2.3. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan
kelebihan yang dimiliki
1.2.4. Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan kelebihan yang
dimiliki
1.2.5. Beritahukan klien bahwa ada hikmah dibalik kekurangan
yang dimiliki
2. Klien dapat menyelidiki dirinya
Intervensi:
2.1.1. Diskusikan dengan klien ideal dirinya : Apa harapan selama di RS, rencana
klien setelah pulang dan apa cita-cita yang ingin dicapai
2.1.2. Beri kesempatan klien untuk berhasil
2.1.3. Beri reinforcement positip terhadap keberhasilan yang telah dicapai
23
3. Klien dapat mengevaluasi dirinya
Intervensi :
3.1.1. Bantu klien mengidentifikasikan kegiatan atau keinginan yang berhasil
dicapai
3.1.2. Kaji bagaimana perasaan klien dengan keberhasilantersebut
3.2.1. Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien dan sebab-sebab kegagalan
3.2.2. Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara
mengatasi
3.2.3. Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapatmenjadi pelajaran
untuk mengatasi kesulitan yang mungkin terjadi dimasa yang akan datang
4. Klien dapat membuat rencana yang realistis
Intervensi:
4.1.1. Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin dicapai
4.1.2. Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin dicapai dengan kemampuan
klien
4.1.3. Bantu klien memilih prioritas tujuan yang mungkin dapat dicapainya
4.2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih
4.2.2. Tunjukkan keterampilan atau keberhasilan yang telah dicapai klien
4.2.3. Ikutsertakan klien dalam kegiatan aktivitas kelompok
4.2.4. Beri reinforcement postif bila klien mau mengikuti kegiatan kelompok
5. Klien mendapat dukungan keluarga yang meningkatkan harga dirinya
Intervensi:
5.1.1. Diskusikan dengan keluarga tanda-tanda harga diri rendah
5.1.2. Anjurkan setiap anggota keluarga untuk mengenal dan menghargai
kemampuan tiap anggota keluarga
5.2.1 Diskusikan dengan keluarga cara berespons terhadap klien dengan harga diri
rendah seperti menghargai klien, tidak mengejek, tidak menjauhi
5.2.2 Anjurkan pada keluarga untuk memberikan kesempatan berhasil pada klien
5.2.3 Anjurkan keluarga untuk menerima klien apa adanya
24
5.2.4 Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap pertemuan keluarga
Kriteria Evaluasi :
1. Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada dirinya setelah 1 kali
pertemuan
2. Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki dan tidak menjadi halangan
untuk mencapai keberhasilan
3. Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yang sesuai dengan kemampuannya
setelah 1 kali pertemuan
4. Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialami setelah 1 kali
pertemuan
5. Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami setelah 4 kali pertemuan
6. Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai setelah 1 kali pertemuan
7. Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan setelah 1 kali pertemuan
8. Keluarga dapat menyebutkan tanda-tanda harga diri rendah :
Mengatakan diri tidak berharga
Tidak berguna dan tidak mampu
Pesimis
Menarik diri dari realita
9. Keluarga dapat berespon dan memperlakukan klien dengan harga diri rendah
secara tepat setelah 2 kali pertemuan
f. Penatalaksanaan regimen teraupetik inefektif berhubungan dengan ketidak
mampuan keluarga merawat klien
Tujuan Umum : Penatalaksanaan regimen teraupetik efektif
Tujuan Khusus :
1. Keluarga dapat mengetahui masalah yang ditemukan dalam merawat
klien di rumah dengan cara mengungkapkan perasaannya
Intervensi:
25
1.1. Bina hubungan saling percaya dengan keluarga dan anggota keluarga yang
lain :
o Terima anggota keluarg apa adanya
o Dengarkan keluhan keluarga dengan empati
o Hindari respon mengkritik/menyalahkan saat keluarga
mengekspresikan perasaannya
1.2. Buat kontrak dengan keluarga untuk bertemu (home visite) yaitu :
o Jelaskan tujuan kunjungan
o Jelaskan identitas perawat
1.3. Dorong keluarga untuk mengespresikan perasaannya dalam merawat klien
2. Keluarga dapat mengambil keputusan untuk melakukan tindakan kesehatan dalam
merawat klien dengan mengidentifikasikan sumbersumber koping yang dimiliki
Intervensi:
2.1. Diskusikan dengan keluarga tentang tindakan/koping yang selama ini telah
digunakan oleh keluarga
2.2. Beri reinforcement positip bila keluarga mengemukakan tindakan positip dan
berhasil
2.3. Diskusikan dengan keluarga tentang alternatif koping adaptif/sumber
pendukung dalam menangani masalah perawatan klien
3. Keluarga dapat menggunakan koping yang telah dipilih dalam merawat
anggota keluarga yang sakit
intervensi:
3.1. Diskusikan dengan anggota keluarga cara yang selama ini yang
dilakukan dalam merawat klien
3.2. Berikan reinforcement positip setiap anggota keluarga
mengemukakan tindakan yang benar dan berhasil
3.3. Jelaskan pada keluarga tentang berbagai cara yang adaptif dalam
merawat klien seperti :
Bersikap asertif
26
Komunikasi terbuka
Tidak bermusuhan/mengkritik
Memenuhi kebutuhan klien yang masih dapat ditoleransi seperti :
pakaian, alat-alat kebersihan diri
Libatkan klien dalam kegiatan keluarga
4. Keluarga dapat memodifikasi lingkungan keluarga yang sehat dalam
merawat klien di rumah
intervensi:
4.1. Motivasi keluarga untuk menerima klien apa adanya dengan cara :
Tidak mengeluarkan kata-kata yang mengejek dan merendahkan
Membantu klien dalam diskusi keluarga
Menghargai klien dan memuji setiap usaha yang adaptif
4.2. Diskusikan dengan keluarga untuk menyediakan perlengkapan yang
diperlukan klien sehari-hari seperti :
Peralatan kebersihan diri
Alat-alat makan
Usahakan tidak membedakan barang milik klien dengan anggota
keluarga yang lain
4.3. Diskusikan dengan keluarga untuk melatih kemampuan klien dalam
menyelesaikan masalah mulai dari yang sederhana sampai masalah kompleks
5. Keluarga dapat memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada
di masyarakat
Intervensi:
5.1. Diskusikan dengan keluarga tentang fasilitas pelayanan kesehatan yang ada dan
sejauh mana keluarga telah memanfaatkannya
5.2. Jelaskan pada keluarga tentang kegunaan dan efek samping obat serta
pentingnya keteraturan minum obat
27
Kriteria Evaluasi :
1. Keluarga mengungkapkan perasaannya secara verbal
2. Keluarga mengidentifikasi sumber-sumber koping yang ada
3. Keluarga mengungkapkan secara verbal koping apa yang akan dipilih
4. Keluarga mengidentifikasi lingkungan yang sehat dalam merawat klien
5. Keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada
dimasyarakat.
g. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan menarik diri
Tujuan Umum : Pasien dapat menunjukkan kemampuan dalam melakukan
komunikasi verbal dengan perawat dan sesama pasien
dalam suatu lingkungan sosial dengan cara yang tepat
Tujuan Khusus :
1. Pasien dapat menunjukkan kemampuan untuk bertahan pada satu topik
2. Pasien dapat menggunakan ketepatan kata
3. Pasien dapat melakukan kontak mata intermitten selama 5 menit
dengan perawat dalam waktu 1 minggu
Kriteria Evaluasi :
1. Pasien dapat berkomunikasi dengan cara mendapat dimengerti orang lain
2. Pesan non verbal pasien sesuai dengan verbalnya
3. Pasien dapat mengetahui bahwa disorganisasi pikiran dan kelainan
komunikasi verbal terjadi pada saat adanya peningkatan ansietas
melakukan kontak kepada pasien untuk memutuskan proses.
Intervensi :
1. Gunakan tehnik validasi dan klarifikasi untuk mengerti pola komunikasi
pasien
2. Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas
3. Jelaskan kepada pasien dengan cara yang dapat mengancam bagaimana prilaku
dan pembicaraannya diterimia dan mungkin juga dihindari oleh orang lain
28
4. Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien sampai pola komunikasi yang
memuaskan kembali
h. Gangguan pola tidur berhubungan dengan panik
Tujuan Umum : Pasien mampu tidur dalam 30 menit istirahat dan tidur 6-8 jam
tanpa alat bantu tidur saat pulang
Tujuan Khusus :
1. Klien mampu membina hubungan saling percaya
2. Klien mampu mengenal prilaku panik
3. Klien dapat tidur dalam 30 menit istirahat dan tidur 5 jam tanpa
terbangun
Kriteria Evaluasi :
1. Klien dapat tidur dalam 30 menit setelah istirahat
2. Klien dapat tidur paling sedikit 6 jam berturut-turut
3. Pasien dapat menggunakan sedatif untuk membantu tidur
Intervensi :
1. Buat catatan secara rinci tentang pola tidur pasien
2. Berikan obat-obatan anti psikotik sebelum tidur
3. Bantu dengan tindakan-tindakan yang dapat menambah waktu tidur,
kehangatan dan minuman yang tidak merangsang
4. Lakukan latihan relaksasi menggunakan musik yang lembut sebelum
tidur mungkin membantu
5. Batasi masukan minuman yang mengandung kafein
i. Koping individu tak efektif berhubungan dengan rendah diri
Tujuan Umum : Klien dapat mendemonstrasikan lebih banyak penggunaan
keterampilan koping adaptif yang dibuktikan oleh adanya kesesuaian antara interaksi
dan keinginan untuk berpartisipasi dalam masyarakat
Tujuan Khusus :
1. Pasien akan mengembangkan rasa percaya kepada 1 orang perawat
dalam 1 minggu
Kriteria Evaluasi :
29
1. Klien dapat menilai situasi realistis dan tidak melakukan tindakan proyeksi
perasaannya dalam lingkungan tersebut
2. Klien dapat mengakui dan mengklarifikasi kemungkinan salah interpretasi
terhadap prilaku dan perkataan orang lain
3. Klien dapat berinteraksi secara kooperatif
Intervensi :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Hindari kontak fisik
3. Motivasi klien untuk mengatakan perasaan yang sebenarnya dan perawat
menghindari sikap penolakan terhadap perasaan marah pasien dan Jangan berikan
kegiatan yang bersifat kompetitif.
30
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 01 juli 2008 pukul 09.00 wita di ruang Dahlia RSJP
Mataram. Dengan metode wawancara, observasi pemeriksan fisik dan studi dokumentasi.
I. Pengumpulan Data
Identitas klien :
Inisial : Ny”Z”
Umur : 15 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Madrasah
Pekerjaan : tidak ada
Alamat : Montong tangi, Lotim.
No RM : 01.33.95
Tanggal MRS : 24-06-2008
Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Tn.”R”
Umur : 40 Tahun
Alamat : Montong Tangi, Lotim
Hubungan dengan klien : Ayah
Pekerjaan : Petani
II. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien sering ngomel dan bicara sendiri tanpa sebab, sering menelanjangi diri,
bernyanyi sendiri, dan merusak barang-barang disekitarnya,
Pasien sering mendengar suara-suara yang membisikinya, pasien pernah dirawat di
rumah sakit jiwa, pasien mengalami putus obat dari therapy pengobatan sebelumnya.
III. Faktor Predisposisi
31
Klien mengatakan pernah dirawat di RSJ Mataram, pengobatan berhasil, tapi sejak
sembuh klien tidak pernah kontrol&ambil obat. Klien mengatakan tidak pernah
menjadi pelaku, korban maupun saksi dalam hal aniaya fisik, seksual, kekerasan dan
tindakan kriminal. Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami
gangguan jiwa sebelumnya, keluarga mengatakan klien sudah yang kedua kalinya
masuk RSJ. Mataram.
Masalah Keperawatan : Mekanisme koping keluarga yang tidak efektif,
penatalaksanaan regimen terapeutik yang tidak
efektif.
IV. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 78x/Menit
Suhu : 36ºC
Respirasi : 20x/Menit
Ukur :
Tinggi Badan : 145 cm
Berat Badan : 30Kg
Keluhan Fisik : tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : -
V. Psikologi
Genogram
32
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Tinggal serumah
: garis keturunan
Penjelasan :
Klien merupakan anakke 4 dari 5 bersaudara, klien tinggal serumah bersama dengan
Ayah dan ibunya beserta adiknya, klien belum berkeluarga.
Konsep diri
a. Citra Diri
Klien merasa tidak terganggu dengan anggota tubuhnya, klien menerima
keadaannya sekarang
b. Identitas Diri
Klien mengenali dirinya sendiri sebagai seorang wanita, klien mampu
menyebutkan identitas dirinya , nama, umur, alamat.
c. Peran Diri
Klien mengatakan dirinya adalah seorang pelajar di sebuah madrasah di
wilayah tempat tinggalnya. Klien mengatakan belum menikah
d. Ideal Diri
Klien menolak berbicara ketika ditanya mengenai pandangan tentang dirinya
klien mengatakan ingin segera pulang ke rumah.
e. Harga Diri
Klien tidak menjawab apa yang ditanyakn oleh penanya berkaitan dengan
harga dirinya.
