Nama pasien : ..

Tanggal lahir : .....Umur : tahun

Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan

Klinik : .....Ruangan : Dokter :

Berat (gram) Suhu 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20

5.000 42

No. Rekam Medis :

Tanggal

3.500

3.000

40

39

38

414.500

4.000

GRAFIK BAYI

1.500 35

Miksi

Tidur

Tangis

Napas

Makanan/minum

Defekasi

2.500

2.000

Catatan

(obat-obatan)

37

36

No. /Rev./FRI/20..