Masalah keperawatan: -
Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
33
Klien mengatakan tidak ada orang yang paling dekat dengannya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat
Klien pernah mengikuti kegiatan kelompok ketika masih besekolah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang
Klien mengatakan tidak memiliki hambatan dalam bergaul dengan temanya.
Masalah Keperawatannya : -
Spiritual
Klien mengatakan beragama Islam, Klien percaya kepada Allah yang memberikan
perlindungan kepadanya.klien percaya hanya allah saja yang dapat
menyembuhkan penyakitnya. Klien mengatakan di rumah tidak pernah
meninggalkan shalat 5 waktunya, disini klien shalat tapi tidak 5 waktu.
Masalah Keperawatan : -
VI. Status mental
a. Penampilan
Saat dilakukan pengkajian klien terlihat cukup rapi, walau berpakaian seadanya,
wajah terlihat bersih, rambut terlihat tidak kusut, tidak ada kotoran pada hidung
maupun gigi, kuku klien rapi, klien menggunakan alas kaki.
Masalah keperawatan :
b. Pembicaran
Saat wawancara klien dapat menjawab dengan baik dan hanya klien suka lupa,
nada suara kurang jelas tapi kadang-kadang keras pada hal-hal tertentu, klien
jarang bicara dengan teman ruangan.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial : menarik diri
c. Aktivitas Motorik
Klien sering mondar-mandir dan adakalanya klien termenung dan berdiam diri.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial : Menarik Diri
d. Alam Perasaan
Klien mengatakan tidak sedih, takut, khawatir, maupun putus asa.
Masalah Keperawatan : -
e. Afek
34
Saat wawancara emosi klien labil, klien berespon saat ada pertanyaan lucu klien
ketawa.
Masalah Keperawatan : -
f. Interaksi Selama Wawancara
Klien kooperatif selama wawancara, saat ditanya klien mau menjawab, kontak
mata kurang.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
g. Persepsi ada halusinasi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara gaib yang mengganggu
tidurnya.
Masalah keperawatan : Halusinasi Dengar.
h. Proses Pikir
Klien jika ditanya tidak semuanya bisa dijawab dan jawabannya kadang tidak
sesuai, kadang klien menolak menjawab pertanyaan perawat (blocking)
Masalah Keperawatan : Gangguan proses fikir
i. Isi Pikir
Tidak ditemukan waham pada diri klien.
Masalah Keperawatan : -
j. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien yaitu compos mentis, klien masih bisa mengenal orang
yang ada disekelilingnya dan tempat klien berada saat ini, klien tidak mengenali
waktu dan hari.
Masalah Keperawatan : Disorientasi waktu
k. Memori
Klien mampu mengingat usianya, tadi siang makan apa dan minum obat.
Masalah Keperawatan : -
l. Tingkat Konsentrsi dan Berhitung
Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung sederhana, misalnya saat klien
diminta menyebutkan jumlah jari tangan, klien dapat menjawabnya dengan cepat
Masalah Keperawatan : -
m. Kemampuan Penilaian
35
Klien sering tidur-tiduran, setiap habis makan klien minum obat dan langsung
tidur, klien dapat mengambil keputusan yang sederhana, tidak suka dengan
keributan/perkelahian.
Masalah Keperawaran : -
n. Daya tilik diri
Klien tahu bahwa dirinya sekarang sedang berada di RSJ Mataram untuk berobat
Masalah Keperawatan : -
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan dan minum
Klien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan menu yang telah disediakan
dari RSJ. Klien bisa menghabiskan makanannya. Klien mengatakan minum
air putih satu gelas setiap habis makan.
b. Eliminasi
Klien mengatakan BAB 2 hari sekali dengan konsistensi lembek, dan BAK 3-
4x/hari dengan warna kuning jernih.
c. Kebersihan diri
Klien mengatakan biasa mandi 2x/hari, pada pagi hari, terkadang siang hari,
tiap kali mandi klien selalu membasahkan rambutnya. Klien jarang
menggunakan shampo.
d. Berpakaian
Klien mengatakan ganti pakaian 1x sehari dan mampu memakainya dengan
baik.
e. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan sejak di rumah sakit jiwa klien kadang tidak dapat tdur
dengan nyeyak, klien biasa tidur malam jam 21.00 wita,. Pada siang hari klien
lebih banyak tidur.
f. Penggunaan obat
Klien mengatakan harus rajin minum obat, obat ini akan diminum sampai
klien sembuh.
g. Aktivitas didalam rumah
36
Klien biasa membantu orang tuanya membersihkan ruangan didalam rumah,
selain itu klien mengatakan senang menonton tv.
h. Aktivitas di luar rumah
Klien mengatakan sebelum sakit pernah bersekolah di madrasah tsnawiyah di
lingkungan tempat tinggalnya,
Masalah Keperawatan :
VIII. Mekanisme Koping
Klien mengatakan jika mendengar suara-suara gaib klien langsung bicara kacau,
tersenyum sendiri klien lebih senang tidur-tiduran.
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Klien mengatakan dirumahnya sering merasa malu dan berdiam diri. Klien dalam
bergaul selalu memilih teman, apabila tidak sesuai dengan karakter pribadinya
klien merasa enggan untuk bergaul dengannya.
Masalah Keperawatan : Menarik Diri, koping individu tidak efektif
X. Pengetahuan
Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit jiwa, klien diajak ke RS untuk
berobat dan supaya cepat sembuh. Klien tahu bahwa sering minum obat untuk
mempercepat kesembuhan penyakitnya.
Masalah Keperawaran : -
XI. Aspek medik
Diagnosa medik : Skizofrenia simplex
Terapi medik :
Tanggal 01-07-2008
Sulfat ferous 3x1
Traf 2x275 mg
Trihexil 2x2
Haloperidol
2x100mg
37
XII. Daftar Masalah Keperawatan :
a. Isolasi sosial : menarik diri
b. Gangguan sensori/persepsi : halusinasi
pendengaran
c. Harga diri rendah
d. Ketidakefektifan penatalaksanaan program
terapeutik
e. Koping keluarga tidak efektif
f. Koping individu tidak efektif
XIII. Pohon Masalah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran berhubungan
dengan manarik diri
b. Risiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan
halusinasi pendengaran
c. Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik berhubungan
dengan ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah
38
Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri dan orang lain
Gangguan sensori/persepsi : halusinasi pendengaran
Isolasi sosial : menarik diri
Ketidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik
Ketidak efektifan koping keluarga : ketidak mampuan keluarga merawat klien di rumah
Gangguan konsep diri : harga diri rendah kronis
ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. DS :
- Klien mengatakan mendengarkan suara-suara gaib
DO :
- Klien lebih banyak diam
- Kontak
mata kurang
- Klien
tampak bicara sendiri
- Klien
hanya bicara bila ditanya dan menjawab singkat
- Klien
terlihat lesu dan tidak bersemangat
Gangguan
perubahan
persepsi sensori :
halusinasi
pendengaran
Menarik diri
2. DS :
- Klien mengatakan mendengarkan suara-suara gaib
- Klien mengatakan jarang bergaul dengan orang lain
dan klien tidak mempunyai teman dekat
DO :
- Lebih banyak menunduk dan malu
- Klien tampak bicara sendiri
- Kontak mata kurang
- Ekspresi wajah klien tampak lesu
Risiko mencederai
diri sendiri dan
orang lain
Halusinasi
pendengaran
3. DS :
-Keluarga mengatakan klien tidak pernah menceritakan
masalahnya kepada keluarga/orang
-Klien mengatakan keluarganya yang membawanya
Ketidakefektifan
penatalaksanaan
program terapeutik
Ketidakmam
puan kelurga
merawat
dirumah
39
C. RENCANA KEPERAWATAN
Dx
Kep
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Rabu ,
02-07-2008
Jam08.00 wita
I Tujuan Umum :
Klien dapat berinteraksi
dengan orang lain
sehingga tidak terjadi
halusinasi
Tujuan Khusus :
TUK 1.
Klien dapat membina
hubungan saling
percaya
Setelah diberikan
asuhankeperawatan
selama 3xpertemuan
masing-masing 15
menit klien dapat :
Ekspresi wajah
bersahabat, menunjukan
rasa senang, ada kontak
mata, mau berjabat
tangan, mau
menyebutkan nama,
mau mnjawab salam,
mau duduk
berdampingan dgn
perawat, mau
mengutarakan masalah
yg dihadapi
- Bina hubungan saling percaya
dengan mengungkapkan prinsip
komunikasi terapeutik.
Sapa klien dengan
ramah baik verbal maupun
non verbal
Perkenalkan diri
dengan sopan
Tanyakan nama
lengkap klien dan nama
panggilan yang disukai klien.
Jelaskan tujuan
pertemuan
Hubungan saling percaya
merupakan awal dari
hubungan perawat-klien
sehingga klien terbuka
kepada perawat
41
Jujur dan menepati
janji.
TUK 2.
Klien dapat
menyebutkan penyebab
menarik diri
Klien dapat
menyebutkan penyebab
menarik diri yg berasal
dari
Diri sendiri
Orang lain
Lingkungan
- Kaji
pengetahuan klien tentang perilaku
menarik diri dan tandanya
- Beri
kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaan yang
menyebabkan klien tidak maul
bergaul
-Beri pujian terhadap kemampuan
klien mengungkapkan perasaannya
Mengetahui sejauh mana
kemampuan klien
memahami perilaku
menarik diri dan
memberikan kesempatan
kepada klien
mengungkapkan
perasaanya serta klien
lebih percaya diri dan
bersemangat
TUK 3.
Klien dapat
menyebutkan
keuntungan berinteraksi
dengan orang lain dan
kerugian tidak
berinteraksi dengan
orang lain
Klien dapat
menyebutkan
keuntungan berinteraksi
dengan orang lain
misalnya banyak teman,
tidak sendiri, bisa
diskusi dan klien dapat
menyebutkan kerugian
bila tidak berinteraksi
dengan orang lain,
misalnya sendiri, tidak
- Kaji
pengetahuan klien tentang
keuntungan berinterksi dan
kerugian bila tidak berinteraksi
- Beri
kesempatan kepada klien u/
mengungkapkan perasaannya
tentang keuntungan berinterksi dan
kerugian bila tidak berinteraksi
- Diskus
ikan bersama klien tentang
Mengetahuai sejauh mana
kemampuan klien dalam
memahami tentang
keuntungan berinterksi dan
kerugian bila tidak
berinteraksi dan perasaan
klien terhadap semua itu
serta mengajak klien u/
berfikir bersama sehingga
memberi semangat kepada
klien lebih percaya diri
42
memiliki teman, sepi,
dll.
keuntungan berinterksi dan
kerugian bila tidak berinteraksi
- Beri
penguatan positif terhadap
kemampuan mengungkapkan
perasaan tentang keuntungan
berinterksi dan kerugian bila tidak
berinteraksi.
dan termotivasi untuk
bergaul.
TUK 4.
Klien dapat
melaksanakan interaksi
sosial secara bertahap
Klien dapat
mendemonstrasikan
interaksi sosial secara
bertahap antara lain :
Klien-perawat
Klien-perawat-
perawat lain
Klien-perawat-
pera wat lain-klien
lain
Klienkeluarga/
Kelom
pok/masyarakat
- Kaji
kemampuan klien membina
hubungan dgn orang lain
- Berma
in peran cara berinteraksi dengan
orang lain
- Doron
g dan bantu klien untuk
berinteraksi dengan orang lain
- Beri
penguatan positif terhadap
keberhasilan yang dicapai
- Bantu
klien untuk mengevaluasi
keuntungan menjalin hubungan
Menciptakan hubungan
yang terapeutik dan
lingkungan yang nyaman
membuat klien dapat
berinteraksi dengan orang
lain sehingga memotivasi
klien lebih percaya diri
dan klien mampu mengisi
waktu luangnya dengan
kegiatan yang telah
dibuatnya.
43
sosial
- Diskus
ikan jadwal harian yang dapat
dilakukan bersama klien dalam
mengisi waktu, yaitu berinteraksi
dgn orang lain
- Motiv
asi klien untuk mengikuti kegiatan
ruangan
- Beri
penguatan positif atas kegiatan
klien dalam kegiatan ruangan
TUK 5.
Klien dapat
mengungkapkan
perasaannya setelah
berinteraksi dengan
orang lain
Klien dapat
mengungkapkan
perasaannya setelah
berinteraksi dengan
orang lain utnuk diri
sendiri dan i\orang lain
- Doron
g klien untuk mengungkapkan
perasaannya bila berinteraksi
dengan orang lain
- Diskus
ikan dengan klien tentang
perasaan keuntungan berinteraksi
- Beri
penguatan positif atas
kemampuan klien
mengungkapkan perasaan
Mengetahui sejauhmana
klien mampu berinterksi
dengan orang laindan
mengajak klien untuk
berfikir yang realita agar
klien lebih bersemangat
dalam berinteraksi
44
keuntungan berhubungan dengan
orang lain
TUK 6.
Klien dapat
memberidayakan sistem
pendukung atau
keluarga
Keluarga dapat
menjelaskan
perasaannya dan
menjelaskan cara
merawat klien menarik
diri
- Bina
hubungan saling percaya dengan
keluarga
- Diskus
ikan dengan keluarga tentang
menarik diri
- Doron
g anggota keluarga untuk
memberi dukungan kepada klien
dalam berkomunikasi dengan
orang lain
- Anjurk
an anggota keluarga untuk secara
rutin bergantian menjenguk klien
minimal 1x seminggu
- Beri
penguatan positif atas hal-hal
yang telah dicapai oleh keluarga
Menciptakan hubungan
saling percaya antara klien
dengan perawat dan
keluarga sehingga
keluarga mampu merawat
klien menarik diri di
rumah
Hari/Tanggal Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
45
Kep
Rabu ,
03-07-2008
Jam
09.00wita
II Tujuan Umum :
Klien tidak mencederai
orang lain
Tujuan Khusus :
TUK 2.
Klien dapat mengenal
halusinasinya dengan
kriteria hasil :
waktu, isi, frekuensi
timbulnya halusinasi
mengungkapkan
perasannya terhadap
halusinasinya.
Adakan kontak yang
sering dan singkat secara
bertahap
Observasi tingkah laku
klien terkait dengan
halusinasinya.
Bantu klien mengenal
halusinasinya.
Diskusikan dengan
klien waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi.
Diskusikan dengan
klien apa yang dirasakan
jika terjadi halusinasi
Kontak yang sering dapat
meningkatkan keperacayaan
klien dan mendekatkan klien
dengan perawat. Serta dgn
mengobservsi dpt melihat
perilaku klien yang
berhubungan dgn
halusinasinya.Untuk memu
dahkan memutus halusinasi
serta mengetahui intensitas
halusinasi yang terjadi pada
klien&mengetahui perasaan
yg timbul akibat halusinasi.
TUK 3.
Klien dapat mengontrol
halusinasinya
Klien dapat
menyebutkan tindakan
yang biasa dilakukan
Identi
fikasi bersama klien
tindakan yang dilakukan
Mengetahui mekanisme
koping dari klien saat
menghadapi halusinasinya
46
untuk mengendalikan
halusinasi.
Klien dapat
memilih cara melakukan
halusinasi
Klien dapat
mengikuti TAK
jika terjadi halusinasi.
Disku
sikan manfaat dan cara
yang digunakan klien dan
berikan pujian.
Bantu
klien memilih dan
melatih cara memutus
halusinasi secara bertahap
Anjur
kan klien mengikuti TAK
dan memberikan dorongan
pada klien akan hal-hal yang
positif yang perlu dilakukan
dan dapat mengurangi
stimulus internal sehingga
tidak terjadi halusinasi
Memudahkan klien
memutuskan halusinasi
Melatih klien beradaptasi
dengan lingkungan.
TUK 4.
Klien mendapat dukungan
dari keluarga untuk
mengontrol halusinasinya
Keluarga
dapat membina hubungan
saling percaya dengan
perawat.
Keluarga
dapat menyebutkan
pengertian, tanda dan
tindakan untuk
mengendalikan
halusinasinya
Anjur
kan klien
memberitahukan keluarga
jika memngalami
halusinasi.
Laku
kan kunjungan rumah
untuk mengetahui gejala
dan cara yang dilakukan
klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi.
Keluarga dapat membantu
dalam perawatan klien
sehingga dapat
meminimalkan halusinasi
klien
.
TUK 5. Klien dan Disku Menambah pengetahuan
47
Klien dapat memanfaatkan
obat dengan baik.
keluarga
dapatmenyebutkan
manfaat manfaat, dosis,
dan efek samping obat.
Klien dapat
mendemonstrasikan
penggunaan obat dengan
benar
Klien
memahami akibat
berhenti minum obat.
Klien dapat
menyebutkan prinsip 5
benar dalam minum obat.
sikan dengan klien dan
keluarga tentang dosis,
frekuensi dan manfaat obat.
Anjur
kan klien minta sendiri
obatny pada perawat.
Disku
sikan dengan klien efek
samping berhenti minum
obat.
Bantu
klien menggunakan obat
dengan prinsip 5 benar.
klien dan keluarga tentang
manfaat obat dan melatih
klien untuk mandiri dalam
pengelolaan obat.
Menambah pengetahuan
klien tentang manfaat obat.
Melatih klien menggunakan
obat dengan benar
Rabu ,
02-07-2008
Jam
12.00wita
III TUM: Pelaksanaan
regiment therapeutik
efektif
Tujuan khusus :
TUK I:
Keluarga dapat mengenal
masalah yang ditemukan
dalam merawat klien di
rumah dengan cara
1. Keluarga
mengungkapkan
perasaannya secara
verbal
1.1. Bina hubungan saling
percaya dengan keluarga dan
anggota keluarga yang lain :
o Terima
anggota keluarg apa
adanya
o Dengar
kan keluhan keluarga
dengan empati
Menciptakan hubungan
saling percaya antara klien
dengan perawat dan keluarga
sehingga keluarga mampu
merawat klien menarik diri di
rumah
48
mengungkapkan
perasaanya
TUK 2.
Keluarga dapat mengambil
keputusan dalam
mengambil tindakan
kesehatan dalam merawat
klien dengan
2. Keluarga
mengidentifikasi
sumber-sumber
koping yang ada
3. Keluarga
mengungkapkan
o Hindari
respon
mengkritik/menyalah
kan saat keluarga
mengekspresikan
perasaannya
1.2. Buat kontrak
dengan keluarga
untuk bertemu
(home visite) yaitu :
o Jelaska
n tujuan kunjungan
o Jelaska
n identitas perawat
1.3. Dorong keluarga untuk
mengespresikan perasaannya
dalam merawat klien
2.1. Diskusikan dengan
keluarga tentang
tindakan/koping yang selama
ini telah digunakan oleh
Keluarga dapat
mengidentifikasi
sumbersumber koping yang
dimiliki sehingga
memudahkan untuk
menerapkanya kepada pasien
49
mengidentifikasi
TUK 3
Keluarga dapat
menggunakan koping yang
telah dipilih dalam
merawat
anggota keluarga
yang sakit
secara verbal koping
apa yang akan
dipilih
keluarga
2.2. Beri reinforcement positip
bila keluarga mengemukakan
tindakan positip dan berhasil
2.3. Diskusikan dengan
keluarga tentang alternatif
koping adaptif/sumber
pendukung dalam menangani
masalah perawatan klien
3.1. Diskusikan dengan
anggota keluarga cara yang
selama ini yang dilakukan
dalam merawat klien
3.2. Berikan reinforcement
positip setiap anggota
keluarga mengemukakan
tindakan yang benar dan
berhasil
3.3. Jelaskan pada keluarga
tentang berbagai cara yang
adaptif dalam merawat klien
seperti :
Keluarga dapat
mengidentifikasi
sumbersumber koping yang
dimiliki sehingga
memudahkan untuk
menerapkanya kepada pasien
50
Bersikap asertif
Komunikasi
terbuka
Tidak
bermusuhan/mengkritik
Memenuhi
kebutuhan klien yang
masih dapat ditoleransi
seperti :
pakaian, alat-
alat kebersihan diri
Libatkan klien
dalam kegiatan keluarga
TUK 4.
Keluarga dapat
memodifikasi lingkungan
keluarga yang sehat dalam
merawat klien di rumah
4. Keluarga
mengidentifikasi
lingkungan yang
sehat dalam
merawat klien
4.1. Motivasi keluarga untuk
menerima klien apa adanya
dengan cara :
Tidak
mengeluarkan kata-kata
yang mengejek dan
merendahkan
Membantu
klien dalam diskusi
Dengan memodifikasi
lingkungan di jiwa
diharapkan klien dapat
merawat klien dirumah
.
51
keluarga
Menghargai
klien dan memuji setiap
usaha yang adaptif
4.2. Diskusikan dengan
keluarga untuk menyediakan
perlengkapan yang
diperlukan klien sehari-hari
seperti :
Peralatan
kebersihan diri
Alat-alat
makan
Usahakan tidak
membedakan barang
milik klien dengan
anggota
keluarga yang
lain
4.3. Diskusikan dengan
keluarga untuk melatih
kemampuan klien dalam
menyelesaikan masalah
52
mulai dari yang sederhana
sampai masalah kompleks
D. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal/
Jam Dx kep
Implementasi Respon Hasil
Kamis
03-07-2008
08.30 wita
I
1. Membina Hubungan saling percaya dengan klien yaitu:
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan interaksi
2. Mengajak klien berkomunikasi dan mendengarkan
keluhannya
3. Menanyakan kepada klien penyebab klien tidak mau
bergaul/menarik diri
1. Klien mau menjawab salam dan memperkenalkan
namanya
2. Klien mau diajak berbicara
3. Klien tidak mau menjelaskan kenapa klien tidak
bergaul dengan orang lain
53
Kamis 03-07-
2008
10.00 wita
II
16.00 wita
1. Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya
3. Membantu klien mengenal halusinasinya
4. Menanyakan pada klien waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi
5. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan apabila
mengalami halusinasi
6. Menanyakan pada klien apa yang dilakukan saat halusinasi
1. Motivasi keluarga untuk menerima klien apa
adanya dengan cara :
Tidak mengeluarkan kata-kata yang mengejek dan
merendahkan
Membantu klien dalam diskusi keluarga
Menghargai klien dan memuji setiap usaha yang
adaptif
2. Mendiskusikan dengan keluarga untuk menyediakan
perlengkapan sehari-hari yang diperlukan klien ketika pulang
1. Perawat selalu mengadakan kontak
dgn klien walau sebentar
2. Klien terkadang termenung, sering
tidur-tiduran
3. Klien mengatakan mendengar suara-
suara yang ingin membunuhnya
4. Klien mengatakan suara itu datang
pada malam hari pada saat saya sedang sendiri
5. Klien mengatakan sangat kaget
dengan suara yang datang
6. Klien mengatakan saya berdoa
1. Klien mengatakan menerima klien apa
adanya, dia tidak pernah menhina klien
2. Keluarga mau berdiskusi
54
seperti :
Peralatan kebersihan diri
Alat-alat makan
Usahakan tidak membedakan barang milik klien
dengan anggota
keluarga yang lain
Jumat
04-07-2008
08.30 wita
I
1. Memberi atau mengucapkan salam
dan menanyakan kabar
2. Mengobservasi tingkah laku klien
terkait dengan menarik diri
3. Memberi kesempatan kepada klien
u/ mengungkapkan perasaannya tentang keuntungan berinterksi
dan kerugian bila tidak berinteraksi
4. Memberi penguatan positif
terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang
keuntungan berinterksi dan kerugian bila tidak berinteraksi.
5. Mendorong dan bantu klien untuk
berinteraksi dengan orang lain dan mengungkapkan
perasaannya bila berinteraksi dengan orang lain
6. Mendiskusikan jadwal harian yang
dapat dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu, yaitu
berinteraksi dgn orang lain
7. Memotivasi klien untuk mengikuti
1. Klien menjawab salam dan mengatakan ”baik-baik
saja”.
2. Klien terlihat mulai membaur dengan teman-
temannya, klien terlihat tenang
3. Klien menjawab dengan benar sesuai dengan
pertanyaan, klien tampak tenang
4. Klien merasa senang
5. Klien mampu berinteraksi dengan siapa saja baik
klien yang lain atau dengan perawat
6. Klien belum mampu mampu merencakan
kegiatannya untuk besok
7. Klien tersenyum dan merasa senang
55
kegiatan ruangan
II
09.00 wita
1. Memberi atau mengucapkan salam dan menanyakan kabar.
2. Menanyakan pada klien ”masih ingat dengan nama saya”.
3. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya.
4. Menanyakan pada klien apakah masih sering mendengar
suara-suara.
5. Menanyakan apa yang dilakukan setelah tidak mendengar
suara-suara.
6. Memberi pujian pada klien atas apa yang dilakukan untuk
mengatasi halusinasinya.
1. Klien menjawab salam dan mengatakan
”baik-baik saja”.
2. Klien menjawab ”namanya lipa”
3. Klien terlihat tenang, mulai bercakap-cakap
dan menegur teman ruangannya
4. Klien mengatakan suara-suara itu sudah
tidak lagi terdengar jarang terdengar.
5. Mengikuti kegiatan diruangan, mengajak
teman mengobrol, dan minum obat
6. Klien tersenyum karena merasa senang
denga pujian yang diberikan
Sabtu
05-07-2008
I
14.00 wita
1. Memberi atau mengucapkan salam dan
menanyakan kabar
2. Mengobservasi tingkah laku klien terkait
dengan menarik diri
3. Memberi kesempatan kepada klien u/
mengungkapkan perasaannya tentang keuntungan berinterksi dan
kerugian bila tidak berinteraksi
4. Memberi penguatan positif terhadap
kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan
berinterksi dan kerugian bila tidak berinteraksi.
1. Klien menjawab salam dan mengatakan ”baik-baik
saja”.
2. Klien terlihat mulai membaur dengan teman-
temannya, klien terlihat tenang
3. Klien menjawab dengan benar sesuai dengan
pertanyaan, klien tampak tenang
4. Klien merasa senang
5. Klien mampu berinteraksi dengan siapa saja baik
klien yang lain atau dengan perawat
6. Klien belum mampu mampu merencakan
56
II
15.00 wita
III
16.00 wita
5. Mendorong dan bantu klien untuk
berinteraksi dengan orang lain dan mengungkapkan perasaannya
bila berinteraksi dengan orang lain
6. Mendiskusikan jadwal harian yang dapat
dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu, yaitu berinteraksi
dgn orang lain
7. Memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan
ruangan
1. Memberi atau mengucapkan salam dan menanyakan
kabar.
2. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya.
3. Menanyakan pada klien apakah masih sering
mendengar suara-suara.
4. Menanyakan apa yang dilakukan setelah tidak
mendengar suara-suara.
5. Memberi pujian pada klien atas apa yang dilakukan
untuk mengatasi halusinasinya.
1. Membina Hubungan saling percaya dengan keluarga klien yaitu:
kegiatannya untuk besok
7. Klien tersenyum dan merasa senang
1. Klien menjawab salam dan mengatakan ”baik-
baik saja”.
2. Klien terlihat tenang, mulai bercakap-cakap dan
menegur teman ruangannya
3. Klien mengatakan suara-suara itu sudah tidak
lagi terdengar sejak kemarin
4. Mengikuti kegiatan diruangan, mengajak teman
mengobrol, dan minum obat
5. Klien tersenyum karena merasa senang denga
pujian yang diberikan
1. Keluarga dapat menjelaskan
2. Keluarga sanggup melakukannya
3. Keluarga ingin datang kesana tapi belum ada uang
untuk menjenguk klien
57
Mengucapkan salam
Memperkenalkan diri
Menjelaskan tujuan interaksi
2. Mendiskusikan dgn keluarga tentang penyakit klien sekarang
3. Mendorong anggota keluarga untuk memberi dukungan kepada
klien dalam berkomunikasi dengan orang lain
1. Menganjurkan anggota keluarga untuk secara rutin
bergantian menjenguk klien
2. Menganjurkan keluarga untuk menanyakan klien jika
mengalami halusinasi.
7. Mengajarkan kepada keluarga cara mengatasi halusinasi
8. Memberi penguatan positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh
keluarga
4. Keluarga mengatakan klien jarang bercerita tentang
dirinya
5. Keluarga dapat mengerti tentang penjelasan yang
diberikan
6. Keluarga tersenyum dan senang
58
E. EVALUASI
Hari/tanggal DX Kep Evaluasi
Senin
07.07.2008
Jam 10.00
wita.
I S : Klien mengatakan sudah berinteraksi dengan teman-teman yang lain
O :
- Klien mengenal nama perawat yang menemaninya ngobrol dengan baik
- Klien memperkenalkan diri dengan baik
- Klien terlihat tenang
- Klien masih tampak diam dan menyendiri
A : Masalah menarik diri sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan menarik diri
2. Memberi kesempatan kepada klien u/ mengungkapkan perasaannya tentang
keuntungan berinterksi dan kerugian bila tidak berinteraksi
3. Mendorong dan bantu klien untuk berinteraksi dengan orang lain dan
mengungkapkan perasaannya bila berinteraksi dengan orang lain
4. Memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
II S : Klien mengatakan masih mendengar suara-suara di sekelilingnya, tetapi jarang.
59
O :
- Klien terlihat tenang
- Klien tidak merenung lagi
- Klien selalu minum obat
- Klien tidak bicara sendiri lagi
- Klien dapat melakukan kegiatan yang sehat seperti menyapu dan kadang dapat membersihkan
tempat tidurnya sendiri
A : Masalah halusinasi sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Adakan kontak yang sering dan singkat
2. Mengobservasi tingkah laku klien
3. Membantu klien mengenal halusinasinya
4. Membantu klien mengontrol halusinasinya dengan melakukan kegiatan yang sudah direncanakan
III S : Keluarga mengatakan akan memberikan dukungan kepada klien dalam mengatasi perilaku menarik
diri
O :
- Keluarga tampak mengerti
- Keluarga aktif bertanya kepada perawat
A : Masalah koping keluarga inefektif sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mendorong anggota keluarga untuk memberi dukungan kepada klien dalam berkomunikasi
60
dengan orang lain
2. Menganjurkan anggota keluarga untuk secara rutin bergantian menjenguk klien
3. Menganjurkan keluarga untuk menanyakan klien jika mengalami halusinasi lagi.
4. Mengajarkan kepada keluarga cara mengatasi halusinasi
61
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada Bab ini penulis akan menguraikan kesenjangan yang ada pada teori dengan
kenyataan yang terjadi pada kasus, argumentasi atas kesenjangan yang terjadi dan solusi
yang diambil untuk mengatasi masalah yang terjadi saat memberikan asuhan keperawatan
pada klien ”R” dengan gangguan hubungan sosial : menarik diri di ruang Melati RSJP
Mataram. Pembahasan ini meliputi keseluruhan langkah-langkah dalam proses
keperawatan meliputi pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
A. PENGKAJIAN
Menurut teori, gejala yang muncul pada klien yang mengalami gangguan
hubungan sosial menarik diri antara lain apatis (acuh terhadap lingkungan), ekspresi
sedih, afek datar atau tumpul, menghindari orang lain, komunikasi kurang atau tidak
ada, tidak ada kontak mata, kurang mobilisasi, menolak berhubungan dengan orang
lain. Klien memutuskan percakapan atau pergi jika diajak bercakap-cakap, tidak
melakukan kegiatan sehari-hari, kurangnya perawatan diri, dan saat tidur posisi
penderita seperti janin dengan frekuensi tidur lebih lama, menolak berhubungan
dengan orang lain, gairah seksual menurun dan ragu terhadap kenyakinan yang
dianut.
Pada klien ”R” gejala yang muncul adalah suka menyendiri, tidak bergaul, lebih
banyak diam, bicara sendiri, halusinasi pendengaran (mendengar suara-suara gaib),
makan kurang, tidur kurang, dan menyadari sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk
ke RSJ Mataram.
Ditinjau dari masalah keperawatan, masalah yang muncul pada kasus ini yaitu
perubahan persepsi sensori : halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri,
masalah ini muncul karena klien merasa malu dengan keadaannya. Apabila tindakan
ini dibiarkan terus menerus maka akan merugikan klien dalam bersosialisasi dengan
lingkungan sekitarnya. Sedangkan masalah yang tidak muncul dalam kasusu ini
62
sesuai dengan teori yaitu : resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan
dengan menarik diri.
B. PERENCANAAN
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang disusun pada asuhan keperawatan
klien ”R”, penulis memperioritaskan masalah berdasarkan core problem sebagai
masalah utama yaitu menarik diri. Maka itu diambil tiga diagnosa keperawatan yang
muncul yaitu Perubahan persepsi sensori : haluisinsi dengar berhubungan dengan
menarik diri, Gangguan hubungan sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri
rendah, Ketidakefektifan penatalaksanaan program terapeutik berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah.
Dalam menyusun rencana keperawatan akan ditentukan tujuan dan rencana
yang disusun, tujuan perawatan ini dibagi dua yaitu tujuan umum yaitu mengacu pada
penyebab sedangkan tujuan khusus mengacu pada masalah. Tujuan umum sangat
penting dibuat karena dalam memberikan asuhan keperawatan klien dengan gangguan
jiwa membutuhkan waktu yang cukup lama.
C. PELAKSANAAN
Pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien ”R” dengan perubahan sensori
persepsi halusinasi dengar di ruang melati RSJ Mataram, terdiri dari semua
pelaksanaan asuhan keperawatan yang ada baik dalam tinjauan kepustakaan dan
tinjauan kasus. Pada pelaksanaan disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan klien
akan pelayaan keperawatan. Pada klien ”R” tidak semua rencana yang penulis
rencanakan dapat dilaksanakan misalnya mengobservasi tingkah laku klien terkait
dengan halusinasinya karena klien tidak menunjukkan prilaku terkait dengan
halusinasinya, hanya mengatakan bahwa klien masih mendegarkan suara-suara gaib.
Tidak ada hambatan yang terjadi dalam melaksanakan pelaksanaan klien
dapat berkomunikasi baik dengan perawat. Hanya ada pada keluarga karena selama
pelaksanaan keluarga klien ”R” tidak pernah berkunjung ke RSJ Mataram karena
jaraknya terlalu jauh. Solusi yang diambil perawat yaitu perawat melakukan
kunjungan rumah klien ”R”. Disana perawat melakukan pendekatan BHSP dan
63
memberikan penyuluhan kepada keluarga serta memberikan nasehat untuk
mengunjungi klien di RSJ Mataram.
E. EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan untuk mengetahui
sejauhmana keberhasilan dari asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien
selama observasi. Evaluasi yang dapat dilakukan adalah evaluasi keberhasilan
tindakan dalam jangka pendek. Setelah dilaksanakan evaluasi selama tiga hari
perawatan pada klien. Klien mampu berinteraksi dengan klien-klien lain yang ada
diruangan. Adapun penulis mengalami beberapa hambatan yaitu penulis belum dapat
melaksanakan semua tindakan keperawatan secara baik sesuai dengan teori yang ada,
karena penulis masih kurang pengalaman dalam praktek keperawatan klien dengan
halusinasi dengar. Dalam hal ini penulis berusaha semaksimal mungkin untuk
menerapikan teori yang ada dengan bantuan perawat diruangan, sehingga
permasalahan yang ada dapat dipecahkan bersama. Tidak lupa juga penulis
memberikan penyuluhan pada keluarga supaya selalu memperhatikan klien serta
memperhatikan pengobatan klien yang lebih baik di rumah.
64
BAB. V
P E N U T U P
Berdasarkan uraian diatas mengenai halusinasi dan pelaksanaan asuhan keperawatan
terhadap pasien, maka dapat diambil beberapa kesimpulan sebagai berikut :
1. Saat memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi ditemukan
adanya perilaku menarik diri sehingga perlu dilakukan pendekatan secara terus menerus,
membina hubungan saling percaya yang dapat menciptakan suasana terapeutik dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan yang diberikan.
2. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien khususnya dengan halusinasi,
pasien sangat membutuhkan kehadiran keluarga sebagai system pendukung yang
mengerti keadaaan dan permasalahan dirinya. Disamping itu perawat / petugas kesehatan
juga membutuhkan kehadiran keluarga dalam memberikan data yang diperlukan dan
membina kerjasama dalam memberi perawatan pada pasien. Dalam hal ini penulis dapat
menyimpulkan bahwa peran serta keluarga merupakan faktor penting dalam proses
penyembuhan klien.
Saran-saran
1. Dalam memberikan asuhan keperawatan hendaknya perawat mengikuti langkah-
langkah proses keperawatan dan melaksanakannya secara sistemati dan tertulis agar
tindakan berhasil dengan optimal
2. Dalam menangani kasus halusinasi hendaknya perawat melakukan pendekatan secara
bertahap dan terus menerus untuk membina hubungan saling percaya antara perawat
klien sehingga tercipta suasana terapeutik dalam pelaksanaan asuhan keperawatan yang
diberikan
3. Bagi keluarga klien hendaknya sering mengunjungi klien dirumah sakit,
sehingga keluarga dapat mengetahui perkembangan kondisi klien dan dapat
membantu perawat bekerja sama dalam pemberian asuhan keperawatan bagi
klien.
65
DAFTAR PUSTAKA
Directorat Kesehatan Jiwa, Dit. Jen Yan. Kes. Dep. Kes R.I. Keperawatan Jiwa. Teori
dan Tindakan Keperawatan Jiwa, Jakarta, 2000
Keliat Budi, Anna, Peran Serta Keluarga Dalam Perawatan Klien Gangguan Jiwa,
EGC,
Jakarta, 1995
Keliat Budi Anna, dkk, Proses Keperawatan Jiwa, EGC, Jakarta, 1987
Maramis, W.F, Ilmu Kedokteran Jiwa, Erlangga Universitas Press, Surabaya, 1990
Rasmun, Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terintegrasi dengan Keluarga, CV.
Sagung Seto, Jakarta, 2001.
Residen Bagian Psikiatri UCLA, Buku Saku Psikiatri, EGC, 1997
Stuart & Sunden, Pocket Guide to Psychiatric Nursing, EGC, Jakarta, 1998
66